Dpoc uea

UNIVERSIDADE DO ESTADO DOAMAZONAS
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA ETISIOLOGIA

CONCEITO
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
 Patologia respiratória prevenível e
tratável,embora não exista
tratamento curativo
 Caracteriza-se pela presença de
obstrução crônica do fluxo aéreo,
parcialmente reversível.

 Geralmente progressiva.
 Associada a uma resposta
inflamatória anormal dos pulmões
à inalação de partículas ou gases
tóxicos,sendo causada
primariamente pelo tabagismo.

 Estudo Platino (Prevalência de 6 a
15,8%).
 Morbidade: 5ª causa de internações
(SUS). Custo – 72 milhões.
 Mortalidade: Nos últimos anos
variando entre a 4ª e a 7ª causa de
óbitos no Brasil.

0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Relacionadas as taxas de 1965
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
–59% –64% –35% +163% –7%
Doença
coronariana
AVC Outras
doenças
cardio-
vasculares
DPOC Outras
causas
Source: NHLBI/NIH/DHHS

Das seis primeiras
causas de morte
nos Estados
Unidos da
América, apenas
a DPOC vem se
elevando desde
1970
Source: Jemal A. et al. JAMA 2005

INFLAMAÇÃO DO PULMÃO
Fatores individuais
Amplificação dos mecanismos
Patologia da DPOC
ProteinasesStress oxidativo
Anti-proteinasesAnti-oxidantes
Mecanismos
de reparo
Fumaça de cigarro
Fumaça de Biomassa
Gases Particulados
Patogênese da DPOC
Source: Peter J. Barnes, MD

Alterações dos Brônquios Bronquite Crônica

Alterações dos Bronquíolos BronquioliteObstrutiva

Destruição da parede alveolar
Perda da elasticidade
Destruição do leito capilar
↑ Células inflamatórias
macrófagos, CD8+ linfócito
Modificações do Parênquima Pulmonar
na DPOC

Alterações do Parênquima Enfisema Pulmonar

Hipóxia crônica
Vasoconstricção pulmonar
Muscularização
Hiperplasia da Intima
Fibrose
Obliteração vascular
Hipertensão pulmonar
Cor pulmonale
Morte
Edema
Hipertensão Pulmonar na DPOC

Mastócitos
CD4+ cell
(Th2)
Eosinófilos
Alérgenos
Células
epitélio
ASMA
Broncoconstrição
Hiperresponsividade
Alv macrófago Ep cells
CD8+ cell
(Tc1)
Neutrófilos
Fumaça de cigarro
Redução calibre pequenas
vias e Destruição alveolar
DPOC
Reversível IrreversívelLimitação do fluxo aéreo

Fatores de Risco para DPOC
•Desenvolvimento e
crescimento pulmonar
•Stress Oxidativo
•Gênero
•Idade
•Infecções Respiratórias
•Condição Socioeconômica
•Nutrição
•Co-morbidades
• Genética
• Exposição a partículas
●Fumaça de cigarro
●Poeira ocupacional,
orgânica e inorgânica
●Poluição aérea
intradomiciliar
aquecimento e fogão por
biomassa em moradias
com pobre ventilação
●Poluição ambiental

Tabela 5 – Indicadores fundamentais para a consideração do diagnóstico de DPOC
Considere a DPOC e utilize a espirometria se qualquer um desses indicadores se fizer presente. Tais indicadores, quando
presentes individualmente, não são os únicos a serem considerados para o diagnóstico, porém, a presença de múltiplos deles,
aumenta a probabilidade do diagnóstico de DPOC. A espirometria se faz necessária para estabelecer o diagnóstico de DPOC.
Tosse Crônica:
Presente de modo intermitente ou diariamente. Presente, com freqüência, ao longo do dia;
raramente é apenas noturna.
Produção crônica
de expectoração:
Qualquer forma de produção crônica de expectoração pode indicar a DPOC.
Dispnéia que (é):
Progressiva (agrava com o passar do tempo).
Persistente (presente diariamente).
Descrita pelo paciente como: “esforço aumentado para respirar”, “peso”, “cansaço” ou
“sufocamento”.
Agrava com exercício.
Agrava durante infecções respiratórias.
História de
exposição a
fatores de risco,
especialmente:
Fumaça de tabaco.
Poeiras e produtos químicos ocupacionais.
Fumaça proveniente da cozinha domiciliar e da queima de combustíveis.

DIAGNÓSTICO
Sintomas crônicos respiratórios
•Tosse
• Secreção
• Dispnéia
• Sibilos
Exposição a fatores de risco:
•Tabagismo
• Poeira ocupacional
• Biomassa
Fatores individuais conhecidos
• Deficiência de alfa-1 antitripsina
Outros exames: Rx de tórax (dd), gasometria (se satO2 <90%).
•CVF
•VEF1
•VEF1/CVF < 0,7 Pós-BD

 Deve ser levada em consideração
 Todos os pacientes comVEF1 < 40%
 Com sinais clínicos sugestivos de insuficiência
respiratória ou falência ventricular direita.
 Obrigatória sempre que SpO2 ≤ 90%

 Enfisema pulmonar com início em adulto jovem < 45 anos
 Enfisema pulmonar sem fator de risco conhecido
 Enfisema predominante em região basal
 Doença hepática inexplicada
 Vasculite com positividade para c-ANCA
 História familiar de enfisema, doença Hepática, paniculite ou
bronquiectasia.
 OBS:Atualmente há autores que defendem a dosagem de α1 antitripsina
ao menos 1 vez em todos os pacientes em que se observe enfisema.

PRÉ- BD
CVF: 3,67/84,2% do predito (LIP: 3,24)
VEF1/CVF: 28,5/36,7% do predito (LIP: 69,4)
VEF1: 1,05/30,9% do predito (LIP: 2,54)
PÓS- BD
CVF: 3,91 /89,8% do predito Δ = 5,6%
VEF1/CVF: 88,2/ 87,4% do predito (LIP: 77,64) Δ=3,3%
VEF1: 3,03/102,1% do predito (LIP: 2,57) Δ= 5,1%
LAUDO:
OBSTRUÇÃO GRAVEAO FLUXO AÉREO
CVF DENTRO DOS PADRÕES DA NORMALIDADE
AUSÊNCIA DEVARIAÇÃO SIGNIFICATIVA DE FLUXOS EVOLUMESAPÓS
BRONCODILATADOR
CONCLUSÃO: PROVAVENTILATÓRIACOMPATÍVELCOM DISTURBIO
VETILATÓRIOOBSTRUTIVOGRAVE SEM RESPOSTAAO
BRONCODILATADOR.

PRÉ- BD
CVF: 3,19/63,4% do predito (LIP: 3,91)
VEF1/CVF: 31,57/39,1% do predito (LIP: 72,51)
VEF1: 1,01/ 24,8% do predito (LIP: 3,22)
PÓS- BD
CVF: 3,33 /66,1% do predito Δ = 2,72%
VEF1/CVF: 28,77/35,6% do predito Δ= - 3,47%
VEF1: 0,96/23,5% do predito Δ= - 1,23%
LAUDO:
PRESENÇA DE OBSTRUÇÃO GRAVEAO FLUXO AÉREO
CVF COM REDUÇÃO LEVE
AUSÊNCIA DEVARIAÇÃO SIGNIFICATIVA DE FLUXOS EVOLUMESAPÓS
BRONCODILATADOR
CONCLUSÃO: PROVAVENTILATÓRIA SUGESTIVA DE DISTURBIO
VETILATÓRIOOBSTRUTIVOGRAVE COM CVF REDUZIDA.AUSÊNCIA DE
RESPOSTAAO BRONCODILATADOR.

Diagnóstico Diferencial
Asma
ICC
Tuberculose pulmonar
Bronquiectasia

Diagnóstico Diferencial:
DPOC e Asma
DPOC ASMA
• Início em adulto
• Sintomas progridem
lentamente
• Longa história de
tabagismo
• Dispnéia durante exercício
• Limitação ao fluxo aéreo
irreversível
• Início precoce na juventude
(frequentemente em criança)
• Sintomas variam a cada dia
• Sintomas ocorrem a noite e pela
manhã
• Alergia, rinites, ou eczema também
presentes
• Historia Familiar de asma
• Limitação ao fluxo aéreo reversível

1) Avaliação e monitorização da doença;
2) Redução dos fatores de risco;
3) Conduta na DPOC estável
1) Educação
2) Farmacológica
3) Não- farmacológica
4) Conduta nas exacerbações.

 Impedir a progressão da doença
 Aliviar sintomas
 Aumentar a tolerância a exercícios
 Melhorar a condição da saúde
 Evitar e tratar complicações
 Evitar e tratar exacerbações
 Reduzir a mortalidade

Estádio VEF1/CVF VEF1
Doença Leve < 70 % Normal
Doença Moderada < 70 % ≥50 % < 80%
Doença Grave < 70 % ≥ 30% < 50%
Doença Gravíssima < 70 % < 30

Risco
(GOLDClassificaçãoespirométrica)
Risco
(Históriadeexacerbação)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Sintomas
(mMRC or CAT score))
© 2013 Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease

(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Sintomas
Se mMRC 0-1 ou CAT < 10:
Menos sintomas(A or C)
Se mMRC > 2 ou CAT > 10:
Mais Sintomas (B or D)
AVALIE PRIMEIRO EM RELAÇÃOAOS SINTOMAS

Risk
(GOLDClassificationofAirflowLimitation)
Risk
(Exacerbationhistory)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Symptoms
Se GOLD 1 ou 2 e apenas
0 ou 1 exacerbações por ano:
Baixo Risco (A or B)
If GOLD 3 or 4 or two or
more exacerbations per year:
High Risk (C or D)
(One or more hospitalizations for
COPD exacerbations should be
considered high risk.)
Em seguida avalie o Risco de Exacerbação

Risk
Risk
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Symptoms
Patient is now in one of
four categories:
A: Les symptoms, low risk
B: More symptoms, low risk
C: Less symptoms, high risk
D: More symptoms, high risk
Use combined assessment

Risk
Risk
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Symptoms

Patien
t
Characteristic Spirometric
Classification
Exacerbations
per year
mMRC CAT
A
Low Risk
Less Symptoms
GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10
B
Low Risk
More Symptoms
GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10
C
High Risk
Less Symptoms
GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10
D
High Risk
More Symptoms
GOLD 3-4 > 2 > 2
≥ 10
When assessing risk, choose the highest risk according
to GOLD grade or exacerbation history. One or more
hospitalizations for COPD exacerbations should be
considered high risk.)

Redução dos Fatores de Risco: Pontos
chaves
 Suspensão total da exposição pessoal a fumaça de
cigarro, poeiras e gases ocupacionais, poluição intra e
extra-domiciliar são objetivos importantes para
prevenir e reduzir a progressão da DPOC
 Parar de fumar é a mais simples e mais efetiva - custo
efetiva – intervenção em reduzir o risco de desenvolver
a DPOC e reduzir a sua progressão (Evidência A).

Reduce de Fatores de Risco: Poluição
intra e extradomiciliar
 Reduzir o risco da poluição intra e extra domiciliar é
possível, e requer combinação de políticas públicas e ações
protetoras realizadas individualmente por cada paciente.
 Reduzir a exposição a fumaça de biomassa,
particularmente entre crianças e mulheres, é um objetivo
importante na redução da prevalência mundial da DPOC.

Pacientes com DPOC apresentam risco
aumentado para:
• Infarto do miocárdio, angina
• Osteoporose
• Infecções respiratórias
• Depressão
• Diabetes
• Câncer de Pulmão

A DPOC apresenta efeitos sistêmicos
significantes incluindo:
• Perda de peso
• Alterações nutricionais
• Disfunção do músculo esquelético

IV: Muito GraveIII: GraveII: ModeradaI: Leve
Tratamento em cada estágio da DPOC
 VEF1/CVF < 70%
 VEF1 > 80% predito
 VEF1/CVF < 70%
 50% < VEF1 < 80%
predito
 VEF1/CVF < 70%
 30% < VEF1 <
50% predito
 VEF1/CVF < 70%
 VEF1 < 30% predito
ou VEF1 < 50%
predito +falência
respiratória crônica
Adicione tratamento regular com um ou mais
broncodilatadores de longa ação(quando necessário);
reabilitação Adicione corticóides inalados se
ocorrer repetidas exacerbações
Redução dos fatores de risco; vacinação anti-influenza
Adicione broncodilatador de curta ação (quando necessário)
Adicione
oxigenoterapia se
falência respiratoria
crônica. Considerar
tratamento cirúrgico

Tratamento da DPOC estável
Vacinas
 Em pacientes com DPOC vacinas anti-influenza
podem reduzir exacerbações graves (Evidência A).
 Vacina anto-pneumocócica é recomendada para
pacientes com DPOC e mais de 65 anos, e para
pacientes de menos de 65 anos comVEF1 < 40%
predito (Evidência B).

 Reabilitação: Todos pacientes com DPOC se
beneficiam com programas de treinamento de
exercícios, melhorando em respeito tanto à tolerância
ao exercício quanto aos sintomas de dispnéia e fadiga
(Evidência A).
 Oxigenoterapia: A administração à longo prazo de
oxigênio (> 15 horas por dia) aos pacientes com
insuficiência respiratória crônica mostrou que aumenta
a sobrevida (Evidência A).
2006

CaracterizaçãoClínica e
Laboratorial da Exacerbação
Infecciosa

Exacerbação da DPOC é definida como:
“Um evento no curso natural da doença
caracterizado por uma alteração na dispnéia,
tosse e/ou escarro basal do paciente que está
além da variação normal do dia-a-dia, que é de
inicio agudo, e pode necessitar uma alteração
na medicação regular em um paciente com
DPOC.”

Fatores Pulmonares:
FATORES INTRAPULMONARES
 Infecção respiratória;
 Tromboembolismo pulmonar;
 Pneumotórax;
 Deterioração da própria doença de base.
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

 Fatores Extrapulmonares:
• Alterações cardíacas
(arritmias, infartos, descompensação cardíaca);
• Uso de sedativos e outras drogas.
• Exposição a poluentes
ATENÇÃO: um terço das causas de exacerbações graves
não são identificáveis

 Agentes nas exacerbações infecciosas:
 Haemophilus influenzae,
 Streptococcus pneumoniae,
 Moraxella catarrhalis,
 Vírus respiratórios,

 Broncodilatadores inalados
(particularmente ß2-agonistas
inalados com ou sem
anticolinérgico) e corticóides
orais são tratamentos efetivos
nas exacerbações da DPOC
(Evidência A).

 Ventilação mecânica não invasiva
 Melhora a acidose respiratória,
 Aumenta o pH,
 Diminui a necessidaade de intubação endotraqueal
 Reduz PaCO2, freqüencia respiratória, gravidade da dispnéia,
 Reduz tempo de internação hospitalar e mortalidade
(Evidência A).

2006
 Pacientes com DPOC com exacerbação com sinais
clínicos de infecção das vias aéreas (ex. aumento da
purulência do escarro) podem se beneficiar com o uso
de antibiótico (Evidência B).

 Idade > de 65 anos
 Dispnéia grave
 Co-morbidade significativa*
 Mais de 4 exacerbações nos últimos 12 meses
*Cardiopatia, diabetes mellitus dependente de
insulina, insuficiência renal ou hepática.
 Hospitalização por exacerbação no ano prévio
 Uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses
 Uso de antibióticos nos 15 dias prévios
 Desnutrição

 Grupo I - DPOC comVEF1 > 50% e sem fatores de
risco:
Antibióticos recomendados:
 β-lactâmico + inibidor de β−lactamase1
 Cefuroxima
 Azitromicina/claritromicina

 Grupo II - DPOC comVEF1 > 50% e COM fatores de
risco:
▪ AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis, SPRP.
 Antibióticos recomendados:
 Os anteriores
 Moxifloxacino
 Levofloxacino.

 Grupo III - DPOC comVEF1 entre 50% e 35% e COM
fatores de risco:
▪ AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis,SPRP e
Gram- entéricos.
 Antibióticos recomendados:
 Moxifloxacino/levofloxacino
 Beta-lactâmicos + inibidor da lactamase.

 Grupo IV - DPOC comVEF1 < 35% e COM fatores de
risco:
▪ AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis,SPRP e
Gram- entéricos.
 Antibióticos recomendados:
 Moxifloxacino/Levofloxacino
 Ciprofloxacino (pseudomonas)
▪ Se alergia a quinolonas: beta-lactâmicos + inibidor da lactamase.

MRC 2 ou 3 Doença Grave
MRC 4 Doença Muito Grave
Hipoxemia (PaO2<60 mmhg) Doença Grave
Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmhg) Doença Muito Grave
Cor pulmonale Doença Muito Grave
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004

Sites do GOLD
http://www.goldcopd.org
http://www.golddpoc.com.br

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