Actualizac iîn para_el_ manejo_del_cáncer_de_ovario

ACTUALIZACIÓN PARA EL
MANEJO DEL CÁNCER DE
OVARIO
FRANCISCO MÁRQUEZ MARAVER
SECCIÓN DE GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
U.G.C. DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
H.U.VIRGEN MACARENA
SEVILLA

FUENTE PRINCIPAL...
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN
GuidelinesTM)

Ovarian Cancer
Including Fallopian Tube Cancer and Primary
Peritoneal Cancer
Version 2.2011
NCCN.org

2

GUIÓN A DESARROLLAR
1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS
3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL
5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O
MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO
CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA
8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO
9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
10. ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE
OVARIO

3

¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE
SALUD ESTAMOS?

4

Cáncer de ovario:
¿ Ante qué problema de salud
estamos?

! Tasa de mortalidad más elevada
de todos los tumores malignos
ginecológicos
! El 75% se diagnostica en etapas
avanzadas (ausencia de screening)
! Supone un desafío quirúrgico,
tratamientos intensivos y complejos
! Demanda una gran energía física
y psíquica a la paciente y su
entorno

Datos epidemiológicos
! 5º cáncer más frecuente en la mujer (tras
pulmón, mama, colon y útero)
! 5% de los cánceres de la mujer en general
! 1ª causa de muerte por cáncer ginecológico
en paises industrializados (52%)
! Su incidencia ha aumentado en las últimas
3 décadas
! 23,000 nuevos casos/año y 14,000
muertes/año
! Riesgo de cáncer de ovario de la mujer al
nacer: 1,5 %; Riesgo de fallecer: 1%.

Unos datos para la esperanza?…

! La
supervivencia 50,00% 45,00%

a los 5 años 37,50%
37,50%

ha mejorado… 25,00%
supervivencia
mortalidad

! La mortalidad 12,50% 10% 9%

ha disminuido 0%
1975-77
1996-2003

un 8%

MUJER CON MASA ANEXIAL...
probabilidad de malignidad o borderline de una
masa anexial
paciente 1/10 Paciente
postmenopaúsica
30%
menor de
40 años
paciente 1/3 Paciente
premenopaúsica
7%
mayor de
40 años
! Incidencia máxima: 56-60 años
! Los tumores b-l se dan como
promedio a los 46 años
8

MALIGNA
CONSEGUIRLA
10. ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL
CANCER DE OVARIO AVANZADO?
OVARIO
9

ETIOLOGÍA???

Multifactorial
• Factores genéticos
• Factores endocrinos:
• Teoría de ovulación incesante (Fathalla)
• Teoría de estimulación excesiva por
gonadotropinas
• Teoría de niveles elevados de andrógenos
• Agentes ambientales (talco)

FÁRMACOS INDUCTORES DE LA
OVULACIÓN Y CÁNCER DE OVARIO
! Aunque se les ha
imputado un aumento del
riesgo en las mujeres que
reciben estos
tratamientos, parece que
dicho aumento proviene
no de los tratamientos.
! Provendría de
" la propia esterilidad per se
durante 5 años o más (RR
2,7)
" y de la nuliparidad (RR
2,42).

Tratamiento hormonal
sustitutivo y cáncer de
ovario…

! Sóloen mujeres con más de 10
años de tratamiento con
estrógenos sin progestágenos
se detecta un aumento del
riesgo según datos del BCDDP
(44241 mujeres
postmenopaúsicas con 329
cánceres de ovario)

MALIGNA
CONSEGUIRLA
CANCER DE OVARIO AVANZADO? 13
OVARIO

Cómo podríamos aumentar la supervivencia por
cancer de ovario?

1. PREVENCIÓN PRIMARIA
2. CRIBADO POBLACIONAL EN MUJERES SANAS
3. DETECCIÓN TEMPRANA: CLASIFICACIÓN
ADECUADA DE LA MASA ANEXIAL
4. ADECUADA CIRUGÍA
1.POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA
GINECOLÓGICA
2.EN CENTROS CON SUFICIENTE CASUÍSTICA
5. ADECUADA QUIMIOTERAPIA
6. ADECUADO SEGUIMIENTO

C-

PREVENCIÓN ¿Es posible?
! Evitar factores de riesgo: aumentar la
paridad!!
! QUIMIOPREVENCIÓN: Uso de
anticonceptivos orales (si más de 5 años…
reducción 50 %)
" ¡Ojo a las mujeres con historia familiar!
! CIRUGÍA PROFILÁCTICA:
" ANEXECTOMÍA (trompas y ovarios) en mujeres
BRCA-1 Y 2 POSITIVAS (REDUCCIÓN EN UN 95
% EL RIESGO DE COV)
" OJO!!!: ¡¡NO SE ELIMINA COMPLETAMENTE EL
RIESGO DE CÁNCER PERITONEAL!!

DETECCIÓN PRECOZ

17

PARA LA DETECCIÓN PRECOZ...
๏ ES NECESARIO DESCUBRIR QUÉ
MUJERES TIENEN MASAS PÉLVICAS
(CRIBADO POBLACIONAL??)
๏ EN ELLAS ES NECESARIO
DISCRIMINAR
๏LAS QUE TIENEN MASAS
ANEXIALES SOSPECHOSAS DE
MALIGNIDAD
๏DE LAS SOSPECHOSAS DE
BENIGNIDAD
18

1,5 DE CADA 5 MUJERES • 5 - 10% de las mujeres
TENDRÁN MASAS PÉLVICAS tendrán cirugía por
SOSPECHA de neoplasia
ovárica
20%
10%

80%

90%
CON MASA ANEXIAL
SIN MASA ANEXIAL CIRUGÍA POR SOSPECHA DE MASA ANEXIAL MALIGNA
SIN MASA ANEXIAL

• 13 - 21% de dichas
masas serán malignas
20%
MASA MALIGNA
MASA ANEXIAL BENIGNA
80%
• 1Curtin 19
JP. Gynecol Oncol. 1994;55:S42-S46.

DETECCIÓN PRECOZ ¿?
! NO HAY MÉTODO EFECTIVO PARA LA POBLACIÓN
GENERAL:
" ¿ALTÍSIMO NÚM. DE FALSOS POSITIVOS?
" ¡¡DE 10 A 15 LAPAROTOMÍAS POR CÁNCER
DETECTADO!!
! PODRÍA SERVIR EN PACIENTES CON FUERTE
HISTORIA FAMILIAR
! SE HAN USADO:
" Ecografía abdominal y transvaginal con doppler
" Ca 125 (DETECTA 50 % EN EST. I Y 60 % EN EST.
II) POCO ESPECÍFICO.
" Combinación eco/Ca125…Mejora la especificidad
(CÁLCULO DEL IRM)
" SE HAN DETECTADO MÁS DE 50 BIOMARCADORES
EN ORINA O SUERO DE PACIENTES CON C.O.

BIOMARCADORES ESTUDIADOS
EN CÁNCER DE OVARIO
• CA 125 • Transthyretin
• HE4 • IGFBP-2
• CA 15-3 • SMRP
• CA 72-4 (Mesomark™)
• B7-H4 • HK6
(Ov-110) • Cytokeratin 19
• PROSTASINA (CYFRA 21-1)

Y SIGUEN APARECIENDO MÁS Y
MAS...
21

ESTUDIOS EN MARCHA
! UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening [UKCTOCS]
" using multimodality screening with ultrasound and cancer antigen 125 (CA-125)
versus either ultrasound alone or no screening
! (Risk of Ovarian Cancer Algorithm [ROCA])
! The Society of Gynecologic Oncologists (SGO) and the Food and Drug Administration
(FDA) have stated that the OVA-1 test should not be used as a screening tool to
detect ovarian cancer.
" The OVA-1 screening test uses 5 markers (including transthyretin, apolipoprotein
A1, transferrin, beta-2 microglobulin, and CA-125
! The SGO has stated that additional research is necessary to validate the OvaSure
screening test before making it available outside of a clinical trial (http://www.sgo.org/
WorkArea/showcontent.aspx?id=1754).
" The OvaSure test uses 6 biomarkers, including leptin, prolactin, osteopontin,
insulin-like growth factor II, macrophage inhibitory factor, and CA-125.2
! Although human epididymis protein 4 (HE4) and CA-125 appear to be useful in
detecting ovarian cancer,28, 29 recent data show that several markers (including
CA-125, HE4, mesothelin, B7-H4, decoy receptor 3 [DcR3], and spondin-2) do not
increase early enough to be useful in detecting early-stage ovarian cancer.
! Randomized data do not yet support routine screening for ovarian cancer in the
general population, and routine screening is not currently recommended by any
22
professional society

MALIGNA
CONSEGUIRLA
OVARIO 23

CÓMO DISCRIMINAR LAS MASAS
MALIGNAS evaluación preoperatoria yCIRUGÍA
Tabla 1. Metodología de ANTES DE LA evidencia científica

Tipo Características Evidencia
estudio científica

Identificación de factores de riesgo Evidencia 1C
Anamnesis
(antecedentes familiares de neoplasias y factores individuales) Consenso E

Exploración Valoración del estado general Evidencia 1C
Exploración física (tumor irregular, fijo y/o Douglas nodular) Consenso E

Signos ecográficos de malignidad:
Tamaño > 10 cm
Coexistencia de áreas sólidas y líquidas en el interior del tumor
Evidencia 1B
Bordes mal definidos
Ecografía Consenso E
Presencia de papilas en el interior del tumor
abdominal y Tabiques >3mm
transvaginal Ascitis

Aumento de la vascularización peri e intratumoral Evidencia 1C
Doppler
Flujos de baja resistencia (IR< 0,60) Consenso E

Marcadores en mujeres con menos de 30 años CEA y Ca 199 elevados sugieren Evidencia 2B
CA 125 Beta-HCG y alfafetoproteina Y LDH tumor mucinoso o de origen digestivo
tumorales Consenso E
TAC Morfología tumoral
Evidencia 1C
abdomino Valoración de extensión extrapélvica (implantes peritoneales, afectación
Consenso E
pélvico visceral, afectación retroperitoneal)
24

INDICE DE RIESGO DE MALIGNIDAD
(IRM O RMI) DE JACOBS (1990)
1. ESTADO MENOPAÚSICO (M)
2. PUNTUACIÓN ECOGRÁFICA (U)
3. CONCENTRACIÓN SÉRICA DE CA 125

RMI = U x M x NIVELES SÉRICOS CA 125
U = 0 SI EL RESULTADO ES 0
= 1 SI EL RESULTADO ES 1
= 3 SI EL RESULTADO ES 2-5

M = 1 SI premenopausica
= 3 SI postmenopausica
Jacobs I et al. Br J Obstet Gynecol.1990; 97:992-929.
25

IRM: Características ecográficas
valoradas.
HALLAZGO ECOGRÁFICO VALORADO
QUISTE MILTILOCULAR
EVIDENCIA DE ÁREAS SÓLIDAS
LESIÓN BILATERAL
EVIDENCIA DE METÁSTASIS
PRESENCIA DE ASCITIS
SE ADJUDICARÁ UN PUNTO POR CADA UNA

26

VALORACIÓN IRM > 200 PARA
TUMORES MALIGNOS O B-L

! SENSIBILIDAD:
" 85 %

! ESPECIFICIDAD:
" 97 %

! VALOR PREDICTIVO POSITIVO:
" 76 %

! VALOR PREDICTIVO NEGATIVO:
" 85 %

27

VALIDACIÓN DEL ROMA™ COMO HERRAMIENTA
DE VALORACIÓN DEL RIESGO Y BENEFICIOS
PARA LOS PACIENTES

C-

OBJETIVO PRIMARIO

• VALIDAR UN MODELO PREDICTIVO
UTILIZANDO LA VALORACIÓN DE DOS
MARCADORES
– HE4 (PROTEINA EPIDIDIMAL HUMANA 4)
– y CA 125
• PARA EVALUAR EL RIESGO DE
CÁNCER EPITELIAL INCLUYENDO LOS
BORDERLINE EN MUJERES CON
MASAS PÉLVICAS
FDI-03 Clinical Study Report.

C-

ROMA

• Se desarrolló un algoritmo (ROMA) para la
estimación del riesgo de cáncer ovárico epitelial
• Este algoritmo tiene en cuenta los valores de HE4 y
CA125, así como el estado menopáusico de la
paciente
• El algoritmo calcula una probabilidad pronóstica de
encontrar cáncer ovárico epitelial al realizar cirugía
• En el estudio prospectivo se incluyó un total de 502
pacientes y se determinó
– la probabilidad pronóstica de cáncer ovárico
– así como la posibilidad de separación en grupos
de bajo y alto riesgo basada en valores de ROMA
C-

BIOMARCADORES DEL COV

CA 125
• “Gold Standard” biomarker in ovarian cancer
• Elevated CA 125 in 50% of Stage I disease and 80% of epithelial
ovarian cancers1
• Elevated in the pre-clinical asymptomatic phase of the disease

Limitations
– Elevated levels in benign gynecological disease1,2
– Low sensitivity in Stage I ovarian cancer
– CA 125 alone is not a sensitive marker
HE4
• A commonly up-regulated biomarker in ovarian cancer
• Serum HE4 is a useful biomarker in the early diagnosis of ovarian
cancer
1NIH Consensus Development Conference Statement. Gynecol Oncol. 1994;55:S4-S14.
2ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol. 2007;110:201-213.

C-

Longitudinal Performance of HE4

HE4 FDA-cleared for monitoring of recurrent ovarian cancer

Change in Disease State

Change in HE4 Progression No Progression Total
>25% 54 15 69
< 25% 4 7 11
Total 58 22 80

Concordance between change in HE4 levels and clinical status

Progression Total
Upper 95% Limit 98.3 85.0
Estimate 93.1 76.2
FDI HE4 Clinical Study Report. Lower 95% Limit 86.0 66.2

C-

LA MAYORÍA DE LAS PACIENTES CON COV FUERON
CORRECTAMENTE CLASIFICADAS

All Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP Tumors

Low High
All
Disease Risk Risk Sensitivity Specificity PPV NPV
(N)
(N) (N)

Benign 262 89 351

EOC +
LMP
17 134 151 89% 75% 60% 94%

Total 279 223 502


C-

LA MAYORÍA DE LOS COV:
CORRECTAMENTE CLASIFICADOS

EOC Stage
% EOC % EOC
Age Groups incorrectly correctly
III Not classified classified
LMP
I II &
IV Staged

Postmenopausal
(n=111)
3 1 3 1 1 5% 95%

Premenopausal
(n=18)
6 1 - - 1 11% 89%

All Ages
(n=129)
9 2 3 1 2 6% 94%


C-

LA MAYORÍA DE LOS COV EN ESTADIO TEMPRANO
FUERON CORRECTAMENTE CLASIFICADOS

Percentage
Correctly Total
correctly
Identified Cases
Identified

Stage I & II 30 35 86%

Stage III &
89 90 99%
IV
All Invasive
121 129 94%
EOC*
*All EOC including unstaged EOC

C-

ROMA™ ha incrementado la sensibilidad frente al
IRM

Benign and EOC: All Stages

Benign (n=315) vs EOC (n=124)
Pre & Post
Menopausal

Sensitivity* (95% CI) Specificity (95% CI)

RMI 85% (77% to 90%) 75% (70% to 80%)

ROMA™ 94% (89% to 98%) 75% (70% to 80%)

*Two Sample Test of Equality of Proportions p=0.0129
CI: Confidence Interval
Data on file, FDI.

C-

ROMA™ has Increased Sensitivity
vs RMI for Early Stage Cancer

Benign and EOC: Stage I & II

Benign (n=315) vs Stage I-II EOC
Pre & Post (n=35)
Menopausal

Sensitivity* (95% CI) Specificity (95% CI)

RMI 66% (48% to 81%) 75% (70% to 80%)

ROMA™ 86% (70% to 95%) 75% (70% to 80%)

*Two Sample Test of Equality of Proportions p=0.0510
CI: Confidence Interval
Data on file, FDI.

C-

ROMA™ DEMUESTRA UNA MAYOR FACILIDAD EN LA
IMPLEMENTACION EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

• identificación correcta del 94% de los
COV
• MAS FÁCIL DE IMPLEMENTAR QUE EL
RMI
• USO SIMPLE Y FÁCIL
• TEST CUANTITATIVO
• NO ES UN DATO SUBJETIVO
• ASIGNA UN RIESGO PARA MALIGNIDAD

Data on file, FDI.

C-

Cómo integramos todo lo
anterior en nuestro medio?

39

MASA ANEXIAL
DESCARTAR PROBLEMAS ECOGRAFÍA PÉLVICA
NO GINECOLÓGICOS CA 125
SI ES NECESARIO CÁLCULO RMI

RMI > 200 RMI < 200

ONCÓLOGO
GINECOLÓGICO GINECOLÓGO
si malignidad TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
LAPAROTOMÍA Y
BIOPSIA en biopsia CIRUGÍA SI ESTÁ INDICADA
INTRAOPERATORIA diferida

BENIGNO TUMOR OVÁRICO BORDERLINE CÁNCER OVÁRICO INVASIVO

INDIVIDUALIZAR ESTADIFICACIÓN ESTADIFICACIÓN
QUIRÚRGICA QUIRÚRGICA
LIMITADA COMPLETA

40

5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE
MALIGNIDAD O MALIGNA
CONSEGUIRLA
OVARIO

Diagnóstico, estadificación y
tratamiento primario del cáncer
epitelial de ovario

DIAGNÓSTICO

ESTUDIOS
PREOPERATORIOS

CITORREDUCCIÓN 1ª

QUIMIOTERAPIA 1ª LÍNEA
DE OVARIO

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

CIRUGÍA DE INTERVALO

QUIMIOTERAPIA CONSOLIDACIÓN

SEGUIMIENTO

QUIMIOTERAPIA 2ª LÍNEA
43

CIRUGÍA 2ª
SECOND LOOK
CITORREDUCCIÓN 2ª
PROCESO DE MANEJO DEL CA

SEGUIMIENTO

SOSPECHA/
DIAGNÓSTICO
ENFERMEDAD DE
OVARIO

MASA PÉLVICA DE CÁNCER DE OVARIO
ALTO CON CIRUGÍA PREVIA
Y/O ESTADIFICACIÓN
RIESGO INCOMPLETAS
NEOPLÁSICO (1)

Sospecha/masa pélvica palpable y/o ascitis, distensión abdominal y/o
inflamación, dolor pélvico-abdominal, dispepsia, regurgitación, sensación de
plenitud, síntomas urinarios
ecografía y/o prueba de imagen diagnostican
MASA PÉLVICA DE ALTO RIESGO NEOPLÁSICO

•Obtener historia familiar de cáncer
•Exploración abominal y pélvica
•Estudios gastrointestinales (si hay indicación)
•ECO Y TC ABD-PÉLV, Si hay indicación
•Rx Tórax PA/L
•Ca-125 y/o ca 199 yBeta-hcg, alfafetoproteina, LDH
•Hemograma y bioquímica completa
•Citología si derrame pleural y/o paracentesis
LAPAROTOMÍA CON BIO Si estadiosIII/IV no
Confirmación patológica resecables o no
de cáncer de ovario candidatas a cirugía (tras
diagnóstico con PAAF,
biopsia o paracentesis)
cirugía radical de estadiaje cirugía radical de estadiaje considerar QT
o cirugía conservadora si deseo NEOADYUVANTE/
con citorreducción completa
de fertilidad con estadiaje completo CITORREDUCCIÓN 1ª de
en estadios II, III y IV
(estadio I A o C, cualquier grado) intervalo

ESTADIFICACIÓN
PATOLÓGICA

APARTE DE LA ECOGRAFÍA ABD Y TRASNVAG ¿QUÉ
PRUEBAS DE IMAGEN HAY QUE SOLICITAR EN EL
PREOPERATORIO DE UNA MASA ANEXIAL
SOSPECHOSA

! RX TORAX...SIEMPRE
! TC Y RNM....!!!NO DE RUTINA¡¡¡
" NO TIENEN INDICACIÓN EN LA MASA PÉLVICA AISLADA Y DEFINIDA
" SI HAY ASCITIS Y NO HAY MASA PÉLVICA.....SI HAY QUE HACERLA PARA
DESCARTAR TUMORES HEPÁTICOS O PANCREÁTICOS
" RARAMENTE LOS HALLAZGOS HACEN DESCARTAR LA LAPAROTOMÍA.
" LA TC NO DETECTA TUMORES MENORES DE 2 CMS
" LA RNM ESTARÍA INDICADA EN EMBARAZADAS
! PARA DESCARTAR OTROS CÁNCERES PRIMARIOS CON
METÁSTASIS EN LOS OVARIOS
" SI HAY RECTORRAGIA O DIARREA O ESTREÑIMIENTO DE
NUEVA APARICIÓN...COLONOSCOPIA/ENEMA OPACO
" SI NAUSEAS, VÓMITOS O HEMATEMESIS...SERIE
GASTROINTESTINAL O FIBROGASTROSCOPIA
" SI MASA MAMARIA....MAMOGRAFÍA BILATERAL
47

ES ÚTIL EL PET?
! ESTADIFICACIÓN PREQUIRÚRGICA:
" EN ALGUNAS PUBLICACIONES ES SUPERIOR
AL TAC PREOPERATORIO
! EVALUACIÓN DEL LA RESPUESTA A LA
QUIMIOTERAPIA
" SIRVE PARA ESTABLECER EL PRONÓSTICO
! TRAS COMPLETAR EL TRATAMIENTO
" PODRÍA SUSTITUIR A LA CIRUGÍA DE
SECOND-LOOK
! PODRÍA SER SUPERIOR AL TAC O RNM EN
LA DETECCIÓN DE LA RECIDIVA EN
PACIENTES CON CA 125 ELEVADOS48

Cáncer de ovario con cirugía previa
y/o estadificación incompletas

Completar procedimiento quirúrgico
(estadificación y/o citorreducción)
•Obtener historia familiar de cáncer
•Exploración abominal y pélvica
•Estudios gastrointestinales (si hay indicación)
•ECO Y TC ABD-PÉLV, Si hay indicación
•Rx Tórax PA/L
•Ca-125 y/o ca 199 yBeta-hcg, alfafetoproteina, LDH
•Hemograma y bioquímica completa
•Citología si derrame pleural y/o paracentesis
•REVISIÓN DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA

Tabla 2. Evaluación intraquirúrgica. T
Evaluación intraquirúrgica de la masa
Características morfológicas c
anexial: características macroscópicas
macroscópicas de alto riesgo a
neoplásico (Evidencia 1C. Consenso
sospechosas de malignidad E) (E

e

si
o mucinoso

(1) In

(2) S
50
con

MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA
CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
OVARIO

IMPORTANTÍSIMO...
¡¡ADECUADA CIRUGÍA!!

52

a. Tabla 3. 3. Procedimientos quirúrgicos
Tabla Procedimientos quirúrgicos
con criterio oncológico aa practicar
con criterio oncológico practicar
ante una masa anexial sospechosa
ante una masa anexial sospechosa
(Evidencia 1C. Consenso E)
(Evidencia 1C. Consenso E)

existente
existente

si es técnicamente posible (1)
si es técnicamente posible (1)

(1) Integro y/o en compartimento estanco.
(1) (2) Si se y/o en compartimentode medios para proseguir
Integro dispone de Patólogo y estanco.

(2) con una estadificación completa medios para proseguir de53
Si se dispone de Patólogo y de en caso de confirmación
conmalignidad.
una estadificación completa en caso de confirmación de

LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA
๏ QUÉ DEBE DEFINIR:
• Definir si el material es representativo para
diagnóstico y tratamiento
• Benigno vs maligno.
• Ginecológico vs no ginecológico
๏ Consideraciones:
•El examen debe ser histológico y no citológico.
๏ Causas de error:
a. Hiperplasia mesotelial
b. Cirugías previas
c. Granulomas inflamatorios inespecíficos
d. Infecciones específicas (TBC - Actinomyces)
54

LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA
!Informe de la biopsia intraoperatoria: posibles diagnósticos
" Benigno
" Maligno
" Borderline
" Benigno no se descarta borderline
" Borderline no se descarta invasión
" Diferido

!El estudio intraoperatorio con cortes por congelación puede confirmar
enfermedad maligna, pero no siempre permite definir proliferación
borderline.

!El cirujano debe estar al tanto de estas limitaciones.
!No hay evidencia de que se pueda establecer el grado histológico de una
lesión en cortes por congelación. 55

de elección, para estadificar esta enfermedad. El
es po-
preferiblemente por compartimentos anatómicos
minales METODOLOGÍA DE LA ESTADIFICACIÓN
Omentectomía
diagnóstico de los estadios iniciales, sólo es po-
de- Apendicectomía (ante sospechosa o
sible tras la exclusiónde histología de tumor EN EL CÁNCER DE OVARIO
QUIRÚRGICA mucinoso)
ración Omentectomía
Tabla 4. Procedimientos quirúrgicos para
confirmación de metástasis abdominales
rio(Evi-
a
y/o retroperitonealesestadificación de un cáncer
la correcta mediante una exploración Apendicectomía (ante sospechosa o
Histerectomía total abdominal (2)
ca-
de esta
(GOG Y GSOC
de ovario (Evidencia 1C. Consenso E) EORT
quirúrgica que ha de ser extensa y rigurosa (Evi-
ales de Anexectomía bilateral (2)
)
confirmación de histología de tumor mucinoso)
la
Histerectomía total abdominal (2)
lial de 1C. Consenso E). La metodología de esta
dencia Abordaje peritoneales de zonas sopechosas
Biopsias quirúrgico amplio: laparotomía
za-
cologic o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical,
media supra-infraumbilical (1)
revisión quirúrgica basada en las vías naturales de Anexectomía bilateral (2)
fondo de saco, ambos parietocólicos, fosa
ndiseminación y extensión del cáncer epitelial de
Gui- Biopsias peritoneales de zonas sopechosas
Cuidadosa inspeccióncúpula diafragmática) palpa-
ovárica del lado afecto y intra-abdominal y
grupo
ovario, ha sido recomendada por peritoneales y mesen- o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical,
ciónLiberación y las superficies el Gynecologic
de todas biopsias de adherencias
mé-pasos fondo de saco, ambos parietocólicos, fosa
Oncology Group (GOG), yprimario vesícula, bazo y riñones
téricas: hígado, estómago, European Gui-
adyacentes al tumor por la
llo
Eviden- ovárica del lado afecto y cúpula diafragmática)
delines forLavado peritoneal para evaluación citológica,
studio
Biopsia de cualquier lesión sospechosa
Staging of Ovarian Cancer del grupo
El Liberación y biopsias de adherencias
ginecológico de la EORTC ycompartimentos anatómicos
preferiblemente por debe incluir los pasos
Linfadenectomía pélvica y paraórtica,
o- a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre adyacentes al tumor primario
Omentectomía
y procedimientos descritos en la vena renal (Eviden-
tabla 4
es arteria mesentérica inferior y
cia 1C. Consenso E), con su consiguiente o
Apendicectomía (ante sospechosa estudio
izquierda
ón
confirmación de histología de tumor mucinoso)
histológico final (ver tabla 5). Linfadenectomía pélvica y paraórtica,
vi- a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre
(1)Histerectomía total abdominal (2)
Algunos grupos de ginecólogos especializados han
sta demostrado que técnicamente es posible realizar por vía arteria mesentérica inferior y vena renal
de Anexectomía bilateral (2)
laparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario en
izquierda
estadio inicial (Evidencia 1C. Consenso E).
de (2)Biopsias peritoneales de zonas sopechosas
En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO IA/IB y

gic o aleatorias en sudiferenciado (peritoneopracticar
grado histológico bien defecto es aceptable vesical,
una estadificación completa preservando útero y/o ovario (1) Algunos grupos de ginecólogos especializados han
fondo de saco, ambos parietocólicos, fosa 56
demostrado que técnicamente es posible realizar por vía
ui- contralateral con finalidad reproductiva posterior (Evidencia

Tabla 8. Criterios de irresecabilidad 3.4 CITO

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
óptima primaria
Se deﬁne
medad rec
pulmón (en caso de lesiones únicas puede contem-
plarse su exéresis) tras que e
- plenamen
terio, que afectan a arteria mesentérica superior de ovario,
no está bie
obligara a extensa resección intestinal (síndrome de
de los ben
intestino corto)
la selecció
voluminosos por encima de los vasos renales biología tu
óptima. La
penetración en tórax beneﬁcios
57 cirugía óp
patología asociada severa

¿CUANDO HACER CIRUGÍA
CONSERVADORA?
" Cirugía Conservadora. Nivel de evidencia IIA
En mujeres jóvenes con deseo de procrear procurando que se
cumplan las siguientes condiciones:
• Consentimiento informado, solicitando la cirugía conservadora

• Compromiso ovárico unilateral, con cualquier grado de
diferenciación.

• La realización de la misma en estadio Ic o mayores es
controvertido.
" La cirugía conservadora- Técnica quirúrgica :
(11) (12)

• CIRUGÍA DE ESTADIAJE COMPLETA CONSERVANDO ÚTERO Y
OVARIO CONTRALATERAL

• OJO:

• Evaluación macroscópica visual y palpatoria del ovario
contralateral.

• No recomienda la biopsia contralateral del ovario, ya que se la
considera causa de por sí, de infertilidad. 58

adyacentes al tumor primario

Y LA LAPAROSCOPIA??
Linfadenectomía pélvica y paraórtica,
! ES ÚTIL PARA DESCARTAR FALSOS
a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre
POSITIVOS DE LA EVALUACIÓN
arteria mesentérica inferior y vena renal
PREQUIRÚRGICA, EVITANDO
izquierda
ABORDAJES LAPAROTÓMICOS DE
MAYOR AGRESIVIDAD

(1) Algunos grupos de ginecólogos especializados han
demostrado que técnicamente es posible realizar por vía
laparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario en
estadio inicial (Evidencia 1C. Consenso E).

(2) En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO IA/IB y
59

LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DEL
CÁNCER DE OVARIO
Laparoscopic management of early ovarian and Fallopian tube cancers: Surgical and survival outcome Farr R. Nezhat, et al. Am J Obstet
Gynecol 2009; 200: 83.e1-83.e6

!Objetivo: Evaluar el papel de la
laparoscopía en la estadificación de los
Cán. de ov.
! Diseño: Serie de casos del Hosp. Univ.o
de la Fac de Med de la Univ. Monte Sinai
en NY con 36 pacientes con cáncer de
anexos en estadios tempranos. Se les
realizó laparoscopía estadificadora/
reestadiificadora.

60

CÁNCER DE OVARIO
Gynecol 2009; 200: 83.e1-83.e6

! Resultados:
" El grupo de casos estuvo constituido por 20 tumores epiteliales invasores, 11
limítrofes y 5 tumores no-epiteliales.
" La media para el número de biopsias peritoneales, ganglios paraaórticos y
ganglios pélvicos fue de 6, 12.23 y 14.84, respectivamente.
" A 83% de las pacientes se les realizó omentectomía laparoscópica.
" Al analizar el reporte final de patología, 7 pacientes fueron sobreestadificadas.
" Las complicaciones en el postoperatorio incluyeron
! una obstrucción del intestino delgado, 2 linfoceles pélvicos y 1 linfocele
paraaórtico.
" La media del tiempo de seguimiento fue de 55.9 meses. Tres pacientes
presentaron recurrencia. Todas las pacientes están con vida y sin evidencia de
enfermedad.
! Conclusiones: Este estudio representa una de las series más grandes y con mayor
seguimiento de estadificación laparoscópica para tumores tempranos anexiales. La
estadificación laparoscópica de este tipo de cánceres parece factible y
completa sin comprometer la sobrevida cuando se lleva a cabo por
ginecólogos oncólogos experimentados con entrenamiento en
laparoscopía. 61

CÁNCER DE OVARIO
Gynecol 2009; 200: 83.e1-83.e6

! Conclusiones:
" Este estudio representa una de las series
más grandes y con mayor seguimiento de
estadiﬁcación laparoscópica para tumores
tempranos anexiales.
" La estadiﬁcación laparoscópica de este
tipo de cánceres parece factible y
completa sin comprometer la sobrevida
cuando se lleva a cabo por ginecólogos
oncólogos experimentados con
entrenamiento en laparoscopía. 62

IMPORTANCIA DE LA CIRUGÍA
ADECUADA
• UNICO MODO DE HACER EL ESTADIAJE
COMPLETO

• RAZÓN DEL ESTADIAJE QUIRÚRGICO:
– DEFINE LA EXTENSIÓN DE LA
ENFERMEDAD
– DETERMINA LA NECESIDAD DE
TRATAMIENTO ADYUVANTE
– ESTABLECE EL PRONÓSTICO
– OPTIMIZA EL PLAN DE CUIDADOS

63

La citorreducción quirúrgica adecuada aumente la
supervivencia de las pacientes con cov

Múltiples estudios y grandes metaanálisis han
demostrado que el volumen de enfermedad residual
tras cirugía es el factor pronóstico más importante:

53 estudios, 6,885 pacientes

Citorreducción óptima !
supervivencia de 22.7 a 33.9 meses
(50% !)

Bristow RE et al. J Clin Oncol. 2002;20(5):1248-1259.

C-

ALGUNOS CONCEPTOS DEBEN
3. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIÓN “Ó
3. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIÓN “ÓPTIMA” EN EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER CÁNCER DE OVARIO
TRATAMIENTO DEL DE OVARIO
TENERSE CLAROS
3. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIÓN “ÓPTIMA” EN EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO
Tabla 6. Definiciones de tipos de cirugía en cáncer de ovario.
Tabla 6. Definiciones de tipos de cirugía en cáncer de ovario.
Tabla 6. Definiciones de tipos de cirugíaresecar la mayor masa tumoral posible antes del inicio
CITORREDUCCIÓN Tiene como objetivo en cáncer de ovario.
CITORREDUCCIÓNcualquier otro tratamiento (ver criterios resecar la mayor Tabla 7).tumoral
PRIMARIA de Tiene como objetivo de citorreducción en masa pos
Tiene comode cualquier otro tratamiento (ver criteriosdel citorreduc
objetivo resecar la mayor masa tumoral posible antes de
PRIMARIA Cuando se realiza un tiempo después de haber completado el tratamientoinicio
CITORREDUCCIÓN
PRIMARIA primario (cirugíaotro tratamiento (ver criterios de citorreducción en Tabla 7).
de cualquier inicial y/o quimioterapia).
CIRUGÍA SECUNDARIA 1-“SECOND-LOOK”: en pacientes clínicamente libresdespués de haber complet
Cuando se realiza un tiempo de enfermedad tras
Cuando se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento
primario (cirugía inicial y/o quimioterapia).y/o quimioterapia).
primario (cirugía inicial
haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos clínicos).
2-CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA: rescate quirúrgico de la enfermedad
CIRUGÍA SECUNDARIA o persistente. en pacientes clínicamente libres de clínicamente libres d
CIRUGÍA SECUNDARIA 1-“SECOND-LOOK”: en pacientes enfermedad tras
1-“SECOND-LOOK”:
recidivada
haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos clínicos). inicial (ensay
haber completado su tratamiento primario
Pacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente de la enfermedad
2-CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA: rescate quirúrgico tratar con qui-
CIRUGÍA DE INTERVALO 2-CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA: rescate
mioterapia neaoadyuvante y citorreducción de intervalo como tratamiento quirúrgico
recidivada o persistente.
recidivada o persistente.
primario en protocolo prestablecido.
Pacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente tratar con qui-
CIRUGÍA DE INTERVALO mioterapia neaoadyuvante los que de manera electiva se decide inicialm
Pacientes a y citorreducción de intervalo como tratamiento
Tabla 7. Criterios de citorreducción en protocolo prestablecido. de ovario
primario quirúrgica en cáncer
CIRUGÍA DE INTERVALO mioterapia neaoadyuvante y citorreducción de intervalo
COMPLETA Sin evidencia macroscópica de protocolo prestablecido.
primario en tumor residual tras cirugía
Tabla 7. Criterios de citorreducción quirúrgica en cáncer de ovario
ÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm
COMPLETA
SUBÓPTIMA Sin evidencia macroscópica de tumor residual tras cirugía
Tabla 7. Criterios de citorreducción finalizar la cirugía 1 cm cáncer de ovario
Implante de mayor tamaño al
quirúrgica en
ÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm
COMPLETA
SUBÓPTIMA Implante deSin evidencia macroscópica de1tumor
mayor tamaño al finalizar la cirugía cm residual tras cirugí
3.1. CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA 3.2 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON
PRIMARIA ÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm
CIRUGÍA DE INTERVALO
65
3.1. CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA
SUBÓPTIMA Implante 3.2 mayor tamaño al NEOADYUVANTE CON cm
de QUIMIOTERAPIA finalizar la cirugía 1

LA GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
DEBE SER UNA SUBESPECIALIDAD
• Ginecólogo oncólogo
– Especialidad reconocida en USA
• RESIDENCIA EN Obstetricia y Ginecología (4 años)
• Fellowship in Gynecologic Oncology (3-4 años)
– Acreditación de centros hospitalarios con alto
volumen de casos de ginecología oncológica

• Experiencia en:
– Cirugía (pre y postoperatorios)
– Manejo médico
– Quimioterapia
– historia natural del cáncer ginecológico

66

En todo el mundo la cirugía del cov en
general es subóptima
• Solo en USA el 50% de las mujeres con
cov son operados por cirujanos con
experiencia y en centros con gran
volumen de casos1

• Estudios en todo el mundo demuestra
que las tasas de supervivencia mejoran
cuando las pacientes son intervenidas
por cirujanos y centros acreditados en el
manejo del cov2
1Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042.
2ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol. 2007;110:201-213.

C-

El oncólogo ginecólogo es el que consigue una mejor
cirugía

Resultado de la Cirugía del cáncer de ovario
según el especialista que lo opere

Especialidad Tasa de cirugía
quirúrgica completa

Ginecólogo oncólogo 75.7%

Obstetra-ginecólogo 37.3%

Cirujano General 38.5%
* South Carolina admissions
Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042.

C-

Según el número de casos tratados así será el resultado de la
cirugía del cov

Resultado de la Cirugía del cáncer de ovario
según el especialista que lo opere

Cantidad de % de casos Tasa de cirugía
casos tratados analizados satisfactoria

Muy bajo
25.2% 55.2%
1 caso/ año

Bajo medio
22.7% 65.1%
2-9 casos/año

Alto
52.1% 75.2%
>= 10 casos /año


C-

Menos de la mitad de los cov se operan en instituciones con alto
volumen de casos

Cirugía del cáncer de Ovario según el hospital
que se trate

Cantidad de % de casos Tasa de cirugía
casos tratados analizados satisfactoria

Bajo
33.3% 57.4%
1-9 casos/año

Medio 10-19
casos/ año 18.1% 69.5%

Alto
48.6% 73.7%
! 20 casos/año


C-

Hay una significativa más alta supervivencia si la
cirugía la hace el ginecólgo oncólogo

Type of Surgeon Type of Hospital Impacts
Impacts Survival Rates Survival Rates

TH: Teaching hospital
NTH: Nonteaching hospital

Paulsen T et al. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(Suppl 1):11-17.

C-

Tasas de supervivencia según el especialista que
trate el cov

Ginecólogo Ginecólogo
Estudio p value
Oncólogo general/cirujano

Eisenkop <0.00
35 meses 17 meses
1992 1
<0.00
Junor 1999 18 meses 13 meses
5

Carney 2002 26 meses 15 meses <0.01

Tingulstad
21 meses 12 meses 0.01
2003
Eisenkop SM et al. Gynecol Oncol. 1992;47(2):203-209.
Junor EJ et al. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1130-1136.
Carney ME et al. Gynecol Oncol. 2002;84:36-42.
Tingulstad S et al. Obstet Gynecol. 2003;102(3):499-505.

C-

ESTADIO FIGO
Tabla 5. Estadificación anatomo-patológica final (Estadíos FIGO)

Estadio I limitado a los ovarios
IA Tumor limitado a un ovario; cápsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovárica; au-
sencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)
IB Tumor limitado a ambos ovarios; cápsulas intactas, ausencia de tumor en la superficie ovárica;
ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)
IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios con una de las siguientes afectaciones: cápsula rota,
tumor en superficie ovárica, presencia de células malignas en la ascitis o en los lavados perito-
neales
Estadio II envuelve a uno o ambos ovarios con extensión pélvica
IIA Extensión y/o implantes en el útero y/o trompas de Falopio; ausencia de células malignas en la
ascitis o en los lavados peritoneales
IIB Extensión a otros tejidos pélvicos; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados
peritoneales
IIC Extensión pélvica y/o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en ascitis o lavados
peritoneales
Estadio III envuelve a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales confirmadas micros-
cópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales. Las metástasis de la
73
cápsula hepática se clasifican como estadio III

neales
Estadio II envuelve a uno o ambos ovarios con extensión pélvica
IIA ESTADIFICACIÓN FIGO
Extensión y/o implantes en el útero y/o trompas de Falopio; ausencia de células malignas en la
ascitis o en los lavados peritoneales
IIB Extensión a otros tejidos pélvicos; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados
peritoneales
IIC Extensión pélvica y/o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en ascitis o lavados
peritoneales
Estadio III envuelve a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales conﬁrmadas micros-
cópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales. Las metástasis de la
cápsula hepática se clasiﬁcan como estadio III
IIIA Metástasis microscópica peritoneal fuera de la pelvis (no tumor macroscópico)
IIIB Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño de igual o menor a 2cm
IIIC Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño mayor de 2 cm y/o me-
tástasis en los ganglios regionales
Estadio IV afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia (excluidas las metástasis
peritoneales). Si hay derrame pleural, se considerará estadio IV si hay citología positiva
para células malignas. Metástasis en el parénquima hepático es igual a estadio IV
(1) La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificación, a menos de que las células malignas estén presentes.

BIBLIOGRAFÍA 74

CORRELACIÓN FIGO-TNM

ANEXO 2. Correlación entre las clasiﬁcaciones FIGO y TNM en el Cáncer de Ovario

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA PTNM
Las categorías pT, pN y pM se corresponden con las categorías T, N y M
Estadios
I T1 N0 M0 IIC T2C N0 M0
IA T1A N0 M0 III T3 N0 M0
IB T1B N0 M0 IIIA T3A N0 M0
IC T1C N0 M0 IIIB T3B N0 M0
II T2 N0 M0 IIIC T3C N0 M0
IIA T2A N0 M0 cualquier T N1 M0
IIB T2B N0 M0 IV cualquier T Cualquier N M1

ANEXO 3. Recomendaciones generales para la redacción de un informe de anatomía
75
patológica de cáncer de ovario

5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
CONSEGUIRLA

12. MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE76
ALTO RIESGO DE CÁNCER DE
OVARIO

ADECUADA QUIMIOTERAPIA

77

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
ESTADIO IA O IB ESTADIO IC Y II ESTADIO III Y IV

GRADO 3 Y TUMORES En los casos de estadio
GRADO 1 Y 2 DE CÉLULAS CLARAS III, bajo volumen y con
citorreducción óptima

OBSERVACIÓN QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE QUIMIOTERAPIA CON QUIMIOTERAPIA
CON PACLITAXEL-CARBOPLATINO PACLITAXEL-CARBOPLATINO INTRAPERITONEAL
3-6 CICLOS 6 CICLOS

colocación de un catéter con puerto
para la administración
postoperatoria
de 4 ciclos de QT intraperitoneal
y 2 a 6 ciclos de QT sistémica

REMISIÓN COMPLETA REMISIÓN PARCIAL O PROGRESIÓN

SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO
TRATAMIENTO DE RESCATE

78

ivencia prolongue la supervivencia de las pacientes (Evi-
tratado dencia 1B. Consenso E).
comen-
a enfer-
(prefe- 4.3. QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
ciclos).
Existen estudios aleatorizados que demuestran
que el tratamiento adyuvante con quimioterapia
intraperitoneal aumenta la supervivencia en pa-
cientes con estadio avanzado (FIGO IIIC) y cirugía
de citorreducción óptima (tumor residual <1 cm).
Aunque debería considerarse de elección, la toxici-
dad asociada a esta vía de administración diﬁculta
su implantación como tratamiento estándar (Evi-
dencia 2B. Consenso OC). 79

AVANCES EN EL MANEJO
QUIMIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE
OVARIO
! Si tras cirugía los implantes son menores de 2.5 mm se
tiene la alternativa de dar
" Quimioterapia intraperitoneal normotérmica
postoperatoria (Intraperitoneal chemotherapy for women with epithelial
ovarian cancer Edward L, Trimble, et al. A National Cancer Institute, Be- thesda,
Maryland, USA; Johns Hopkins Hospital, Baltimo- re, Maryland, USA.)
! Se han publicado 7 trabajos en los últimos 20 años que en com-
binación muestran un beneficio de 9 meses en supervivencia
global, con riesgo de recurrencia y muerte significativamente menor.
21.9% de reducción de muerte, lo que se traduce en ganancia de 12
meses de supervivencia.
" QT intraoperitoneal con hipertermia
transoperatoria (HIPEC).
! Esta última modalidad de tratamiento, sólo se justifica ser realizada
en protocolos de investigación, que hasta el momento han
evidenciado ligera mejoría en la supervivencia

80

HIPEC
Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with and without
cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer Helm CW, Bristow,
Deraco M, et al. J Surg Oncol 2008; 98: 283-90.
! PACIENTES ELEGIBLES:
" Suficientemente sanos para resistir cirugía y HIPEC,
" Enfermedad residual menor a 5 mm, confinado a la cavidad peritoneal
! RAZONES
" El cáncer de ovario es un buen objetivo para esta modalidad de
tratamiento ya que es un cáncer quimiosensible y permanece
confinado a la cavidad peritoneal por mucho tiempo durante su
historia natural.
" La hipertermia es tumoricida e incrementa la citotoxicidad de
muchos agentes. Permite una mayor penetración del agente
quimioterápico en implantes tumorales.
" La penetración de la quimioterapia intraperitoneal aun con
hipertermia es de 2.5 a 5 mm, por lo que la enfermedad residual
no debe de ser mayor a 2.5 mm.

81

¿Cuándo usariamos la HIPEC?

! TRATAMIENTO INICIAL: " Cirugía de intervalo: Utilizado en
" Pacientes con esquema de pacientes que por diferentes
tratamiento clásico (CCR+Qt) condiciones no pueden ser
! 20-30% de las pacientes son
resistentes al platino
resecados de primera intención
! 60-70% de las pacientes presentarán " podría aumentar en periodo libre
recaída, de enfermedad y supervivencia
! con supervivencia global a 5 años de en pacientes que tienen peor pro-
50%. nóstico comparados con pacientes
! VENTAJAS sometidos a cirugía inicial. (pocos
trabajos, área importante de
" Se disecan adherencias, permitiendo investigación).
buena distribución
" Se deja el menor tumor residual y
" Consolidación: no existe método
" El tratamiento se da muchos días
de consolidación estándar para
antes comparado con el tratamiento pacientes sometidos a tratamiento
estándar de primera línea
" alta concentración de la droga " Recurrencia: Existen estudios en
" mayor vida media en cavidad pacientes con persistencia/recurrencia
abdominal, desde el año 2000 que han mostrado
" con menor exposición sistémica a la
supervivencia media de 28.1 a 57 meses,
droga con supervivencia a 5 años de 15%.

82

EVOLUCIÓN DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE OVARIO AVANZADO TRATADAS MEDIANTE CIRUGIA Y
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON HIPERTERMIA.
Álvaro Morales González, Patricia Ferrando Marco, María de Las Flores Vera Márquez, Juan Torres
Melero, Gabriel Fiol Ruiz
Torrecardenas

Objetivos:

Describir la evolución de las pacientes con cáncer de ovario estadío III tratadas en nuestro centro mediante cirugía y
quimioterapia intraperitoneal con hipertermia (HIPEC).

Métodos:
Desde el año 2003 hasta la fecha se han tratado mediante HIPEC un total de 25 pacientes con cáncer de ovario tras
quimioterapia neoadyuvante, recidiva tumoral o mala respuesta a la primera línea de quimioterapia. Se realiza estudio
descriptivo retrospectivo de la evolución presentada por estas pacientes.

Resultados:

Se intervinieron 25 pacientes de las cuales 21 presentaban histología de carcinoma seroso, 3 adenocarcinoma y 1 paciente
con carcinoma de células claras. Esta última falleció a los 19 meses de este tratamiento. Dos pacientes se encuentran
vivas con enfermedad y las 22 pacientes restantes se encuentran actualmente libres de enfermedad. La primera paciente
intervenida, en el año 2003 por recidiva tumoral ha alcanzado los 73 meses de supervivencia global.

Conclusiones:

La citorreducción con quimioterapia intraperitoneal con hipertermia en la carcinomatosis por carcinoma ovárico puede
mejorar los resultados en las pacientes tratadas por recidiva, progresión o tras neoadyuvancia por carcinoma ovárico
avanzado.

83

MALIGNA
CONSEGUIRLA
OVARIO

SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE
5. SEGUIMIENTO DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO

OVARIO EN REMISIÓN COMPLETA
Algoritmo 3. Protocolo de seguimiento posterapéutico
en el cáncer epitelial de ovario en remisión completa

Exploración física
Exploración general que incluya
valoración pélvico
Periodicidad:
Primeros dos años: cuatrimestral
Marcadores tumorales Hasta cinco años: semestral
(sobretodo si estaban elevados Posteriormente: anual
preterapéuticamente)

Ecografía pélvica (opcional)

Analitica completa Periodicidad: anual

Otras pruebas más especíﬁcas
(TAC, Rx Tórax...) sólo en función
de hallazgos clínicos

Si CA 125 aumentado
A partir del 5o año seguir (o CA 19.9 si aumentado al inicio)
control clínico anual u otras alteraciones

Reevaluación
Recidiva y tratamiento de rescate
(Algoritmo 4)

Las pautas de seguimiento para los cánceres de Los controles se realizarán cada 3-6 meses du- 85

MALIGNA
CONSEGUIRLA
OVARIO


TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
Algoritmo 4. Recidiva y tratamiento de rescate en el cáncer epitelial de ovario

Recidiva

< 6 meses > 6 meses
–
después de después de
quimioterapia quimioterapia

En casos seleccionados
según resacabilidad
y tiempo libre
de enfermedad

Cirugía de
citorreducción
secundaria

Quimioterapia Quimioterapia
Ensayo clínico
de segunda linia basada en platino 87

MALIGNA
CONSEGUIRLA
10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR
BORDERLINE
88
OVARIO

TUMORES DE OVARIO
BORDERLINE
! DEFINICIÓN: CITOHISTOLOGÍA
MALIGNA SIN INVASIÓN DEL
ESTROMA
! FACTORES PRONÓSTICOS
" ESTADIO
" ANATOMÍA PATOLÓGICA DE RIESGO
(MICROINVASIÓN/ MICROPAPILAR)
" PRESENCIA DE IMPLANTES

89

opapilar suficiente de ausencia de enfermedad residual.
plantes TUMORES DE OVARIO BORDERLINE
Tabla 9. Estadificación mínima del TOBL
de ries- (Evidencia 1C. Consenso E)
El fac-
te para de la cavidad abdominal
existen-

extensión y profundidad adecuada para una correcta
evaluación histológica de la posible infiltración

que la afectación ganglionar no influye
en la conducta terapéutica posterior

ni la anexectomía contralateral
90
(1) Preceptiva en los tumores borderline mucinosos.

ALGORITMO DE MANEJO DEL
TOBL
TUMOR OV. B-L
MASA PÉLVIA B-L DIAGNÓSTICO EN REVISIÓN
PATOLÓGICA

SI CIRUGÍA PREVIA
INCOMPLETA SI PREVIAMENTE
CIRUGÍA ESTÁNDAR
SOSPECHA DE NO SOSPECHA DE CON ESTADIFICACIÓN
ENFERMEDAD ENFERMEDAD COMPLETA
RESIDUAL RESIDUAL

PACIENTE QUE SI PACIENTE QUE NO
DESEA FERTILIDAD DESEA FERTILIDAD

CIRUGÍA CONSERVADORA CIRUGÍA ESTÁNDAR NO REQUIERE
CON ESTADIFICACIÓN CON ESTADIFICACIÓN REESTADIFICACIÓN
COMPLETA COMPLETA QUIRÚRGICA

ESTADIO I IMPLANTES
O IMPLANTES INVASIVOS
NO INVASIVOS

OBSERVACIÓN ENSAYO CLÍNICO CONSIDERAR TRATAMIENTO ADYUVANTE COMO 91
CÁNCER DE OVARIO EPITELIAL

MALIGNA
CONSEGUIRLA
11.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER
DE OVARIO 92

Tipos de cánceres ováricos
• Esporádico 90 a 95%
• Familiar 5 a 10%

" Riesgo de por vida 1.4 - 1.8%

! Sin historia familiar 0.6%
! Con historia familiar 9.4%

CÁNCER DE OVARIO
HEREDITARIO

94

CÁNCER DE OVARIO HEREDITARIO
! LA MAYORÍA: MUTACIONES DEL BRCA-1 (CR.
17) Y, MUCHO MENOS, DEL BRCA-2 (CR. 13)

PROBABILIDAD DE DESARROLLAR DE CA OVARIO DE CA MAMA Y
CA DE OVARIO Y/O DE MAMA OVARIO
! BRCA1 (+) DEL 28 AL 44 % 54%

! BRCA2 (+) DEL 27 % 82%

! SE DAN EN MUJERES 10 AÑOS MÁS JÓVENES

! OTROS SÍNDROMES: SÍNDROME LYNCH II (CA
ENDOMETRIO, CA COLORECTAL SIN POLIPOSIS
95

MANEJO DE LA PACIENTE DE ALTO RIESGO
! FACTORES A TENER EN CUENTA:
" EDAD
" PLANIFICACIÓN FAMILIAR
" NIVEL DE RIESGO
! Es necesario el análisis completo del árbol genealógico
! ANÁLISIS BRCA 1 Y 2
! CRIBADO CON ECO TRANSVAG. Y CA 125...RECOMENDADO POR
NIHCCOC...PERO NO PROBADO EN ESTUDIOS (HOLANDA Y REINO
UNIDO)
! REVISIÓN GINECOLÓGICA ANUAL: NO SIRVE...ALTO NÚM. CA.
DE INTERVALO Y AVANZADOS
! EN MARCHA: ESTUDIO DEL GOG 199 (2605 MUJERES
REGISTRADAS)...CONCLUSIONES EN NOV 2011!!
! USO DE CONTRACEPTIVOS ORALES: SI MÁS DE 5 AÑOS, LA
REDUCCIÓN ES DEL 60 %
! OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA
96

OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA
! RIESGO DE NEOP. OCULTA: 3%
! REDUCCIÓN DEL RIESGO RELACIONADO
CON EL BRCA: 96 %
! QUEDA PEQUEÑO RIESGO DE CA
PERITONEAL: 0,8-1 %
! REDUCCIÓN DEL 50-80% DE RIESGO DE
CA MAMA EN PREMENOPAÚSICAS CON
ANEXECTOMÍA
! ES RAZONABLE LA HISTERECTOMÍA
PROFILÁCTICA PARA DISMINUIR RIESGO
DE CA ENDOMETRIO SEROSO-PAPILAR Y
POR LA TOMA DE TAMOXIFENO 97

RECOMENDACIONES
1. ASESORAMIENTO GENÉTICO COMPLETO
2. OFRECER EL ANÁLISIS BRCA 1 Y 2
1. SI DESEA
REPRODUCCIÓN O 1. SI NO DESEA
RETRASAR CIRUGÍA REPRODUCCIÓN:
PROFILÁCTICA: 1. A LOS 40
1. REVISIONES AÑOS...SALPIGO-
OFORECTOMÍA
PERIÓDICAS CON BILATERAL
ECO TVG C/6 MESES PROFILÁCTICA
2. USAR 2. ACONSEJAR
ANOVULADORES HISTERECTOMÍA
ORALES PROFILÁCTICA

1. SI Hª FAM. DE CA MAMA O OVARIO:
1. MAMOGRAFÍAS Y RM ANUALES DESDE 30 AÑOS O ANTES
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