Eficacia de la Medicina Física en la Osteoporosis

Rehabilitación en la
Osteoporosis. ¿Cuál es la
efectividad de las medidas no
farmacológicas y
rehabilitadoras?
Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo
Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria
Grupo de trabajo de Osteoporosis (GTRO) SERMEF

Complejo Hospitalario Insular Materno
Infantil de Gran Canaria

Índice
• Introducción.
• Ejercicio físico
• Prevención de caídas
• Medicina física
• Ortesis
• Ayudas técnicas
• Escuelas


Intervenciones no farmacológicas
• Se admite que al menos el 46-62% de la variación de la DMO depende de
factores genéticos, por lo que alrededor del 38-54% puede ser modificados por
factores ambientales
• El uso de los factores de riesgo clínico de osteoporosis en la consulta de
rehabilitación pone en evidencia a una población con riesgo 2,7 veces
superior de padecer osteoporosis que la población general.
• Del correcto manejo por parte del médico rehabilitador de las intervenciones
no farmacológicas en el tratamiento de la osteoporosis depende una
disminución significativa de la discapacidad de los pacientes remitidos a las
consultas de rehabilitación
Krall EA, Dawson-Hughes B. Heritable and life-style determinants of bone mineral density. J Bone Miner
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riesgo clínico de osteoporosis. Rehabilitación (Madr). 2008;42:73-8.

Intervenciones no
farmacológicas
• Modificación del estilo de vida
– Dieta equilibrada
– Aporte suficiente de calcio y vitamina D
– Exposición solar
– Ejercicio físico
– Evitar hábitos tóxicos
• Prevención de caídas
– Eliminación de obstáculos ambientales
– Corrección/modificación de alteraciones sensoriales o funcionales: Vista, oído,
calzado, etc.
– Protectores de cadera
– Revisión de pautas farmacológicas: psicofármacos, antihpertensivos, etc
• Medicina física
• Ortesis
• Vertebroplastia/cifoplastia


Ejercicio físico
• El objetivo principal del ejercicio físico en la prevención o tratamiento
de la osteoporosis es reducir la incidencia de fracturas.
• Por desgracia no existen estudios grandes y bien diseñados acerca
de ejercicio en osteoporosis que midan las fracturas.
• Como resultado, las intervenciones de ejercicios para pacientes con
osteoporosis principalmente informan sobre una reducción del factor
de riesgo de fractura, es decir, una disminución de la propensión a
caer y / o un aumento de la DMO.
• Debido a problemas de movilidad, como el equilibrio y la fuerza
muscular reducida son factores de riesgo de caídas y fracturas,
también han sido utilizados como medidas de resultado en los
ensayos clínicos


Ejercicio físico
• El ejercicio tiene un efecto osteogénico, tanto mayor cuanto más joven es el
ejercitante.
• Tiene un efecto preventivo, no sólo por proporcionar un mayor pico de masa
ósea en la juventud, sino también por prevenir las pérdidas de masa mineral
en edades sucesivas.
• Los diferentes tipos de ejercicio y su intensidad tienen efectos independientes
en la densidad mineral ósea (DMO) en distintas localizaciones corporales.
• Los programas de ejercicios pueden mantener o mejorar la DMO en mujeres
postmenopaúsicas
• El ejercicio se ha mostrado eficaz en la reducción de caídas y de fracturas
• En consecuencia, la indicación de mantener una actividad física constante,
adecuada a las posibilidades de cada osteoporótico, debe formar parte
inexcusable de las indicaciones de su tratamiento.
Peña Arrébola A. Efectos del ejercicio sobre la masa ósea y la osteoporosis. Rehabilitación (Madr). 2003;37:339-53
Kelley GA, Kelley KS, Tran ZV. Exercise and lumbar spine bone mineral density in postmenopausal women: a meta-
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mass: a meta-analysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women. Osteoporos Int. 1999;9(1):1-
12.


Ejercicio físico
• El ejercicio mejora
la resistencia ósea
en niños y
adolescentes. Los
resultados en otros
grupos etarios son
menos relevantes

Nikander R, Sievänen H, Heinonen A, Daly RM, Uusi-Rasi K, Kannus P. Targeted exercise against
osteoporosis: A systematic review and meta-analysis for optimising bone strength throughout life. BMC
Med. 2010 Jul 21;8:47.
Peña Arrébola A. Efectos del ejercicio sobre la masa ósea y la osteoporosis. Rehabilitación (Madr) 2003:
37(6): 339-53


Tipos de ejercicio
• Los protocolos combinados de ejercicios de alto impacto
con alta intensidad (ejercicios de resistencia como saltos,
carrera, clases de step, ejercicios de agilidad…) aumentan la
DMO tanto en c. Lumbar como en el cuello femoral.
• Los de alto impacto sólo mejoran la DMO en cuello femoral.
• Los ejercicios de resistencia no mejoran la DMO en c. Lumbar,
y sí parecen mejorarla en cuello.

Martyn-St James M, Carroll S. Effects of different impact exercise modalities on bone mineral density in
premenopausal women: a meta-analysis. J Bone Miner Metab. 2010 May;28(3):251-67.
Kelley GA, Kelley KS. Efficacy of resistance exercise on lumbar spine and femoral neck bone mineral density in
premenopausal women: a meta-analysis of individual patient data. J Womens Health (Larchmt). 2004
Apr;13(3):293-300.


Tipos de ejercicio
• Los ejercicios más efectivos
para incrementar la DMO son
los aeróbicos que implican
soporte de peso, con una
duración de la intervención
de al menos un año.

de Kam D, Smulders E, Weerdesteyn V, Smits-Engelsman BC. Exercise interventions to
reduce fall-related fractures and their risk factors in individuals with low bone density: a
systematic review of randomized controlled trials. Osteoporos Int. 2009 Dec;20(12):2111-
25.


Tipos de ejercicio
• Los ejercicios de resistencia progresiva mejoran
la fuerza de los miembros inferiores y el
equilibrio, pero no han demostrado disminuir ni
la discapacidad ni el número de caídas en
enfermas con osteoporosis
• La asociación de entrenamiento de fuerza de
cuádriceps y el entrenamiento propioceptivo es
eficaz para la prevención de caídas, el
aumento de la fuerza muscular de los miembros
inferiores, el equilibrio estático y dinámico y el
aumento de la velocidad de las respuestas
motoras, por lo tanto, mejorar el rendimiento de
las actividades diarias.
Teixeira LE, Silva KN, Imoto AM, Teixeira TJ, Kayo AH, Montenegro-Rodrigues R, Peccin MS, Trevisani VF.
Progressive load training for the quadriceps muscle associated with proprioception exercises for the prevention of falls
in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized controlled trial. Osteoporos Int. 2010 Apr;21(4):589-96.
Orr R, Raymond J, Fiatarone Singh M. Efficacy of progressive resistance training on balance performance in older
adults : a systematicreview of randomized controlled trials. Sports Med. 2008;38(4):317-43.


Tipos de ejercicio
• Tanto los programas de ejercicios
grupales como los domiciliarios con
ejercicios individualizados han
demostrado ser efectivos cuando
combinan ejercicios de fuerza y
equilibrio
• No existen diferencias en eficacia entre
los programas de ejercicios dirigidos a
personas de riesgo conocido de caídas
o aquellos ancianos que no habían sido
incluidos en los programas sin base a los
factores de riesgo, siendo los ejercicios
eficaces en ambos subgrupos Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin N.
Preventing injuries in older people by preventing falls: a
• Los ejercicios parecen ser más efectivos meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr
dentro de un programa multifactorial Soc. 2002;50:905–911.
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Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: “It’s always a
trade-off” JAMA. 2010;303:258–266.


Tipos de ejercicios
• El Tai Chi parece proporcionar beneficios en
fuerza muscular, equilibrio, caídas y
osteoporosis. Sin embargo, los estudios
presentan múltiples limitaciones. Nivel de
evidencia C

Pagès Bolíbar, E; Climent Barberá, JM; Iborra Urios, J; Rodríguez-Piñero Durán, M; Peña Arrebola, A. Tai Chi,
caídas y osteoporosis. Rehabilitación (Madr). 2005;39:230-45.
Shen CL, Chyu MC, Yeh JK, Zhang Y, Pence BC, Felton CK, Brismée JM, Arjmandi BH, Doctolero S, Wang JS.
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Tipos de ejercicio
• Los ejercicios de extensión están indicados para prevenir la cifosis
derivada de fracturas-acuñamiento vertebrales.
• El yoga puede ser de utilidad para el tratamiento de la hipercifosis
flexible
• El ejercicio en plataforma vibratoria mejora la fuerza y el equilibrio en
comparación con los controles, pero el efecto no es mayor que para
otros tipos de ejercicio.
• Tampoco mejora la DMO
Sitjà-Rabert M, Rigau D, Fort Vanmeerghaeghe A, Romero-Rodríguez D, Bonastre Subirana M, Bonfill X. Efficacy of
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Evidencia de las intervenciones
no farmacológicas
• Si lo comparamos con no hacer ningún
ejercicio, no sabemos si el ejercicio
(caminar rápidamente 3v/semana,
equilibrio y ejercicios de fuerza además
de caminar, ejercicio más control de
incontinencia o ejercicios de impacto en
domicilio) es más efectivo que el
tratamiento estándar o control en la
reducción de caídas, en diferentes
poblaciones, incluyendo mujeres
postmenopáusicas (evidencia de muy
baja calidad)

Vestergaard P,Moseklide L,Langdahl B. Clinical Evidence - - Fracture prevention in postmenopausal women
Vestergaard P,Moseklide L,Langdahl B. Clinical Evidence Fracture prevention in postmenopausal women
- Best Practice. 55 May 2011. Disponible en http://bestpractice.bmj.com/best-
- Best Practice. May 2011. Disponible en http://bestpractice.bmj.com/best-
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Prevención de caídas
• La prevención de las caídas
es un aspecto crucial en el
tratamiento de la
osteoporosis
• La corrección y tratamiento
de los factores de riesgo de
caídas disminuye el número
de las mismas,

Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD, Robertson MC, Hill KD, Cumming RG, Kerse N (2010) Interventions for
preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev CD005465.
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Med Phys. 2006 Nov;49(8):581-8.


• Existe un enorme
número de medidas
potencialmente
aplicables a pacientes
afectos de osteoporosis
para prevenir las caídas,
deben individualizarse
las mismas en función
de las características de
cada uno de ellos.
van Schoor NM, Smit JH,Twisk JW, Bouter LM, Lips P. Prevention of hip fractures by
external hip protectors: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 289: 1957-62.
Woolf AD, Akesson K. Preventing fractures in elderly people. BMJ. 2003 Jul
12;327(7406):89-95

• Las estrategias de prevención de caídas
reducen el número de caídas en pacientes
institucionalizados en residencias, a nivel
hospitalario. También lo hacen en pacientes
residentes en la comunidad
• Existe menos evidencia sobre su eficacia en
la prevención de las lesiones relacionadas
con las caídas (por ejemplo, fracturas)
• Los programas de prevención multifactoriales
consisten en una evaluación en profundidad
de varios factores conocidos de riesgo de
caídas y las intervenciones basadas en esta
evaluación del riesgo


• Desconocemos si las intervenciones no farmacológicas
multifactoriales son más efectivas que la no intervención o
intervenciones individuales en reducir el número de fracturas en
personas hospitalizadas o en atención domiciliaria (evidencia de
muy baja calidad)
• Disminuyen la tasa de caídas pero no el riesgo relativo de caídas ni
en las fracturas
Vestergaard P,Moseklide L,Langdahl B. Clinical Evidence - - Fracture prevention in postmenopausal women - Best Practice. 5
Vestergaard P,Moseklide L,Langdahl B. Clinical Evidence Fracture prevention in postmenopausal women - Best Practice. 5
May 2011. Disponible en http://bestpractice.bmj.com/best-practice/evidence/intervention/1109/0/sr-1109-i6.html.
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Consultado el 10/10/2012Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, Roth EA, Shekelle PG.
Consultado el 10/10/2012Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, Roth EA, Shekelle PG.
Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical
Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical
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trials. BMJ. 2004;328:680.
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Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates Cumming RG, Rowe BH (2009) Interventions for preventing falls in
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Gates Fisher JD, Cooke MW, Carter YH, Lamb SE. Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls
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and injuries among older people in community and emergency care settings: systematic review and meta-
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Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD, Robertson MC, Hill KD, Cumming RG, Kerse (2010) Interventions for preventing falls in
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older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev CD005465.
Coussement J,J, Paepe L, Schwendimann R, Denhaerynck K, Dejaeger E, Milisen K. Interventions for preventing falls in acute-
Coussement Paepe L, Schwendimann R, Denhaerynck K, Dejaeger E, Milisen K. Interventions for preventing falls in acute-
and chronic-care hospitals: aa systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2008;56:29–36.
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Oliver D, Connelly JB, Victor CR, Shaw FE, Whitehead A, Genc Y, Vanoli A, Martin FC, Gosney MA. Strategies to prevent falls
Oliver D, Connelly JB, Victor CR, Shaw FE, Whitehead A, Genc Y, Vanoli A, Martin FC, Gosney MA. Strategies to prevent falls
and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-
and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-
analyses. BMJ. 2007;334:82.
analyses. BMJ. 2007;334:82.


Protectores de cadera
• En comparación con no usar protectores,
los protectores de cadera pueden ser más
eficaces en la reducción de fracturas de
cadera en algunas personas
institucionalizadas en residencias u
hospitales, pero se desconoce si son más
eficaces en personas no institucionalizadas
(evidencia de muy baja calidad).
• El cumplimiento de los protectores de
cadera fue baja en la mayoría de los
estudios (20-70%)
Vestergaard P,Moseklide L,Langdahl B. Clinical Evidence - - Fracture prevention in postmenopausal women - Best
Vestergaard P,Moseklide L,Langdahl B. Clinical Evidence Fracture prevention in postmenopausal women - Best
Practice. 55 May 2011. Disponible en http://bestpractice.bmj.com/best-practice/evidence/intervention/1109/0/sr-1109-
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Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guía de
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guía de
Práctica Clínica sobre Osteoporosis y y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema
Práctica Clínica sobre Osteoporosis Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social ee Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació Qualitat
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i i Qualitat
en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/02.
en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/02.


Terapia física
• No existen ensayos clínicos de calidad para el uso de
técnicas de medicina física en pacientes con osteoporosis.
• Las escasas referencias en guías clínicas únicamente
responden a recomendaciones de expertos.

Francis J., Bonner Jr.; Mehrsheed, Sinaki; Martin, Grabois; Kathy M., Shipp; Joseph M., Lane;Robert,
Lindsay; Deborah T., Gold; Felicia, Cosman; Mary L., Bouxsein; James N., Weinstein; Rollin M., Gallagher; L.
Joseph, Melton III; Richard (Sal), Salcido; Stephen L., Gordon. Health Professional's Guide to Rehabilitation of
the Patient with Osteoporosis. Osteoporos Int (2003) 14 (Suppl 2): S1-S22
Bonaiuti D, Arioli G, Diana G, Franchignoni F, Giustini A, Monticone M, Negrini S, Maini M. SIMFER Rehabilitation
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Uhlemann C, Lange U. Differenzialindikative physikalische Therapiestrategien der Osteoporose – Empfehlungen
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osteoporosis: practice behaviors and clinicians’perceptions -a survey. Man Ther 2005;10:21-77


•
Ortesis
No existen ensayos clínicos de calidad para el uso de técnicas de medicina física
en pacientes con osteoporosis.
• Las escasas referencias en guías clínicas únicamente responden a
recomendaciones de expertos.
• En la fase aguda de una fractura vertebral, el uso precoz de ortesis rígida permite
una recuperación funcional precoz
• En las fases subagudas y crónicas de una fractura vertebral se recomienda el uso
de una ortesis semirrígida.
• En caso de hipercifosis se recomiendan ortesis rígidas que apliquen fuerzas
correctoras
• Para promover la estabilidad espinal y del tronco y el control motor se
recomiendan ortesis semirrígidas y dinámicas
• Para reducir el dolor limitando la movilidad espinal se recomiendan ortesis rígidas,
semirrígidas y dinámicas
L. Pérez Edo et al. Actualización 2011 del consenso Sociedad Española de Reumatología de osteoporosis. Reumatol Clin.
2011;7(6):357–379
Cuccurullo S, editor. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. New York: Demos Medical Publishing; 2004.
Liaw MY, Chen CL, Chen JF, Tang FT, Wong AM, Ho HH. Effects of Knight-Taylor brace on balance performance in osteoporotic
patients with vertebral compression fracture. J Back Musculoskelet Rehabil. 2009;22(2):75-81.
Kasturi GC, Adler RA. Osteoporosis: nonpharmacologic management. PM R. 2011 Jun;3(6):562-72.


Ayudas técnicas
• No existen ensayos clínicos de calidad para el
uso de técnicas de medicina física en
pacientes con osteoporosis.
• Las escasas referencias en guías clínicas
únicamente responden a recomendaciones de
expertos
• Valorar uso de ayudas técnicas para la marcha
(bastones, andadores) en caso de fracturas
vertebrales con dolor durante la marcha o
postura hipercifótica con centro de gravedad
adelantado.
• Usar ayudas técnicas que eviten flexión
marcada del tronco (calzadores, alargaderas,
…) y prevengan caídas (agarraderas en WC y
duchas,…)


Escuelas
• No hay estudios relevantes acerca de la eficacia de las
medidas educativas en formato de “escuelas” para la
prevención y tratamiento de la osteoporosis
• La utilidad de las escuelas de espalda orientadas a
pacientes osteoporóticas no ha sido demostrada
Bessette L, Davison KS, Jean S, Roy S, Ste-Marie LG, Brown JP. The impact of two educational interventions on osteoporosis diagnosis
and treatment after fragility fracture: a population-based randomized controlled trial. Osteoporos Int. 2011 Dec;22(12):2963-72.
Solomon DH, Iversen MD, Avorn J, Gleeson T, Brookhart MA, Patrick AR, Rekedal L, Shrank WH, Lii J, Losina E, Katz JN.
Osteoporosis telephonic intervention to improve medication regimen adherence: a large, pragmatic, randomized controlled trial. Arch
Intern Med. 2012 Mar 26;172(6):477-83.
Solomon DH, Katz JN, Finkelstein JS, Polinski JM, Stedman M, Brookhart MA, Arnold M, Gauthier S, Avorn J.
Osteoporosis improvement: a large-scale randomized controlled trial of patient and primary care physician education. J Bone Miner
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Winzenberg T, Oldenburg B, Frendin S, De Wit L, Riley M, Jones G. The effect on behavior and bone mineral density of individualized
bone mineral density feedback and educational interventions in premenopausal women: a randomized controlled trial BMC Public
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Winzenberg TM, Oldenburg B, Frendin S, De Wit L, Jones G. Effects of bone density feedback and group education
on osteoporosis knowledge and osteoporosisself-efficacy in premenopausal women: a randomized controlled trial. J Clin Densitom. 2005
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