Conversas com o especialista ii

Conversas com o especialista
Disfunção eréctil e Iatrogenia

Fortunato Barros
Consulta de Andrologia
Hospital S. José
Responsável do Serviço: Dr. Vaz Santos

Lisboa, 2 de Dezembro de 2008

Tratamento da DE iatrogénica
Estratégia






Descontinuação das drogas implicadas
Substituição por drogas menos tóxicos
Tratamento das comorbilidades
Alteração do estilo de vida
Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.

Prostatectomia radical
Etiologia da DE


Neurogénica (lesão do FVN)
Neurotomia ou neuropraxia (estiramento, térmica, isquémico e inflamatório)



Vasculogénica
Lesão da art. Pudenda acessória



IMVO
Apoptose do musculo liso cavernoso e atrofia tecidularfibrose e
colagenização do tecido cavernoso e diminuição do comprimento e volume
penianos



Psicogénica
(stress da cirurgia, medo oncológico, recuperação da continência etc)

DE pós cirurgia pélvica
Prevenção



Aplicação cuidada da técnica cirúrgica
Mapeamento nervoso intraoperatório

“CaverMap” (baixa especificidade)





Ampliação do campo cirúrgico
Enxerto nervoso
Preservação das vesículas seminais
Medidas de reabilitação sexual precoce

DE pós Cirurgia pélvica
Reabilitação sexual pós-PR
“Fisioterapia peniana”


IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana
61% de respostas satisfatórias




IIC de PGE + sildenafil
Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil
Aumenta a amplitude e duração das erecções
nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a fibrose

Tratamento da DE

Estratégia terapêutica


Atenção ás causas e factores de risco
–
–



Estilo de vida; hábitos; iatrogenia; interacções;
risco cardiovascular

Tratamento directo
–
–
–

Decisão partilhada
Comodidade e reversibilidade
Pouco invasivo e baixo custo

Tratamento da DE iatrogénica
Modalidades terapêuticas






Terapêutica farmacológica
Injecção intracavernosa
MUSE
Dispositivo de vácuo
Prótese peniana

Tratamento farmacológico


Agentes orais
–

Agentes intracavernosos
 Alprostadil
 Papaverina
 Fentolamina
 Outros



Agentes intrauretrais
 Alprostadil



Agentes de acção tópica
 Alprostadil

Acção periférica
 Inibidores da 5 –
Fosfodiesterase

Sildenafil, Tadalafil,
Vardenafil

–



L-arginina

Agentes de acção central
 Apomorfina
 Trazodona
 Yohimbina

Inibidores da 5 - PDE


Actualmente:
–

Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis:
 Sildenafil (Viagra®)
 Tadalafil (Cialis®)
 Vardenafil (Levitra®)

Terapêutica de primeira linha

Inibidores da 5-PDE
Aspectos relevantes






Farmacocinética
Estímulo sexual adequado
Efeito vasodilatador dose-dependente
Interferência do álcool e dos alimentos
Contra-indicação: nitratos e dadores de NO

Mecanismo de acção dos inibidores da 5-PDE

Inibidores da 5-PDE
Farmacocinética

Eliminação

Selectividade Tempo de
para PDE
resposta
(min)

Vida
média
(hs)

Dose
(mg)

Sildenafil

Fezes

3.5

30-60

4-5

25-50-100

Vardenafil

Fezes

0.7

30-60

4-5

5-10-20

Tadalafil

Fezes

1

20-30

24

10-20

Eficácia
–

Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do IIEF na
maioria dos estudos publicados

–

Média de 75% de sucesso nas tentativas sexuais
 Estudos com populações mistas

Eficácia
–

Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil


Diabetes Mellitus
–

Sildenafil – Sildenafil Diabetes Study Group
(Rendell et al, 1999)
50-56% de resposta

–

Vardenafil - Goldstein et al, 2003
 72% de resposta
 54% sucesso nas relações


–

Eficácia
 Pós-Prostatectomia
–

radical /cirurgia pélvica

Resposta directamente relacionada com:
 Função eréctil prévia
 Idade
 Estádio oncológico
 Preservação dos feixes vasculonervosos


–

Eficácia


Pós-Prostatectomia radical com preservação bilateral do
feixes vasculonervosos:
–

Resposta aos inibidores da 5-fosfodiesterase
 47 a 65% nos estudos publicados
(Brock et al, J Urol, 2003; Montorsi et al, 2004; Padma-Nathan et al,
2004)



60% de eficácia aos 18-24 meses
Aumenta erecções nocturnas, oxigenação dos tecidos e
diminui fibrose e lesões irreversíveis



Qual é o mais eficaz?
– Estudos publicados
 Populações e metodologias diferentes
 Faltam estudos comparativos directos
–

Eficácia sobreponível
Carson e Lue, 2005

Preferência entre os inibidores da 5-PDE
–

Maioria dos estudos têm metodologias questionáveis
 71%

tadalafil Vs 29% sildenafil
Eardley et al, BJU Int 2005

 52%

tadalafil Vs 28% sildenafil Vs 20% vardenafil
Tolra et al, J Sex Med 2006

Eficácia sobreponível
 Tadalafil
– maior tempo de acção
 Maior espontaneidade




Má resposta
–



30-35% dos doentes

Estratégias
–
–

–
–
–
–
–

Educação
 Uso incorrecto
Correcção de factores de risco
 Dislipidémia
 Diabetes
 Hipogonadismo
Mudança de estilos de vida
Aumento da dose
Tentativa com outro inibidor da 5-PDE
Psicoterapia
 Se factores psicosociais
Terapêutica de segunda e terceira linha

Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE
Ef. acessórios

Mto. Freq.
(>=10%)

Frequente
(1-10%)

Raro
(<1%)

Taxa de
abandono

Vardenafil

Cefaleias (16%)
Rubor (12%)

Dispepsia
(4%)
Náuseas
Tonturas
Rinite (10%)

HTA; Síncope
Fotossensib.
alts visuais
Hipertonia

3.7%

Tadalafil

Cefaleias(14%)
Dispepsia

Tontura;Rubor
Cong. nasal
Lombalgia
Mialgias

Hiperémia
conj.
Edema; palp.
Dor ocular

2.5%

Sildenafil

Cefaleias (16%)
Rubor (10%)

Tonturas (2%)
Dispepsia (7%)
Cong.nasal(4%)
Alts visuais (3%)

Dores
Musculares

2.8%

Efeitos adversos
–

Pico nas primeiras duas semanas
 14%
 Cedem

–

com o uso continuado
4% após dois meses

Efeitos adversos
–

Neuropatia óptica anterior isquémica não-arterítica


Estudos sugerem uma associação com todos os 3 inibidores
da PDE-5
– Muito rara
– Relação causal não está totalmente estabelecida
– Obriga à interrupção do fármaco
Laties et al, J Sex Med 2006

Inibidores da 5-PDE

Precauções
•Inibidores das proteases (anti-retrovirais)
•Inibidores do Citocrómio P450
•Idosos com insuficiência hepática e renal
•Hipotensores
•Doentes com risco de priapismo
•Retinite pigmentosa
•Grupos de risco cardiovascular

Contra-indicações
–

Nitratos
 Uso

–

concomitante está totalmente contraindicado
Hipotensão grave
24h com sildenafil e vardenafil
 48h com tadalafil


Contra-indicações
–

Bloqueadores alfa
 Ex. – tansulosina, alfuzosina, doxazosina
 Uso concomitante pode provocar hipotensão ortostática
–
–
–

–

Tadalafil não é recomendado
Janela de 4h (sildenafil) a 6h (vardenafil)
Doses baixas

Anti-hipertensores
 Quedas minor da TA, sem significado clinico

Segurança cardiovascular
–

Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de
morte súbita.
 Evidência de nível 1a.

–

Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em
provas de esforço, em doentes com angina estável
Jackson et al, Int J Clin Pract 2002
Jackson et al, J Sex Med 2006

–

Doentes com antecedentes cardiovasculares
 O factor mais importante é se há contraindicação para a
actividade sexual
– Estratificação dos doentes em grupos de risco.
 Ex. critérios de Princeton


Uso seguro nos doentes de baixo risco (tipicamente
são doentes com capacidade em efectuar exercício
de pequena/média intensidade)

–

Vardenafil


Interfere com a condução cardíaca



Está contraindicado:
– Uso concomitante com antiarrítmicos do tipo IA (quinidina
ou procainamida) ou do tipo 3 (sotalol ou amiodarona)
–

Síndrome do QT longo congénito

Taxa de satisfação
–

40-58% de taxa de satisfação
Martin-Morales et al, Eur Urol 2007

–

74% de taxa de satisfação nas companheiras
Montorsi e Althof, 2004

–

47% de taxa de abandono
–
–

Custo
Factores psicosociais
 Perda de interesse
 Perda da companheira
 Problemas conjugais


–

O que há de novo…
Uso diário – “Once daily”, em vez do “On-demand”
 Aumenta

a taxa de eficácia?
 O uso crónico pode levar à ..cura?



O que há de novo…Uso diário – “Once daily”, em vez do “On-demand”


Aumenta a taxa de eficácia?
–
–
–



Haztimouratidis et al, Eur Urol 2006
 Até 18,2% de reposta adicional
McMahon et al, J Sex Med 2008
 Aumento de 27%
Christian Gratzke, Eur Urol 2008
 “Um número considerável de doentes não responde ao tratamento
“On-demand”. O uso crónico diário pode ser uma opção terapêutica

Zumbé et al, Eur Urol 2008
– Estudo controlado por placebo, duplamento cego
– Não houve diferença entre “On-Demand” Vs “”Once daily”, ao longo de 24
meses

O que há de novo… – “Once daily”, em vez do “On-demand”


O uso crónico pode levar à ..cura?



Estudos pré-clínicos, modelos animais
– Uso crónico
 Reverte a disfunção endotelial
 Aumenta a resposta ao NO
 Aumenta a síntese de NO
 Menor perda de tecido muscular liso
 Menor síntese de colagénio
 Reversão da fibrose

Behr-Roussel et al, Eur Urol 2005
Musicki et al, J Urol 2005
Ferrini et al, Bio Reprod 2007



–
–
–

–

Carreta et al, Eur Urol 2005
 Aumento do número de erecções espontâneas
McMahon et al, J Se Med 2005
 O uso diário está associado a uma melhoria da função eréctil
Sighinolfi et al, Andrologia 2006
 Após 20 meses de terapia
 Melhoria de 10,5% dos parâmetros no ecodoppler
De Youg et al, Eur Urol 2008
 Uso diário leva a melhoria da função eréctil
Estudos com um baixo nível de evidência





– Porst et al, j Sex Med 2008
 Níveis do IIEF-EF voltaram aos níveis de base
–

Zumbé et al, Eur Urol 2008 – RESTORE STUDY
 É o único estudo randomizado, controlado por placebo,
duplamente cego
 Doentes com disfunção eréctil ligeira a moderada
 Não houve benefício clínico após interrupção do tratamento

–

E em doentes com disfunção eréctil grave?

Terapêutica intracavernosa
–
–
–

1988- Alprostadil
Injectável
Invasiva

 Considerada

–
–

terapêutica de segunda linha
Falência dos inibidores da 5-PDE
Intolerância aos mesmos



Aceitação da terapêutica intracavernosa
–

49 a 84%
Montesa et al, 1992
Gerber e Levine, 1991
Chandeck



Baixa adesão a longo prazo
–
–

Taxa de abandono – 41 a 68%
50% desistem


Nos primeiros 2-3 meses
Lakin et al, J Urol 1990
Leungwattanakij et al, Urol Clin North Am, 2001



Baixa adesão








Medo da picada/agulha
Falta de espontaneidade
Dor peniana
Perda de interesse
Perda da companheira
Má resposta
Custo

Para melhorar a adesão:
- Informação e educação;
- Ensino e consultas de seguimento

Injecção intracavernosa na DE iatrogénica








Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas)
Dor peniana -14%
Fibrose peniana- 2.15%
Taxa de abandono- 40%
Tempo de eficácia- 3 meses (Gontero et al)
Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes
psiquiátricos e doentes com risco de priapismo

Terapia combinada oral e intracavernosa


Inibidor da 5-PDE e Alprostadil


Eficaz
– Até 31% de resposta adicional



Efeitos laterais não desprezíveis
– 49% dos doentes
 Tonturas – 20%
–

Uso clínico em doentes muito selecionados

Dispositivo de vácuo

•Indicação:

- Pós-PR
- Pós-explante de prótese
- Pós cirurgia vascular do pénis
- Trauma medular; diabetes
- Opção do doente
Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da
parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3
meses e 50% aos 2 anos
Crítica: Erecção de baixo fluxo e isquémico
Efeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos
primeiros 24 meses após a cirurgia
32% de taxa de utilização

DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO

PRÓTESES PÉNIS
CARACTERÍSTICAS COMUNS
formadas por dois cilindros
 implantação dentro dos corpos cavernosos





objectivo – produzir rigidez pénis

cilindro
“direito”
cilindro
“dobrado”
cilindro
cheio
reservatório
cilindro
vazio
bomba
encher / vazar

reservatório
cilindro
cheio
cilindro
vazio
bomba
encher / vazar

PRÓTESES DO PÉNIS
TIPOS


“SOFT SILICONE”
- silicone puro



SEMI-RÍGIDAS
 MALEÁVEIS
- tutor central de plástico / metal
 MECÂNICAS
- segmentos unidos por um cabo central



HIDRÁULICAS
 2 componentes
 3 componentes


PRÓTESES DO PÉNIS

MODELOS
tipos

fabricante

MALEÁVEIS

Génesis®
AMS 650®
AMS 600®

Coloplast – Mentor
AMS
AMS

MECÂNICAS

DURA II

AMS

2 COMPONENTES

AMBICOR® / DYNAFLEX®
EXCEL®

AMS

TITAN ®
TITAN (narrow base)®

SEMIRÍGIDAS

modelos


700 CX®
700 CX (narrow base)®
700 ULTREX®

AMS
AMS
AMS

700 MS CX®
700 MS CXR®
700 LGX®

AMS
AMS
AMS

HIDRÁULICAS
3 COMPONENTES


SELECÇÃO DA PRÓTESE


FACTORES DE ESCOLHA
 preferência do doente
 condicionantes pessoais
 neuropatias (alt. da sensibil.) risco erosão dos cilindros
 destreza manual / colaboração companheira
 imagem corporal
- dissimulação da prótese
- variação das dimensões (flacidez / erecção)
 uso de sistemas colectores urinários externos
 cirurgias prévias (pélvicas / inguinais)
 preferência e experiência do cirurgião
 características da prótese / fiabilidade
 custo da prótese


PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS

AMS 650

DURA II

ACCUFORM


PRÓTESES HIDRÁULICAS


TIPO - 2 COMPONENTES
 2 cilindros “pré-ligados” (corpos cavernosos)
 bomba (escroto)


MECANISMO
 Compressão da bomba promove a transferência de
líquido da região post. dos cilindros para a região média
provocando a rigidez
 Deflação produzida pela flexão ventral do corpo do
pénis (o líquido retorna à região posterior dos cilindros)
produzindo-se a flacidez




AMS AMBICOR




 2 cilindros (corpos cavernosos)
 bomba (escroto)
 reservatório (hipogastro “espaço de Retzius”)



MECANISMO
 ACTIVAÇÃO: compressão da bomba escrotal promove a
transf. de líq. do reservatório p/ os cilindros > rigidez
 DESACTIVAÇÃO: compressão da válvula na região mais
alta da bomba transf. liq. dos cilindros p/ reservatório >
flacidez




AMS 700 ULTREX / ULTREX PLUS




TIPO 3 COMPONENTES – avanços técnicos
 modelos de base estreita
- doentes c/ corpos cavernosos pequenos
- corpos cavernosos fibrosados
. dça Peyronie
. infecção prévia dos corpos cavernosos
 impregnação com antibióticos
- INHIBIZONE® (AMS)
- RESIST® (Mentor)
 melhoria dos mecanismos de activação / desactivação
- MONUMENTARY SQUEEZE® (AMS)
- ONE TOUCHE® (Mentor)
 válvula bloqueio (anti auto-activação)




TIPO 3 COMPONENTES – avanços técnicos

INHIBIZONE®
zona de
inibição
Staphylococcus
epidermidis

- AMS: MS 700 / TACTILE
- MENTOR: TITAN

Tratamento da DE

Prótese do Pénis
Vantagens
Semi-rígidas

- Fácil aplicação

Desvantagens

taxa de avarias
-< custo

- Perturba actividade
física
-Endoscopia díficil
-> risco de erosão
-Rigidez permanente

- Melhor aparência
- Melhor rigidez e
flacidez
- Melhor tamanho

- Cirurgia complexa
- > Taxa de reparação

-<

Hidraúlicas

TRATAMENTO DA D.E

Prótese do pénis- Pré-operatório











Discutir
Tamanho do pénis
Taxa de reparação
Sensibilidade
Ejaculação
Destreza manual
Estado mental
Decisão partilhada
Selecção cuidada do doente
Irreversibilidade do
procedimento







Preparação
Urinocultura
Lavagem dos genitais
Tricotomia no bloco
Profilaxia AB
Solução antiséptica

TRATAMENTO DA D.E

Prótese do pénis- Complicações





Intra-operatório
Perfuração da uretra
Crossover crural (25%)
Perfuração crural
proximal

Pós-operatório







Problemas mecânicos
Extensão/Extrusão do
cilindro
Hipermobilidade da glande
Aneurisma/encurvamento
Encurtamento
Infecção (1-3%)


RESULTADOS


NÍVEIS DE SATISFAÇÃO – parâmetros de avaliação:
 grau de desconforto pós operatório
 complicações
 grau de dissimulação da prótese
 aspecto estético
 desempenho da prótese
 facilidade de activação / desactivação
 nível de aceitação da companheira


Resultados
Prótese do pénis


CAUSAS DE INSATISFAÇÃO
 dor local
 aspecto do pénis
 necessidade de re-operação

TRATAMENTO DA D.E
Prótese do pénis

Infecção da Prótese




Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e diabetes
(HbA1>11%)
Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos)
Tratamento:
- Remoção, AB e reinserção aos 6 meses
- Medida de salvação (AB com solventes; peróxido de
hidrogénio; reinserção imediata)

TRATAMENTO DA D.E
Prótese do pénis

Resultados


Satisfação
- Doente- 80-90%
- Parceira- 70-80%



Taxa de reparação
- Aos 5 anos- 5-10%
- Aos 10 anos- 15% (85% dos doentes mantêm a prótese)

DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO

TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉCTIL
OBJECTIVO
RESTABELECER A ACTIVIDADE SEXUAL SATISFATÓRIA
informar:
riscos e co-morbilidades

“trat. médicos gerais”

opções de tratamento:
aconselhar (doente / companheira)

inibidores 5PDE
resultado insatisfatório
reavaliar / adaptar a dose / informar
alternativas (orais / locais)

cirurgia / terap. psiquiátrica

tratamento:
médico / psico-social

trat. locais

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