Mais conteúdo relacionado Semelhante a 12 como selecionar e quando indicar neoadjuvância nos tumores gástricos (20) 12 como selecionar e quando indicar neoadjuvância nos tumores gástricos1. Wilson Luiz da Costa Junior
Alessandro Landskron Diniz
André Luís de Godoy
Héber Salvador de Castro Ribeiro
Felipe José Fernández Coimbra
Departamento de Cirurgia Abdominal
6. Tratamento multimodal do câncer
gástrico
Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante
+ Adjuvante)
Quimioterapia adjuvante
Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes
7. Tratamento multimodal do câncer
gástrico
Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante
+ Adjuvante)
Quimioterapia adjuvante
Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes
9. MAGIC Trial
503 pacientes
Estádio II a IV M0
USG e TC de abdome, Laparoscopia
ECF x 3 Cirurgia ECF x 3
10. MAGIC Trial
25% Tumores de TEG
41% Linfadenectomia D2
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
11. MAGIC Trial
5a – 36% vs. 23%
HR – 0,75
Recidiva
Locorregional
14,4% QT vs. 20.6% cirurgia
Sistêmica
24,4% QT vs. 36,8% cirurgia
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
12. FFCD Trial
224 pacientes
II a IV M0
USG e TC de abdome; laparoscopia e Eco-EDA opcionais
CF x 2-3 Cirurgia CF x 3-4
13. FFCD Trial
75% Tumores de TEG
91 gastrectomias (41%)
Mediana de linfonodos
dissecados: 19
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
14. FFCD Trial
Recidiva
5a – 38% vs. 24%
Locorregional
12% QT vs. 8% cirurgia
Sistêmica
30% QT vs. 38% cirurgia
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
15. EORTC Trial
144 pacientes
III e IV M0
TC, Eco-EDA e laparoscopia
CF x 2 Cirurgia
16. EORTC Trial
53% Tumores de TEG
(Siewert II e III)
100% gastrectomias
94% linfadenectomia
D2
HR – 0,84
Mediana de 2a – 72,7% vs. 69,6%
linfonodos
dissecados: 33
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.
17. Tratamento neoadjuvante
Benefícios
Tolerância ao tratamento
Ressecção R0
“Downstaging”
Tratamento precoce das micrometástases
Teste de sensibilidade “in vivo”
Fator prognóstico
18. Tratamento neoadjuvante
Tolerância ao tratamento
MAGIC Trial FFCD Trial
503 pacientes 224 pacientes
ECF x 3 CIR ECF x 3 CF x 2-3 CIR CF x 3-4
91% 49% 87% 50%
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
19. Tratamento neoadjuvante
Tolerância ao tratamento
EORTC Trial
Tratamento sistêmico No. pacientes (%)
n=72
Tratamento completo 45 (62,5%)
Interrupção por toxicidade 8 (11,6%)
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.
20. Tratamento neoadjuvante
Ressecção R0
Estudo QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC Trial 79,3% 70,3% 0,03
FFCD Trial 87% 74% 0,004
EORTC Trial 81,9% 66,7% 0,036*
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
* Z test
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
21. Tratamento neoadjuvante
Downstaging
MAGIC Trial FFCD Trial
Fator No. (%) QT No. (%) P Fator No. (%) QT + No. (%) P
+ cirurgia Cirurgia cirurgia Cirurgia
Estádio T Estádio T
ypT1-2 51,7% 36,8% 0,002 ypT0-1-2 42% 32% *
Estádio N Estádio N
ypN0-1 84,4% 70,5% 0,01 ypN0 33% 20% 0,054
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
24. Tratamento neoadjuvante
Risco de progressão
EORTC Trial FFCD Trial
QT neoadjuvante – 72 QT neoadjuvante – 113
Progressão – 4 (5,8%) Progressão – 3 (2,8%)
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
25. Tratamento neoadjuvante
Morbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
26. Tratamento neoadjuvante
Morbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
27. Tratamento neoadjuvante
Morbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
28. Tratamento neoadjuvante
Morbimortalidade pós-operatória
Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
29. Tratamento neoadjuvante
Morbimortalidade pós-operatória
HACC
Complicação QT peri-operatória QT/RXT adjuvante P
n=36 n=51
Total
Sim 13 13 0,286
Não 23 38
Classificação de Clavien
Grau I 0 2 0,528
Grau II 11 9
Grau III 2 2
31. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
EDA
Bormann III e IV – 70% > T2 e N+
Cancer Detect Prev 1994; 18: 437.
Surg Oncol Clin N Am 2012; 21: 1.
33. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
Tomografia
Cortes finos (MDCT)
Máxima distensão
gástrica
Ar ou líquido
Contraste venoso
Aquisição arterial e
portal
35. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
Ecoendoscopia (EUS)
• 22 estudos 1998 – 2009
• Acurácia:
– T: 75%
– N: 64% TC?
– Maior para T3/T4
37. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
EUS MDCT
Estádio T
Acurácia 74,7% 76,9%
Invasão de serosa 89,9% 88,1%
Estádio N
Acurácia 66,0% 62,8%
N+ 70,4% 71,7%
38. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
EUS MDCT
Estádio T
Acurácia 74,7% 76,9%
Invasão de serosa 89,9% 88,1%
Estádio N
Acurácia 66,0% 62,8%
N+ 70,4% 71,7%
39. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes
EUS MDCT
Estádio T
Acurácia 74,7% 76,9%
Invasão de serosa 89,9% 88,1%
Estádio N
Acurácia 66,0% 62,8%
N+ 70,4% 71,7%
45. Abordagem no CA gástrico
TC
EDA com biópsia +
cT1-2 N0 cT3-4 ou N+
Eco-EDA
QT peri-operatória +
Cirurgia
uT1-2 N0 uT3-4 ou N+
QT perioperatória +
Cirurgia
Cirurgia
pT1-2 N0 pT3-4 ou N+
Seguimento Tratamento Adjuvante
47. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos
Localização
1 – corpo
2 – proximais Baixo risco ≥ 4
3 – distais
Histologia de Lauren Risco intermediário 5-7
1 – intestinal Alto risco 8
3 – difuso ou misto
Grau de diferenciação
1 – G1/G2
2 – G3/G4
48. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos
Risco Resposta Resposta
clínica patológica
Baixo risco 34,2% 35,6%
Risco 24,8% 20,8%
intermediário
Alto risco 11,2% 11,2%
51. CONCLUSÕES
CA gástrico T3-4 ou N+ Tratamento
multimodal
Tratamento neoadjuvante
Tolerância ao tratamento
Downstaging
Resseçcão R0
Resposta é fator prognóstico
Baixo risco de progressão
Morbimortalidade semelhante
52. CONCLUSÕES
Seleção de pacientes
MDCT e Eco-EDA tem acurácia semelhante para
TeN
MDCT exame inicial avaliação de M
Eco-EDA (operador-dependente) se MDCT
normal