Recommandé
Contenu connexe
Tendances
Tendances (12)
En vedette
En vedette (20)
Similaire à Rectal ca -Vakalis.X
Similaire à Rectal ca -Vakalis.X (20)
Plus de fondas vakalis
Plus de fondas vakalis (20)
Rectal ca -Vakalis.X
- 1. ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ ΒΑΚΑΛΗΣ ΞΕΝΟΦΩΝ Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος 401 ΓΣΝΑ
- 2. ΣΥΧΝΗ ΑΙΤΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟ Lung and bronchus 31% Prostate 10% Colon and Rectum 8% Pancreas 6% Leukemia 4% Liver and intrahepatic 4% bile duct Esophagus 4% Urinary Bladder 3% Non-Hodgkin lymphoma 3% Kidney and renal pelvis 3% 26% Lung and bronchus 15% Breast 9% Colon and rectum 6% Pancreas 6% Ovary 3% Leukemia 3% Non-Hodgkin lymphoma 3% Uterine corpus 2% Liver and intrahepatic 2% Brain and other nervous system Jemal et al: CA Cancer J Clin. 2008 March/April (58): 71-96.
- 3. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ Left upper valve of Houston Portion of Rectum cm from anal verge Right middle valve of Houston upper 1/3 middle 1/3 lower 1/3 15 Peritoneum 10 Ampulla of Rectum Left lower valve of Houston 6 Pelvic size/structures: M vs. F Anal verge Cohen AM, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1197.
- 4. Σταδιοποίηση
- 5. TNM Σταδιοποίηση Tis T1 T2 T3 T4 Extension to an adjacent organ Mucosa Muscularis mucosae Submucosa Muscularis propria Subserosa Serosa
- 7. Stage II: T3 N0 M0; T4 N0 M0
- 8. Stage III: any T, N1-2, M0
- 9. Stage IV: any T, any N, M1http://homepage.ntlworld.com/watson-jones/portfolio/illustration-08.html
- 10. ΤΟΠΙΚΕΣ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ στάδιο 5 έτη ,χωρίς άλλη θεραπεία T1 10% T2 15-35% T3 20-45% T4 >50% N+ 40-65% McCall J, et al. Int J Colorectal Dis 1995 10. 126-132 Bokey EL, et al. BJS 1999; 86:1164. Shirouzu et al., Am J. Surg 1993; 165:233
- 11. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Παραδοσιακή χειρουργική Ολική αφαίρεση μεσοορθού - ΤΜΕ Αύξηση επιβίωσης 20% Μείωση υποτροπών 25%
- 15. Με ή χωρίς διηθημένους λεμφαδένες
- 16. Τ3-Τ4Ν0 (>Β2)
- 18. Οι τοπικές υποτροπές συνοδεύονται από μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα.
- 19. Οι όγκοι που εντοπίζονται στο κατώτερο τριτημόριο του ορθού θέτουν ένα επιπλέον πρόβλημα.
- 21. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΘΟΥ GITSGNCCTGNSABP-R01 Number of pts. 202 204 555 Surgery alone LF (%) 24 25 S (%) 43 43 Radiotherapy LF (%) 20 25 16 S (%) 52 47 41 Chemotherapy LF (%) 27 21 S (%) 21 53 Chemoradioth. LF (%) 11 14 8 S (%) 59 58
- 22. ROLE OF CHEMOTHERAPY POST-OP COMBINED-MODALITY TREATMENT (NCCTG 794751, 864751; NSABP R01, R02; INT 0114) n=3791 CT No CT Gunderson, L. L. et al. J ClinOncol; 22:1785-1796 2004 Surgeryalone and adjuvantradiationalonehad inferior survivalwhencomparedwiththeotherfourtreatmentmethodswhichinclude CT (p < .001).
- 23. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΘΟΥ Συνεχόμενη έγχυση 5-Fu vs bolus Local Failure Distant Failure Overall Survival Intergroup (1992) Surgery ChemoRT - 40 60 (Bolus 5FU) Surgery Chemo RT - 31 70 (PVI 5FU) Η συνεχόμενη έγχυση 5-Fu πρέπει να δίνεται μόνο κατά την διάρκεια της ΑΚΘ στην πύελο
- 24. ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΤΟΠΙΚΩΝ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ: 1980s–2000s 35 30 25 20 15 10 5 0 Local failure (%) sx only sx RT sx CTRT TME + RT/CTRT
- 25. ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ: 1980s–2000s 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Distant metastases (%) sx only sx RT sx CTRT TME + RT/CTRT
- 27. 5ετης επιβίωση χωρίς RT 85%
- 28. 4-5% αύξηση στο τοπικό έλεγχο
- 31. Μετεγχειρητική: 2157 ασθενείς σε 8 μελέτες
- 32. Προεγχειρητική: 6350 ασθενείς σε 14 μελέτες
- 33. Τοπική υποτροπή:
- 34. Μετεγχειρητική: 37 % μείωση
- 35. Προεγχειρητική: 46 % μείωση
- 36. Ολική Επιβίωση:
- 37. Δίχως σημαντική βελτίωσηThe Lancet, Vol.358, Issue 9290. Pages 1291 - 1304, 20 October 2001
- 40. Εξαιρεσιμότητα μεγαλύτερη (Τ4 όγκους)
- 41. Διατήρηση του σφιγκτήρα πιο συχνά
- 43. Υποθεραπεία σε μη ανιχνεύσιμη μεταστατική νόσο
- 44. Στηρίζεται σε κλινική σταδιοποίηση και όχι παθολογοανατομική
- 46. 5yOS 58 vs48% (p=0.008) LRR: 11vs27% (p=0.003)
- 47. Dutch CKVO 95-04 Study 2001
- 48. Dutch Rectal Trial LRR: 5,8vs11,4 % 5yOS: 64vs64% Kapiteijn, E., et al., N Engl J Med, Vol. 345, No. 9
- 51. INT-0147 – Low Accrual
- 52. German Trial – CAO/ARO/AIO-94Results presented ASTRO – Oct. 2003
- 53. Rectal Cancer ASTRO ‘03The German pre-op vs. post-op trial 50.4 Gy CI 5-FU Surgery 5-FU x 4 R A N D O M I Z A T I O N T3Nx Rectal Surgery 50.4 Gy 5-FU x 4 CI 5-FU
- 54. Randomized Phase III Trial of Preoperative vs Postoperative Conventional Fractionation Chemoradiation for Resectable Rectal Cancer THE GERMAN RECTAL CANCER STUDY GROUP, 2004 823 pts PREOPERATIVE CHEMORADIATION INDUCES SIGNIFICANTLY BETTER LOCAL CONTROL THAN POSTOPERATIVE CHEMORADIATION, WITHOUT ANY EFFECT ON OVERALL SURVIVAL
- 57. την μείωση των τοπικών υποτροπών και
- 62. Randomized Phase III Trial of Preoperative Conventional Fractionation Radiation vs Preoperative Chemoradiation +/- Postoperative Chemotherapy for T3-T4 Resectable Rectal Cancer EORTC-22921, BOSSET et al. N Eng J Med 2006 p = 0.12, HR=0.85 p = 0.13, HR=0.87 p = 0.002 (1.011 pts) THE ADDITION OF CHEMOTHERAPY CONCURRENT TO PREOPERATIVE RADIATION OR POSTOP-INDUCES MORE DOWNSTAGING AND A HIGHER pCR RATE. HOWEVER, IT DOES NOT MODIFY PFS AND SURVIVAL. survival curves diverged after 2 & 4 years
- 63. FFCD 9203 trial Τυχαιοποίηση ΑΚΘ ΑΚΘ + ΧΜΘ Χειρ. Χειρ. ΧΜΘ ΧΜΘ
- 64. Randomized Phase III Trial of Preoperative Conventional Fractionation Radiation vsChemoradiation for T3-T4 Resectable Rectal Cancer FFCD-9203, Gerard et al. J ClinOncol 2006 733 pts PREOPERATIVE CHEMORADIATION INDUCES SIGNIFICANTLY BETTER LOCAL CONTROL THAN PREOPERATIVE RADIATION ALONE , WITHOUT ANY EFFECT ON OVERALL SURVIVAL
- 66. το ποσοστό των pCR.
- 70. Χαμηλό κόστος
- 72. Αναμένεται > 66 % μείωση Τ.Υ.
- 73. Καλή ανοχή στο χειρουργείο
- 74. Περισσότερη μείωση όγκου
- 75. Λιγότερη χρόνια τοξικότητα (;)
- 76. Αναμένεται > 80 % μείωση Τ.Υ.Η Berlin Cancer Society στις μέρες μας σχεδίασε μια μελέτη για να συγκρίνει την μικρής διάρκειας ΑΘ μόνο με την μακράς διάρκειας ΑΘ συνδιασμένη με Χημειοθεραπεία
- 78. cT3N0
- 79. 22 % είχε N+ στο χειρουργείο
- 81. Summary of Randomized Trials Does neoadjuvant CRT ↑ OS or PFS? FFCD 9203 Trial: NO -67.4% / 59.4% (5-year) Polish Trial: NO -66.2% / 55.6% (4-year) EORTC 22921 Trial: NO -64.8% / 56.1% (5-year) German Trial: NO -76% / 68% (5-year) Does neoadjuvant CRT ↓risk of local recurrence // distant recurrence? FFCD 9203 Trial: YES (8.1% CRT v. 16.5% RT) // NO (36%) Polish Trial: NO (15.6% CRT v. 10.6% RT) // NO (34.6%) EORTC 22921 Trial: YES (13.7% CRT v. 5.3%) // NO (34.4% all grps) German Trial: YES (6% Preop CRT v. 13% Postop CRT) // NO (36% Pre) NO. But better OS/PFS Seen in German Trial YES, ↓risk of local recurrence. NO ↓ risk of distant recurrence
- 82. Summary of Randomized Trials Is there an ↑ in grade 3-4 toxicity with neoadjuvant CRT? FFCD 9203 Trial: YES (14.9% CRT v. 2.9%; p<0.0001) Polish Trial: YES (18.2% CRT v. 3.2% RT; p<0.001) EORTC 22921 Trial: YES (Slight ↑ in toxicity CRT>RT) German Trial: NO (27% Preop v. 40% Postop; p=0.001) How is patient compliance with neoadjuvant CRT? FFCD 9203 Trial: 93% Neoadj CT & 78.1% Adjuvant CT Polish Trial: Not reported EORTC 22921 Trial: 82% Neoadj & Adjuvant CT 42.9% German Trial: 92% Preop CT & 53% Postop CT
- 83. NCCN Guidelines
- 85. Δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες.
- 87. WhoBenefitsFromAdjuvant 5FU Chemotherapy, afterPreoperativeRadiotherapyorRadiochemotherapy? (Collette L J ClinOncol 25:4379-4386. © 2007)
- 88. Περισσότερες πληροφορίες για την συμβολή της προσθήκης της επικουρικής χημειοθεραπείας στην εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία αναμένονται από 3 μελέτες. Την μελέτη CHRONICLE. Σε αυτήν 800 ασθενείς μετά από βασιζόμενη στην συνεχή έγχυση 5-φθοριοουρακίλης εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία, και χειρουργείο, θα κατανεμηθούν τυχαία να λάβουν η όχι 6 κύκλους επικουρικής χημειοθεραπείας με καπεσιταμπίνη συν οξαλιπλατίνη (CapOx). Μία Ευρωπαϊκή (GERCOR) μελέτηστην οποία έχει χορηγηθεί επικουρική χημειοθεραπεία με 5-φθοριοουρακίλη σε συνδυασμό με η χωρίς ιρινοτεκάνη σε 340 ασθενείς και της οποίας τα αποτελέσματα αναμένονται. Η τρίτη είναι μία φάσης 3 μελέτηστην οποία χορηγήθηκε επικουρική χημειοθεραπεία με FOLFOX με η χωρίς bevacizumab.
- 89. Απόφραξη εντέρου Ακράτεια Μαλακά κόπρανα – αέρια Σεξουαλική δυσλειτουργία Παρενέργειες ουροποιητικού Δευτερογενείς καρκίνοι Μείωση QoL
- 92. IMRT plan – 50 Gyσε 25 συνεδρίες (dose painted)
- 97. Rectal Ca: 3-D
- 98. Rectal Ca: IMRT
- 99. 3DCRTvsIMRT 5040 cGy 5040 cGy
- 101. Royal Marsden IMRT: Reduction in V of Bowel Irradiated to High Dose Int J RadOncBiolPhy 2006
- 102. Σχέση δόσης – οξείας τοξικότητας λεπτού εντέρου
- 103. Xelodachemoradiation in rectal cancer: recommended regimen Day 1 8 15 22 29 35 Radiotherapy 1.8Gy/day plus presacral boost (3 x 1.8Gy) Oral Xeloda825mg/m2 twice daily Continuous (days 1–37) Dunst J et al. J Clin Oncol 2002;20:3983–91
- 105. local relapse- down staging - sphincter sparing - quality of life - biomarkers S U R G E R Y Capecitabine (825/m2 bid) + radiation T3-4 or N1 Rectal 5-FU infusion (225/m2 daily) + radiation
- 108. Irinotecan
- 110. Oxaliplatin
- 112. Anti-EGFR: Cetuximab(Erbitux), Gefitinib(Iressa), Erlotinib(Tarceva)
Notes de l'éditeur
- Το 1954, ο Astler και Coller [4], επιβεβαίωσαν την προγνωστική σημασία της άμεσης επέκτασης του καρκίνου έξω από το τοίχωμα του εντέρου
- Στην εποχή πριν από την υιοθέτηση της ολικής εκτομής του μεσορθού (Total Mesorectal Excision – TME), η χειρουργική επέμβαση ως μοναδική θεραπεία, για αδενοκαρκινώματα ορθού που διαπερνούσαν το τοίχωμα του εντέρου ή για νόσο με θετικούς λεμφαδένες, συνδέθηκε με υψηλά ποσοστά αποτυχίας της τοπικής νόσου σε ποσοστό μέχρι 50%. [6-8] Τα φτωχά αυτά αποτελέσματα ήταν η αιτία γιά την μεγάλη προσπάθεια που έγινε από την ιατρική κοινότητα προκειμένου να βρεθούν στρατηγικές θεραπείας που θα έδιναν καλύτερα αποτελέσματα μετά την εγχείρηση.
- Το 1990, το NCI εξέδωσε consensus conference statement δηλώνοντας ότι η συνδυασμένη θεραπεία είναι the new standard of care σε αυτή την ομάδα ασθενών.[14]Στηριχθηκε στις παρακατω 3 τυχαιοποιημενες μελετες
- Η πρώτη μελέτηδιεξήχθη από την Ομάδα Μελέτης Όγκων του Γαστρεντερικού (GITSG 7175), the Gastrointestinal Study Group (που τυχαιοποίησε ασθενείς σε ομάδα χειρουργικής επέμβασης μόνο, έναντι ομάδας με semustine και 5-φθοριοουρακίλη (5-FU), έναντι ομάδας με ΑΘ στην πύελο μόνο κι έναντι ομάδας Χημειο-Ακτινοθεραπείας. [11]. Το σκέλος της συνδυασμένης θεραπείας με χημειοακτινοθεραπεία παρουσίασε σημαντική βελτίωση στον τοπικό έλεγχο και την επιβίωση. [12] ερευνητές στη Mayo Clinic συνέκριναν την μετεγχειρητική ΑΘ μόνον με την μετεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία με semustine και 5-FU στο πρωτόκολλο NCCTG 794751.[13] Με πάνω από 7 χρόνια μέση παρακολούθηση, υπήρξε 34% μείωση της επανεμφάνισης του όγκου (P = .002) και κατά 36% μείωση στους θανάτους που σχετίζονται με τον καρκίνο (P = .007), στο σκέλος της Χημειοακτινοθεραπείας. Μόλις εδραιώθηκε η συνδυασμένη θεραπεία ως θεραπεία εκλογής, σχεδιάστηκαν μελέτες προκειμένου να καθορίσουν τα αποτελεσματικότερα χημειοθεραπευτικά φάρμακα. Η ομάδα Mayo/NCCTGThe North Central Cancer Treatment Group σε μελέτες της έδειξε ότι η semustine δεν είναι καλύτερη του 5-FU όσον αφορά τον τοπικό έλεγχο ή την επιβίωση και έτσι η semustine εγκαταλείφθηκε. Επιπλέον, η μελέτη έδειξε ότι η συνεχής έγχυση 5-FU ήταν ανώτερη της bolus χορήγησης 5-FU όταν χορηγείται ταυτόχρονα με ΑΘ στην πύελο, με σημαντική αύξηση του χρόνου για υποτροπή (P = .01) και με βελτίωση της επιβίωσης (P = .005).Στη μελέτη NSABP R-01 πάνω απο 500 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε ένα απο τα τρία παρακάτω σκέλη : χειρουργική επέμβαση μόνο, μετεγχειρητική ΑΘ μόνο, ή μετεγχειρητική χημειοθεραπεία με semustine/vincristine/5-FU. [15] Μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η ΑΘ μόνο, μειώνει την τοπικοπεριοχική υποτροπή σε σχέση με τη χειρουργική επέμβαση (25% έναντι 16%, P = .06), αλλά δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική βελτίωση στην επιβίωση.
- ). Η μελέτη 0114 της Intergroupκατέληξε στ’ ότι συνεχόμενη έγχυση 5-FU πρέπει να δίνεται μόνο κατά την διάρκεια της ΑΘ στην πύελο. Θεραπευτικό σχήμα εκλογής είναι δύο κύκλοι 5-FU ακολουθούμενοι από συνεχή έγχυση 5-FU και 50.4 Gy ΑΘ που με την σειρά τους ακολουθούνται απο δύο επιπρόσθετους κύκλους 5-FU .[13,14]
- for pT3N0 upper rectal cancers patients, who undergo a total mesorectal excision and have at least 12 nodes examined, radiation therapy can be avoided. The 4-5% benefit in local control with radiation may not be worth the risks, especially not in women of reproductive age.Πολλοί ερευνητές θέτουν το ερώτημα αν όλοι οι ασθενείς με προεγχειρητικό στάδιο T3N0 ή Τ1-2N1 καρκίνου ορθού (με βάση τον διορθρικό υπέρηχο) θα πρέπει να λαμβάνουν προεγχειρητική συνδιασμένη θεραπεία
- Στη συνέχεια οι ερευνητές διερωτήθηκαν αν η προεγχειρητική θεραπεία θα μπορούσε να είναι πιο ωφέλιμη. Πολλοί λόγοι προτάθηκαν προκειμένου να υποστηρίξουν την αποτελεσματικότητα της. [17,18] . Η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία έχει συγκεκριμένα κλινικά και βιολογικά πλεονεκτήματα. Η χορήγηση όχι ιδιαίτερα υψηλών δόσεων απέδειξε ότι μπορεί να προκαλέσει σημαντική μείωση του όγκου, κάνοντας εφικτή την αφαίρεσή του σε περιπτώσεις που είχε κριθεί ανεγχείρητος ή οριακά εγχειρήσιμος. Ακόμη και σε όγκους που είναι εγχειρήσιμοι, η γειτνίαση με τα οστά της πυέλου εμποδίζει την επίτευξη ασφαλών χειρουργικών ορίων. Η μείωση επομένως των διαστάσεων του όγκου μέσω της προεγχειρητικής ακτινοθεραπείας καθιστά εφικτή μιά πιο ασφαλή επέμβαση κυρίως στην προιερά χώρα και στην περιοχή των πυελικών τοιχωμάτων. Η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία μπορεί επίσης να αποστειρώσει μικροσκοπικές συγκεντρώσεις καρκινικών κυττάρων που βρίσκονται στα λεμφαγγεία καθώς και σε περιοχές στις οποίες τέτοιες συγκεντρώσεις δεν είναι δυνατό να αναγνωριστούν κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Αυτό μειώνει σαφώς την πιθανότητα διασποράς κατά την επέμβαση και ως εκ τούτου, την πιθανότητα της τοπικής υποτροπής. Ακόμη, στην περιοχή του ορθού κοντά στον δακτύλιο, η συρρίκνωση του όγκου μετά την ακτινοθεραπεία μπορεί να επιτρέψει την διατήρηση του δακτυλίου κατά την χειρουργική επέμβαση.Παράλληλα, με την προεγχειρητική ακτινοθεραπεία αποστειρώνεται η περιορθική χώρα μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο διασποράς καρκινικών κυττάρων κατά την διάρκεια της επέμβασης. Βέβαια, παρότι έχει παρατηρηθεί ύπαρξη καρκινικών κυττάρων στο περιφερικό αίμα κατά την διάρκεια του χειρουργείου σε ανθρώπους, η κλινική σημασία αυτού του γεγονότος δεν είναι γνωστή. Σε πειραματόζωα όμως αυτή η διασπορά έχει δείξει αυξημένη μεταστατική δραστηριότητα.Ένα άλλο πλεονέκτημα της προεγχειρητικής σε σχέση με την μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία είναι ότι η ίδια δόση προεγχειρητικά έχει καλύτερο αποτέλεσμα απ’ότι μετεγχειρητικά. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η παροχή αίματος και η οξυγόνωση του όγκου είναι πολύ καλύτερη προεγχειρητικά. Στην ακτινοθεραπεία τα καλά οξυγονωμένα κύτταρα είναι τρεις φορές πιο ακτινοευαίσθητα σε σχέση με τα υπoξικά κύτταρα. Είναι δε γνωστό ότι μετά την χειρουργική επέμβαση προκαλούνται κακές συνθήκες οξυγόνωσης λόγω της μειωμένης παροχής αίματος αλλά και λόγω των μετεγχειρητικών αλλοιώσεων. Η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία υπερτερεί επίσης της μετεγχειρητικής λόγω της μειωμένης νοσηρότητας που συνεπάγεται. Κι αυτό γιατί η χειρουργική επέμβαση δημιουργεί συμφύσεις που εγκλωβίζουν τμήματα του εντέρου. Τα τμήματα αυτά συχνά παρουσιάζουν οίδημα και μικροβιακή διήθηση αυξάνοντας τον κίνδυνο σοβαρών ακτινικών παρενεργειών. Με την προεγχειρητική ακτινοθεραπεία ο κίνδυνος αυτός είναι πολύ μικρός αφού το έντερο δεν είναι καθηλωμένο εντός του ακτινοθεραπευτικού πεδίου και άρα είναι λιγότερο ευαίσθητο στην ακτινοβολία. Αυτό που θα μπορούσε να θεωρηθεί μειονέκτημα της προεγχειρητικής ακτινοθεραπείας είναι το γεγονός ότι η μείωση του όγκου δεν επιτρέπει την ακριβή σταδιοποίηση της νόσου μετά το χειρουργείο, τον καθορισμό δηλαδή του κυριότερου προγνωστικού παράγοντα. Βέβαια, οι νεότερες απεικονιστικές μέθοδοι, όπως η αξονική τομογραφία, το διορθικό υπερηχογράφημα και η διορθική μαγνητική τομογραφία, μπορούν να βοηθήσουν αρκετά στη σταδιοποίηση της νόσου πριν την έναρξη οποιασδήποτε θεραπευτικής προσέγγισης. Άλλο πιθανό μειονέκτημα της προεγχειρητικής ακτινοθεραπείας μπορεί να θεωρηθεί η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης και η πιθανότητα δυσκολότερης επούλωσης. Με τις υψηλότερες δόσεις της ακτινοθεραπείας θα πρέπει να υπάρχει μια περίοδος 4-6 εβδομάδων προ του χειρουργείου. Η χειρουργική επέμβαση σε μικρότερο χρονικό διάστημα μπορεί να δημιουργήσει πρόβλημα επούλωσης, κυρίως όταν έχουν χρησιμοποιηθεί υψηλές ημερήσιες δόσεις. Παράλληλα όμως, ο όγκος χρειάζεται χρόνο για να μικρύνει και αυτό σε κάποιες περιπτώσεις είναι επιθυμητό. Καμία μελέτη παρ’όλα αυτά δεν έχει αποδείξει αυξημένο κίνδυνο μεταστάσεων με την καθυστέρηση του χειρουργείου μετά την προεγχειρητική ακτινοθεραπεία.
- Στη δεκαετία του 1990, πολλά κέντρα άρχισαν ν’αξιολογούν την προεγχειρητική ΑΘ. Στην Ευρώπη, οι ερευνητές επικεντρώθηκαν στην χορήγηση ενος σύντομου σχήματος ΑΘ υψηλών δόσεων ακολουθούμενο σε 1 εβδομάδα από την χειρουργική εκτομή. Η σουηδική μελέτη του καρκίνου του ορθού ανέφερε βελτίωση της επιβίωσης με μια τέτοια προσέγγιση το 1997. [19] Η εν λόγω μελέτη τυχαιοποίησε 1,168 ασθενείς με χειρουργήσιμο καρκίνο ορθού σε χειρουργική επέμβαση μόνο ή σε χειρουργική επέμβαση μετά από 1 εβδομάδα ΑΘ στην πύελο με χορήγηση 25 Gy σε 5 συνεδρίες. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν ήταν μόνο οι τοπικές υποτροπές στα 5 χρόνια που βελτιώθηκαν σημαντικά με την προεγχειρητική ΑΘ (11% έναντι 27%, P <.001), αλλά και η 5-ετής επιβίωση βελτιώθηκε σημαντικά (58% έναντι 48%, P = .004).Μειονέκτημα της μελέτης ήταν οτι υπήρχε σημαντικός αριθμός ασθενών και στα δύο σκέλη με Dukes A νόσο, όπως επίσης οτι δεν είχε εφαρμοσθεί ακόμα η νεώτερη τεχνική της ολικής εκτομής του μεσοορθού (TME) που θεωρείται πιο ριζική και αποτελεσματική.
- [20,21]
- Η ολλανδική TME ομάδα ανέφερε κατά το 2001 μεγαλύτερο ποσοστό τοπικής υποτροπής με TME μόνη χωρίς προεγχειρητικήΑΘ. [22] Σε αυτή τη μελέτη, 1.861 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε TME μόνη ή μετά από μια σύντομη προεγχειρητική εξωτερική ΑΘ με χορήγηση 25 Gy σε 1 εβδομάδα . Ένα σημαντικό όφελος παρατηρήθηκε με την προεγχειρητική ΑΘ σε ασθενείς σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ της νόσου, με 2-ετή ποσοστά τοπικών υποτροπών να μειώνονται από 5,7% σε 1% (P = .01) και από 15% σε 4,3% (P <.001), αντίστοιχα.
- Στην ολλανδική μελέτη TME, η CRM συμμετοχή ήταν ισχυρός προγνωστικός δείκτης της τοπικής επανεμφάνισης της νόσου [24]. Περιθώριο ≤ 2 mm συνδέθηκε με έναν κίνδυνο τοπικής υποτροπής κατά 16% σε σύγκριση με το 5,8% σε ασθενείς με ένα ευρύτερο όριο εκτομής (p <.0001 ). Οι ασθενείς με περιθώριο ≤ 1 χιλιοστό είχαν αυξημένο κίνδυνο για απομακρυσμένες μεταστάσεις (37,6% έναντι 12,7%, P <.0001), καθώς και μικρότερη επιβίωση. Αυτοί οι ασθενείς που έλαβαν TME ως μόνη θεραπεία και βρέθηκε ότι έχουν CRM συμμετοχή ≤ 1 mm (που ορίζεται ως μια θετική CRM) οδηγήθηκαν να λάβουν μετεγχειρητική ΑΘ σε δόση των 50,4 Gy σε 28 συνεδρίες. Δεν υπήρξε καμία διαφορά μεταξύ ακτινοβολημένων και μη ασθενών. (17,3% έναντι 15,7%, P = .98). Επιπλέον, αν και η προεγχειρητική ΑΘ ήταν αποτελεσματική σε ασθενείς με ένα στενό CRM (1,1 mm έως 2 χιλιοστά, 0% έναντι 14,9%, P = .02) και με ευρύ CRM (> 2 mm, 0,9% έναντι 5,8%, P < .0001), δεν υπήρξε κανένα όφελος σε ασθενείς με θετικά όρια εκτομής (9,3% έναντι 16,4%, P = .08).
- Η Γερμανική ομάδα μελέτης του καρκίνου του ορθού επιβεβαίωσε την αποτελεσματικότητα της προεγχειρητικά συνδυασμένης θεραπείας σε σύγκριση με την παραδοσιακή μετεγχειρητική συμπληρωματική θεραπεία. [32] Στην CAO/ARO/AIO-94 μελέτη, 823 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε 50.4 Gy στην πύελο με συνεχή έγχυση 5-FU κατά την 1 και 5 εβδομάδα προεγχειρητικά ή ουσιαστικά το ίδιο σχήμα μετά την εγχείρηση με εξαίρεση μια συμπληρωματική δόση 5,4 Gy (boost) στην κοίτη του όγκου. Παρόλο που δεν υπήρχε διαφορά στην 5-ετή συνολική επιβίωση μεταξύ των δύο ομάδων (76% στην προεγχειρητική ομάδα vs 74% στην μετεγχειρητική ομάδα, P = .80), εν τούτοις υπήρξε μια στατιστικά σημαντική βελτίωση στις τοπικές υποτροπές στα 5 χρόνια ( από 13% στην μετεγχειρητική ομάδα στο 6% στην προεγχειρητική ομάδα
- ). Η Προεγχειρητική θεραπεία όχι μόνο ήταν πιο αποτελεσματική, αλλά επίσης συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά οξείας τοξικότητας (27% έναντι 40%, P = .001) και απώτερης τοξικότητας (14% έναντι 24%, P = .01). Το ποσοστό των παθολογοανατομικών πλήρων ανταποκρίσεων (pCR) σε αυτή τη μελέτη ήταν 8%, με ένα βελτιωμένο ποσοστό διατήρησης του σφιγκτήρα στο υποσύνολο των ασθενών εκείνων που κρίνεται από τον χειρουργό κατά την αρχική εξέταση ότι θα χρειασθεί Κοιλιοπερινεική εκτομή για χειρουργική εξάλειψή της νόσου (39% έναντι 19%, P = .004). Συνολικά, ωστόσο, δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στη διατήρηση του σφιγκτήρα με την προεγχειρητική προσέγγιση
- Παρόμοια αποτελέσματα είχαν αναφερθεί και στην EORTC 22921 μελέτη. [34] Πάνω από 1.000 ασθενείς είχαν συμμετάσχει σε αυτή τη μελέτη, η οποία τους τυχαιοποίησε στα εξής σκέλη: σκέλος 1, προεγχειρητική ΑΘ έως 45 Gy σε 25 συνεδρίες,σκέλος 2, προεγχειρητική ΑΘ μαζί με δύο πενθήμερους κύκλους χημειοθεραπείας (5-FU 350 mg/m2 με 20 mg/m2 λευκοβορίνη κατά τη διάρκεια της πρώτης και της πέμπτης εβδομάδας), σκέλος 3, προεγχειρητική ΑΘ μαζί με 4 κύκλους μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας, και σκέλος 4, προεγχειρητική ΑΘ-χημειοθεραπεία και μετεγχειρητική χημειοθεραπεία.Τα ποσοστά τοπικής υποτροπής στα 5 χρόνια ήταν 8.7%, 9.6%, και 7.6% στις ομάδες που έλαβαν χημειοθεραπεία προεγχειρητικά, μετεγχειρητικά, ή και τα δύο, αντίστοιχα, και 17.1% στην ομάδα που δεν έλαβε χημειοθεραπεία (P = .002). [35] Η προσθήκη χημειοθεραπείας με βάση το 5-FU είτε προεγχειρητικά είτε μετεγχειρητικά στην ΑΘ της πυέλου δεν είχε καμία επίδραση στην επιβίωση.Περαιτέρω ανάλυση των δεδομένων από 800 ασθενείς σε αυτήν τη μελέτη, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση,έδειξε ότι η διήθηση του CRM συσχετιζόταν με υψηλότερο κίνδυνο τοπικής υποτροπής και με μειωμένη ελεύθερη νόσου και συνολική επιβίωση.[36]
- Σε μια μελέτη από τη Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD 9203), οι ασθενείς με ψηλαφητούς T3 / 4 όγκους τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν σε 45 Gy προεγχειρητικής ΑΘ μόνο έναντι 45 Gy σε συνδυασμό με 5-FU 350 mg / m 2 για 5 ημέρες, με λευκοβορίνη 20 mg/m2 κατά τη διάρκεια της πρώτης και της πέμπτης εβδομάδας.[33] Και τα δύο σκέλη υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση 3 έως 10 εβδομάδες αργότερα ενώ μετέπειτα ακολούθησε και επικουρική χημειοθεραπεία. Από τους 733 ασθενείς που συμμετείχαν, οξεία τοξικότητα βαθμού 3 ή 4 ήταν πιο συχνή στη συνδυασμένη θεραπεία (14,6% έναντι 2,7%, P <.05), αλλά οι ασθενείς είχαν υψηλότερα ποσοστά πλήρων ανταποκρίσεων (11,4% έναντι 3,6%, P <.05) και χαμηλότερο ποσοστό τοπικής υποτροπής στα 5 χρόνια (8,1% έναντι 16,5%, P <.05). Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στη διατήρηση του σφιγκτήρα ή τη συνολική επιβίωση
- sphincter-sparing surgery (SSS)Στη σουηδική και την ολλανδική μελέτη, το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από το τέλος της ΑΘ στην πύελο μέχρι την χειρουργική εκτομή ήταν 1 εβδομάδα. Η επίδραση του χρονικού διαστήματος μεταξύ της προεγχειρητικής θεραπείας και της χειρουργικής επέμβασης για την υποσταδιοποίηση της νόσου και τη διατήρηση του σφιγκτήρα ερευνήθηκε στη Λυών απο τη μελέτη R90-01 [28]. Σε αυτή τη μελέτη, 210 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν είτε σε χειρουργική επέμβαση εντός 2 εβδομάδων από την ολοκλήρωση της ΑΘ ή εντός 6 έως 8 εβδομάδων. Η ακτινοβολία σε αυτή τη μελέτη χορηγήθηκε σε συνεδρίες των 3 Gy για 13 συνεδρίες για μια συνολική δόση 39 Gy. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μεταξύ της ολοκλήρωσης της ΑΘ και της εγχείρησης προκάλεσε και μεγαλύτερη υποσταδιοποίηση της νόσου. (26% έναντι 10,3%, P = .005) και μεγαλύτερη κλινική ανταπόκριση του όγκου (71,7% έναντι 53,1%, P = .007). Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στη νοσηρότητα, στο ποσοστό τοπικής υποτροπής ή στην διατήρηση του σφιγκτήρα.
- Διάφορες μελέτες τα τελευταία χρόνια έχουν δείξει ότι με την μακράς διάρκειας προεγχειρητική ΑΘ μαζί με την Χημειοθεραπεία βελτιώνεται σημαντικά ο τοπικός έλεγχος, η συρρίκνωση του όγκου , και η υποσταδιοποίηση της νόσου σε σχέση με την ΑΘ μόνο. Η Berlin Cancer Societyστις μέρες μας σχεδίασε μια μελέτη για να συγκρίνει την μικρής διάρκειας ΑΘ μόνο με την μακράς διάρκειας ΑΘ συνδιασμένη με Χημειοθεραπεία. [37] Πιο συγκεκριμένα θα συγκρίνει 25 Gy σε 5 συνεδρίες ακολουθούμενες σε 5 ημέρες από TME vs 50,4 Gy μαζί με συνεχή έγχυση 5-FU συν TME 4 έως 6 εβδομάδες αργότερα.
- Πολλοί ερευνητές θέτουν το ερώτημα αν όλοι οι ασθενείς με προεγχειρητικό στάδιο T3N0 ή Τ1-2N1 καρκίνου ορθού (με βάση τον διορθρικό υπέρηχο) θα πρέπει να λαμβάνουν προεγχειρητική συνδιασμένη θεραπεία. Στη γερμανική μελέτη CAO/ARO/AIO-94, το 18% των ασθενών στο σκέλος της μετεγχειρητικής θεραπείας σταδιοποιημένων αρχικά με διορθρικό υπέρηχο ως T3 or N+ βρέθηκαν να έχουν παθολογοανατομική T1-2N0 νόσο.[32] Ο Guillem et al [40] αξιολόγησε 188 ασθενείς με νόσο T3N0 εντός 12 εκ από το πρωκτικό δακτύλιο που δέχθηκαν θεραπεία στο MSKCC προεγχειρητικά με 5-FU -ακτινοθεραπεία. Οι συγγραφείς ανέφεραν ότι, παρά την προεγχειρητική θεραπεία, το 22% των ασθενών είχαν διηθημένους λεμφαδένες, καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι η υπερθεραπεία σε αυτόν τον πληθυσμό εξακολουθεί να είναι δικαιολογημένη. Ο Kachnic et al [41] πρότειναν ότι οι ασθενείς με νόσο T3N0 να λαμβάνουν ΑΘ προεγχειρητική μικρής διάρκειας, έτσι ώστε το όφελος του τοπικού ελέγχου να διατηρείται. Και αν αυτοί οι ασθενείς τελικά βρεθούν να έχουν θετικούς λεμφαδένες, μπορούν να λάβουν ακόμη μετεγχειρητική χημειοθεραπεία.
- Royal Marsden