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Arq Bras Cardiol                                                                                                           Barbosa F° e cols
                                                                                                                        Artigo Original
2002; 78: 181-8.                                                                             Modulação autonômica do coração na hipertensão




                                Modulação Autonômica do Coração na
                                   Hipertensão Arterial Sistêmica

                                    José Barbosa Filho, Paulo Roberto B. Barbosa, Ivan Cordovil

                                                                       Rio de Janeiro, RJ




     Objetivo - Analisar a variabilidade da freqüência                                    Estudos clínicos e experimentais têm demostrado que
cardíaca (V-RR) em pacientes com hipertensão arterial                               a capacidade de modulação autonômica do aparelho car-
sistêmica (HAS) leve e moderada.                                                    diovascular está alterada em várias doenças que acometem,
                                                                                    direta ou indiretamente, o coração 1-9. Essa alteração funcio-
     Métodos - Foram estudados 32 indivíduos normais                                nal contribui, de forma significativa, para o desenvolvimen-
(grupo I) e 70 com HAS (grupo II), divididos de acordo                              to de arritmias potencialmente fatais, exercendo importante
com idade (40-59 e 60-80 anos), com mesma distribuição                              influência na morbi-mortalidade das doenças que se fazem
de sexo. Trinta e um apresentavam hipertrofia ventricular                           acompanhar de alterações do sistema simpático-vagal 10-18.
esquerda (HVE), 22 sobrepeso (SP) e 16 diabete melito                                     O interesse em avaliar a modulação autonômica do co-
tipo 2 (DM2).                                                                       ração, através da análise da variabilidade da freqüência car-
     A V-RR foi analisada no domínio do tempo (DT) utili-                           díaca de batimento-a-batimento, na hipertensão arterial sis-
zando o desvio-padrão dos intervalos RR normais (DPN N)                             têmica tem sido demonstrado por diversos autores. Esses
e a diferença entre a bradi- e a taquicardia máxima (D-                             pesquisadores provaram, através da variabilidade da fre-
BTmáx ) durante inspiração sustentada. No domínio da fre-                           qüência cardíaca, que é possível identificar alterações dos
qüência (DF), analisou-se a banda de freqüência do es-                              mecanismos de controle autonômico cardíaco na hiperten-
pectro de potência entre 0,05 - 0,40 Hz, em repouso e du-                           são arterial sistêmica e avaliar a ação de medicamentos que
rante respiração controlada.                                                        interferem na regulação do aparelho cardiovascular 9,19-27.
                                                                                          O presente trabalho tem por objetivo estudar o com-
      Resultados - Tanto no DT quanto no DF, as variáveis                           portamento da modulação autonômica do coração, através
estudadas foram mais baixas no grupo II do que no grupo                             da análise da variabilidade da freqüência cardíaca de bati-
I. Os valores analisados só foram diferentes para os indiví-                        mentos normais, tanto no domínio do tempo quanto no da
duos na faixa etária de 40 a 59 anos. A presença de HVE,                            freqüência, em grupos selecionados de indivíduos normais
SP ou DM2 não influenciaram significativamente a V-RR.                              e com hipertensão arterial sistêmica primária.

     Conclusão - A V-RR mostrou-se valiosa para detectar                                                     Métodos
a perda da capacidade moduladora do SNA sobre o cora-
ção na HAS, a qual foi mais evidente nos indivíduos entre                                 O protocolo do estudo foi realizado de acordo com os
os 40 e 59 anos.                                                                    princípios da Declaração de Helsinque e da legislação brasi-
                                                                                    leira e submetido à Comissão de Ética Médica do Instituto
Palavras-chave:           modulação autonômica cardíaca, hiper-                     Nacional de Cardiologia Laranjeiras (INCL), tendo sido
                          tensão arterial sistêmica, variabilidade                  obtido autorização para sua realização.
                          da freqüência cardíaca                                          Estudo transversal, com a inclusão de 102 indivíduos,
                                                                                    atendidos em primeira consulta no ambulatório da Divisão
                                                                                    de Hipertensão Arterial do Instituto Nacional de Cardiolo-
                                                                                    gia Laranjeiras para avaliação, no período de janeiro/98 a ju-
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, Ministério da Saúde e Universidade
Gama Filho
                                                                                    lho/00. A idade variou entre 40 e 80 anos e foram divididos
Correspondência: José Barbosa Filho – Rua Sousa Lima, 324/201 – 22081-010 –         em dois grupos, emparelhados quanto à distribuição de ida-
Rio de Janeiro, RJ – E-mail: jbmfilh@attglobal.net                                  de e sexo, sendo 32 comprovadamente normais (grupo I) e
Recebido para publicação em 25/10/00
Aceito em 14/3/01
                                                                                    70 com hipertensão arterial sistêmica leve e moderada, de-
                                                                                    finida como pressão artéria sistólica ≥140mmHg e ≤ 180mm



                                                     Arq Bras Cardiol, volume 78 (nº 2), 181-8, 2002


                                                                                                                                            181
Barbosa F° e cols                                                                                                                                           Arq Bras Cardiol
Modulação autonômica do coração na hipertensão                                                                                                               2002; 78: 181-8.


HG e diastólica ≥90mmHg e ≤110mmHg (grupo II), 72% eram                                        de massa corporal ≥25kg/m-2. Dezesseis apresentavam dia-
virgens de tratamento e os demais 28% faziam uso irregular                                     betes mellitus não-insulino dependente (diabetes mellitus
de tiazídicos, antagonista dos canais de cálcio dihidropiridí-                                 tipo 2) e mantinham controle da glicemia através de dieta e/
nicos ou inibidores da enzima conversora de angiotensina.                                      ou hipoglicemiante oral. O hábito de fumar, a ingestão alco-
Todos estavam em ritmo sinusal (tab. I).                                                       ólica e o nível de sedentarismo foram avaliados em ambos os
      No grupo I, 20 indivíduos tinham idade entre 40 e 59                                     grupos e não apresentaram diferenças em sua distribuição.
anos (grupo Ia), (média±desvio padrão [mediana]) igual a                                             Os critérios de inclusão e exclusão neste estudo são
48,7±5,2 [48,0] anos e 14 eram do sexo masculino. Doze ti-                                     apresentados na tabela II. Na avaliação clínica, foram aferi-
nham idade ≥60 anos e ≤80 anos (71,3±5,9 [71,0] anos) (grupo                                   dos freqüência cardíaca, pressão arterial em ambos os bra-
Ib) e oito eram do sexo masculino. A história clínica, o exa-                                  ços, conforme protocolo descrito abaixo, diâmetro torácico
me físico, os exames laboratoriais, o exame radiológico, o                                     ântero-posterior, peso corporal e altura para o cálculo do ín-
eletrocardiograma de repouso encontravam-se dentro dos                                         dice de massa corporal. Foi realizada anamnese dirigida para
limites da normalidade (tab. I).                                                               investigação de queixas clínicas, exame físico e exames
      No grupo II, 40 indivíduos tinham idade ≥40 e <60 anos                                   complementares (glicemia, colesterolemia, função renal e
(48,7±6,2 [48,0] anos) e 26 eram do sexo masculino (gru-                                       hepática, eletrocardiograma de repouso e radiografia do tó-
po IIa). Trinta tinham idade ≥60 anos e ≤80 anos (69,3±5,7                                     rax). O critério eletrocardiográfico utilizado para o diagnós-
[69,0] anos) (grupo IIb) e 10 eram do sexo masculino (tab. I).                                 tico de hipertrofia ventricular esquerda foi o índice Rom-
Trinta e um apresentavam hipertrofia ventricular esquerda                                      hilt-Estes. Os sinais do eletrocardiograma foram utilizados
ao ecocardiograma de repouso, definida pela espessura do                                       para análise da variabilidade da freqüência cardíaca, descri-
septo e da parede posterior do ventrículo esquerdo >1,1cm,                                     ta no item 5. Todas as consultas e exames foram realizados
utilizando as rotinas do setor de ecocardiografia do INCL.                                     no período entre 8h e 18h.
Vinte e dois apresentavam sobrepeso, definido pelo índice                                            A pressão arterial foi medida em ambos os braços, na


                                                         Tabela I - Valores demográficos e parâmetros avaliados

                                            Grupo Ia                     Grupo IIa                    p*                  Grupo Ib                Grupo IIb                 +

   N                                            20                            40                       -                      12                      30                    -
   Idade (anos)**                        48,7±5,2 [48,0]              48,7±6,2 [48,0]                 NS              71,3±5,9 [71,0]          69,3±5,7 [69,0]             NS
   Sexo (F/M)                                 6/14                          14/26                     NS                     8/4                     20/10                 NS
   PAS (mmHg)                              125,1±10,0                   170,2±14,4                  <0,05               138,1±10,6               180,2±12,2               <0,05
   PAD (mmHg)                               83,2±5,1                     98,4±10,2                  <0,05                80,5±5,4                 90,8±9,1                <0,05
   HVE (septo e PP>1,1cm)                        -                            22                       -                       -                       9                    -
   Glicemia>120 mg/dL                           0                             7                        -                      0                        9                    -
   IMC>25kg×m-2                                 0                             18                       -                      0                        4                    -
   FCM (bpm)                                69,2±8,6                     72,4±13,5                    NS                 71,0±11,4                73,0±10,3                NS
   DPNN (ms)                               39,4±14,4                     27,0±12,0                  <0,001               24,5±8,0                 20,6±5,5                 NS
   AF LnT (Ln ms2)                           5,2±0,9                       3,9±1,3                  <0,001                4,1±0,9                   3,6±1,1                NS
   AF RC LnT (Ln ms2)                        7,3±0,7                       5,6±1,3                   0,02                  5,2±0,4                  4,9±0,4                NS
   EMT LnT (Ln ms2)                          6,4±0,7                       5,1±1,0                  <0,001                4,8±0,8                   4,5±0,9                NS
   D-BTmáx (bpm)                            21,6±4,1                      16,2±7,6                   0,03                 15,4±4,3                 16,7±6,1                NS
   PAS - pressão arterial sistólica; PAD - pressão arterial diastólica; HVE - hipertrofia ventricular esquerda; PP - parede posterior; IME - índice de massa corpórea;
   FCM - freqüência cardíaca média; *-nível de significância estatística; **-valores da Idade expressos em média±DP [mediana], demais valores expressos em média±DP.
   AF- alta freqüência; EMT- energia moduladora total; RC- respiração controlada; D-BTmáx- diferença entre a bradi- e a taquicardia máximas durante e após a inspiração
   sustentada; LnT- transformação logarítmica (referir ao texto para detalhes).




                                                     Tabela II - Critérios de inclusão e exclusão nos grupos do estudo

                                    Grupo I                                                                                     Grupo II

   Critérios de inclusão:                              Critérios de exclusão:                    Critérios de inclusão:                         Critérios de exclusão:
   Idade ≥40 e ≤80 anos                                  Ritmo não-sinusal                       Idade≥40 e ≤80 anos                              Ritmo não-sinusal
   PAD<90mmHg                                         Doenças psiquiátricas ou                   90≤PAD≤110mmHg                                Doenças psiquiátricas ou
   PAS<140mmHg                                              neurológicas                         140≤PAS≤180mmHg                                     neurológicas
                                                         IAM ou DAC***                                                                              IAM ou DAC
                                                        Mulheres grávidas                                                                       ICT ≥50% ou FE<45%
                                                       Disfunção tireoideana,                                                                   Disfunção tireoideana,
                                                         renal ou hepática                                                                        renal ou hepática
                                                             ICT ≥50%                                                                            Uso de β-bloqueador
                                                           Diabete melito                                                                               DPOC
                                                                                                                                                   HAS secundária

   *
    PAD- pressão arterial diastólica; **PAS- pressão arterial sistólica; ***DAC- doença arterial coronária prévia, IAM- infarto agudo do miocárdio prévio, AVE- acidente vascular
   encefálico prévio;†ICT- índice cárdio-torácico; ††FE- fração de ejeção de ventrículo esquerdo em repouso ao ecocardiograma; ††††DPOC- doença pulmonar obstrutiva crônica.



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Arq Bras Cardiol                                                                                               Barbosa F° e cols
2002; 78: 181-8.                                                                 Modulação autonômica do coração na hipertensão


posição sentada, após 5 a 10min de repouso em decúbito
dorsal, em ambiente calmo e refrigerado, mantido em torno
de 25oC. A pressão arterial foi aferida no 1o, 3o e 5o minutos a-
pós o repouso e computada a média das duas últimas medi-
das. O braço que apresentou os maiores valores da pressão
arterial foram tomados como padrão. Foram usados esfig-
momanômetros de coluna de Hg calibrados pelo INMETRO
(Instituto Nacional de Metrologia).
       Os sinais do eletrocardiograma foram captados durante
300s, utilizando o amplificador AECG03 (Lynx Tecnologia
Ltda., São Paulo), e analisados utilizando o sistema ECGAR®         Fig. 1 - Efeito da inspiração sustentada (IS) sobre a série de intervalos RR, em indiví-
desenvolvido para esta finalidade e já descrito 28. Os sinais fo-   duo do grupo I. Observar as diversas fases da manobra. Notar as características da
                                                                    fase 2, que representam a oscilação decorrente da inspiração sustentada, e os pontos
ram adquiridos com os indivíduos deitados em decúbito dorsal        de análise e da bradi- (Bmáx) e da taquicardia (Tmáx) máxima. Fase 1- pré-IS; fase 2 – IS;
e respirando em sua freqüência natural, em um ambiente isola-       fase 3 – pós-IS.
do com a temperatura ambiente mantida em 25oC e no período
entre 10h e 18h. Os exames foram realizados com intervalo de
pelo menos 2h após a última refeição e nos indivíduos fuman-        0,15Hz, ou baixa freqüência correspondente às influências,
tes com pelo menos 30min após a última carga tabágica.              predominantemente, simpáticas, e outra de 0,15Hz a 0,40Hz,
       Os indivíduos de ambos os grupo tiveram dois regis-          ou de alta freqüência, correspondente às influências pa–
tros adicionais de eletrocardiograma de 60s de duração ca-          rassimpáticas sobre a variabilidade da freqüência cardíaca.
da. No 1º registro, 10 indivíduos selecionados aleatoria-           Devido à forte sobreposição de influências simpático-va-
mente de cada grupo (6 dos grupos Ia e IIa; 4 dos Ib e IIb)         gais na região de fronteira (0,15Hz), optou-se pela análise de
foram mantidos sob respiração controlada, a uma freqüên-            toda a região, denominada energia de modulação total. Du-
cia respiratória de 12 incursões/minuto (0,20Hz) e acompa-          rante a manobra de respiração controlada, virtualmente to-
nhados pelo examinador com o auxílio de um equipamento              da energia do espectro de potência concentrou-se na região
temporizador. No 2º registro, 20 indivíduos do grupo I (12          de alta freqüência, indicando predominância da atividade
do grupo Ia e 8 do Ib) e 35 do grupo II (15 do grupo IIa; 20 do     vagal e portanto, foi comparada aos valores obtidos duran-
IIb) tiveram o registro do eletrocardiograma durante a mano-        te o repouso. A diferença entre ambas foi tomada como re-
bra de inspiração sustentada 7, constituída de três fases,          presentativa da reserva autonômica de modulação da varia-
com durações de 15s, 15s e 30s, respectivamente. Na 1ª fase         bilidade da freqüência cardíaca (fig. 2).
o indivíduo era solicitado a respirar espontaneamente. Na 2ª              Para análise do domínio do tempo, foram calculados a
fase, ou fase de sustentação, que realizasse apnéia após            freqüência cardíaca média, ou a média das relações 60/RR
inspiração máxima sem esforço expiratório, diferente,               (RRº intervalo RR, em segundos), e o desvio-padrão
portanto, da manobra de Valsalva. Nessa fase, observa-se,           (DPNN) de todos os intervalos normais consecutivos. A di-
inicialmente, elevação da freqüência cardíaca entre 10 a            ferença entre os valores da bradicardia máxima durante e da
15% do valor médio da 1ª fase, com duração de 2 a 3s, se-           taquicardia máxima imediatamente após a fase de sustenta-
guindo-se de bradicardia intensa, mantida por 8 a 10s, no-          ção da inspiração sustentada foi tomada como índice da ati-
tando-se em seguida, progressivo aumento da freqüência              vidade autonômica (D-BTmáx), correspondente ao potencial
cardíaca. Ao término dos 15s, solicita-se que o ar inspirado        modulador do sistema nervoso autônomo.
seja liberado e retorne à respiração espontânea. Nesse mo-                O índice de massa corporal foi calculado utilizando-se
mento (3ª fase), há elevação da freqüência cardíaca acima           a fórmula IMC= peso (kg altura-2 (m-2).
dos valores da média da 1ª fase, que gradualmente retor-                  As variáveis contínuas foram apresentadas em termos
nam aos níveis basais, com resposta transiente típica com           de média±desvio padrão. A variável da energia de modula-
duração de 5 a 10s (fig. 1). Todos os registros foram realiza-      ção total foi transformada em seu logaritmo natural (LnT)
dos em seqüência, permanecendo o indivíduo em decúbito              para normalização, antes da análise, devido à forte assime-
dorsal entre os exames.                                             tria em sua função de distribuição de probabilidade.
       Os sinais de eletrocardiograma foram analisados utili-             A comparação das variáveis do domínio da freqüência
zando o programa ECGAR®. A análise da variabilidade da              e do domínio do tempo entre os grupos I e II foi realizada em-
freqüência cardíaca foi dividida em duas etapas: análise do         pregando-se o teste ‘t’ de Student bicaudal. As variáveis de
domínio da freqüência e do tempo.                                   contagem foram analisadas através do teste do quiquadra-
       No domínio da freqüência, a série de intervalos RR nor-      do com correção de Yates ou a comparação de Fisher para
mais consecutivos foi interpolada e o espectro de potência          pequenas amostras.
foi calculado utilizando técnica já descrita 28. Foi calculada a          A influência da respiração controlada sobre a região
área sob o espectro de potência na região entre 0,05Hz e            de alta freqüência do espectro de potência foi comparada
0,40Hz, correspondente às energias de modulação simpáti-            em relação ao repouso, em cada grupo, através do teste ‘t’ de
ca e parassimpática. Classicamente, a região analisada é de-        Student bicaudal pareado. A diferença dos valores de alta
composta em duas bandas de freqüência: uma de 0,05Hz a              freqüência LnT entre a respiração controlada e repouso foi

                                                                                                                                                      183
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Modulação autonômica do coração na hipertensão                                                                                                              2002; 78: 181-8.




Fig. 2 - Efeito da respiração controlada (RC) sobre o espectro de potência em indivíduos do grupo I. Série de intervalos RR normais (à esquerda) e respectivo espectro de potência
(à direita), em registro basal (acima) e durante a manobra de respiração controlada (abaixo). Notar que durante a respiração controlada, a energia do espectro de potência concentra-
se na banda alta freqüência e seu valor é significativamente aumentado. MBF- muito baixa freqüência [0,01-0,05] Hz; BF- baixa freqüência [0,05-0,15] Hz; e AF- alta freqüência
[0,15-0,40] Hz; insp. - inspiração; exp. - expiração.




comparada entre os grupos, empregando o mesmo teste                                            ça com o Ib não teve significado estatístico (p=NS). Quanto
não-pareado.                                                                                   às elevações da alta freqüência LnT durante a respiração
      No grupo II, os indivíduos de cada faixa de idade anali-                                 controlada (AF RC LnT), verificamos que os valores atingi-
sada foram estratificados quanto à presença de hipertrofia ven-                                dos pelo grupo IIa foram menores que os do Ia (p=0,02) e
tricular esquerda, sobrepeso e diabetes mellitus tipo 2, e suas                                que os do grupo IIb foram semelhantes ao do Ib (p=NS).
variáveis do domínio da freqüência e do domínio do tempo fo-                                          No domínio do tempo, enquanto os valores da DPNN e
ram comparadas através do teste ‘t’ de Student bicaudal.                                       a D-BTmáx do grupo IIa foram menores que os do Ia (p<0,001 e
      Para análise do valor diagnóstico, as variáveis do domí-                                 p=0,03, respectivamente) os registrados no grupo IIb não fo-
nio da freqüência e do domínio do tempo foram dicotomiza-                                      ram diferentes dos observados no grupo Ib (p=NS) (tab. I).
das nos grupos de indivíduos das faixas de idade entre 40 e                                           A presença de hipertrofia ventricular esquerda, sobre-
59 anos e acima de 60 anos. Para esta tarefa, empregou-se o                                    peso e diabetes mellitus tipo 2 não influenciaram de forma
método que analisa a função definida pelo produto das fun-                                     significativa os valores das variáveis da variabilidade da
ções de distribuição de probabilidade de cada grupo (apên-                                     freqüência cardíaca, tanto no grupo IIa quanto no IIb (tabs.
dice). Os valores da especificidade e da sensibilidade são                                     III e IV), exceto no grupo IIa para alta freqüência respiração
identificados nos pontos que maximizam esta função e os                                        controlada e hipertrofia ventricular esquerda.
significados estatísticos avaliados através do teste do qui-                                          Os valores de corte das variáveis do domínio da fre-
quadrado aplicado à comparação de proporções. Os dados                                         qüência e do domínio do tempo acham-se na tabela V, para
foram analisados no módulo estatístico Statgraphics                                            os grupos I e II, separados por faixas de idade. Para aqueles
(Statistical Graphics Corporation, EUA). O nível de                                            entre 40 e 59 anos, os valores de corte encontrados apresen-
significância global foi fixado em 0,05 para todos os testes.                                  taram especificidade de 74,1% para alta freqüência (p<0,001),
                                                                                               de 100,0% para alta freqüência respiração controlada
                                Resultados                                                     (p<0,001) e de 72,6% para a energia de modulação total
                                                                                               (p<0,001). A sensibilidade, por sua vez, foi de 67,1% para
     No domínio da freqüência, os valores da energia de                                        alta freqüência (p<0,001), de 71,4% para alta freqüência res-
modulação total LnT dos grupos estudados encontram-se                                          piração controlada (p<0,001) e de 80,7% para energia de mo-
dispostos na tabela I e mostram que os valores da energia                                      dulação total (p<0,001). Para as variáveis do domínio do
de modulação total LnT do grupo IIa foi significativamente                                     tempo, os valores de corte apresentaram especificidade de
menor (p<0,001) que no grupo Ia. Para o grupo IIb, a diferen-                                  76,2% para o DPNN (p<0,001) e de 91,3% para a D-BTmáx

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2002; 78: 181-8.                                                                                           Modulação autonômica do coração na hipertensão


    Tabela III – Comparação dos parâmetros de VRR no grupo IIa, entre pacientes com e sem hipertrofia ventricular esquerda, diabete melito tipo 2
                                                                  e sobrepeso

                                  C/ HVE        S/ HVE             p*           C/ DM               S/ DM          p*           C/ SP            S/ SP       p*
   N                                22               18             -              7                  33            -             18              22          -

   Idade (anos)                 47,8±5,5       49,8±6,7            NS           54,9±5,7           47,4±4,4       0,003         48,2±5,5        48,9±7,2     NS
   Sexo (F/M)                     9/13           5/13              NS              2/5               12/21         NS             7/11            7/15       NS
   FCM (bpm)                   72,7±14,0      72,1±13,2            NS           73,0±8,0           72,3±14,5       NS          73,1±12,3       71,2±12,1     NS
   DPNN (ms)                   27,4±11,2      26,5±13,3            NS           26,1±5,8           27,2±13,0       NS          28,1±13,4       27,3±10,6     NS
   EMT LnT (Ln ms2)              5,2±1,0        5,0±1,0            NS            5,0±0,4            5,1±1,1        NS           5,2±0,9          5,1±0,9     NS
   AF LnT (Ln ms2)               4,0±1,4        3,9±1,3            NS            3,7±0,8            4,0±1,4        NS           4,1±1,2          3,9±1,2     NS
   AF RC LnT (Ln ms2)            4,1±0,7        6,3±0,7           0,01           5,1±1,3            6,5±0,7        NS            6,0±1,1         4,9±1,8     NS
   D-BTmáx (bpm)                14,9±3,8       17,0±9,5            NS           16,4±8,7           16,0±7,0        NS          15,0±7,6         19,2±7,2     NS

   *
    -nível de significância estatística; **- valores expressos em média±DP. AF- alta freqüência; EMT- energia moduladora total; RC- respiração controlada; D-BTmáx-
   diferença entre a bradi e a taquicardia máximas durante e após a inspiração sustentada; LnT- transformação logarítmica (referir ao texto para detalhes).




        Tabela IV – Comparação dos parâmetros de VRR no grupo IIb, entre pacientes com e sem hipertrofia ventricular esquerda, diabete melito tipo 2 e
                                                                       sobrepeso

                                   C/ HVE              S/ HVE              p*          C/ DM2          S/ DM2             p*           C/ SP      S/ SP       p*
    N                                 9                   21               -              9               21              -              4         26         -

    Idade (anos)                   68,9±5,7            70,0±5,5          NS             72,2±5,8       68,5±5,1         NS         72,0±7,0      69,3±5,4    NS
    Sexo (F/M)                        8/1                12/9            NS                6/3           14/7           NS            4/0          16/10     NS
    FCM (bpm)                     70,6±10,2           73,4±10,4          NS            71,4±11,1      73,1±10,1         NS         71,7±7,8      73,7±9,6    NS
    DPNN (ms)                      21,0±3,8            20,8±5,9          NS             21,0±4,2       20,8±5,8         NS         20,8±4,8      21,0±5,5    NS
    EMT LnT (Ln ms2)                4,5±1,0             4,6±0,8          NS              4,5±1,1        4,5±0,8         NS          5,0±0,8       4,5±0,9    NS
    AF LnT (Ln ms2)                 3,4±1,4             3,8±0,9          NS              3,6±1,4        3,7±0,9         NS          4,1±1,1       3,6±1,0    NS
    AF RC LnT (Ln ms2)              4,9±0,4             4,9±0,4          NS              4,6±0,2        5,1±0,6         NS          4,9±0,4       4,9±0,4    NS
    D-BTmáx (bpm)                  16,8±6,1            17,0±6,3          NS             18,7±6,2       16,4±6,2         NS         14,9±3,8      14,9±3,8    NS

    *
     -nível de significância estatística; **- valores expressos em média±DP; AF- alta freqüência; EMT- energia moduladora total; RC- respiração controlada; D-BTmáx-
    diferença entre a bradi taquicardia máximas durante e após a inspiração sustentada; LnT- transformação logarítmica (referir ao texto para detalhes).




           Tabela V - Valor diagnóstico das variáveis analisadas                             controle reflexo da freqüência cardíaca mediada pelos
                                                                                             barorreceptores. Bristow e cols. 29 e Gribbin e cols. 30 mos-
                 Valor de corte    Especificidade          Sensibilidade
                                                                                             traram que a redução da freqüência cardíaca decorrente da
                             ≥ 40 anos e < 60 anos                                           ativação dos barorreceptores, provocada pelo aumento da
   FCM (bpm)         67,2          51,4 % (p<0,001)       33,5 % (p<0,001)
                                                                                             pressão arterial, era significativamente menor nos indivíduos
   DPNN (ms)         27,8          76,2 % (p<0,001)       61,0 % (p<0,001)                   hipertensos. Por outro lado, Mancia e cols. 31 verificaram que
   EMT (ms2)         304,9         72,6 % (p<0,001)       80,7 % (p<0,001)                   a taquicardia reflexa, induzida pela redução da pressão arterial
   AF (ms2)          121,5         74,1 % (p<0,001)       67,1 % (p<0,001)
   AF RC (ms2)       497,7        100,0 % (p<0,001)       71,4 % (p<0,001
                                                                                             e decorrente da desativação dos barorreceptores, era signifi-
   D-BTmáx (bpm)     16,4          91,3 % (p<0,001)       54,3 % (p<0,001)                   cativamente menor nos indivíduos com hipertensão arterial
                                                                                             sistêmica. Esses achados demonstraram a estreita relação
                             ≥ 60 anos e ≤ 80 anos
                                                                                             entre os mecanismos de controle da pressão arterial e da vari-
   FCM (bpm)         60,7         60,1 % (p<0,001)         18,3 % (p<0,05)                   abilidade da freqüência cardíaca que, na presença de hiper-
   DPNN (ms)         18,1         65,0 % (p<0,001)        53,8 % (p<0,001)                   tensão arterial sistêmica, estão comprometidos.
   EMT (ms2)         102,5        48,2 % (p<0,001)        61,6 % (p<0,001)
   AF (ms2)          44,7         54,6 % (p<0,001)        62,3 % (p<0,001)                         No domínio da freqüência, a faixa do espectro de po-
   AF RC (ms2)       141,2        65,0 % (p<0,001)        75,0 % (p<0,001)                   tência que representa a energia moduladora do sistema sim-
   D-BTmáx (bpm)     15,9         58,7 % (p<0,001)        56,3 % (p<0,001)                   pático-vagal (ou energia de modulação total) apresentou
                                                                                             valores significativamente mais baixos no grupo IIa do que
                                                                                             no grupo Ia (tab. I), demonstrando que, em indivíduos com
(p<0,001). A sensibilidade apresentou valores de 61,0% para                                  hipertensão arterial sistêmica nessa faixa etária, a variabili-
o DPNN (p<0,001) e de 54,4% para a D-BTmáx (p<0,001).                                        dade da freqüência cardíaca está significativamente amor-
                                                                                             tecida. Por outro lado, conforme Aono e cols. 32, verificamos
                               Discussão                                                     que os valores de energia de modulação total não foram dife-
                                                                                             rentes entre os grupos Ib e IIb, evidenciando que, enquanto
      Estudos iniciais observando o comportamento da va-                                     no grupo IIa a modulação autonômica do coração está com-
riabilidade da freqüência cardíaca na hipertensão arterial sis-                              prometida pela hipertensão arterial sistêmica, no grupo IIb a
têmica foram realizados utilizando técnicas que analisavam o                                 redução da modulação imposta pela idade não é agravada

                                                                                                                                                                   185
Barbosa F° e cols                                                                                                             Arq Bras Cardiol
Modulação autonômica do coração na hipertensão                                                                                 2002; 78: 181-8.


pela presença de hipertensão arterial sistêmica. Fato refo-        determinam aumentos e diminuições do débito sistólico 37.
rçado quando a região de modulação predominantemente               Estas variações contribuem, de forma significativa, para as
vagal é analisada. Assim, comparando os grupos Ia e IIa,           modificações dos níveis da pressão arterial ocorridas du-
observamos que, tanto no repouso quanto durante a respi-           rante o ciclo respiratório. As variações da pressão arterial
ração controlada, os valores são maiores no grupo Ia               intravascular, condicionadas pelos movimentos respirató-
(p<0,05). Entretanto, quando os valores de alta freqüência e       rios, são percebidas pelos pressorreceptores que modifi-
alta freqüência respiração controlada são analisados entre         cam, momento a momento, os potenciais aferentes, condu-
os indivíduos dos grupos Ib e IIb, nas mesmas condições,           zidos ao centro vasomotor pelos nervos depressores
verificamos que não apresentam diferenças significativas           aórtico e carotídeo. Ao chegar ao centro vasomotor e lá pro-
(p=NS, tab. I).                                                    cessadas, essas informações caminham por vias eferentes
      Analisando a diferença entre os valores de alta fre-         simpático-vagais em direção ao coração e aos vasos, deter-
qüência, antes e durante a respiração controlada, dentro do        minando, respectivamente, variações cíclicas da freqüência
mesmo grupo, verificamos que o aumento da energia de mo-           cardíaca (arritmia sinusal respiratória) e da resistência peri-
dulação vagal foi menos expressiva nos indivíduos dos              férica arterial, contrabalançando as variações do débito e
grupos IIa, Ib e IIb. Esse comportamento evidencia que, no         impedindo grandes flutuações da pressão arterial (fig. 3).
processo de desmodulação autonômica do coração, a alça                   Na hipertensão arterial sistêmica, os mecanismos
parassimpática esteve significativamente amortecida, tanto         reguladores mediados pelos pressorreceptores sofrem uma
pela ação da idade quanto pela hipertensão arterial sistê-         reciclagem 38 e, da mesma forma que observado nos indiví-
mica. Importante é notar que entre os indivíduos com idade         duos idosos, ficam menos sensíveis. Como conseqüência,
≥60 anos, a presença de hipertensão arterial sistêmica não         os reflexos passam a ter o seu ganho reduzido, isto é, há um
intensifica a diminuição da energia moduladora imposta pela        menor número de potenciais de ação nos nervos depresso-
idade, diferente, portanto, do observado entre os indivíduos       res por mmHg de oscilação da pressão arterial. Os primeiros
do grupo IIa. Naquela faixa de idade, o aumento da rigidez         agem deslocando o limiar de atuação dos pressorreceptores
arterial decorrente do envelhecimento, que reduz direta-           para níveis mais elevados de pressão arterial e os segundos
mente a sensibilidade dos pressorreceptores, não é agrava-         impedem o processamento de pequenas variações da pres-
da pela elevação dos níveis tensionais. Em outras condi-           são arterial, atenuando a capacidade moduladora reflexa do
ções, como na doença de Parkinson, em que pode haver le-           sistema vagal sobre a variabilidade da freqüência cardíaca e
são direta do sistema nervoso autonômico, os valores da            aumentando a simpática sobre os vasos arteriais.
energia do espectro de potência em indivíduos idosos são                 Do ponto de vista diagnóstico, a variável energia de
significativamente menores do que os observados no gru-            modulação total (EMT) e aquelas relativas aos testes de
po controle da mesma faixa etária 7.                               modulação autonômica, isto é, alta freqüência respiração
      Semelhante ao que observamos no domínio da fre-              controlada e D-BTmáx, por apresentar melhores índices
qüência, as variáveis do domínio do tempo também sofre-            discriminatórios entre os grupos I e II, podem representar
ram alterações. Ao analisar os valores da DPNN do grupo            importante ferramenta auxiliar para o diagnóstico da hiper-
IIa, verificamos que eram significativamente menores que           tensão arterial sistêmica. A alta freqüência respiração con-
os do grupo Ia (p<0,001, tab. I). Essas diferenças ficaram me-     trolada permitiu identificar 100% dos indivíduos do grupo Ia
nos nítidas entre os grupos Ib e IIb (p=NS). Ainda no domí-        e 71,4% do grupo IIa, e obteve os valores diagnósticos mais
nio do tempo, observamos que a D-BTmáx foi significativa-
mente menor no grupo IIa do que no grupo Ia (p=0,03) e não
houve diferença entre os grupos Ib e IIb (p=NS).
      Quando analisamos as variáveis da variabilidade da
freqüência cardíaca em função da existência de diabetes
mellitus tipo 2, hipertrofia ventricular esquerda e sobrepe-
so, verificamos que não foram agravadas pela presença
desses estados mórbidos, tanto no domínio da freqüência
quanto no do domínio do tempo (tabs. III e IV), diferente,
portanto, de alguns registros da literatura especializada 33-35.
Parece plausível considerar que a presença dessas condi-
ções não agrave as alterações autonômicas determinadas
pela própria hipertensão arterial sistêmica.
      Do ponto de vista etiopatogênico, a disfunção auto-
nômica determinada pela idade 32,36 e a observada em várias
doenças 6,7 está relacionada a duas causas básicas: 1) altera-
ções dos reflexos mediados pelos pressorreceptores e 2) alte-
rações intrínsecas da atividade do sistema simpático/vagal.        Fig. 3 - Esquema representativo do efeito das fases do ciclo respiratório (inspiração
                                                                   e expiração) sobre o controle da freqüência cardíaca mediado pelo pressorreceptores.
      Nos indivíduos normais, as oscilações da pressão in-         DS- débito sistólico; PA- pressão arterial; SIMP- simpático; RAP- resistência arte-
tratorácica, provocadas pelos movimentos respiratórios,            rial periférica; DC- débito cardíaco.


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Arq Bras Cardiol                                                                                                                         Barbosa F° e cols
2002; 78: 181-8.                                                                                           Modulação autonômica do coração na hipertensão


elevados, entre todas as variáveis analisadas, para os indi-                                         a) Construir o histograma de distribuição dos valores
víduos dos grupos Ib e IIb. Assim, a presença de alterações                                    da variável X, dividido em N classes, com intervalos de am-
destes índices em pacientes com cifras tensionais elevadas                                     plitude fixas para cada iésima classe (Ci), para os grupos I e II
reforça o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, uma                                   (veja definição dos grupos no capítulo de Métodos). Os in-
vez que indica a existência de comprometimento do sistema                                      tervalos Ci são definidos por limites inferiores (Inf(Ci)) e su-
modulador do coração.                                                                          periores (Sup(Ci)), sendo que a variável X pertence ao inter-
     Portanto, podemos afirmar que as variáveis que                                            valo se Inf(Ci) ≤ X < Sup(Ci). Definem-se, portanto, as fun-
quantificam a variabilidade da freqüência cardíaca, tanto no                                   ções p(XÎCi) e q(XÎCi), que representam os valores de pro-
domínio do tempo quanto no domínio da freqüência, quan-                                        babilidades de X associados a cada classes Ci dos respecti-
do registradas em pacientes com hipertensão arterial                                           vos histogramas dos grupos I (p) e II (q).
sistêmica, têm valores significativamente mais baixos que os                                         b)A função de distribuição de probabilidade da variável
observados em indivíduos normais. Diferença que retrata o                                      X é definida pela soma cumulativa das probabilidades de to-
grau de comprometimento da modulação autonômica car-                                           das as N classes (Ci) do histograma do respectivo grupo.
díaca mediada pelos barorreflexos, podendo corroborar no                                       Definem-se, portanto, as funções P(X≤Ci) e Q(X≤Ci), ou fun-
diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica, ressaltando a                                   ções distribuições de probabilidade de X que representam a
importância da faixa etária no processo de controle autonô-                                    probabilidade de os valores de X < Sup(Ci), respectivamente
mico do coração.                                                                               aos grupos I (P) e II (Q). P(X≤Ci) e Q(X≤Ci) têm valores iguais
                                                                                               a 1 para CN, zero para C0 e são monotônicas crescentes.
                                    Apêndice                                                         c) Define-se a função M(Ci)=[1-P(X≤Ci)]×Q(X≤Ci).
                                                                                               M(Ci) apresenta valores iguais a zero nos extremos (CN e C0)
      Para o cálculo dos valores de sensibilidade e especifi-                                  e valor máximo entre eles (Cmáx). Define-se sensibilidade
cidade, define-se uma função empírica cujas etapas de aná-                                     igual ao valor Q(X≤Cmáx ) e especificidade igual a [1-
lise são descritas a seguir.                                                                   P(X≤Cmáx)].




                                                                                     Referências

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                                                                                                                                                                               187
Barbosa F° e cols                                                                                                                                       Arq Bras Cardiol
Modulação autonômica do coração na hipertensão                                                                                                           2002; 78: 181-8.


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  • 1. Arq Bras Cardiol Barbosa F° e cols Artigo Original 2002; 78: 181-8. Modulação autonômica do coração na hipertensão Modulação Autonômica do Coração na Hipertensão Arterial Sistêmica José Barbosa Filho, Paulo Roberto B. Barbosa, Ivan Cordovil Rio de Janeiro, RJ Objetivo - Analisar a variabilidade da freqüência Estudos clínicos e experimentais têm demostrado que cardíaca (V-RR) em pacientes com hipertensão arterial a capacidade de modulação autonômica do aparelho car- sistêmica (HAS) leve e moderada. diovascular está alterada em várias doenças que acometem, direta ou indiretamente, o coração 1-9. Essa alteração funcio- Métodos - Foram estudados 32 indivíduos normais nal contribui, de forma significativa, para o desenvolvimen- (grupo I) e 70 com HAS (grupo II), divididos de acordo to de arritmias potencialmente fatais, exercendo importante com idade (40-59 e 60-80 anos), com mesma distribuição influência na morbi-mortalidade das doenças que se fazem de sexo. Trinta e um apresentavam hipertrofia ventricular acompanhar de alterações do sistema simpático-vagal 10-18. esquerda (HVE), 22 sobrepeso (SP) e 16 diabete melito O interesse em avaliar a modulação autonômica do co- tipo 2 (DM2). ração, através da análise da variabilidade da freqüência car- A V-RR foi analisada no domínio do tempo (DT) utili- díaca de batimento-a-batimento, na hipertensão arterial sis- zando o desvio-padrão dos intervalos RR normais (DPN N) têmica tem sido demonstrado por diversos autores. Esses e a diferença entre a bradi- e a taquicardia máxima (D- pesquisadores provaram, através da variabilidade da fre- BTmáx ) durante inspiração sustentada. No domínio da fre- qüência cardíaca, que é possível identificar alterações dos qüência (DF), analisou-se a banda de freqüência do es- mecanismos de controle autonômico cardíaco na hiperten- pectro de potência entre 0,05 - 0,40 Hz, em repouso e du- são arterial sistêmica e avaliar a ação de medicamentos que rante respiração controlada. interferem na regulação do aparelho cardiovascular 9,19-27. O presente trabalho tem por objetivo estudar o com- Resultados - Tanto no DT quanto no DF, as variáveis portamento da modulação autonômica do coração, através estudadas foram mais baixas no grupo II do que no grupo da análise da variabilidade da freqüência cardíaca de bati- I. Os valores analisados só foram diferentes para os indiví- mentos normais, tanto no domínio do tempo quanto no da duos na faixa etária de 40 a 59 anos. A presença de HVE, freqüência, em grupos selecionados de indivíduos normais SP ou DM2 não influenciaram significativamente a V-RR. e com hipertensão arterial sistêmica primária. Conclusão - A V-RR mostrou-se valiosa para detectar Métodos a perda da capacidade moduladora do SNA sobre o cora- ção na HAS, a qual foi mais evidente nos indivíduos entre O protocolo do estudo foi realizado de acordo com os os 40 e 59 anos. princípios da Declaração de Helsinque e da legislação brasi- leira e submetido à Comissão de Ética Médica do Instituto Palavras-chave: modulação autonômica cardíaca, hiper- Nacional de Cardiologia Laranjeiras (INCL), tendo sido tensão arterial sistêmica, variabilidade obtido autorização para sua realização. da freqüência cardíaca Estudo transversal, com a inclusão de 102 indivíduos, atendidos em primeira consulta no ambulatório da Divisão de Hipertensão Arterial do Instituto Nacional de Cardiolo- gia Laranjeiras para avaliação, no período de janeiro/98 a ju- Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, Ministério da Saúde e Universidade Gama Filho lho/00. A idade variou entre 40 e 80 anos e foram divididos Correspondência: José Barbosa Filho – Rua Sousa Lima, 324/201 – 22081-010 – em dois grupos, emparelhados quanto à distribuição de ida- Rio de Janeiro, RJ – E-mail: jbmfilh@attglobal.net de e sexo, sendo 32 comprovadamente normais (grupo I) e Recebido para publicação em 25/10/00 Aceito em 14/3/01 70 com hipertensão arterial sistêmica leve e moderada, de- finida como pressão artéria sistólica ≥140mmHg e ≤ 180mm Arq Bras Cardiol, volume 78 (nº 2), 181-8, 2002 181
  • 2. Barbosa F° e cols Arq Bras Cardiol Modulação autonômica do coração na hipertensão 2002; 78: 181-8. HG e diastólica ≥90mmHg e ≤110mmHg (grupo II), 72% eram de massa corporal ≥25kg/m-2. Dezesseis apresentavam dia- virgens de tratamento e os demais 28% faziam uso irregular betes mellitus não-insulino dependente (diabetes mellitus de tiazídicos, antagonista dos canais de cálcio dihidropiridí- tipo 2) e mantinham controle da glicemia através de dieta e/ nicos ou inibidores da enzima conversora de angiotensina. ou hipoglicemiante oral. O hábito de fumar, a ingestão alco- Todos estavam em ritmo sinusal (tab. I). ólica e o nível de sedentarismo foram avaliados em ambos os No grupo I, 20 indivíduos tinham idade entre 40 e 59 grupos e não apresentaram diferenças em sua distribuição. anos (grupo Ia), (média±desvio padrão [mediana]) igual a Os critérios de inclusão e exclusão neste estudo são 48,7±5,2 [48,0] anos e 14 eram do sexo masculino. Doze ti- apresentados na tabela II. Na avaliação clínica, foram aferi- nham idade ≥60 anos e ≤80 anos (71,3±5,9 [71,0] anos) (grupo dos freqüência cardíaca, pressão arterial em ambos os bra- Ib) e oito eram do sexo masculino. A história clínica, o exa- ços, conforme protocolo descrito abaixo, diâmetro torácico me físico, os exames laboratoriais, o exame radiológico, o ântero-posterior, peso corporal e altura para o cálculo do ín- eletrocardiograma de repouso encontravam-se dentro dos dice de massa corporal. Foi realizada anamnese dirigida para limites da normalidade (tab. I). investigação de queixas clínicas, exame físico e exames No grupo II, 40 indivíduos tinham idade ≥40 e <60 anos complementares (glicemia, colesterolemia, função renal e (48,7±6,2 [48,0] anos) e 26 eram do sexo masculino (gru- hepática, eletrocardiograma de repouso e radiografia do tó- po IIa). Trinta tinham idade ≥60 anos e ≤80 anos (69,3±5,7 rax). O critério eletrocardiográfico utilizado para o diagnós- [69,0] anos) (grupo IIb) e 10 eram do sexo masculino (tab. I). tico de hipertrofia ventricular esquerda foi o índice Rom- Trinta e um apresentavam hipertrofia ventricular esquerda hilt-Estes. Os sinais do eletrocardiograma foram utilizados ao ecocardiograma de repouso, definida pela espessura do para análise da variabilidade da freqüência cardíaca, descri- septo e da parede posterior do ventrículo esquerdo >1,1cm, ta no item 5. Todas as consultas e exames foram realizados utilizando as rotinas do setor de ecocardiografia do INCL. no período entre 8h e 18h. Vinte e dois apresentavam sobrepeso, definido pelo índice A pressão arterial foi medida em ambos os braços, na Tabela I - Valores demográficos e parâmetros avaliados Grupo Ia Grupo IIa p* Grupo Ib Grupo IIb + N 20 40 - 12 30 - Idade (anos)** 48,7±5,2 [48,0] 48,7±6,2 [48,0] NS 71,3±5,9 [71,0] 69,3±5,7 [69,0] NS Sexo (F/M) 6/14 14/26 NS 8/4 20/10 NS PAS (mmHg) 125,1±10,0 170,2±14,4 <0,05 138,1±10,6 180,2±12,2 <0,05 PAD (mmHg) 83,2±5,1 98,4±10,2 <0,05 80,5±5,4 90,8±9,1 <0,05 HVE (septo e PP>1,1cm) - 22 - - 9 - Glicemia>120 mg/dL 0 7 - 0 9 - IMC>25kg×m-2 0 18 - 0 4 - FCM (bpm) 69,2±8,6 72,4±13,5 NS 71,0±11,4 73,0±10,3 NS DPNN (ms) 39,4±14,4 27,0±12,0 <0,001 24,5±8,0 20,6±5,5 NS AF LnT (Ln ms2) 5,2±0,9 3,9±1,3 <0,001 4,1±0,9 3,6±1,1 NS AF RC LnT (Ln ms2) 7,3±0,7 5,6±1,3 0,02 5,2±0,4 4,9±0,4 NS EMT LnT (Ln ms2) 6,4±0,7 5,1±1,0 <0,001 4,8±0,8 4,5±0,9 NS D-BTmáx (bpm) 21,6±4,1 16,2±7,6 0,03 15,4±4,3 16,7±6,1 NS PAS - pressão arterial sistólica; PAD - pressão arterial diastólica; HVE - hipertrofia ventricular esquerda; PP - parede posterior; IME - índice de massa corpórea; FCM - freqüência cardíaca média; *-nível de significância estatística; **-valores da Idade expressos em média±DP [mediana], demais valores expressos em média±DP. AF- alta freqüência; EMT- energia moduladora total; RC- respiração controlada; D-BTmáx- diferença entre a bradi- e a taquicardia máximas durante e após a inspiração sustentada; LnT- transformação logarítmica (referir ao texto para detalhes). Tabela II - Critérios de inclusão e exclusão nos grupos do estudo Grupo I Grupo II Critérios de inclusão: Critérios de exclusão: Critérios de inclusão: Critérios de exclusão: Idade ≥40 e ≤80 anos Ritmo não-sinusal Idade≥40 e ≤80 anos Ritmo não-sinusal PAD<90mmHg Doenças psiquiátricas ou 90≤PAD≤110mmHg Doenças psiquiátricas ou PAS<140mmHg neurológicas 140≤PAS≤180mmHg neurológicas IAM ou DAC*** IAM ou DAC Mulheres grávidas ICT ≥50% ou FE<45% Disfunção tireoideana, Disfunção tireoideana, renal ou hepática renal ou hepática ICT ≥50% Uso de β-bloqueador Diabete melito DPOC HAS secundária * PAD- pressão arterial diastólica; **PAS- pressão arterial sistólica; ***DAC- doença arterial coronária prévia, IAM- infarto agudo do miocárdio prévio, AVE- acidente vascular encefálico prévio;†ICT- índice cárdio-torácico; ††FE- fração de ejeção de ventrículo esquerdo em repouso ao ecocardiograma; ††††DPOC- doença pulmonar obstrutiva crônica. 182
  • 3. Arq Bras Cardiol Barbosa F° e cols 2002; 78: 181-8. Modulação autonômica do coração na hipertensão posição sentada, após 5 a 10min de repouso em decúbito dorsal, em ambiente calmo e refrigerado, mantido em torno de 25oC. A pressão arterial foi aferida no 1o, 3o e 5o minutos a- pós o repouso e computada a média das duas últimas medi- das. O braço que apresentou os maiores valores da pressão arterial foram tomados como padrão. Foram usados esfig- momanômetros de coluna de Hg calibrados pelo INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia). Os sinais do eletrocardiograma foram captados durante 300s, utilizando o amplificador AECG03 (Lynx Tecnologia Ltda., São Paulo), e analisados utilizando o sistema ECGAR® Fig. 1 - Efeito da inspiração sustentada (IS) sobre a série de intervalos RR, em indiví- desenvolvido para esta finalidade e já descrito 28. Os sinais fo- duo do grupo I. Observar as diversas fases da manobra. Notar as características da fase 2, que representam a oscilação decorrente da inspiração sustentada, e os pontos ram adquiridos com os indivíduos deitados em decúbito dorsal de análise e da bradi- (Bmáx) e da taquicardia (Tmáx) máxima. Fase 1- pré-IS; fase 2 – IS; e respirando em sua freqüência natural, em um ambiente isola- fase 3 – pós-IS. do com a temperatura ambiente mantida em 25oC e no período entre 10h e 18h. Os exames foram realizados com intervalo de pelo menos 2h após a última refeição e nos indivíduos fuman- 0,15Hz, ou baixa freqüência correspondente às influências, tes com pelo menos 30min após a última carga tabágica. predominantemente, simpáticas, e outra de 0,15Hz a 0,40Hz, Os indivíduos de ambos os grupo tiveram dois regis- ou de alta freqüência, correspondente às influências pa– tros adicionais de eletrocardiograma de 60s de duração ca- rassimpáticas sobre a variabilidade da freqüência cardíaca. da. No 1º registro, 10 indivíduos selecionados aleatoria- Devido à forte sobreposição de influências simpático-va- mente de cada grupo (6 dos grupos Ia e IIa; 4 dos Ib e IIb) gais na região de fronteira (0,15Hz), optou-se pela análise de foram mantidos sob respiração controlada, a uma freqüên- toda a região, denominada energia de modulação total. Du- cia respiratória de 12 incursões/minuto (0,20Hz) e acompa- rante a manobra de respiração controlada, virtualmente to- nhados pelo examinador com o auxílio de um equipamento da energia do espectro de potência concentrou-se na região temporizador. No 2º registro, 20 indivíduos do grupo I (12 de alta freqüência, indicando predominância da atividade do grupo Ia e 8 do Ib) e 35 do grupo II (15 do grupo IIa; 20 do vagal e portanto, foi comparada aos valores obtidos duran- IIb) tiveram o registro do eletrocardiograma durante a mano- te o repouso. A diferença entre ambas foi tomada como re- bra de inspiração sustentada 7, constituída de três fases, presentativa da reserva autonômica de modulação da varia- com durações de 15s, 15s e 30s, respectivamente. Na 1ª fase bilidade da freqüência cardíaca (fig. 2). o indivíduo era solicitado a respirar espontaneamente. Na 2ª Para análise do domínio do tempo, foram calculados a fase, ou fase de sustentação, que realizasse apnéia após freqüência cardíaca média, ou a média das relações 60/RR inspiração máxima sem esforço expiratório, diferente, (RRº intervalo RR, em segundos), e o desvio-padrão portanto, da manobra de Valsalva. Nessa fase, observa-se, (DPNN) de todos os intervalos normais consecutivos. A di- inicialmente, elevação da freqüência cardíaca entre 10 a ferença entre os valores da bradicardia máxima durante e da 15% do valor médio da 1ª fase, com duração de 2 a 3s, se- taquicardia máxima imediatamente após a fase de sustenta- guindo-se de bradicardia intensa, mantida por 8 a 10s, no- ção da inspiração sustentada foi tomada como índice da ati- tando-se em seguida, progressivo aumento da freqüência vidade autonômica (D-BTmáx), correspondente ao potencial cardíaca. Ao término dos 15s, solicita-se que o ar inspirado modulador do sistema nervoso autônomo. seja liberado e retorne à respiração espontânea. Nesse mo- O índice de massa corporal foi calculado utilizando-se mento (3ª fase), há elevação da freqüência cardíaca acima a fórmula IMC= peso (kg altura-2 (m-2). dos valores da média da 1ª fase, que gradualmente retor- As variáveis contínuas foram apresentadas em termos nam aos níveis basais, com resposta transiente típica com de média±desvio padrão. A variável da energia de modula- duração de 5 a 10s (fig. 1). Todos os registros foram realiza- ção total foi transformada em seu logaritmo natural (LnT) dos em seqüência, permanecendo o indivíduo em decúbito para normalização, antes da análise, devido à forte assime- dorsal entre os exames. tria em sua função de distribuição de probabilidade. Os sinais de eletrocardiograma foram analisados utili- A comparação das variáveis do domínio da freqüência zando o programa ECGAR®. A análise da variabilidade da e do domínio do tempo entre os grupos I e II foi realizada em- freqüência cardíaca foi dividida em duas etapas: análise do pregando-se o teste ‘t’ de Student bicaudal. As variáveis de domínio da freqüência e do tempo. contagem foram analisadas através do teste do quiquadra- No domínio da freqüência, a série de intervalos RR nor- do com correção de Yates ou a comparação de Fisher para mais consecutivos foi interpolada e o espectro de potência pequenas amostras. foi calculado utilizando técnica já descrita 28. Foi calculada a A influência da respiração controlada sobre a região área sob o espectro de potência na região entre 0,05Hz e de alta freqüência do espectro de potência foi comparada 0,40Hz, correspondente às energias de modulação simpáti- em relação ao repouso, em cada grupo, através do teste ‘t’ de ca e parassimpática. Classicamente, a região analisada é de- Student bicaudal pareado. A diferença dos valores de alta composta em duas bandas de freqüência: uma de 0,05Hz a freqüência LnT entre a respiração controlada e repouso foi 183
  • 4. Barbosa F° e cols Arq Bras Cardiol Modulação autonômica do coração na hipertensão 2002; 78: 181-8. Fig. 2 - Efeito da respiração controlada (RC) sobre o espectro de potência em indivíduos do grupo I. Série de intervalos RR normais (à esquerda) e respectivo espectro de potência (à direita), em registro basal (acima) e durante a manobra de respiração controlada (abaixo). Notar que durante a respiração controlada, a energia do espectro de potência concentra- se na banda alta freqüência e seu valor é significativamente aumentado. MBF- muito baixa freqüência [0,01-0,05] Hz; BF- baixa freqüência [0,05-0,15] Hz; e AF- alta freqüência [0,15-0,40] Hz; insp. - inspiração; exp. - expiração. comparada entre os grupos, empregando o mesmo teste ça com o Ib não teve significado estatístico (p=NS). Quanto não-pareado. às elevações da alta freqüência LnT durante a respiração No grupo II, os indivíduos de cada faixa de idade anali- controlada (AF RC LnT), verificamos que os valores atingi- sada foram estratificados quanto à presença de hipertrofia ven- dos pelo grupo IIa foram menores que os do Ia (p=0,02) e tricular esquerda, sobrepeso e diabetes mellitus tipo 2, e suas que os do grupo IIb foram semelhantes ao do Ib (p=NS). variáveis do domínio da freqüência e do domínio do tempo fo- No domínio do tempo, enquanto os valores da DPNN e ram comparadas através do teste ‘t’ de Student bicaudal. a D-BTmáx do grupo IIa foram menores que os do Ia (p<0,001 e Para análise do valor diagnóstico, as variáveis do domí- p=0,03, respectivamente) os registrados no grupo IIb não fo- nio da freqüência e do domínio do tempo foram dicotomiza- ram diferentes dos observados no grupo Ib (p=NS) (tab. I). das nos grupos de indivíduos das faixas de idade entre 40 e A presença de hipertrofia ventricular esquerda, sobre- 59 anos e acima de 60 anos. Para esta tarefa, empregou-se o peso e diabetes mellitus tipo 2 não influenciaram de forma método que analisa a função definida pelo produto das fun- significativa os valores das variáveis da variabilidade da ções de distribuição de probabilidade de cada grupo (apên- freqüência cardíaca, tanto no grupo IIa quanto no IIb (tabs. dice). Os valores da especificidade e da sensibilidade são III e IV), exceto no grupo IIa para alta freqüência respiração identificados nos pontos que maximizam esta função e os controlada e hipertrofia ventricular esquerda. significados estatísticos avaliados através do teste do qui- Os valores de corte das variáveis do domínio da fre- quadrado aplicado à comparação de proporções. Os dados qüência e do domínio do tempo acham-se na tabela V, para foram analisados no módulo estatístico Statgraphics os grupos I e II, separados por faixas de idade. Para aqueles (Statistical Graphics Corporation, EUA). O nível de entre 40 e 59 anos, os valores de corte encontrados apresen- significância global foi fixado em 0,05 para todos os testes. taram especificidade de 74,1% para alta freqüência (p<0,001), de 100,0% para alta freqüência respiração controlada Resultados (p<0,001) e de 72,6% para a energia de modulação total (p<0,001). A sensibilidade, por sua vez, foi de 67,1% para No domínio da freqüência, os valores da energia de alta freqüência (p<0,001), de 71,4% para alta freqüência res- modulação total LnT dos grupos estudados encontram-se piração controlada (p<0,001) e de 80,7% para energia de mo- dispostos na tabela I e mostram que os valores da energia dulação total (p<0,001). Para as variáveis do domínio do de modulação total LnT do grupo IIa foi significativamente tempo, os valores de corte apresentaram especificidade de menor (p<0,001) que no grupo Ia. Para o grupo IIb, a diferen- 76,2% para o DPNN (p<0,001) e de 91,3% para a D-BTmáx 184
  • 5. Arq Bras Cardiol Barbosa F° e cols 2002; 78: 181-8. Modulação autonômica do coração na hipertensão Tabela III – Comparação dos parâmetros de VRR no grupo IIa, entre pacientes com e sem hipertrofia ventricular esquerda, diabete melito tipo 2 e sobrepeso C/ HVE S/ HVE p* C/ DM S/ DM p* C/ SP S/ SP p* N 22 18 - 7 33 - 18 22 - Idade (anos) 47,8±5,5 49,8±6,7 NS 54,9±5,7 47,4±4,4 0,003 48,2±5,5 48,9±7,2 NS Sexo (F/M) 9/13 5/13 NS 2/5 12/21 NS 7/11 7/15 NS FCM (bpm) 72,7±14,0 72,1±13,2 NS 73,0±8,0 72,3±14,5 NS 73,1±12,3 71,2±12,1 NS DPNN (ms) 27,4±11,2 26,5±13,3 NS 26,1±5,8 27,2±13,0 NS 28,1±13,4 27,3±10,6 NS EMT LnT (Ln ms2) 5,2±1,0 5,0±1,0 NS 5,0±0,4 5,1±1,1 NS 5,2±0,9 5,1±0,9 NS AF LnT (Ln ms2) 4,0±1,4 3,9±1,3 NS 3,7±0,8 4,0±1,4 NS 4,1±1,2 3,9±1,2 NS AF RC LnT (Ln ms2) 4,1±0,7 6,3±0,7 0,01 5,1±1,3 6,5±0,7 NS 6,0±1,1 4,9±1,8 NS D-BTmáx (bpm) 14,9±3,8 17,0±9,5 NS 16,4±8,7 16,0±7,0 NS 15,0±7,6 19,2±7,2 NS * -nível de significância estatística; **- valores expressos em média±DP. AF- alta freqüência; EMT- energia moduladora total; RC- respiração controlada; D-BTmáx- diferença entre a bradi e a taquicardia máximas durante e após a inspiração sustentada; LnT- transformação logarítmica (referir ao texto para detalhes). Tabela IV – Comparação dos parâmetros de VRR no grupo IIb, entre pacientes com e sem hipertrofia ventricular esquerda, diabete melito tipo 2 e sobrepeso C/ HVE S/ HVE p* C/ DM2 S/ DM2 p* C/ SP S/ SP p* N 9 21 - 9 21 - 4 26 - Idade (anos) 68,9±5,7 70,0±5,5 NS 72,2±5,8 68,5±5,1 NS 72,0±7,0 69,3±5,4 NS Sexo (F/M) 8/1 12/9 NS 6/3 14/7 NS 4/0 16/10 NS FCM (bpm) 70,6±10,2 73,4±10,4 NS 71,4±11,1 73,1±10,1 NS 71,7±7,8 73,7±9,6 NS DPNN (ms) 21,0±3,8 20,8±5,9 NS 21,0±4,2 20,8±5,8 NS 20,8±4,8 21,0±5,5 NS EMT LnT (Ln ms2) 4,5±1,0 4,6±0,8 NS 4,5±1,1 4,5±0,8 NS 5,0±0,8 4,5±0,9 NS AF LnT (Ln ms2) 3,4±1,4 3,8±0,9 NS 3,6±1,4 3,7±0,9 NS 4,1±1,1 3,6±1,0 NS AF RC LnT (Ln ms2) 4,9±0,4 4,9±0,4 NS 4,6±0,2 5,1±0,6 NS 4,9±0,4 4,9±0,4 NS D-BTmáx (bpm) 16,8±6,1 17,0±6,3 NS 18,7±6,2 16,4±6,2 NS 14,9±3,8 14,9±3,8 NS * -nível de significância estatística; **- valores expressos em média±DP; AF- alta freqüência; EMT- energia moduladora total; RC- respiração controlada; D-BTmáx- diferença entre a bradi taquicardia máximas durante e após a inspiração sustentada; LnT- transformação logarítmica (referir ao texto para detalhes). Tabela V - Valor diagnóstico das variáveis analisadas controle reflexo da freqüência cardíaca mediada pelos barorreceptores. Bristow e cols. 29 e Gribbin e cols. 30 mos- Valor de corte Especificidade Sensibilidade traram que a redução da freqüência cardíaca decorrente da ≥ 40 anos e < 60 anos ativação dos barorreceptores, provocada pelo aumento da FCM (bpm) 67,2 51,4 % (p<0,001) 33,5 % (p<0,001) pressão arterial, era significativamente menor nos indivíduos DPNN (ms) 27,8 76,2 % (p<0,001) 61,0 % (p<0,001) hipertensos. Por outro lado, Mancia e cols. 31 verificaram que EMT (ms2) 304,9 72,6 % (p<0,001) 80,7 % (p<0,001) a taquicardia reflexa, induzida pela redução da pressão arterial AF (ms2) 121,5 74,1 % (p<0,001) 67,1 % (p<0,001) AF RC (ms2) 497,7 100,0 % (p<0,001) 71,4 % (p<0,001 e decorrente da desativação dos barorreceptores, era signifi- D-BTmáx (bpm) 16,4 91,3 % (p<0,001) 54,3 % (p<0,001) cativamente menor nos indivíduos com hipertensão arterial sistêmica. Esses achados demonstraram a estreita relação ≥ 60 anos e ≤ 80 anos entre os mecanismos de controle da pressão arterial e da vari- FCM (bpm) 60,7 60,1 % (p<0,001) 18,3 % (p<0,05) abilidade da freqüência cardíaca que, na presença de hiper- DPNN (ms) 18,1 65,0 % (p<0,001) 53,8 % (p<0,001) tensão arterial sistêmica, estão comprometidos. EMT (ms2) 102,5 48,2 % (p<0,001) 61,6 % (p<0,001) AF (ms2) 44,7 54,6 % (p<0,001) 62,3 % (p<0,001) No domínio da freqüência, a faixa do espectro de po- AF RC (ms2) 141,2 65,0 % (p<0,001) 75,0 % (p<0,001) tência que representa a energia moduladora do sistema sim- D-BTmáx (bpm) 15,9 58,7 % (p<0,001) 56,3 % (p<0,001) pático-vagal (ou energia de modulação total) apresentou valores significativamente mais baixos no grupo IIa do que no grupo Ia (tab. I), demonstrando que, em indivíduos com (p<0,001). A sensibilidade apresentou valores de 61,0% para hipertensão arterial sistêmica nessa faixa etária, a variabili- o DPNN (p<0,001) e de 54,4% para a D-BTmáx (p<0,001). dade da freqüência cardíaca está significativamente amor- tecida. Por outro lado, conforme Aono e cols. 32, verificamos Discussão que os valores de energia de modulação total não foram dife- rentes entre os grupos Ib e IIb, evidenciando que, enquanto Estudos iniciais observando o comportamento da va- no grupo IIa a modulação autonômica do coração está com- riabilidade da freqüência cardíaca na hipertensão arterial sis- prometida pela hipertensão arterial sistêmica, no grupo IIb a têmica foram realizados utilizando técnicas que analisavam o redução da modulação imposta pela idade não é agravada 185
  • 6. Barbosa F° e cols Arq Bras Cardiol Modulação autonômica do coração na hipertensão 2002; 78: 181-8. pela presença de hipertensão arterial sistêmica. Fato refo- determinam aumentos e diminuições do débito sistólico 37. rçado quando a região de modulação predominantemente Estas variações contribuem, de forma significativa, para as vagal é analisada. Assim, comparando os grupos Ia e IIa, modificações dos níveis da pressão arterial ocorridas du- observamos que, tanto no repouso quanto durante a respi- rante o ciclo respiratório. As variações da pressão arterial ração controlada, os valores são maiores no grupo Ia intravascular, condicionadas pelos movimentos respirató- (p<0,05). Entretanto, quando os valores de alta freqüência e rios, são percebidas pelos pressorreceptores que modifi- alta freqüência respiração controlada são analisados entre cam, momento a momento, os potenciais aferentes, condu- os indivíduos dos grupos Ib e IIb, nas mesmas condições, zidos ao centro vasomotor pelos nervos depressores verificamos que não apresentam diferenças significativas aórtico e carotídeo. Ao chegar ao centro vasomotor e lá pro- (p=NS, tab. I). cessadas, essas informações caminham por vias eferentes Analisando a diferença entre os valores de alta fre- simpático-vagais em direção ao coração e aos vasos, deter- qüência, antes e durante a respiração controlada, dentro do minando, respectivamente, variações cíclicas da freqüência mesmo grupo, verificamos que o aumento da energia de mo- cardíaca (arritmia sinusal respiratória) e da resistência peri- dulação vagal foi menos expressiva nos indivíduos dos férica arterial, contrabalançando as variações do débito e grupos IIa, Ib e IIb. Esse comportamento evidencia que, no impedindo grandes flutuações da pressão arterial (fig. 3). processo de desmodulação autonômica do coração, a alça Na hipertensão arterial sistêmica, os mecanismos parassimpática esteve significativamente amortecida, tanto reguladores mediados pelos pressorreceptores sofrem uma pela ação da idade quanto pela hipertensão arterial sistê- reciclagem 38 e, da mesma forma que observado nos indiví- mica. Importante é notar que entre os indivíduos com idade duos idosos, ficam menos sensíveis. Como conseqüência, ≥60 anos, a presença de hipertensão arterial sistêmica não os reflexos passam a ter o seu ganho reduzido, isto é, há um intensifica a diminuição da energia moduladora imposta pela menor número de potenciais de ação nos nervos depresso- idade, diferente, portanto, do observado entre os indivíduos res por mmHg de oscilação da pressão arterial. Os primeiros do grupo IIa. Naquela faixa de idade, o aumento da rigidez agem deslocando o limiar de atuação dos pressorreceptores arterial decorrente do envelhecimento, que reduz direta- para níveis mais elevados de pressão arterial e os segundos mente a sensibilidade dos pressorreceptores, não é agrava- impedem o processamento de pequenas variações da pres- da pela elevação dos níveis tensionais. Em outras condi- são arterial, atenuando a capacidade moduladora reflexa do ções, como na doença de Parkinson, em que pode haver le- sistema vagal sobre a variabilidade da freqüência cardíaca e são direta do sistema nervoso autonômico, os valores da aumentando a simpática sobre os vasos arteriais. energia do espectro de potência em indivíduos idosos são Do ponto de vista diagnóstico, a variável energia de significativamente menores do que os observados no gru- modulação total (EMT) e aquelas relativas aos testes de po controle da mesma faixa etária 7. modulação autonômica, isto é, alta freqüência respiração Semelhante ao que observamos no domínio da fre- controlada e D-BTmáx, por apresentar melhores índices qüência, as variáveis do domínio do tempo também sofre- discriminatórios entre os grupos I e II, podem representar ram alterações. Ao analisar os valores da DPNN do grupo importante ferramenta auxiliar para o diagnóstico da hiper- IIa, verificamos que eram significativamente menores que tensão arterial sistêmica. A alta freqüência respiração con- os do grupo Ia (p<0,001, tab. I). Essas diferenças ficaram me- trolada permitiu identificar 100% dos indivíduos do grupo Ia nos nítidas entre os grupos Ib e IIb (p=NS). Ainda no domí- e 71,4% do grupo IIa, e obteve os valores diagnósticos mais nio do tempo, observamos que a D-BTmáx foi significativa- mente menor no grupo IIa do que no grupo Ia (p=0,03) e não houve diferença entre os grupos Ib e IIb (p=NS). Quando analisamos as variáveis da variabilidade da freqüência cardíaca em função da existência de diabetes mellitus tipo 2, hipertrofia ventricular esquerda e sobrepe- so, verificamos que não foram agravadas pela presença desses estados mórbidos, tanto no domínio da freqüência quanto no do domínio do tempo (tabs. III e IV), diferente, portanto, de alguns registros da literatura especializada 33-35. Parece plausível considerar que a presença dessas condi- ções não agrave as alterações autonômicas determinadas pela própria hipertensão arterial sistêmica. Do ponto de vista etiopatogênico, a disfunção auto- nômica determinada pela idade 32,36 e a observada em várias doenças 6,7 está relacionada a duas causas básicas: 1) altera- ções dos reflexos mediados pelos pressorreceptores e 2) alte- rações intrínsecas da atividade do sistema simpático/vagal. Fig. 3 - Esquema representativo do efeito das fases do ciclo respiratório (inspiração e expiração) sobre o controle da freqüência cardíaca mediado pelo pressorreceptores. Nos indivíduos normais, as oscilações da pressão in- DS- débito sistólico; PA- pressão arterial; SIMP- simpático; RAP- resistência arte- tratorácica, provocadas pelos movimentos respiratórios, rial periférica; DC- débito cardíaco. 186
  • 7. Arq Bras Cardiol Barbosa F° e cols 2002; 78: 181-8. Modulação autonômica do coração na hipertensão elevados, entre todas as variáveis analisadas, para os indi- a) Construir o histograma de distribuição dos valores víduos dos grupos Ib e IIb. Assim, a presença de alterações da variável X, dividido em N classes, com intervalos de am- destes índices em pacientes com cifras tensionais elevadas plitude fixas para cada iésima classe (Ci), para os grupos I e II reforça o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, uma (veja definição dos grupos no capítulo de Métodos). Os in- vez que indica a existência de comprometimento do sistema tervalos Ci são definidos por limites inferiores (Inf(Ci)) e su- modulador do coração. periores (Sup(Ci)), sendo que a variável X pertence ao inter- Portanto, podemos afirmar que as variáveis que valo se Inf(Ci) ≤ X < Sup(Ci). Definem-se, portanto, as fun- quantificam a variabilidade da freqüência cardíaca, tanto no ções p(XÎCi) e q(XÎCi), que representam os valores de pro- domínio do tempo quanto no domínio da freqüência, quan- babilidades de X associados a cada classes Ci dos respecti- do registradas em pacientes com hipertensão arterial vos histogramas dos grupos I (p) e II (q). sistêmica, têm valores significativamente mais baixos que os b)A função de distribuição de probabilidade da variável observados em indivíduos normais. Diferença que retrata o X é definida pela soma cumulativa das probabilidades de to- grau de comprometimento da modulação autonômica car- das as N classes (Ci) do histograma do respectivo grupo. díaca mediada pelos barorreflexos, podendo corroborar no Definem-se, portanto, as funções P(X≤Ci) e Q(X≤Ci), ou fun- diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica, ressaltando a ções distribuições de probabilidade de X que representam a importância da faixa etária no processo de controle autonô- probabilidade de os valores de X < Sup(Ci), respectivamente mico do coração. aos grupos I (P) e II (Q). P(X≤Ci) e Q(X≤Ci) têm valores iguais a 1 para CN, zero para C0 e são monotônicas crescentes. Apêndice c) Define-se a função M(Ci)=[1-P(X≤Ci)]×Q(X≤Ci). M(Ci) apresenta valores iguais a zero nos extremos (CN e C0) Para o cálculo dos valores de sensibilidade e especifi- e valor máximo entre eles (Cmáx). Define-se sensibilidade cidade, define-se uma função empírica cujas etapas de aná- igual ao valor Q(X≤Cmáx ) e especificidade igual a [1- lise são descritas a seguir. P(X≤Cmáx)]. Referências 1. Kavachi I, Sparrow D, Vokonas PS, et al. Decrease heart rate variability in men 15. Kjellgren O, Ip J, Suth K, et al. The role of parasympathetic modulation of the with phobic anxiety (data from the normative aging data). Am J Cardiol 1995; 75: reentrant arrhytmic substrate in the genesis of sustained ventricular tachicardia. 882-5. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 1276-87. 2. Ajiki K, Murakawa Y, Yanagisawa-Miwa Usui M, et al. Autonomic nervous 16. Huikuri HV, Mäkikallio TH, Airaksinen J, et al. Power-law relationship of heart system activity in idiopatic dilated cardiomiopathy and in hyperttrophic rate variability as a predictor of mortality in the elderly. Circulation 1998; 97: cardiomiopathy. Am J Cardiol 1993; 71: 1316-20. 2031-6. 3. Ryan SM, Goldberger AL, Ruthazer R, et al. 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