1. Antibióticos
Dr. Lautaro de Vedia
Jefe de Cuidados Intensivos Respiratorios
Hospital Francisco J Muñiz

2. Alexander Fleming
Aunque se fue fraguando con el trabajo
de los investigadores de finales del (1881-1955)
siglo XIX y principios del XX, el
comienzo de la antibioterapia tiene
un nombre de importancia capital:
Julio 1928. Selecciona diversas placas de estafilococos para
trabajar con ellas después de las vacaciones de verano.
Agosto 1928. Al volver de sus vacaciones Fleming observa la
contaminación de esas placas por unos hongos, pero le llama
la atención que las bacterias estaban muertas.
La contaminación es una realidad habitual en cualquier
laboratorio, pero Fleming supo interpretar la actividad biológica
del hongo y tuvo la curiosidad científica e interés práctico
necesarias para profundizar en el tema.
Octubre 1928. Diseña experimentos de rastreo, observando
que el jugo producido por esos hongos llamados Penicillium
rubrum inhibe selectivamente al Staphylococcus.
Marzo 1929. Publica su trabajo sobre “La acción
antibacteriana de cultivos de la penicilina con especial
referencia a su uso en el aislamiento de B. influenzae” en
el British Journal Experimental Pathology, Vol. X, n.º 3.

3. “ EL MAYOR PELIGRO, ES QUE LA
GENTE CONSUMIRÁ
ANTIBIÓTICOS MUY
FRECUENTEMENTE, A DOSIS
MUY BAJAS, DE MODO QUE EN
VEZ DE ERRADICAR LOS
MICROBIOS, DESARROLLARÁ
UNA POBLACIÓN DE
ORGANISMOS RESISTENTES, Y
ENTONCES SEREMOS
INCAPACES DE TRATAR LA
NEUMONÍA CON PENICILINA”
En: New York Times, 1945 The antibiotic paradox
por S. Levy

4. Tiempo entre la introducción del antibiótico
y el desarrollo de resistencias
Antibiotic Year Resistance
Deployed observed
Sulfonamides 1930s 1940s
Penicillin 1943 1946
Streptomycin 1943 1959
Chloramphenicol 1947 1959
Tetracycline 1948 1953
Erythromycin 1952 1988
Vancomycin 1956 1988
Methicillin 1960 1961
Ampicillin 1961 1973
Cephalosporins 1960s late1960s
Palumbi (2001) Science 293, 1786

5. Investigación y desarrollo en
antimicrobianos
Número total de nuevos
16 agentes antibióticos
(intervalos de 5 años)
14
12
10
8
6
4
2
0
1983–1987 1988–1992 1993–1997 1998–2002 2003–2007
• Existe actualmente un limitado número de antibióticos en investigación para
el manejo de cada vez más infecciones causadas por gérmenes resistentes

6. La situación actual es crítica
Resistencia antibiótica
Nuevos antibióticos
1998 2008
Tiempo (años)

7. Antibióticos según
mecanismo de acción
Inhibición de la síntesis
de la pared bacteriana Inhibición de la síntesis
de proteínas
Penicilinas y
cefalosporinas Aminoglucósidos,
Vancomicina Cloranfenicol
Macrólidos,
Tetraciclinas
Inhibición de la
sínteisis del ADN Inhibición de pasos
metabólicos clave
Quinolonas
Trimetroprima / Sulfas

8. ZYVOX (Linezolid)
Pfizer
Clase
Clase Oxazolidinonas, el primero de una nueva clase
Actúa inhibiendo la síntesis proteica
Activo sobre SAMR
Indicaciones
Indicaciones Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos
Neumonía asociada al respirador
Dosis
Dosis Dos veces por día, por vía oral o endovenosa
Biodisponibilidad oral del 100%
Eventos adversos
Eventos adversos Plaquetopenia, neuropatía (en pacientes que reciben más de 28 días)
Beneficios
Beneficios Un nuevo agente específico para cocos Gram positivos
Excelente biodisponibilidad oral
Activo sobre SAMR y EVR
No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática

9. Tigacil (tigeciclina)
Wyeth
Clase
Clase Glicil-ciclinas, el primero de una nueva clase
Derivado de las tetraciclinas, activo sobre cepas tetraciclino-resistentes
Indicaciones
Indicaciones Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos
Infecciones intra-abdominales complicadas)
Dosis
Dosis Dos veces por día (a pesar de su larga vida media, de aproximadamente 36 horas)
− Los estudios clínicos investigaron la administración de dos veces por día
Dosis: 100 mg IV seguido de 50 mg IV cada 12 horas
Solamente formulación IV—NO ORAL
Eventos adversos
Eventos adversos Toxicidad gastrointestinal, produciendo náuseas (20%-35%) y vómitos (10%-20%) en pacientes
estudiados en los estudios clínicos
Beneficios
Beneficios Un nuevo agente, de amplio espectro, que cubre bacterias Gram positivas y Gram negativas,
aerobias.
Activo sobre SAMR y EVR, y activo sobre bacterias altamente resistentes
No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática

10. Doribax (doripenem)
Janssen
Clase
Clase Carbapenémico
Indicaciones
Indicaciones • Neumonía nosocomial, incluida la neumonía asociada a ventilación mecánica.
• Infección intraabdominal complicada.
• Infecciones urinarias complicadas, incluida pielonefritis
Dosis
Dosis 500 mg EV cada 8 horas, en infusión entre 1 y 4 horas
Solamente formulación IV—NO ORAL
Eventos adversos
Eventos adversos Similar al resto de los carbapenémicos
Beneficios
Beneficios Un nuevo agente, de amplio espectro, similar a imipenem y meropenem,
Mejor actividad in vitro sobre Pseudomona que imipenem y meropenem (2 a 4 veces más
activo)

11. Cubicin (daptomicina)
Novartis
Clase
Clase Pertenece a una nueva familia, los lipopéptidos
Espectro de actividad: Selectivo hacia grampositivos, incluyendo las resistentes a meticilina,
vancomicina y linezolid
Indicaciones
Indicaciones Aprobada por la EMEA (Enero 2006) para el tratamiento de infecciones complicadas de piel y
tejidos blandos causadas por SA MS y MR, y por la FDA para sepsis y endocarditis
Dosis
Dosis Vial de 350 mg, se administra por perfusión endovenosa, en dosis de 4 mg/kg/ cada 24 horas en
infecciones de piel y partes blandas (7 a 14 días), y de 6 mg/kg para sepsis y endocarditis (2 a 6
semanas)
Solamente formulación IV—NO ORAL
Eventos adversos
Eventos adversos En general bien tolerada, la mayor parte de los EA fueron leves a moderados.
Los más frecuentes fueron náuseas, vómitos, diarrea, cefalea e insomnio
Los más severos, aunque infrecuentes, han sido la toxicidad muscular y la neuropatía periférica,
mencionados con anterioridad..
Beneficios
Beneficios Mecanismo de acción: Despolarización del potencial de membrana de gram +, originando una
rápida inhibición de síntesis de proteínas, ADN y ARN.
Actividad bactericida rápida, sin ocasionar lisis celular.
.No se han identificado mecanismos de resistencias a Daptomicina ni resistencia cruzada con
otras clases de antibióticos.

12. Observaciones para
analizar.....
• 60 % de las visitas al medico resultan en la emisión de una prescripción;
usualmente con una droga nueva, mas costosa y que ha sido agresivamente
promovida por la industria.
•30-40% de los pacientes no
reciben tratamientos de probada
efectividad
• 20-25% de los pacientes reciben
cuidado medico que no es
necesario o potencialmente dañino
• Los médicos citan que las razones
el cual prescriben mas antibióticos
es debido a no saber el diagnostico,
presión por el tiempo y las
demandas del paciente

13. Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud
12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los
Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados
12 Rompa la cadena Prevención de la transmisión
11 Aísle al patógeno
10 Deje de tratar si hay cura
9 Sepa rechazar la vancomicina Uso acertado de los
8 Trate infección, no colonización antimicrobianos
7 Trate infección, no contaminación
6 Use datos locales
5 Practique el control de antimicrobianos
4 Consulte a los expertos Diagnóstico y tratamiento
3 Adapte el tratamiento al agente patógeno eficaces
2 Retire los catéteres
Prevención de la infección
1 Vacune

14. FALACIAS EN EL TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO
• Amplio espectro es mejor
• Más enfermedades más antibióticos
• Falla de tratamiento implica falla de cobertura
• Ante la duda, cambiar o agregar droga
• La enfermedad infecciosa requiere tratamiento
inmediato
• Respuesta implica diagnóstico
• Cuanto más grave la enfermedad más drogas
• Cuanto más grave la enfermedad uso de drogas
más nuevas
• Los antibióticos no son tóxicos.
Kim J, et al. AMJM , 1989

15. Indicaciones de la
combinación de antibióticos
• Tratamiento empírico de infecciones agudas graves
(neumonía, sepsis, meningitis, endocarditis), antes de
conocer los cultivos
• Tratamiento de pacientes neutropénicos febriles
• Tratamiento de infecciones usualmente polimicrobianas (pie
diabético, peritonitis)
• Búsqueda de sinergia en ciertas infeciones graves
(infecciones por Pseudomona, estafilococo, acinetobacter)
• Prevención de la aparición de resistencia bacteriana (ej:
Tuberculosis)

16. Profilaxis pre-quirúrgica
Objetivo:
Vía endovenosa
Mantener una concentración sérica elevada Dosis altas
Durante la inducción anestésica
Atb de vida media larga (>2 hs)
Repetir la dosis si la cirugía se
Durante toda la cirugía
prolonga o se pierde mucha sangre
De un antibiótico activo frente a la mayoría
de los microorganismos contaminantes
Cefalosporinas de 2ªG
Colon: cobertura de anaerobios
(clindamicina, metronidazol, ampi/sulbactam)
Alergia: Vancomicina/clindamicina

17. Es imprescindible el uso racional de los
antibióticos
• Para todas las otras drogas, su uso inapropiado solo daña al paciente que
la recibe:
– Si el Dr. X indica inapropiadamente digital dañará solo a ese paciente.
• Para los antimicrobianos, el uso inapropiado daña a todos:
– Si el Dr. X. usa mucha tetraciclina puede dañar al resto de nuestros pacientes y
además aumentar la resistencia a otros ATB (por ej. gentamicina)
– El uso indiscriminado de ciprofloxacina en la comunidad por ej. para infecciones
urinarias (en lugar de CXM, norfloxacina ó acido nalidíxico), ha incrementado la
resistencia a cipro de las enterobacterias y BGNNF. “Para colmo de males”: hay
asociación de resistencia a FQ en BGN productores de BLEE.
• Infecciones resistentes a ATB: secundaria a uso agropecuario de algunos
ATB.

18. Consecuencias clínicas de la resistencia
antibiótica (multirresistencia)
• Fracasos de tratamientos convencionales
• Mayor uso de “otros antibióticos”
(tratamientos inadecuados)
• Periodo de enfermedad más prolongado
• Incremento de complicaciones asociadas
… hay una relación directa entre el desarrollo de resistencia
antimicrobiana (multi-R) y una mayor mortalidad y morbilidad,
en comparación con microorganismos no resistentes.

19. Las bacterias muertas no
desarrollan resistencia….
Infección Terapia antibiótica
adecuada
Amplificación de Supresión
subpoblaciones incompleta de
resistentes la replicación
Continuación de la
antibióticoterapia

20. Consecuencias de la
Terapia Inicial Inapropiada
Incremento de la mortalidad.
Prolongación de la estandía hospitalaria.
Incremento de las complicaciones asociadas
Aumento de los costos
Aumento del riesgo de emergencia de resistencia antibiótica
Ibrahim EH et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the
ICU setting. Chest. 2000;118:146-55

21. La terapia antimicrobiana inadecuada se
asocia con mayor mortalidad
Neumonía asociada al respirador
Luna
Álvarez-Lerma
Rello
Kollef
Bacteriemia
Clec'h
Ibrahin, et al. Chest 2000;118:146–155
Garnacho-Montero Valles, et al. Chest 2003;123: 1615–1624
Zaragoza, et al. Clin Microbiol Infect 2003;9;412–418
Kang, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760–766
0 20 40 60 80 100
Inadecuada Kang**
Adecuada
Zaragoza
Valles*
Luna, et al. Chest 1997;111:676–685
Álvarez-Lerma, et al. Intensive Care Med 1996; 22:387–394
Rello, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156;196–200 Ibrahim
Kollef, et al. Ann Intern Med 1995;122:743–748
Clec’h, et al. Intensive Care Med 2004;30:1327–1333
Garnacho-Montero, et al. Intensive Care Med 2005;31:649--55 0 10 20 30 40 50 60 70 80

22. Cambiar el antibiótico una vez que se cuente con
los resultados de los cultivos puede no reducir el
exceso de riesgo de mortalidad asociada con la
terapia inicial inadecuada
Luna et al Chest 1997; 111: 676-685

23. El uso racional de los medicamentos implica
que el paciente reciba el medicamento
apropiado para sus necesidades clínicas, en
las dosis según sus requetimientos por un
tiempo adecuado y al menor costo posible
para el y la comunidad.
WHO conference of experts Nairobi 1985

24. El uso adecuado de antibióticos
depende de muchos factores
• Microorganismo
• Tests de susceptibilidad
• Parámetros PK/PD
• Estado fisiopatológico del paciente
• Localización de la infección
• Tipo de antibiótico
Todos ellos deben interactuar entre sí

25. Paciente 1
Paciente 1
•• 18 años, sexo masculino
18 años, sexo masculino
•• Ingresa 8-6-8
Ingresa 8-6-8
•• HIV (-)
HIV (-)
•• Fiebre de 15 días de evolución
Fiebre de 15 días de evolución
•• Dolor torácico izquierdo
Dolor torácico izquierdo
•• Leucocitosis (28.000/mm3), Hto 30%, fiebre, taquipena 40x´,
Leucocitosis (28.000/mm3), Hto 30%, fiebre, taquipena 40x´,
taquicardia 120 x´, TA 90/60.
taquicardia 120 x´, TA 90/60.
Se presume NAC
No se toma material
respiratorio ni hemocultivo
Tratamiento:
Ampicilina sulbactam
8 de junio de 2008

26. Paciente 11(continuación)
Paciente (continuación)
•• Paciente séptico, con disfunción
Paciente séptico, con disfunción
múltiple de órganos:
múltiple de órganos:
–– Respiratorio
Respiratorio
–– Hemodinámico
Hemodinámico
–– Hematológico
Hematológico
–– Hepático
Hepático
•• Se coloca en ARM, con soporte
Se coloca en ARM, con soporte
inotrópico
inotrópico
•• Se realiza drenaje pleural
Se realiza drenaje pleural
•• Se rota antibiótico aaceftriaxona
Se rota antibiótico ceftriaxona
11 de junio de 2008

27. Cultivos de Liquido pleural
Hemocultivos SAMR-AC
Punción pleural: SAMR-AC
Tratamiento:
TMS-Clindamicina-Vancomicina
Buena evolución, alta con
curación completa

28. Identificación del patógeno y
determinación de la sensibilidad
¿Qué debe esperar un clínico del laboratorio de Microbiología?
•Información para una decisión clínica
•Normas de recogida y transporte de muestras
•Identificación de microorganismos
•Sensibilidad a los antimicrobianos
•Control de tratamiento antimicrobiano
•Procesamiento y respuesta rápida
•Información actualizada

29. Sin embargo, no siempre es
posible la identificación del germen
• En un estudio realizado en el Hospital de Clínicas se evaluaron 343
pacientes hospitalizados por NAC. A todos ellos se les realizó
cultivo de esputo, hemocultivos, serologías para virus, Chlamydia y
Mycoplasma, y antígeno urinario para Legionella spp. El agente
etiológico solo pudo ser identificado en el 42% de los casos
(Luna y col. Chest 2000; 118: 1344-54)
• Un estudio realizado en este Hospital (Terapia Intensiva), entre
1993 y 1997, sobre 347 casos de meningitis purulenta, el
diagnóstico etiológico no pudo establecerse en el 29% de los casos
• En nuestro servicio, sobre 123 casos de NAR, el diagnóstico
etiológico no se logró determinar en el 23% de los casos (L. de
Vedia, 2010)

30. Confirmación bacteriológica de NAR
sospechada clínicamente
Confirmación bacteriológica
NAR
sospechada
Primer autor Ref clinicamente (n) n %
Fagon 12 84 27 32
Croce 56 136 46 34
Solo el 50% de las NAR sospechadas clinicamente son confirmadas
Rodriguez de Castro 57 bacteriológicamente 45
110 41
Luna 58 132 65 49
Bonten 59 138 72 52
Kollef 60 130 60 46
Sanchez-Nieto 61 51 36 71
Ruiz 62 76 42 55
Fagon 63 204 90 44
Tejada Artigas 47 103 23 22
Chastre, Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867–903

31. El rompecabezas de la terapia antimicrobiana
Patógeno
+
CIM
Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

32. Paciente 2
Paciente 2
•• 26 años, sexo masculino
26 años, sexo masculino
•• Consulta en forma ambulatoria el 14-7-2000
Consulta en forma ambulatoria el 14-7-2000
•• Fiebre de 3 días de evolución, tos con expectoración mucopurulenta
Fiebre de 3 días de evolución, tos con expectoración mucopurulenta
y dolor tipo puntada de costado
y dolor tipo puntada de costado
•• Diagnóstico: NAC
Diagnóstico: NAC
•• Se medica con levofloxacina vía oral, 500 mg por día
Se medica con levofloxacina vía oral, 500 mg por día
•• Mala evolución, persiste la fiebre a las 72 horas. Se interna.
Mala evolución, persiste la fiebre a las 72 horas. Se interna.
•• Se medica con ceftriaxona 1g cada 12 horas. Buena respuesta.
Se medica con ceftriaxona 1g cada 12 horas. Buena respuesta.
•• Los hemocultivos muestran desarrollo de Streptococcus
Los hemocultivos muestran desarrollo de Streptococcus
pneumoniae sensible a penicilina.
pneumoniae sensible a penicilina.

33. Farmacocinética y
farmacodinamia
Concentración en Efectos
tejidos y fluidos faramacológficos
corporales y toxicoloógicos
Régimen Concentración
de dosis en suero
Concentración Efecto
en el sitio antimicrobiano
Absorción de infección
Distribución
Eliminación
Farmacocinética Farmacodinámica

34. Parámetros PK/PD
10-12 sería el valor ideal
100-125 para los Gram –
30-40 para los Gram +
T>CIM = 50%

35. Dosis de levofloxacina y su impacto en los
parámetros farmacocinéticos
Levofloxacina CIM 1 µg/mL
Cmáx>CMI
Concentration Concentration
ABC>CMI
0 Time (hours) 0 Time (hours)
500 mg 6,4 µg/mL Cmax/CIM= 6,4 54 µg/h/mL ABC/CIM= 54
750 mg 12,1 µg/mL Cmax/CIM= 12 108 µg/h/mL ABC/CIM= 108

36. Meropenem 500 mg administrado en infusión 0.5 h o 3h
Concentración (µg/mL)
100
0.5-h
10 3-h
MIC (4 µg/mL)
T>CIM inferior a 50%
1
T>CIM del 75%
0.1
0 2 4 6 8
Tiempo (horas)
Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]

37. El rompecabezas de la terapia antimicrobiana
Características
del antibiótico
Patógeno
+
CIM
Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

38. Características del antibiótico
Antibióticos hidrofílicos Antibióticos lipofílicos
•Beta-lactamicos
•Macrólidos
•Penicilinas
•Fluoroquinolonas
•Cefalosporinas
•Tetraciclinas
•Carbapenémicos
•Cloranfenicol
•Monobactámicos
•Rifampicina
•Glicopéptidos
•Linezolid
•Aminoglucósidos
•Volumen de distribución limitado •Gran volumen de distribución
•Incapacidad para difundir pasivamente •Libre difusión a través de las membranas
a través de las membranas plasmáticas plasmáticas de las células eucariotas
de las células eucariotas •Actividad sobre patógenos intracelulares
•Inactividad sobre patógenos intracelulares •Eliminación en general por
•Eliminación renal sin cambios metabolismo hepático
Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

39. Paciente 3
Paciente 3
•• 31 años, sexo masculino
31 años, sexo masculino
•• Ingresa 18-6-9
Ingresa 18-6-9
•• HIV (+)
HIV (+)
•• Neumonía por PCP
Neumonía por PCP
•• Evoluciona con deterioro del PAFI, requiere ARM
Evoluciona con deterioro del PAFI, requiere ARM
•• A los 7 días, fiebre, leucocitosis, hipoxemia, infiltrados radiológicos
A los 7 días, fiebre, leucocitosis, hipoxemia, infiltrados radiológicos
•• Con diagnóstico de NAR se realiza LBA
Con diagnóstico de NAR se realiza LBA
•• Se inicia tratamiento con Cefepime-colistín-vancomicina
Se inicia tratamiento con Cefepime-colistín-vancomicina
•• El cultivo muestra SAMR
El cultivo muestra SAMR
•• A pesar de estar recibiendo vancomicina, el paciente evoluciona
A pesar de estar recibiendo vancomicina, el paciente evoluciona
con fiebre, sin mejoría de los infiltrados
con fiebre, sin mejoría de los infiltrados
•• Se recibe CIM para vancomicina: 2 µg/mL
Se recibe CIM para vancomicina: 2 µg/mL
•• Se rota a linezolid, con buena respuesta
Se rota a linezolid, con buena respuesta

40. Sitio de infección
NAR por SAMR
¿Es vancomicina el fármaco de referencia para la neumonía por S.
aureus?
• Baja concentración de vancomicina en tejido pulmonar y fluido alveolar1
• La ventana terapéutica recomendada para los tratamientos con vancomicina es de
15 μg/mL en plasma
• En tejido pulmonar la concentración de vancomicina es un 20% de la plasmática,
esto es 3 μg/mL
• Si tenemos SAMR con CIM para vancomicina aumentada (4-8 μg/mL )
necesitaremos dosis mayores de esta droga para lograr concentraciones útiles en
pulmón (hasta 30-35 μg/mL en plasma)
• ¿Dosis más altas, monitorizar niveles, perfusión continua?2
1. Lamer et al. AAC 1993; 37: 281-6. Cruciani et al. JAC 1996; 38: 865-9
2. ATS/IDSA. Guidelines for the management of HA, VA and HCA pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416

41. NAR por SAMR
• En un estudio clínico se comparó vancomicina vs. linezolid en pacientes con NAR.
• Se incluyeron pacientes con NAR documentada por gram positivos (N=364) y un
subgrupo con NAR documentada por SARM (N=91)
Linezolid/aztreonam Vancomicina/aztreonam Linezolid fue
70
significativamente más
60
62,2 eficaz en los pacientes
50 con NAR por SAMR.
48,9
40 45,4 36,7 35,2
30
21,2
Además fue un
20 predictor significativo de
10 P= 0,07 P= 0,06 P=0,001 cura clínica en dichos
pacientes (OR 20,
p<0.001)
0
ITT NAV (n=434) S. aureus VAP SARM VAP (n=70)
(n=179)
Kollef et al. Intensive Care Med 2004; 30: 388-394

42. Algorritmo para NAR por SAMR
Adaptado de Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
Terapia de primera línea:
Vancomicina
48 horas
Resultados de los cultivos
SAMS No SA SAMR
CIM para vancomicina
Cambio a oxacilina Evaluar suspender
(cefalotina) vancomicina
≤0,5 μg/mL ≥1 μg/mL
Continuar con Rotar a
vancomicina linezolid

43. Norfloxacina en tracto urinario
Concentración en plasma:
1,5 µg/mL
CIM de
E. coli:
0.05-0.5 µg(mL
Concentración
en vejiga:
> 200 µg/mL
Las pielonefritis son bacteriémicas en un 20-25% de los casos

44. El rompecabezas de la terapia antimicrobiana
Sitio
Características
de
del antibiótico
infección
Patógeno
+
CIM
Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

45. Paciente 4
Paciente 4
•• 76 años, sexo masculino
76 años, sexo masculino
•• Ingresa 01-12-2006
Ingresa 01-12-2006
•• Diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca
Diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca
•• Medicado con glibenclamida 5 mg, enalapril 10 mg
Medicado con glibenclamida 5 mg, enalapril 10 mg
•• Cursa infección urinaria, tratada con ciprofloxacina desde hace 4 días
Cursa infección urinaria, tratada con ciprofloxacina desde hace 4 días
•• Ingresa a UTI en coma, sin respuesta al dolor, de comienzo brusco
Ingresa a UTI en coma, sin respuesta al dolor, de comienzo brusco
•• Al ingreso a UTI se realiza hemoglucotest: menor a 20 mg%
Al ingreso a UTI se realiza hemoglucotest: menor a 20 mg%
•• El cuadro revierte rápidamente con la administración de glucosado
El cuadro revierte rápidamente con la administración de glucosado
hipertónico
hipertónico
•• Diagnóstico: hipoglucemia debida a interacción entre glibenclamida y
Diagnóstico: hipoglucemia debida a interacción entre glibenclamida y
ciprofloxacina en sujeto con IRC
ciprofloxacina en sujeto con IRC

46. Fisiopatología del paciente
¿Cuál es la diferencia de PK/PD en el
paciente crítico?
Aumento del
Permeabilidad contenido de
capilar líquido en el
alterada organismo
Disfunción Trastornos en la
eliminación y
múltiple de acumulación
órganos de metabolitos
Interacciones
Administración de drogas
de múltiples Alteración de las
drogas proteínas
transportadoras
Roberts, Lipman. Clin Pharmacokinet 2006;45:755–773

47. Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
Pacientes críticamente enfermos
Alteraciones de los Alteraciones del
fluidos extracelulares clearence renal
Aumentado en Disminuido en
Aumentado en
Efusión Abuso de
Ascitis Quemados
pleural drogas
Fallo renal
Fluidoterapia Mediastinitis Hiperdinamia Leucemia
Drenajes Diálsis
Edemas Hipoalbuminemia
quirúrgicos
Hipoalbuminemia Drogas vasoactivas
Dilución o pérdida Aumento de la Disminución de la
de antibióticos excreción renal excreción renal
de antibióticos de antibióticos
Considerar disminución de dosis
Considerar aumento de dosis

48. Antibióticos y dosis
Para alcanzar una terapia adecuada no solamente es necesario utilizar el
antibiótico correcto sino también emplear las dosis y vías de
administración apropiadas.
Aminoglucósidos
Cefalosporinas anti-pseudomónicas Gentamicina 7 mg/kg/día
Cefepime 1-2 g cada 8-12 hs (¿6 gramos?) Amikacina 20 mg/kg/día
Tobramicina 7 mg/kg/día
Ceftazidima 1-2 g cada 8 hs (¿6 gramos?)
Dosis única
¿Goteo continuo?
Carbapenémicos Quinolonas anti-pseudomónicas
Imipenem 500 mg cada 6 hs o 1 g cada 8 hs Levofloxacina 750 mg/día
Meropenem 1 g cada 8 hs (¿cada 6 horas?) Ciprofloxacina 400 mg cada 8 hs
Beta-lactámicos más inhibidor de BL Otros
Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 hs Vancomicina 15 mg/kg cada 12 hs
Linezolid 600 mg cada 12 hs

49. Antibióticos y embarazo
Categoría Ejemplos
Explicación
(FDA)
A Puede emplearse Penicilinas, amoxicilina
Cefalosporinas, eritromicina,
B Probablemente seguro anfotericina, clindamicina
C Evitarlo si existe otra alternativa Vancomicina, imipenem,
aminoglucósidos,quinolonas
D Evitarlo si existe otra alternativa Cloranfenicol, doxiciclina
X Containdicado

50. El rompecabezas de la terapia antimicrobiana:
¿nos pueden ayudar los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos
para lograr un tratamiento adecuado en pacientes críticos?
Sitio
Características
de
del antibiótico
infección
Patógeno Fisiopatología
+ del
CIM paciente
The Antimicrobial Therapy Puzzle: Could Pharmacokinetic- Pharmacodynamic
Relationships Be Helpful in Addressing the Issue of Appropriate Pneumonia
Treatment in Critically Ill Patients?
Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

51. Preguntas importantes para contestar
siempre antes de elegir un antibiótico
• Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos, ¿está indicada la
administración de antibióticos?
• ¿Se han recogido muestras adecuadas para cultivo?
• ¿Cuál es el o los microorganismo que tienen más
probabilidades de ser el responsable de la infección?
• Si se dispone de varios antibióticos con los que es posible
tratar el agente causal probable o seguro ¿cuál de ellos es el
mejor para un determinado paciente?
Considerar siempre dosis, características del paciente,
sitio de infección, interacciones medicamentosas y seguridad

52. No hay antibiótico malo
o bueno, sino elegido
y usado en forma
inapropiada.

53. GRACIAS POR SU ATENCION!