1. LA RETE DEGLI INTERVENTI
DOMICILIARI PER IL SOSTEGNO
DELLA DOMICILIARITA’
Franco Pesaresi
Dirigente comune Ancona – Presidente Anoss
Perugia
10 settembre 2008

2. I SERVIZI DOMICILIARI
I servizi domiciliari ricomprendono un’ampia serie
di servizi di assistenza professionale e non
professionale e si distinguono in due grandi
categorie:
Le cure domiciliari (CD)
Il servizio di assistenza domiciliare (SAD)
2

3. LE CURE DOMICILIARI (CD)
(CD)
OGGI, QUALE E’ LA SITUAZIONE
DELLE CURE DOMICILIARI?
Oggi, vengono erogate diverse
tipologie di cure domiciliari (assistenza
domiciliare programmata (ADP), ospedalizzazione domiciliare
(OD), l’assistenza infermieristica domiciliare, ecc. ) ma la
più importante e diffusa è
l’assistenza domiciliare integrata
(ADI)
3

4. L’ADI - organizzazione
L’ADI è la modalità di assistenza domiciliare più
diffusa.
ADI erogata direttamente dai distretti sanitari.
Particolarità Lombardia: 21% assistiti ADI con voucher socio-sanitario.
Quasi metà delle regioni ha classificato le varie
prestazioni di ADI in due o tre livelli in base
all’intensità assistenziale. Gruppo più ampio (E. Romagna,
Piemonte, Sicilia, Toscana, Veneto) ha previsto tre livelli.
La maggioranza delle regioni ha previsto varie
tipologie di ADI specialistica (nutrizione artificiale domiciliare
(15), cure palliative domiciliari (15), dialisi peritoneale domiciliare (11),
riabilitazione domiciliare (4), ecc.)
4

5. L’accesso all’ADI
Di norma si accede all’ADI con la valutazione
multidimensionale effettuata dalle UVM che predispongono
per ogni paziente il Piano assistenziale individualizzato.
tutte le regioni hanno previsto le unità valutative
multidimensionali, seppur con termini diversi (UVG, UVD,
UVT, UVM, UVMD, UVI).
L’unità valutativa:
– Effettua la valutazione multidimensionale;
– Elabora i piani assistenziali individualizzati;
– Stabilisce l’accesso alle prestazioni;
– Individua il case manager (in alcune regioni).
5

6. Le Unità valutative
Per la valutazione le regioni utilizzano strumenti
diversissimi. 14 regioni utilizzano 11 diversi
strumenti multidimensionali. Le altre regioni
utilizzano altri 18 strumenti monodimensionali.
Composizione minima: da 3 a 8 membri. Nucleo
fondamentale sempre composto da medico,
infermiere e assistente sociale. + consulenti.
6

7. ADI per gli anziani (85% totale)
9000000
8000000
7000000
6000000
5000000
4000000 anziani assistiti
3000000 totale ore di assistenza
2000000
1000000
0
1997 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
7

8. Ore di assistenza per caso
Ore di assistenza per caso trattato
27 26
24 25 24
23 23
19
16
1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
8

9. ADI assistenza domiciliare
integrata 2006
Regione % anziani Ore x caso
1. Friuli V.G. 7,6 17
2. Emilia Romagna 5,6 23
3. Molise 5,4 12
4. Veneto 5,1 14
6. Umbria 4,1 17
21. Valle d’Aosta 0,2 183
Italia 3,0 24
9

10. L’ADI davvero integrata 2005
Regione % Spesa media x Comuni in cui il
servizio è presente
anziani utente
1. Val d’Aosta 3,0 8.225 100%
2. Lombardia 1,7 49 20%
3. Molise 1,2 284 6%
3. Veneto 1,2 1.585 82%
7. Umbria 0,3 981 30%
21. Basilicata 0,0 1.007 4%
Italia 0,6 806 34%
10

11. L’ADI per gli anziani 2006
Anziani trattati: 351.237, in costante aumento pari al
3,0% degli anziani. (totale assistiti 414.153)
Ore annue per caso: 24 (in diminuzione), di cui 17
erogate dagli infermieri e 4 dai terapisti.
Spesa pro capite (per residente, 2002): € 14
(FVG € 56, Abruzzo, Veneto e Umbria 23, Piemonte 8, Campania 2 euro)
11

12. ADI: criticità
ADI molto apprezzata dall’utenza ma:
diffusione ancora inadeguata (3,0%);
assenza di modelli regionali affermati;
integrazione con il SAD. Solo 70.271 pari allo 0,6%
degli anziani (2005);
Chi assiste i malati cronici (solo 24 h annue)?
Scarsa diffusione della terapia del dolore (40% non soddisfatti);
La continuità assistenziale non è sempre garantita
(procedure per le dimissioni protette previste ma non sempre attuate);
Qualità dell’assistenza migliorabile (4-14% lesioni da
decubito) e più informazione.
12

13. ADI: i costi per le famiglie
L’ADI è gratuita per le famiglie ma non riesce ad
incidere sui costi per le cure sostenute dalle famiglie;
Il 48,6% delle famiglie ha avuto la necessità di
integrare con ulteriori servizi a pagamento.
31% dei casi spese farmaceutiche che giungono fino a
1.080 euro;
23% dei casi assunzione di una assistente familiare.
13

14. Servono i LEA?
Con il decreto sui LEA lo Stato ha inteso
garantire uguali livelli sanitari di base in tutte le
regioni italiane. Ma non ha fornito alcun elemento
quantitativo.
C’è una straordinaria differenza di offerta di cure
domiciliari nelle varie regioni italiane. Tutte
rispettano formalmente i LEA dal Friuli con il
7,6% di anziani assistiti alla Sicilia con l’1%.
C’è equità di accesso alle cure, universalismo
delle cure, adeguatezza delle cure in tutto
questo?
14

15. Ripartizione dei costi dell’ADI
DPCM 29/11/2001 recepito solo da 8 regioni
(Piemonte, Veneto, Calabria, Sardegna, Toscana, Umbria, Liguria, Lazio)
prevede che il costo sia a carico del servizio
sanitario ad eccezione delle prestazioni di aiuto
infermieristico e assistenza tutelare alla persona
a carico solo per il 50%.
Calabria, Toscana e Veneto hanno stabilito che la
copertura sanitaria delle prestazioni tutelari può
arrivare al 60%.
15

16. CD: LA NUOVA
CD:
CARATTERIZZAZIONE
MINISTERIALE
Alla fine del 2006 la Commissione nazionale per
l’aggiornamento dei LEA del Ministero della salute
ha approvato il documento sulla “Nuova
caratterizzazione dell’assistenza domiciliare”.
L’obiettivo è quello di:
– specificare il contenuto delle prestazioni;
– fornire elementi utili per la definizione di standard
qualitativi e quantitativi;
– fornire elementi utili per la formulazione di ipotesi sulla
remunerazione delle attività.
Quali effetti nel sistema?
(recepito con modifiche in 6 regioni)
16

17. CD 2006: la definizione
Le cure domiciliari consistono in trattamenti medici,
infermieristici, riabilitativi,
prestati da personale qualificato
per la cura e l’assistenza alle persone non
autosufficienti e in condizioni di fragilità, con
patologie in atto o esiti delle stesse,
per stabilizzare il quadro clinico,
limitare il declino funzionale
e migliorare la qualità della vita.
Nell’ambito delle cure domiciliari integrate risulta
fondamentale l’integrazione con i servizi sociali dei
comuni.
17

18. CD 2006: GLI OBIETTIVI
L’assistenza a persone con patologie trattabili a
domicilio al fine di evitare il ricorso inappropriato al
ricovero in ospedale o ad altra struttura residenziale;
La continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture
sanitarie con necessità di prosecuzione delle cure;
Il supporto alla famiglia;
Il recupero delle capacità residue di autonomia e
relazione;
Il miglioramento della qualità di vita anche nella fase
terminale.
(nuova caratterizzazione)
18

19. Nuova caratterizzazione delle CD
Profili di cura:
1. Cure domiciliari prestazionali: caratterizzate da
prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo programmato che
non richiedono la “presa in carico”.
2. Cure domiciliari integrate di 1°e 2°livello:
ricomprende ex ADI. 1°su 5 giorni e 2°livello su 6 giorni.
Richiede VMD, “presa in carico”, PAI.
3. Cure domiciliari integrate di 3°livello e CD
palliative: ricomprende anche assistenza domiciliare per
pazienti nella fase terminale e l’ospedalizzazione
domiciliare. Su 7 giorni. Richiede VMD, “presa in carico”, PAI.
(condivisa da 5 regioni. Il Lazio ha approvato una propria
classificazione delle prestazioni)
19

20. L’accesso alle cure domiciliari
(Nuova caratterizzazione)
Requisiti indispensabili:
1. Condizione di non autosufficienza, (disabilità), di fragilità
e patologie in atto o esiti delle stesse;
2. Adeguato supporto familiare o informale;
3. Idonee condizioni abitative;
4. Consenso informato da parte della persona e della
famiglia;
5. Presa in carico da parte del medico di medicina generale
(garanzia degli accessi concordati, disponibilità telefonica
dalle ore 8 alle 20).
(Requisiti condivisi completamente da 3 regioni su 6)
20

21. Valutazione del caso
(Nuova caratterizzazione)
La presa in carico si accompagna ad un approccio
multidimensionale che comprende:
1. La valutazione globale dello stato funzionale del paziente
attraverso sistemi di valutazione validati in grado di
produrre una sintesi delle condizioni cliniche, funzionali e
sociali (nonché in grado di definire PAI e case-mix);
2. La predisposizione del PAI;
3. Un approccio assistenziale erogato attraverso un’équipe
multiprofessionale e multidisciplinare che comprende
anche operatori sociali (int. sociale sottovalutata da 3 regioni).
4. Il monitoraggio periodico e la valutazione degli esiti.
(procedure sostanzialmente condivise dalle regioni)
21

22. Standard qualificanti delle CD
(Nuova caratterizzazione)
Profilo di Durata Mix figure prof. Operatività
cura Media (gg) (tempo medio per accesso) (ore/giorni)
Cd Infermiere (15-30’), riab. (30’) 8 ore
prestazionali Medico (30’) 5 giorni
CD 1 liv. 180 Infermiere (30’), riab. (45’) 8 ore
Medico (30’), OSS (60’) 5 giorni
CD 2 liv. 180 Infermiere (30-45’), riab. (45’) 10 ore
Medico (45’), OSS (60-90’), diet(30) 6 giorni
CD 3 liv. 90 Infermiere (60’), riab. (60’),psic (60) 10 ore
Medico (60’), OSS (60-90’), diet(30) 7 giorni
CD 3 liv. 60 Infermiere (60’), riab. (60’), psic(60) 10 ore
Cure Medico (60’), OSS (60-90’), diet(30) 7 giorni
22
palliative

23. Standard qualificanti e regioni/1
Rispetto agli standard del ministero:
Abruzzo: ha modificato minutaggio accessi, non ha
indicato durata media delle prese in carico.
Molise: Non valutabile. Maggio 2007 linee guida che
non tengono conto del documento ministeriale.
Aprile 2008 recepimento documento ministeriale,
PSR luglio 2008: dà attuazione alle LG del 2007.
Sicilia: Non ci sono gli standard qualificanti. Si presenta
però una diversa intensità delle cure (CIA= rapporto fra le
giornate di effettiva assistenza e la durata del periodo di cura )
23

24. Standard qualificanti e regioni/2
Rispetto agli standard del ministero:
Sardegna: non ha indicato durata media delle prese in
carico e il minutaggio delle figure professionali
Basilicata: Non ha indicato il minutaggio delle figure
professionali impiegate e l’apertura del servizio in
ore al giorno.
Lazio: Ha presentato un diverso modello che indica il
rapporto operatori/assistiti e il numero di accessi.
24

25. Standard qualificanti e regioni/3
Le regioni non hanno recepito l’aspetto
principale che mirava a definire i contenuti delle
prestazioni. Ognuna ha proposto delle
modifiche. Questo significa che:
– Le prestazioni continuano a variare da regione
a regione;
– Viene meno la definizione e i contenuti
nazionali delle prestazioni;
– Le prestazioni delle diverse regioni non sono
confrontabili fra di loro.
25

26. Obiettivi
(Nuova caratterizzazione)
Documento ministeriale 2006 propone
obiettivi come : CD per il 3,5% degli
anziani (e 7% ultrasettantacinquenni).
Due sole regioni – Abruzzo e Toscana –
definiscono i loro obiettivi ma solo al 3%
degli anziani.
26

27. Accreditamento ed indicatori
Autorizzazione e Accreditamento: strumenti per la
qualità.
Solo la regione Lazio ha approvato i criteri per
l’autorizzazione all’esercizio dei servizi di assistenza
domiciliare (poi ha pasticciato con ulteriori requisiti solo per i
privati). Il Veneto sta sperimentando un sistema di
accreditamento d’eccellenza (canadese) e la Basilicata ha
approvato un sistema ISO 9004-1 svincolato dal sistema
di aut/accreditamento.
Documento ministeriale 2006 propone 5 indicatori di
verifica.
Nessuna regione adotta gli indicatori nazionali. La
Basilicata ne definisce 34, il Molise addirittura 63.
Ingestibile.
27

28. Valorizzazione economica/1
(Nuova caratterizzazione)
Sono stati individuati percorsi di cura iso-costo che
hanno permesso di individuare 6 gruppi di
pazienti omogenei e le relative tariffe
individuate come costo medio mensile:
A : 2.386 euro D: 631 euro
B: 1.597 euro E: 433 euro
C: 1.323 euro F: 172 euro
Non sono compresi i costi per la farmaceutica, la protesica, la
diagnostica di laboratorio, i costi per l’assistenza domiciliare
dei MMG e i costi generali aziendali.
28

29. Valorizzazione economica/2
(Nuova caratterizzazione)
due sole regioni – Abruzzo e Lazio – hanno
approvato un sistema tariffario diverso da
quello del documento ministeriale 2006, e che
fa riferimento al costo degli accessi giornalieri.
Perché? In realtà la parte della valorizzazione
economica del documento ministeriale è
inutilizzabile.
Mancano le modalità e i criteri di
classificazione dei pazienti nei 6 gruppi
(basterebbe un software). Più tecnicamente manca
l’albero di classificazione che fornisce i criteri di classificazione
del case-mix dei pazienti in gruppi iso-costo.
29

30. DOMANI
Le Nuove linee guida nazionali sono da applicare
(recepite solo da Abruzzo, Basilicata, Lazio, Molise,
Sardegna e Sicilia) con conseguente
riorganizzazione delle cure domiciliari nelle varie
regioni.
Occasione per sviluppare il servizio in un quadro
di forte condivisione organizzativa ed informativa.
L’inizio non è stato così.
Questo passaggio deve essere coordinato a
livello centrale per essere efficace (strumenti: LEA,
supporto tecnico della ANSSR, monitoraggio puntuale delle
attività regionali).
30

31. IL SERVIZIO DI ASSISTENZA
DOMICILIARE (SAD)
Il servizio di assistenza domiciliare (SAD):
servizio comunale finalizzato ad aiutare l’utente
nelle attività della vita quotidiana e nella cura
della persona. Contrasta i rischi di
istituzionalizzazione.
Rivolto a tutti ma in larga prevalenza agli anziani.
Il SAD eroga prestazioni di cura della persona e di
aiuto domestico e a cui si possono aggiungere le
seguenti prestazioni:
– Somministrazione dei pasti a domicilio;
– Servizio di lavanderia a domicilio;
– Disbrigo di commissioni e collegamento con altri servizi
sociali. 31

32. SAD: numeri 2005
assistite 246.469 persone di cui 188.959 anziani.
77% anziani, 23% disabili, minori e altro.
Si aggiungono 78.708 di cui 70.271 anziani che
usufruiscono dell’ADI realmente integrata
(conteggiati nell’ADI).
Anziani assistiti 1,6% nel 2004 e 2005 mentre era
1,8% nel 2003. + 0,6% anziani per ADI integrata.
Estrema varietà dei requisiti di accesso. Nulla si
sa delle liste d’attesa.
32

33. SAD + integrazione ADI 2005
Regione % anziani Spesa m. x utente Spesa x anz. res.
(solo sad) (sad+ integrazione ADI)
1. Valle d’Aosta 5,4 4.818 361
2. Molise 5,1 795 35
3. Bolzano 3,9 4.203 162
4. Lombardia 3,4 1.785 30
5. Trento 3,1 4.853 152
21. Umbria 0,9 2.419 17
Italia 1,6 1.728 33
33

34. Ore di assistenza SAD
Regione Anno Ore settimanali Ore annue per
provincia x utente utente
Marche 2000 4,8 250
Abruzzo 2003 3,8 198
Trento 1998 3,8 198
Lombardia 2002 2,3 120
Bolzano 2006 1,1 55
34

35. SAD organizzazione
Non ci sono informazioni sull’organizzazione del
SAD nelle regioni e in Italia.
L’impegno più rilevante sembra essere riservato
all’igiene e cura della persona seguito dall’aiuto
domestico. Di minore entità altre prestazioni
(accompagnamento, ecc.). Utenti sempre più impegnativi.
Il servizio è essenzialmente feriale e diurno. Nelle
ore serali il servizio viene erogato nel 10% dei
casi circa. Nelle ore notturne è molto raro.
Prevista partecipazione alla spesa dell’utente (in E.
Romagna paga il 15% del costo)
35

36. SAD criticità
Non adeguatamente diffuso in Italia (solo
1,6%+0,6%) e con grandissime differenze
regionali.
Serve un servizio tutti i giorni e per più ore
perché gli utenti sono sempre più
impegnativi.
Integrazione socio-sanitaria carente.
Privilegiare cura della persona rispetto
alla cura della casa.
Deve sapersi rapportare con le badanti.
36

37. I servizi domiciliari sociali e
sanitari in Europa
Assistenza Aiuta il non Francia: aide à
autosufficiente nelle domicile. Belgio:
domiciliare attività della vita service d’aide à
domicile. Austria:
quotidiana. Erogata
heimhilfe. Italia: SAD.
dai comuni. Gran Bretagna: home
help service.
Cura domiciliare Garantisce Francia, Belgio: soins
soprattutto à domicile. Austria:
assistenza hauskrankenpflege.
Gran Bretagna: home
infermieristica e
nurisng. Spagna:
riabilitativa. Erogata atenciòn asistida.
dalla organizzazione Italia: ADI.
sanitaria. 37

38. % anziani assistiti domicilio/EU1
NAZIONE ANNO %
Danimarca 2003 21,5
Austria 2003 19,3
Svizzera 2003 9,4
Svezia 2003 9,3
Giappone 2003 8,4
Belgio 2004 7,5
Nuova Zelanda 2003 7,0
Finlandia 2003 6,9
38

39. % anziani assistiti a domicilio/EU2
Regno Unito 2003 6,9
Germania 2003 6,2
Australia 2003 5,9
Francia 2003 4,4
Lussemburgo 2003 4,4
Italia 2003 4,1 (2005: 4,5)
Spagna 2001 2,1
Grecia 2002 0,5
39

40. Modelli di assistenza domiciliare
Modelli Nazioni Caratteristiche
Danimarca, Assistono al domicilio un alto numero di anziani (in
Nord Norvegia, Svezia,
genere superiore al 7%) con servizi di qualità spesso
integrati sociali e sanitari. Prestazioni erogate 24 ore al
Europa Olanda Finlandia giorno con utilizzo delle moderne tecnologie
telematiche ed informatiche.
Germania, Assistono un numero discreto di anziani compreso fra
Europa Francia,
il 4,5% e il 7%. Crescono i fornitori privati. Non c’è un
livello adeguato di integrazione socio-sanitaria.
centrale Regno Unito
Grecia. L’assistenza domiciliare è erogata ad un numero
Sud Portogallo,
basso di anziani (inferiore al 4,5%). L’integrazione
socio-sanitaria è inesistente o molto bassa. Stanno
Europa Spagna, Italia crescendo ad un buon ritmo le prestazioni domiciliari.
40

41. Tendenze europee assistenza
domiciliare
Intensificazione prestazioni domiciliari
(sociali e sanitarie) per evitare ricoveri
(spesso + prestazioni x – anziani ma +
complicati)
Si riducono le prestazioni legate alla
pulizia della casa ed aumentano quelle per
la cura della persona
41

42. Conclusioni
Si va affermando la cultura della domiciliarità.
Si riduce la disponibilità dei caregiver informali
su cui si è retto il sistema (dal 1998 al 2003 -17% le ore di
assistenza informale agli anziani non coabitanti).
L’Italia è in ritardo per quel che riguarda i servizi
domiciliari formali rispetto alle esigenze e agli
altri paesi. Crescono ma in modo insufficiente e
discontinuo.
Bisogna avere una progettuale molto più elevata
che impatti in modo globale nella società, occorre
investire molto di più e combattere la
straordinaria disomogeneità regionale.
42

43. GRAZIE PER L’ATTENZIONE
43