CHE FINE FARANNO I NUOVI PRESIDI DI ASSISTENZA TERRITORIALE CON LA MODIFICA ...
I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999
1. I PRESIDI RESIDENZIALI DI
RIABILITAZIONE NELLE POLITICHE
REGIONALI.
di Franco Pesaresi
Responsabile staff Assessore regionale sanità delle Marche
Marina Simoncelli
Medico-specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione
E’ possibile utilizzare il testo citando la pubblicazione:
Pesaresi Franco, Simoncelli Marina, I presidi residenziali di riabilitazione nelle politiche regionali,
in “Organizzazione delle strutture e dei servizi di riabilitazione, Regione Veneto e ASL 17 Veneto,
Padova 1999
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2. INTRODUZIONE
I presidi di riabilitazione extraospedaliera sono strutture sanitarie residenziali che erogano
prestazioni a ciclo diurno o continuativo provvedendo al recupero funzionale e sociale di soggetti
portatori di disabilità fisiche, psichiche, sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa. Nella
realtà italiana e nel linguaggio comune essi, più o meno, coincidono con i “Centri riabilitativi ex
art. 26”, terminologia questa ormai obsoleta e da accantonare anche in vista di nuovi interventi
pubblici e privati in questo settore.
Il presente lavoro si propone l’obiettivo di presentare il quadro normativo ed organizzativo relativo
ai Presidi residenziali di riabilitazione previsto dalle regioni italiane dopo l’emanazione dei D.
legislativi N. 502/92 e 517/93. A questo proposito si sono analizzati solo gli atti formalmente
adottati dalle singole regioni cercando, in qualche caso, di sintetizzare e semplificare realtà e
schemi organizzativi assai diversi ai fini di una più facile comprensione della situazione.
1. I PRESIDI RESIDENZIALI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERI
Abbiamo stimato in circa 25.000 i posti letto (0,44 posti letto per 1000 abitanti) dei presidi
residenziali di riabilitazione extraospedaliera distribuiti in 348 strutture in Italia.
Tab. 1 - PRESIDI DI RIABILITAZIONE (1995/1997).
REGIONE Popolazione N. Presidi P.L. Degenza P.L. Day-hosp. Totale P.L./1000 ab
Piemonte 4290248 7 425 89 514 0.12
Val D’Aosta 118753 0 0 0 0 0
Lombardia 8922891 77 4981 1001 5982 0.67
P.A. Bolzano 451440 4 154 2 156 0.346
P.A. Trento 461443 0 0 0 0 0
Veneto 4431998 9 57 510 567 0.128
Friuli V.G. 1189175 9 156 447 603 0.507
Liguria 1657636 19
Emilia Rom. 3923492 6 309 172 481 0.122
Toscana 3521438 23 732 678 1410 0.4
Umbria 825737 5 179 112 291 0.352
Marche 1443338 10 640 288 928 0.643
Lazio 5199927 38 1171 1250 2421 0.466
Abruzzo 1270516 12 566 730 1296 1.02
Molise 331586 3 273 20 293 0.883
Campania 5761426 53
Puglia 4081934 15 940 510 1450 0.355
Basilicata 609392 6 966 67 1033 1.695
Calabria 2076532 9 570 183 753 0.363
Sicilia 5094781 19
Sardegna 1660987 24
ITALIA 57324670 348 12119 6059 18178 0.42
Fonte: Ministero della Sanità, Dipartimento della programmazione. 1996;
Piemonte P.S.R. 1997-1999; Lombardia DGR 23593/ 96 e 23990/97; Marche DGR 2207/97;
P.A. Bolzano, relaz. Sanitaria 1996; Toscana, DGR 732/97, 1341/97, 1342/97.
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3. Di questi posti letto circa un terzo sono in regime di degenza diurna (seminternato). Le stime sono
indispensabili dato che, in questo settore, i dati sono largamente incompleti. Abbiamo i dati relativi
a circa 18.000 letti (cfr. Tab. 1) che ci dimostrano l’estrema variabilità nella distribuzione di queste
strutture che sono del tutto assenti nella Val d’Aosta e nella P.A. di Bolzano, mentre raggiungono il
loro picco massimo in Basilicata con 1,7 posti letto per 1000 abitanti.
Dal censimento delle strutture di riabilitazione realizzato dal Ministero della Sanità, Dipartimento
della programmazione, nel marzo del 1996, possiamo trarre degli ulteriori dati per cercare di capire
la tipologia delle attività di riabilitazione svolte nei presidi di riabilitazione. La rilevazione non è
facile per la incompletezza dei dati e per la insoddisfacente classificazione per tipologia dei letti
che deriva da terminologie disomogenee e diversificate regione per regione. Da tale censimento
risulta comunque che i posti letto sono dedicati prevalentemente alla tipologia di attività espressa
nella Tab. 2.
Tab. 2 - RIPARTIZIONE POSTI LETTO RIABILITATIVI
TIPOLOGIA DI ATTIVITA’ QUOTA SUL TOTALE DEI P.L.
1. Disabili fisici e psichici in età evolutiva 26.7 % (di cui 60 % diurni)
2. Disabili fisici e psichici 22.1 % (di cui 27 % diurni)
3. Riabilitazione e recupero funzionale 17.7 % (di cui 25 % diurni)
4. Riabilitazione neuromotoria 21.8 % (di cui 24 % diurni)
5. Riabilitazione neuropsicologica 3.6 % (di cui 41 % diurni)
6. Disabili sensoriali 1.7 % (di cui 36 % diurni)
7. Patologie cerebrali degenerative 1.5 % (di cui 84 % diurni)
8. Lungodegenza riabilitativa 1.5 % (di cui 17 % diurni)
9. Disabili gravi pluriminorati 1.2 % (di cui 39 % diurni)
10. Riabilitazione neuromotoria e psichiatrica 0.9 % (di cui 7 % diurni)
11. Altro 1.3 % (di cui 33 % diurni)
Fonte: Nostra elaborazione su dati del Ministero della Sanità, Dip. della programmazione, 1996.
2. OBIETTIVI DEI PIANI SANITARI REGIONALI
Le regioni sottolineando in maniera unanime l’importanza in ambito riabilitativo di una rete
regionale integrata di servizi basata criteri di unitarietà e continuità assistenziale, conferiscono in
via programmatoria alla realtà extraospedaliera uno spazio un più o meno vasto. Più precisamente,
partendo da valutazioni di ordine meramente quantitativo, ovvero considerando il numero di posti
letto assegnati dalle diverse regioni ai presidi di riabilitazione, occorre dire che solo 6 regioni hanno
previsto, negli atti di pianificazione sanitaria, il dimensionamento ottimale di questo settore. Come
ben evidenziato dalla Tab. 3, ci sono atteggiamenti assai diversificati da parte delle regioni che
vedono da un lato la regione Abruzzo prevedere 1 posto letto per 1.000 abitanti e dall’altro la
regione Piemonte indicare solo 0.1 posti letto per 1.000, con un rapporto addirittura da 1 a 10.
In generale, è possibile affermare che le previsioni da parte delle varie regioni, tendono a
riconfermare il numero di posti letto già esistente nella realtà extraospedaliera.
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4. Tab. 3 - OBIETTIVI REGIONALI: POSTI LETTO DEI PRESIDI RIABILITATIVI
REGIONE P.L. x 1.000 TIPOLOGIA
Abruzzo 1 Intens. + Estens.
Marche 0.42 Intens. + Estens.
0.18 RSA Disabili
Molise 0.15 Intens. + Estens.
0.33 Disabili
Liguria 0.2 Intens. + Estens.
Toscana 0.2 Intens. + Estens.
Piemonte 0.1 Intens. + Estens.
3. TIPOLOGIE DI PRESIDI DI RIABILITAZIONE
Le Regioni hanno identificato diverse tipologie di presidi di riabilitazione extraospedaliera,
operando una distinzione in base :
1. alle diverse patologie, disabilità di afferenza;
2. alla intensività dell’assistenza erogata;
3. ad entrambi i suddetti due criteri.
Più precisamente la Lombardia rifacendosi al primo criterio ha distinto gli Istituti zonali di
riabilitazione convenzionati ex art 26 nel seguente modo:
a) Istituti di riabilitazione geriatrici (a degenza piena o diurna)
b) Istituti di riabilitazione disabili psichici
c) Istituti di riabilitazione psichiatrici
d) Istituti e Centri di riabilitazione handicap
e) Nuclei Alzheimer.
In contrasto, la maggior parte delle Regioni, tra cui Toscana, Abruzzo, Piemonte, Veneto ed
E.Romagna, tenendo conto del grado di intensità delle cure erogate, ha invece suddiviso la
riabilitazione extraospedaliera in due principali livelli :
“Riabilitazione intensiva”, contraddistinta da un elevato impegno terapeutico rivolto alle
menomazioni più gravi ed alle disabilità più complesse, abitualmente collocata nella cosiddetta
fase della immediata post-acuzie della malattia, quando la disabilità è maggiormente
modificabile;
“Riabilitazione estensiva”, caratterizzata da un moderato impegno terapeutico a fronte di un
forte intervento di supporto assistenziale diretto a pazienti non autosufficienti inseriti in
programmi terapeutici di mantenimento delle abilità residue.
Alcune regioni hanno previsto un maggior numero di livelli comunque riconducibili alla
classificazione intensiva/estensiva; in tale direzione si è mossa, ad esempio, la Campania
identificando quattro sublivelli: Internato gravi, Internato medio livello riabilitativo, Internato
Gravissimi, Internato alto livello riabilitativo.
Nella terza tipologia rientra invece la regione Marche, che tiene conto da un lato della intensività
del trattamento erogato e dall’altro della patologia di afferenza.
Pertanto, ritroviamo la :
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5. R.S.R. intensiva
R.S.R. estensiva.
Accanto alla :
Unità Speciale per comi prolungati
Unità speciale per sordociechi e pluriminorati psicosensoriali
4. LOCALIZZAZIONE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE
Riguardo tale capitolo, l’Abruzzo ha predisposto un piano di ridistribuzione e riequilibrio dei Centri
riabilitativi a degenza diurna che li vede dislocati in zone territoriali marginali, montagnose
comunque carenti di servizi riabilitativi, questo allo scopo di assicurare la migliore assistenza ai
cittadini privilegiando le zone carenti. In tale contesto, non possono pertanto essere rilasciate
autorizzazioni nelle località in cui il fabbisogno delle prestazioni dei Centri risulti già assicurato
dagli altri presidi pubblici o privati operanti nell’ambito territoriale e almeno in un rapporto di un
Centro ogni ventimila abitanti che ne costituiscono il teorico bacino di utenza.
Quanto deliberato dalla Giunta Regionale dell’Abruzzo risulta in disaccordo con quanto indicato
nelle linee guida n.2/1994, in cui le strutture per il recupero e la riabilitazione funzionale sono
ubicate preferibilmente in zone già urbanizzate, integrate con il contesto preesistente, e/o ben
collegate mediante mezzi pubblici di trasporto a centri urbani, ciò al fine di evitare ogni forma di
isolamento, difficoltà di incontro con le famiglie e l’allontanamento dall’ambito sociale di
appartenenza.
5. ORGANIZZAZIONE IN MODULI DEI PRESIDI
L’indirizzo prevalente, indicato nelle Linee guida n.2/1994 Min. Sanità è quello di articolare tali
strutture per nuclei o moduli base (anche se di differente capacità ricettiva) diversamente
aggregabili fra loro, in modo da adeguarsi alle diverse esigenze determinate dalla differente e/o
mutata composizione degli assistiti e garantire, inoltre, una discreta flessibilità nell’aggregazione
degli spazi e negli aspetti organizzativo-gestionali.
In relazione alla tipologia trattata i presidi di riabilitazione suddividono gli assistiti in moduli da 15
a 20 soggetti (D.P.R. 14/1/1997).
Concordemente le dimensioni complessive della struttura residenziale possono variare da un
minimo di 20 ad un massimo di 120 posti letto (Linee guida n.2/1994 Min. Sanità).
Le uniche due regioni che su questo si sono espresse in realtà hanno previsto una organizzazione in
moduli di dimensione diversa da quella suggerita dal Ministero. Infatti la Regione Calabria ha
stabilito una aggregazione delle degenze a tempo pieno in unità operative non superiori a 30 posti
letto. Mentre la Regione Piemonte ha previsto per le Residenza Assistenziale Flessibile (R.A.F. )
Tipo A e Tipo B, un numero di utenti variabile da 10 a 20.
6. UTENZA DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE
Le regioni prevedono, in accordo con il D.P.R. 14/1/97, che le attività di riabilitazione
extraospedaliera, siano rivolte al recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità
fisiche, psichiche, sensoriali o miste.
La sola regione Abruzzo subordina l’accesso alle attività riabilitative dei Centri al riconoscimento
dello stato di invalidità, distinguendo i soggetti assistibili in medio-gravi e gravissimi a seconda del
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6. grado di invalidità. Si precisa che in tale contesto sono ritenuti soggetti gravi-gravissimi quelli che
hanno un riconoscimento di invalidità tra l’81% ed il 100% . Mentre la regione Molise stabilisce,
come parametro tendenziale di riferimento, che almeno il 40% degli utenti abbia almeno 65 anni.
7. L’ACCREDITAMENTO DEI PRESIDI
Il D.P.R. 502/92 e le sue successive modificazioni hanno cambiato radicalmente le regole relative
ai rapporti fra Servizio sanitario nazionale ed erogatori pubblici o privati di prestazioni sanitarie.
Per poter erogare le prestazioni sanitarie occorre ottenere e conservare l’autorizzazione all’esercizio
dell’attività. Sono le regioni che stabiliscono i requisiti minimi, il cui possesso dà diritto ad ottenere
l’autorizzazione all’esercizio dell’attività, ma non all’accreditamento che richiederà il rispetto di
ulteriori requisiti sanciti sempre dalla regione. Inoltre occorre rammentare che le strutture non
appartenenti al Servizio sanitario nazionale per poter lavorare per esso, oltre che autorizzate ed
accreditate, dovranno essere titolari di un contratto (o accordo) di fornitura di prestazioni sanitarie
(D.P.R. 14/1/1997). In questo quadro le regioni e le aziende USL provvedono all’instaurazione dei
“nuovi rapporti” fondandoli su tre indispensabili elementi, che costituiscono il contenuto minimo
dei nuovi accordi :
1. l’accreditamento delle strutture sanitarie ;
2. l’accettazione della modalità di pagamento a prestazione ;
3. la verifica e la revisione della qualità delle attività svolte.
Come hanno interpretato questa fase le regioni italiane ?
L’AUTORIZZAZIONE. Una sola regione, la Calabria, ha approvato i requisiti strutturali,
tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per ottenere l’autorizzazione sanitaria. Lo ha fatto in
maniera molto semplice nel 1997 recependo integralmente e senza modifiche il D.P.R. 14/1/1997
(“Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di
Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”).
L’ACCREDITAMENTO PROVVISORIO. Molte regioni invece si sono impegnate sul fronte delle
norme per l’accreditamento. In attesa dell’approvazione dei requisiti per l’accreditamento
definitivo diverse regioni come l’Abruzzo, la Calabria, la Lombardia, il Veneto, le Marche, la
Liguria ed il Piemonte hanno provveduto ad accreditare provvisoriamente i presidi residenziali di
riabilitazione. L’accreditamento provvisorio ha riguardato tutte le strutture pubbliche e private già
convenzionate in base a norme e requisiti precedentemente stabiliti. Due sole regioni hanno
introdotto nell’accreditamento provvisorio dei nuovi requisiti. Il Piemonte richiede il rispetto di
nuovi standard di personale entro il 31/12/1998, in mancanza dei quali, gli istituti perderanno
l’accreditamento provvisorio. Invece, L’Abruzzo richiede da subito il rispetto dei requisiti minimi
strutturali e tecnologici generali (protezione antisismica, antincendio ecc.) già contenuta nel
D.P.R. 14/1/1997, l’attivazione di programmi di valutazione e di miglioramento della qualità delle
prestazioni rese nonché la presenza, in ogni presidio, di un regolamento interno nel quale siano
esplicitati la missione, l’organizzazione interna, le prestazioni erogate, le modalità di erogazione
delle stesse e il responsabile dell’aggiornamento del personale e del sistema informativo della
struttura.
L’ACCREDITAMENTO DEFINITIVO. Una sola regione, il Friuli Venezia Giulia, ha approvato
delle norme, ancora incomplete, sull’accreditamento definitivo delle strutture. In particolare, la
regione ha approvato i requisiti inerenti gli aspetti organizzativi generali ed le attività specialistiche
in regime ambulatoriale riferite a varie branche fra cui la riabilitazione nonché le procedure per
ottenere l’accreditamento. La regione ha rinviato a successivi atti il completamento del quadro
normativo.
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7. Pertanto attualmente coloro che vogliono lavorare all’interno o per conto del SSN devono essere in
possesso dell’autorizzazione sanitaria e del certificato di accreditamento. L’accreditamento è
concesso a domanda dalla Direzione Regionale della Sanità dopo aver verificato la documentazione
ed effettuato le visite ispettive. Il giudizio, effettuato con l’ausilio della Agenzia regionale della
sanità, può essere di tre tipi :
accreditabile a pieno titolo ;
accreditabile con riserva ;
non accreditabile.
L’attività di vigilanza sull’accreditamento è svolta dall’Agenzia che si avvale di operatori delle
aziende sanitarie o di esperti anche effettuando sopralluoghi di controllo senza preavviso. Se le
aziende perdono i requisiti per l’accreditamento lo stesso viene revocato.
Un’altra regione, la Toscana, non ha ancora approvato le norme definitive ma ha invece avviato,
nel settembre del 1997, un “progetto accreditamento” per sperimentare gli effetti delle norme
previste. Tale progetto, che si concluderà al momento della presentazione delle norme definitive,
ha coinvolto tutte le strutture pubbliche e solo quelle private che vi hanno aderito volontariamente.
La situazione nazionale dunque , per tale aspetto strategico, è quella dei “lavori in corso”. Questo è
naturale vista la complessità e la novità delle procedure per l’accreditamento che le regioni devono
affrontare sostanzialmente da sole. E’ curioso però osservare come alcune regioni, impegnatesi sul
fronte dell’accreditamento con buoni risultati (Emilia Romagna, Marche, Toscana ecc.), abbiano
sottovalutato la necessità di operare anche in direzione della definizione dei requisiti minimi
indispensabili per ottenere l’autorizzazione all’esercizio dell’attività. Ma relativamente al suddetto
adempimento il recupero è più facile, potendo essere utilizzato sia il lavoro già fatto per
l’accreditamento sia il D.P.R. 14/1/1997.
8. GLI STANDARD STRUTTURALI
I REQUISITI MINIMI STRUTTURALI E TECNOLOGICI GENERALI.
La Calabria, avendo recepito il DPR 1/1/1997 è l’unica regione che esplicitamente ha determinato i
requisiti minimi strutturali e tecnologici generali per l’autorizzazione anche se non per
l’accreditamento. Quest’ultimo argomento viene infatti affrontato soltanto dalla regione Toscana
nel “progetto accreditamento”, e per ora unicamente a livello sperimentale (quindi non vincolante).
Tale progetto sostanzialmente prevede l’adozione degli stessi requisiti strutturali generali contenuti
nel D.P.R. 14/1/1997.
I REQUISITI MINIMI STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI.
La regione Calabria, avendo recepito il D.P.R. 14/1/1997, è l’unica regione che ha approvato le
norme sui requisiti minimi strutturali e tecnologici specifici. Occorre poi sottolineare che la stessa
regione, nel suo Piano sanitario regionale approvato nel 1995 con atto legislativo, aveva prodotto
delle precedenti disposizioni sui requisiti minimi specifici in gran parte sovrapponibili al citato
D.P.R.. Non coincidono e quindi si intendono aggiuntive soltanto le norme del PSR che prevedono
la necessità di locali di attesa, di locali per le attività amministrative e per il servizio religioso ed
infine di locali di degenza adatti ad accogliere un numero di posti letto non superiore a 30.
Invece, il “progetto accreditamento” della Toscana entra in una previsione di dettaglio sia per le
strutture che per le attrezzature e dotazioni necessarie all’accreditamento, come si può verificare al
punto 1 dell’allegato. Tali previsioni devono però essere ancora formalmente adottate dalla Giunta
regionale toscana.
Ovviamente diverse altre regioni (Emilia Romagna, Marche, Friuli ecc.) anche se non l’hanno
deliberato stanno sperimentando l’applicazione degli standard strutturali per l’accreditamento.
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8. In generale comunque, la definizione degli standard strutturali generali e specifici vede senz’altro
uno dei maggiori ritardi delle regioni italiane.
9. MODALITA’ASSISTENZIALI
Diverse regioni hanno previsto anche in questo ambito dei requisiti minimi organizzativi specifici.
In particolare, devono essere garantiti:
L’esistenza di una équipe pluridisciplinare , composta sia da personale sanitario laureato e non
laureato, che da personale di assistenza sociale, ed adeguata alla tipologia e al volume delle
attività svolte (come indicato dalla Calabria e anche dalla Toscana nel suo Progetto
Accreditamento);
L’adeguata informazione e l’accesso del familiare alla struttura nonché lo specifico
addestramento prima del rientro del paziente al proprio ambiente di vita attività (come indicato
dalla Calabria e dalla Toscana nel suo Progetto Accreditamento);
il rispetto degli orari di funzionamento : nel trattamento a tempo pieno il centro funziona 24 ore
su 24 per 7 giorni settimanali (Calabria). Nel trattamento a carattere diurno, gli assistiti sono
accolti per un tempo non inferiore a 6 ore giornaliere (Calabria), che diventano 8/9 ore
giornaliere per almeno 5 giorni alla settimana nel Progetto Accreditamento della Toscana.
il possesso, da parte di ogni unità operativa, di linee guida o regolamenti per le modalità con cui
si garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in caso di urgenze ed eventi imprevisti
(clinici, organizzativi, tecnologici) (Friuli e Progetto Accreditamento della Toscana);
l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di pulizia e
sanificazione degli ambienti (Friuli);
l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di compilazione,
conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti una attività sanitaria (cartelle cliniche,
schede ambulatoriali, referti specialistici ecc.) (Friuli, Calabria, Progetto Accreditamento della
Toscana);
l'obbligo di esibire, a richiesta degli organi incaricati della vigilanza, le cartelle cliniche o gli
altri documenti attestanti l'assistenza erogata, nonché l'obbligo di fornire i dati statistici
(Calabria);
l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di situazioni per le
quali è necessario il consenso scritto del paziente, procedure per informare ed ottenere il
consenso, descrizione dei casi in cui vi possono essere soggetti sostitutivi (genitori, parenti,
tutori, ecc.) e procedure conseguenti (Friuli).
La regione Veneto ha dedicato un interessante approfondimento al tema dei trattamenti. Viene in
tale ambito sottolineata la finalità della visita di accertamento che può essere rivolta sia alla
valutazione della necessità di “presa in carico” per trattamenti riabilitativi, che al “monitoraggio”
dei soggetti già dimessi dalle strutture, per una ripuntualizzazione dello stato di disabilità.
Valutazioni queste che nel primo caso richiedono, a volte, brevi periodi di osservazione per la
definizione del quadro patologico, mentre nel secondo sono spesso richiesti “cicli di trattamento”
atti a contrastare gli effetti involutivi del danno stabilizzato. Sempre nell’ambito della stessa
delibera viene inoltre specificato come il trattamento a tempo pieno sia residenziale, sebbene in
alcuni casi, specie in età evolutiva, sia previsto il rientro dei soggetti in famiglia ogni fine
settimana. Procedendo nella stessa direzione, il trattamento diurno viene presentato come una
forma di “ricovero breve”, in quanto le tipologie di interventi praticati sono identiche a quelle
erogate a tempo pieno, ma abbisognano di diversa intensità e frequenza. In questo caso ovviamente
non si ha assistenza nelle ore serali e notturne. Tale modalità è largamente diffusa nelle strutture
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9. che assistono soggetti in età evolutiva, in quanto, ove la situazione di disabilità lo consente, è
preferibile mantenere il più possibile il soggetto in stretto collegamento con la famiglia.
Le previsioni del Veneto su questo argomento si concludono con un interessante ed ampio
repertorio delle prestazioni riabilitative, o connesse con le stesse, ripartite per settori di intervento
riabilitativo (come specificato al punto 2 dell'allegato). Infine, viene ribadita la necessità di
integrare la cartella clinica con un piano individualizzato di trattamento.
Del piano di trattamento o del progetto riabilitativo, si occupano anche altre regioni richiedendolo
esplicitamente per ogni paziente (Marche, Lombardia, Calabria, Progetto Accreditamento della
Toscana), esso comprende uno o più programmi terapeutici con monitoraggio dell'evoluzione e
delle modificazioni delle disabilità.
Un lavoro di maggior dettaglio viene proposto dalla Lombardia che prevede che siano gli
specialisti abilitati, in base alla visita e/o alla documentazione diagnostica di supporto, a prescrivere
il piano di riabilitazione necessario al richiedente. Il piano di intervento, il cui contenuto è riportato
al punto 5 dell’allegato, deve essere predisposto dall’istituto convenzionato erogatore delle
prestazioni riabilitative ed inviato all’azienda USL entro 10 giorni dall’accoglimento dello stesso.
Tra le attività garantite agli assistiti la regione Calabria inserisce anche le garanzie:
di accesso all’istruzione scolastica ai sensi dell’art. 29 della L.118/71 ;
all’orientamento, alla qualificazione e riqualificazione professionale ai sensi degli artt. 3 m), 4 d)
e 8 h) della L.845/78 ;
di trasporto, dal domicilio ai Centri, a carico degli enti di competenza secondo le normative
regionali ;
provvidenze previste dalla L.104/92.
Una innovazione viene inoltre inserita dalla regione Friuli nelle norme sull'accreditamento
definitivo laddove prevede che ogni unità operativa disponga di linee guida scritte, confermate o
aggiornate da non più di tre anni, controfirmate dal responsabile dell’unità stessa. Di ogni linea
guida devono essere indicati : motivo obiettivo che ne ha determinato lo sviluppo, ambito di
applicazione, autore o referente, data della compilazione o della conferma o dell’aggiornamento.
Si può pertanto sintetizzare quanto sinora esposto affermando che la materia non viene affrontata in
maniera organica dalle regioni italiane. Per avere una serie di indicazioni complete, non prive
peraltro di punti di sicuro interesse, occorre ricorrere alla produzione di tutte le regioni italiane.
Infatti, singolarmente le regioni hanno affrontato solamente aspetti parziali delle tematiche legate
alle modalità assistenziali, che dovranno dunque essere completate ed integrate. Infine, manca in
tutte le regioni l’identificazione della specificazione e della caratterizzazione dell’intervento
riabilitativo residenziale nonché dei suoi obiettivi generali.
10. DURATA DELLA DEGENZA
La tematica della durata della degenza nei presidi residenziali di riabilitazione si sta inserendo con
grande forza negli atti regionali. La regione Toscana ha stabilito che gli interventi riabilitativi
eseguiti presso le strutture residenziali di riabilitazione devono avere una durata massima di 120
giorni. La giunta regionale emanerà apposite direttive per la gestione della riconversione in strutture
residenziali per disabili delle attuali strutture che superano il limite della degenza massima di 120
giorni. Tali indirizzi devono tener conto che nella fase di riconversione il limite di 120 giorni è da
ritenersi non applicabile nei casi di gravi disabilità permanenti per patologie genetiche e
malformative, ovvero insorte in età infantile e comunque con persistente alto grado di dipendenza
sanitaria.
Anche le regioni Molise e Marche ritengono che la degenza massima sia costituita dai 120
sebbene la regione Marche riferisca tale limite alla sola riabilitazione intensiva. Negli altri casi le
Marche prevedono la possibilità di rinnovi annuali dell’autorizzazione alla degenza con le ordinarie
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10. procedure di accesso. La Lombardia ha invece stabilito che gli specialisti abilitati, cui compete la
prescrizione personalizzata e dettagliata dei trattamenti riabilitativi, debbono specificare o la
quantità di giornate di degenza o il numero di prestazioni necessarie al completamento del processo
riabilitativo prescritto.
Relativamente alle tematiche della degenza appaiono un utile riferimento i parametri massimi
temporali individuati dalla circolare ministeriale del 7 maggio 1984 :
per degenza a tempo pieno : impegnativa di 300 giorni ;
per degenza diurna : impegnativa di 230 giorni.
Inoltre, la Lombardia al fine di garantire le esigenze di efficacia dei trattamenti riabilitativi impone
il rispetto della data d’inizio degli stessi (indicata dai prescrittori) e colloca, di norma, la loro
conclusione entro il limite dei 12 mesi successivi, con la previsione di due eccezioni indicate punto
4 dell’allegato.
Il Molise indica invece alcuni parametri tendenziali di riferimento per le strutture residenziali
riabilitative, che sono:
degenza media 75 giorni
n. ricoveri anno per assistito 1,15
n. massimo gg. degenza annuo per assistito 150 giorni
tasso di utilizzo obbligatorio >=90%.
Dunque, alcune regioni hanno cominciato ad affrontare il tema della durata della degenza con
particolare riferimento alla riabilitazione residenziale intensiva orientandosi soprattutto verso il
limite dei 120 giorni. Per settori di intervento particolari o della riabilitazione estensiva i limiti
della durata della degenza sono più ampi (Lombardia 300 giorni) o richiedono rinnovi annuali.
Risulta del tutto evidente un maggior interesse delle regioni per questo aspetto che, in base agli atti
esaminati, dovrebbe essere regolamentato in futuro anche dalle regioni che finora non l’hanno fatto.
11. IL PERSONALE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA
La determinazione degli standard di personale rappresenta un passaggio necessario, ma non sempre
facile per le singole regioni, tenuto conto delle realtà esistenti e della diversa tipologia delle
strutture chiamate ad assistere pazienti con caratteristiche ed esigenze spesso assai diversificate.
Ciononostante, varie regioni hanno cominciato a fissare dei nuovi standard di personale; quelli
quantitativi sono riassunti nella successiva Tab. 4.
Quali indicazioni di carattere generale ne possiamo trarre ?
1. Le regioni sentono il bisogno di determinare dei nuovi standard di personale a garanzia della
qualità della assistenza erogata ai presidi ;
2. gli standard di personale vengono differenziati, dalle singole regioni, in svariati modelli in
relazione alla tipologia assistenziale o alle caratteristiche del paziente da assistere ;
3. risulta piuttosto difficile sintetizzare i dati disponibili ma probabilmente possiamo dire che gli
standard di personale dei presidi di riabilitazione residenziali tendenzialmente possono afferire
a tre gruppi principali. Il primo gruppo, per l’attività riabilitativa di tipo intensivo o dedicata a
soggetti che richiedono un elevato assorbimento di risorse, vede la previsione di standard che
vanno da 0,72 unità di personale per assistito a 1,5. Il secondo gruppo, per l’attività di tipo
estensivo, prevede l’impiego di 0,5 unità di personale per assistito in un caso e fino a 0,82 in un
altro caso. Nel caso della degenza diurna gli standard vanno da 0,26 a 0,32 unità di personale per
assistito ma che può arrivare, secondo la proposta della Toscana a 0,71 nel caso di assistenza ai
soggetti autistici.
10
11. Tab. 4 - STANDARD DI PERSONALE : RAPPORTO PERSONALE/UTENTI. ANNI 1996-
97.
REGIONE TIPOLOGIA DI RAPPORTO PERSONALE
STRUTTURA PERSON. / UTENTI ASSISTENZIALE
ABRUZZO Alta intens. assist. 1,5 / 1
MARCHE Comi prolungati 1,4 / 1
MARCHE Sordociechi e plur. 1,4 / 1
PIEMONTE Degenza ordinaria 1,2 / 1
PIEMONTE RAF tipo A 0,98 / 1 0,71
MARCHE Degenza intensiva 0,9 / 1
MOLISE Degenza ordinaria 0,87 / 1
PIEMONTE RAF tipo B 0,82 / 1 0,55
MARCHE Degenza estensiva 0,8 / 1
LOMBARDIA Degenza post-acuta 0,8 / 1 0,6
LOMBARDIA Degenza liv. differ. 0,72 / 1 0,52
LOMBARDIA Nucleo Alzheimer 0,57 / 1 0,57
LOMBARDIA Degenza ordinaria 0,56 / 1 0,4
TOSCANA (p.a.) Degenza ordinaria 0,51 / 1
MARCHE Centro Acc. Disabili 0,5 / 1
TOSCANA (p.a.) Deg. diurna x Autistici 0,71 / 1
LOMBARDIA Deg. diurna liv. differ. 0,32 / 1 0,25
TOSCANA (p.a.) Deg. diurna 0,26 / 1
LOMBARDIA Deg. diurna 0,25 / 1 0,19
Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici
Anche dal punto di vista della dotazione qualitativa del personale le differenze fra una regione e
l’altra sono evidenti come risulta dalla successiva tab. 5, riferita ad una struttura a degenza continua
di 60 posti letto. Le differenze maggiori le troviamo nella presenza medica ; infatti, nel progetto
accreditamento della Toscana, bastano 12 ore settimanali di un medico specialista, mentre nei
presidi di riabilitazione ex art. 26 del Piemonte e nelle degenze post-acute (riabilitazione geriatrica)
della Lombardia di medici ne servono 3. Il rapporto è addirittura di 1 a 10. A questo proposito
occorre comunque rilevare che, in genere, in tutte le strutture viene richiesta la presenza di un
medico spesso definito dirigente medico o direttore medico anche se non né è sempre richiesta la
dipendenza e la presenza continua. Risulta invece assai modesta la presenza di terapisti della
riabilitazione, solo 2, nelle RAF piemontesi per degenze molto lunghe; in tutti gli altri casi, il
personale tecnico di riabilitazione oscilla tra 8 e 17 unità in relazione alla tipologia dell’assistenza
erogata. Una maggiore omogeneità la ritroviamo nella previsione di personale ausiliario (compresi
gli OTA) che, a parte un caso, oscilla fra 14 e 20 operatori. Decisamente elevata appare la
previsione di personale amministrativo e tecnico (cuochi, personale di pulizia ecc.) che, in genere
supera, le 11 unità.
11
12. Tab. 5 - STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA CONTINUA
DI 60 POSTI LETTO .
QUALIFICA TOSC. LOMB. LOMB. LOMB. MOL. PIEM. PIEM. PIEM.
(p.a.) d. ordin. d. differ. d. p.-ac. Art. 26 RAF A RAF B
Direttore sanitario 1 0,4
Personale medico 0,31 0,63 0,82 3 1 2,63 1 1
Psicologi 0,3
Ter. riab. coordin. 1 1
Personale di riabilitaz. 9 7,8 10,2 12,6 15 16 2 2
Caposala 2
Inferm. profess. 6 16 2 4
Pers. ass. (ed., a.soc.) 7
Educatori 16 6
Assistenti sociali 0,24
Cons. x anim. e recup. 7,5
Pers. ausil. (ota, ecc.) 15 15,6 20,4 20,7 27 16 14 20
Pers. amm. e tecnico 9,3 12,3 12,3 16 11,5 11,5
TOTALE 30,3 33,3 43,7 48,6 52,0 70,6 54,0 44,5
Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici.
La tab. 6 indica gli standard qualitativi di personale per una struttura a degenza diurna di 20 posti
letto. In questo caso, se escludiamo la struttura per i soggetti autistici prevista dalla Toscana, negli
altri casi le differenze regionali sono assai contenute oscillando fra le 5 unità e le 6,3 unità di
personale.
Tab. 6 STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA DIURNA DI
20 POSTI LETTO.
QUALIFICA TOSCANA TOSCANA LOMBARDIA LOMBARDIA
(p.a.) sogg. autistici base diff.
Medico specialista 0,131 0,263 0,263 0,342
Psicologi e psicoterapeuti 3
Personale di riabilitazione 3 (o educ.) 11 2,3 3
Personale ausiliar. (ota, 2 1,2 1,5
ecc.)
Pers. amm. e tecnico 1.2 1,5
TOTALE 5,13 14,26 4,96 6,34
Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici.
12
13. Tre sole regioni hanno previsto dei requisiti organizzativi generali relativi al personale. Sono
ovviamente le regioni che più di altre, Toscana (p.a.), Friuli, Calabria, si sono occupate di
accreditamento e requisiti minimi per l’autorizzazione. A questo proposito sono stati stabiliti i
seguenti requisiti minimi organizzativi:
1. Il personale deve essere munito di apposito tesserino di riconoscimento allo scopo di consentire
all’utente l’identificazione dell’operatore (Toscana) ;
2. per l’accesso al lavoro nelle aziende private vale per il personale la necessità degli stessi
requisiti necessari nel pubblico (Toscana) ;
3. deve essere predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale a valenza annuale,
indicando il responsabile (Toscana, Friuli, Calabria) ;
4. devono essere individuate le modalità per l’inserimento del personale di nuova acquisizione
(Toscana, Friuli, Calabria) ;
5. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano i compiti e le funzioni di tutte le figure
professionali (Friuli);
6. l’azienda attesta che tutto il personale possiede i titoli previsti dalla normativa vigente per il
ruolo e la funzione svolti (Friuli, Calabria) ;
7. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano modalità di sostituzione dei responsabili
dell’unità operativa od articolazione operativa in caso di loro assenza (Friuli) ;
8. a scadenze predeterminate i dipendenti vengono informati del grado di applicazione dei
programmi e di raggiungimento degli obiettivi (Friuli) ;
9. vengono effettuate analisi dei rischi professionali e ambientali e gli operatori sono
adeguatamente informati e formati su tali rischi (Friuli).
Un gruppo più ampio di regioni (Emilia Romagna, Marche, Liguria e Friuli) ha inoltre ricordato
che nei confronti dei presidi di riabilitazione trovano applicazione le disposizioni in materia di
incompatibilità del personale dipendente dal SSN, nonché del restante personale compreso il
personale universitario, che comunque intrattiene rapporti con il SSN.
La parte relativa al personale è una delle parti più ricche e complete delle previsioni delle regioni.
In tale ambito permangono differenze consistenti negli standard di personale previsti dalle varie
regioni, ma queste possono essere giustificate dalla varia tipologia dei presidi di riabilitazione in
relazione alle diverse necessità dei pazienti.
Rispetto alla normativa nazionale si segnala la mancata previsione, con l’eccezione di due regioni
(Molise e Piemonte), dell’operatore professionale dirigente di area riabilitativa con compiti di
coordinamento funzionale del servizio riabilitativo
12. COSTO DI GESTIONE E TARIFFE
Un aspetto che nessuna regione italiana poteva trascurare è quello della determinazione delle tariffe
delle prestazioni sia di degenza continua (o internato) sia in regime di degenza diurna (o
seminternato). La successiva Tab.7, relativa alla degenza continua, evidenzia come il sistema
tariffario non segua affatto un percorso unitario ed omogeneo, dato che ogni regione ha previsto
differenti tariffe in relazione agli obiettivi, alle strutture presenti nel territorio e alla tipologia dei
pazienti da assistere. Tali tariffe però, e con qualche cautela, si possono suddividere in due grandi
gruppi tariffari relativi alla:
degenza riabilitativa che potremmo definire "estensiva";
degenza riabilitativa che potremmo definire "intensiva.
Le tariffe della degenza riabilitativa estensiva ammontano mediamente a L.178.000 al giorno, con
oscillazioni che vanno da un minimo di L. 150.000 al giorno (Marche) ad un massimo di L.
220.000 (Piemonte).
13
14. Tab. 7 LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DI
RIABILITAZIONE. DEGENZA CONTINUA (o internato).
RIABILITAZIONE ESTENSIVA
REGIONE Anno TARIFFA NOTE
Abruzzo 1997 180.312
Calabria 1994 155.500
Campania 1996 183.000
Emilia Romagna 1996 213.600 (Estensiva)
Friuli V.G. 1997 174.200
Liguria 1996 155.500
Lazio 1995 155.500
Lombardia 1997 172.500 Compresa fornitura ausili agli invalidi
incontinenti
Marche 1997 208.000 Estensiva
Marche 1997 150.000 Accoglienza disabili
Molise 1995 155.500
Piemonte 1997 203.300 Strutture che rispettano i requisiti stabiliti nel 1987
Piemonte 1998 220.000 RAF tipo A x disab. adulti (93.000 a carico utente)
Piemonte 1998 185.000 RAF tipo B x disab. adulti (69.000 a carico utente)
Sicilia 1997 170.000
Veneto 1997 176.000 Solo per un istituto
Toscana 1997 192.000 Estensiva di alto livello con DM> 60 gg.
Toscana 1997 155.000 Estensiva di livello iniz. in strutt. con DM >60 gg
Umbria 1997 178.200
RIABILITAZIONE INTENSIVA
REGIONE Anno MDC1 MDC5 MDC8 MDC4 altri MDC
Abruzzo 1997 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000
Emilia Romagna 1996 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000
Toscana 1997 235.200 213.360 219.340 194.000 194.000
Toscana 1998 257.600 233.680 240.120 212.530 212.530
Toscana 1999 280.000 254.000 261.000 231.000 231.000
tutti MDC
Friuli V.G. 1997 226.400 (Per soggetti gravi)
Liguria 1996 202.150 Retta differenziata
Lombardia 1997 224.000 Compresi ausili per invalidi incontinenti
Lombardia 1997 239.700 Per nuclei alzheimer ; compresi ausili per invalidi
incont.
Lombardia 1997 280.000 Per gli ist. di riabilitaz. geriatrica intensiva post acuta
Marche 1997 365.000 Unità speciale per comi prolungati
Marche 1997 365.000 Unità sp. per sordociechi e pluriminorati
psicosensoriali
Marche 1997 300.000 Intensiva
Piemonte 1997 250.000 Per chi rispetta i nuovi requisiti funzionali dal 1998
Veneto 1997 208.000 Solo per un istituto
Veneto 1997 229.000
Umbria 1997 231.650 Solo per un istituto x pluriminorati gravissimi
14
15. Fonte : nostra elaborazione su dati della bibliografia.
Risulta invece più complesso il sistema tariffario dei presidi residenziali di riabilitazione intensiva,
seppur rimane la retta giornaliera di degenza. Alcune regioni infatti hanno legato la tariffa alla
tipologia della struttura erogatrice delle prestazioni, mentre altre regioni (Abruzzo, Emilia
Romagna Toscana) hanno legato la tariffa alla patologia del paziente. In questo ultimo caso le tre
citate regioni hanno utilizzato le tariffe ospedaliere del D.M. 14/12/1994, riducendole del 20%
(Emilia Romagna ed Abruzzo) o del 50% circa (Toscana).
Nell'attività residenziale intensiva le differenze tariffarie sono ancora più evidenti dato che si passa
dalle 202.150 lire giornaliere della Liguria alle 405.600 dell'Emilia Romagna e Abruzzo (media
tariffaria 282.000).
Diverse regioni hanno cominciato a prevedere l'abbattimento delle tariffe in particolari situazioni.
L'Emilia Romagna ha previsto per le strutture intensive, dopo il 60° giorno di ricovero, una
riduzione tariffaria del 40%. Questo ultimo abbattimento non si applica ai soggetti gravissimi
(mielolesioni, traumatismi cranio-encefalici gravi, comi post-anossici, gravi cerebropatie). Il
Piemonte ha invece previsto per le strutture di riabilitazione, dal 1/1/1998, un abbattimento del
10% della tariffa giornaliera a decorrere dal novantunesimo giorno di ricovero consecutivo. In caso
di ulteriore ricovero di uno stesso paziente non possono intercorrere meno di 30 giorni, in quanto
diversamente si considera continuità di ricovero.
Alcune regioni hanno voluto regolamentare il regime tariffario in caso di assenze temporanee dei
pazienti. A questo proposito la Toscana ha previsto che la remunerazione della attività è
determinata in regime di continuità anche nel caso di brevi interruzioni della permanenza nella
struttura, ivi comprese quelle determinate da ricoveri ospedalieri durante i quali la struttura è
pertanto tenuta a garantire il necessario supporto assistenziale. La regione Piemonte invece prevede
un abbattimento pari al 30% della tariffa giornaliera di ricovero per le assenze superiori al1e 12 ore
e per un periodo massimo di 14 giorni. Comunque, tali assenze devono essere concordate con
l’azienda USL ove ha la residenza anagrafica l’assistito. In Lombardia, le assenze temporanee degli
ospiti dovute a brevi ricoveri ospedalieri, rientri in famiglia per festività o vacanze possono essere
fatturate come giornate di presenza, se viene garantito all’ospite lo stesso posto residenziale e
purché non eccedano il limite massimo di 10 giorni e non pregiudichino il piano di riabilitazione.
In alcuni casi come nelle strutture dell’Emilia Romagna e nell’unità comi prolungati e nell’unità
per sordociechi e pluriminorati sensoriali delle Marche le tariffe della riabilitazione intensiva sono
comprensive di ogni onere di carattere sanitario compresi i farmaci e gli accertamenti non connessi
alla patologia invalidante propria del ricovero. Allo stesso modo nella retta differenziata della
Lombardia sono ricompresi gli ausili per gli invalidi incontinenti.
Infine, la Lombardia ritiene di dover precisare che per il computo delle giornate quella di
accettazione e quella di dimissione vanno considerate come una unica giornata.
Le tariffe delle strutture intensive sono spesso impegnate anche al rispetto di determinati tetti di
durata delle degenze. Per esempio la Toscana applica le tariffe per la riabilitazione residenziale
intensiva solo per le strutture che hanno una degenza media inferiore ai 60 giorni.
Anche nelle rette riguardanti la degenza diurna si possono rilevare due livelli di prestazioni : il
primo definito estensivo o di base, con rette che vanno da L. 94.450 (Calabria) a L.126.000
giornaliere (Piemonte), (media tariffaria pari a L.105.200); ed il secondo definito intensivo o
differenziato, con tariffe giornaliere che vanno da L.102.000 (Toscana) a L. 168.000 (Toscana),
(media tariffaria pari a L.132.000). Appare a questo punto opportuno sottolineare che, anche in
questo caso, la Toscana applica delle tariffe legate a quelle della riabilitazione ospedaliera, ma con
abbondanti abbattimenti delle stesse, dunque legandole alla patologia prevalente del paziente,
come indicato nella successiva tab.8.
15
16. TAB. 8 - LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DI
RIABILITAZIONE. DEGENZA DIURNA (o seminternato).
LIVELLO INTENSIVO (o DIFFERENZIATO)
REGIONE Anno Alto livello Livello Iniz. Soggetti autistici DM>60 gg.
Toscana 1997 134.000 102.000 190.000 DM>60 gg.
Liguria 1996 117.400 Retta differenziata
Lombardia 1997 135.300
Friuli V.G. 1997 137.500 (Per soggetti gravi)
Veneto 1997 140.000
Umbria 1997 140.650 Un solo istituto per pluriminorati gravissimi
MDC1 MDC5 MDC8 altri MDC
Toscana (3) 1997 141.000 128.000 131.000 116.000 DM<60 gg.
Toscana (3) 1998 154.500 140.200 143.800 127.300 DM<60 gg.
Toscana (3) 1999 168.000 152.400 156.600 138.600 DM<60 gg.
LIVELLO ESTENSIVO (o DI BASE)
REGIONE Anno TARIFFA
Abruzzo 1997 109.521
P.A. Bolzano 1997 105.750
Calabria 1994 94.450
Campania 1996 116.700
Friuli 1997 105.750
Liguria 1996 94.450
Lazio 1997 97.500
Lombardia 1997 104.200
Marche 1997 103.000
Molise 1995 94.450
Piemonte 1997 126.000 Requisiti stabiliti nel 1987
Puglia 1997 103.121
Sicilia 1997 103.400
Veneto 1997 108.000-114.000 Solo per tre istituti
Umbria 1997 108.200
Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici
Nessuna regione ha calcolato le tariffe con il metodo del costo standard come indicato dalla
normativa nazionale. Il relativo D.M. stabilisce che il costo standard di produzione per prestazione
è calcolato in via preventiva dalle Regioni, sulla base dei costi rilevati presso un campione di
soggetti erogatori, pubblici e privati, operanti rispettivamente nell'ambito del servizio sanitario
nazionale del territorio regionale, preventivamente individuato secondo criteri di efficienza ed
efficacia. Tale costo fa riferimento alla composizione ed alla qualità di fattori produttivi utilizzati
per la produzione della prestazione, valorizzati sulla base dei prezzi unitari medi di acquisto. Le
regioni per la determinazione hanno invece seguito un’ altra strada presumibilmente più legata alla
libera trattazione fra le parti; una sola regione, la Toscana, ha annunciato per il futuro la
16
17. determinazione delle tariffe sulla base del costo standard. Le tariffe attuali che le regioni hanno
adottato sono estremamente diversificate, ma questo in parte è giustificato dalla presenza di modelli
assistenziali e tipologie di pazienti diversi. In generale, è ravvisabile una ripartizione delle tariffe in
due grandi gruppi, relativi l'uno alle strutture per la riabilitazione estensiva (per lungoassistiti) e
l'altro per quella intensiva (per degenze con durata massima predeterminata). In genere le regioni
hanno adottato una tariffa giornaliera legata alla tipologia assistenziale della struttura residenziale;
tre sole regioni ( Abruzzo, Emilia Romagna e Toscana) hanno fissato delle tariffe giornaliere legate
, attraverso riduzioni percentuali, alle tariffe dei DRG riabilitativi ospedalieri che invece si legano
alle patologie dei pazienti.
13. PARTECIPAZIONE ALLA SPESA
Il tema della partecipazione alla spesa da parte dell'utente non fa parte, tradizionalmente, delle
problematiche relative ai centri ex art. 26, meglio definiti oggi, come presidi di riabilitazione.
In realtà, di questo argomento si occupa solo il Piemonte, a proposito delle RAF, prevedendo nel
loro ambito la partecipazione alla spesa da parte dell’utente. La RAF di tipo A si occupa di soggetti
disabili adulti che pur nella complessità della patologia mantengono potenzialità di recupero, in
particolare sul piano socio-relazionale; la RAF di tipo B si occupa invece di soggetti disabili adulti
che necessitano di un elevato grado di assistenza alla persona per mantenere le abilità residue, in
presenza di gravi e plurimi deficit psico-fisici. La percentuale di partecipazione alla spesa varia dal
37% (RAF tipo B) al 42% (RAF tipo A). La quota di partecipazione è stata calcolata puntualmente
per singola voce del personale e di spesa. Per esempio educatori, direzione e amministrazione,
spese per materiali di consumo e di ufficio sono stati computati per il 60% come oneri sanitari; la
spese per gli educatori sono stati computati come oneri sanitari per il 84-90% ; mentre gli
ammortamenti al 50%. Invece le spese per la mensa, la cucina, le pulizie sono considerati oneri
non sanitari. Da queste valutazioni è emerso che la quota di partecipazione dell’utente è di L.
93.000 al giorno quale retta non sanitaria nelle RAF di tipo A e di 69.000 nelle RAF di tipo B.
14. BUDGET DI SPESA E PIANI DELLE PRESTAZIONI
I piani annuali preventivi delle prestazioni sono contrattati fra aziende sanitarie di ubicazione dei
presidi e centri di riabilitazione riconosciuti dalla programmazione regionale. Il criterio direttivo
per la contrattazione è il rispetto dei volumi massimi di spesa o di prestazioni indicati dalla regione,
spesso in seguito ad intesa con i centri interessati (Emilia Romagna, Toscana, Lombardia, Veneto,
Marche e Liguria). I tetti per il 1997 in genere sono costituiti dal volume delle prestazioni o della
spesa realizzata nel 1996. Poche regioni come il Veneto (trattamenti + 2%) e la Liguria (spesa +
10%) hanno previsto degli aumenti.
Spesso non rientrano nel budget le prestazioni erogate a cittadini residenti in altre regioni (Emilia
Romagna, Marche, Veneto).
La modalità di pagamento decisamente prevalente è quella secondo cui il pagamento delle
prestazioni riabilitative resta a carico della azienda USL di residenza dell’utente e non si dà luogo
al regime della mobilità per compensazione, né in sede intraregionale, né in sede extraregionale
(Abruzzo, Emilia Romagna, Toscana, Marche, Umbria), in linea peraltro con le prime indicazioni
ministeriali sulla compensazione della mobilità sanitaria. Unica variante è quella della Lombardia
che ha stabilito che la regione provvede al pagamento degli istituti multizonali riabilitazione e per
il tramite delle A.USL di ubicazione degli istituti di riabilitazione zonale.
17
18. 15. LIBERTA’ DI SCELTA E MODALITA’ DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI
RESIDENZIALI EXTRAOSPEDALIERE
Stabilita una parità tra i soggetti erogatori pubblici e privati, tale parità si traduce nell’attuazione
della libertà di scelta per il cittadino, nell’introduzione di una tariffa uniforme valevole per tutti e di
controlli di qualità fondati su regole uguali ed omogenee.
In questo senso, le Regioni Emilia Romagna, Marche, Veneto, Abruzzo hanno definito le modalità
di accesso alle prestazioni riabilitative extraospedaliere seguendo appieno il criterio della piena
libertà di accesso alle strutture accreditate, senza vincoli o impegnative, sulla base della semplice
prescrizione compilata sul modulario del SSN dal medico di fiducia dell’interessato o dallo
specialista del SSN. Da parte della regioni Emilia Romagna e Marche viene solamente specificato
che hanno priorità di accesso quegli utenti inviati dalle Aziende USL su progetto realizzato dalla
unità operativa di riabilitazione.
Invece le Regioni Toscana e Lombardia, pur nel rispetto della libertà di scelta dell’utente,
stabiliscono che l’accesso alle attività riabilitative deve avvenire sulla base di apposito piano di
trattamento riabilitativo, validato dalla azienda USL di appartenenza dell’utente.
Da parte delle Regioni Campania ed Umbria viene posta una ulteriore limitazione al criterio di
libertà di scelta che l’assistito può attuare nei confronti di tutte le strutture del servizio sanitario
nazionale, essendo in tali realtà l’accesso alle attività riabilitative extraospedaliere subordinato alla
prescrizione ed alla autorizzazione stabilita dalla azienda USL e dai suoi specialisti.
Per giungere infine, ad una situazione di mancata libertà di scelta del luogo di cura, così come
stabilito dalla Sicilia, dove in alcune aziende USL, l’accesso al percorso riabilitativo è condizionato
alla certificazione di invalidità ottenuta dal disabile secondo le procedure della legge 104.
16. GESTIONE E REGOLAMENTI ORGANIZZATIVI INTERNI
Questo argomento è stato trattato soprattutto in relazione alle norme sull'accreditamento e sulle
autorizzazioni all'esercizio delle attività, per cui è stato affrontato solo dalle tre regioni (Friuli,
Calabria e Toscana p.a.) che su questo hanno adottato degli atti. In particolare è stato previsto
che l’azienda e le sue articolazioni operative adottano uno o più documenti che specificano :
la missione, ovvero lo scopo fondamentale cui l’organizzazione deve e vuole puntare, in altre
parole la ragion d’essere ed i valori cui ispira (Friuli, Toscana p.a.);
le strategie complessive, cioè i campi prioritari di azione e le principali attività per raggiungere
gli obiettivi generali (Friuli, Toscana p.a.);
l’organizzazione interna generale, in particolare attraverso l’individuazione di dipartimenti, unità
operative od altre modalità organizzative interne, ed i rispettivi responsabili (Friuli, Toscana
p.a.);
le prestazioni e le attività erogate (Friuli, Toscana p.a.) ;
le modalità di erogazione del servizio (Friuli, Toscana p.a.) ;
il piano annuale di lavoro, che deve essere approvato per iscritto dalla Direzione generale entro
il mese di dicembre dell’anno precedente, comprendente sia gli obiettivi relativi a tipologia e
volume di attività sia quelli in tema di qualità del servizio (Friuli, Calabria, Toscana p.a.);
i programmi per la manutenzione ordinaria e straordinaria delle strutture e degli impianti, con
l’individuazione dei rispettivi responsabili, l’evidenza della esecuzione degli interventi e la
conoscenza da parte del personale di tali programmi e procedure (Friuli, Calabria, Toscana
p.a.) ;
le procedure di programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomediche e dei
dispositivi medici, la dimostrazione della loro applicazione nei capitolati con la definizione di
18
19. standard di qualità e costo ed il coinvolgimento del personale utilizzatore nelle varie fasi del
processo (Friuli) ;
un inventario delle apparecchiature in dotazione, comprendente anche la data di acquisto e la
documentazione attestante che le apparecchiature biomediche sono a norma di legge (marchio
CE) (Friuli, Calabria) ;
l’effettuazione di un periodo di adeguata formazione nel caso di acquisto di una nuova
tecnologia (Friuli);
la responsabilità nella rilevazione dei dati, le modalità di verifica della loro qualità, della loro
completezza e le modalità di diffusione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ;
i criteri utilizzati per la definizione del sistema premiante (Toscana p.a.).
Tali previsioni fatte dalle tre regioni tengono soprattutto conto delle normativa di riferimento
nazionale, in qualche caso arricchendola un po’, come nel caso delle norme regionali
sull’accreditamento.
17. VERIFICA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’
Per la prima volta, in questi ultimi due anni, la tematica della verifica e del miglioramento della
qualità entra nelle norme e negli accordi relativi ai presidi residenziali di riabilitazione.
Così è stato previsto che :
In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività
con l’identificazione di un responsabile. Per ogni progetto devono essere specificati i criteri di
priorità che hanno portato alla sua selezione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ;
tutte le aziende devono possedere una Carta dei servizi, contenente le informazioni essenziali per
l’utente. La Carta presenta anche informazioni su realizzazioni ed impegni ; in quest’ultimo caso
è contenuta una chiara scadenza temporale entro cui è prevista l’effettiva realizzazione. La Carta
deve essere fatta conoscere a tutti i dipendenti e inviata per conoscenza all’Ordine dei medici.
Tutte le aziende devono definire e rendere pubblici una serie di standard di qualità (Friuli) ;
l’azienda e le sue articolazioni operative adottano uno più documenti che
specificano l’attestazione che annualmente ogni unità operativa effettua al proprio interno o
partecipa ad almeno un progetto di valutazione e miglioramento della qualità coinvolgendo la
maggior parte del personale interessato (Friuli) ;
si realizzi un documento sulle politiche di qualità delle strutture e l’elaborazione di un piano
triennale per il miglioramento continuo della qualità in ogni struttura (Toscana p.a.).
Le Marche hanno previsto che, in attesa del provvedimento regionale di definizione delle
procedure di controllo dei risultati di qualità dell'assistenza, le aziende USL di ubicazione
garantiscono le attività di verifica della qualità dell'assistenza mediante:
la previsione negli accordi locali delle procedure per l'attivazione dei processi di miglioramento
della qualità;
l'attività di vigilanza e controllo sui presidi di riabilitazione circa il rispetto degli standard e dei
comportamenti richiesti (anche Toscana p.a.);
la previsione dell'attivazione di flussi informativi relativi agli indici di qualità contenuti nel
D.M.S. 15/10/1996.
A questo proposito il Molise ha stabilito che, oltre agli indicatori di efficienza e di qualità riportati
nel D.M. 24/7/95, devono essere aggiunti anche i seguenti indicatori per la verifica dei risultati
raggiunti :
numero di posti in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale ;
numero di casi trattati per anno in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale.
19
20. Per concludere, le previsioni delle regioni in questa materia sono abbastanza complete ed
impegnative, ma coinvolgono ancora un numero troppo limitato di regioni.
18. PARTECIPAZIONE ED INFORMAZIONE ALL’UTENZA
Anche in questo caso pochissime regioni si sono occupate di queste tematiche. Tre regioni (Friuli,
Calabria, Toscana p.a.) hanno ribadito che la direzione predispone materiale informativo a
disposizione dell’utenza che specificante tutte le informazioni relative alla struttura (prestazioni,
tariffe, personale ecc .). L’unica regione che cerca di uscire dal solo, pur importante, aspetto
informativo è la Toscana con il suo “progetto accreditamento”, peraltro non ancora esecutivo, che
prevede, anche, quali requisiti minimi organizzativi:
l’adozione di un documento in cui sono esplicitati i rapporti con le formazioni e/o associazioni
rappresentative dell’utenza ;
segnaletica chiara e leggibile anche a distanza ;
devono essere garantiti una adeguata informazione e l’accesso del familiare alla struttura nonché
specifico addestramento prima del rientro del paziente al proprio ambiente di vita ;
deve esistere un sistema di raccolta e registrazione di rilievi funzionali presentati dagli utenti.
Complessivamente, è da ritenersi insufficiente il lavoro delle regioni in questa direzione.
Sicuramente lo sforzo più grande va indirizzato verso la previsione di forme di partecipazione e
controllo nella gestione della struttura che coinvolgano maggiormente pazienti e familiari dei
pazienti.
19. CONCLUSIONI
Alla fine di questo excursus sui presidi residenziali extraospedalieri di riabilitazione, possiamo
sinteticamente rilevare che:
Si tratta di una realtà importante a cui non si è prestata la necessaria attenzione. Pensiamo, solo
per fornire un dato, che essi gestiscono circa 25.000 posti letto a fronte dei circa 10.000 della
riabilitazione ospedaliera;
si evidenzia una grande disomogeneità fra le regioni per quasi tutti gli aspetti organizzativi e,
soprattutto riferendosi al passato, una grande inadeguatezza progettuale delle regioni;
si registra un notevole ritardo da parte delle regioni negli adempimenti normativi
(Autorizzazione, Accreditamento definitivo, D.Lgs. 502/92 ecc.);
le regioni autonomamente stanno lentamente ridisegnando il settore (alcune con grande ed
apprezzabile impegno) che proprio per questo sta vivendo una fase di transizione. Manca però un
momento di riflessione unitaria che ricerchi un livello minimo di omogeneità nelle decisioni
delle singole regioni.
20
21. NORME REGIONALI DI RIFERIMENTO
ABRUZZO :
L.R. 25/10/1994, n.72 “Piano sanitario regionale” ;
D.G.R. 18/4/1997, n.893 “provvedimento in ordine alla introduzione del sistema di
accreditamento provvisorio delle strutture sanitarie eroganti prestazioni di assistenza sanitaria
ridenziale, semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare in materia di riabilitazione
extraosedaliera di cui all’art.26 della L.833/78.
D.G.R. (.........) “Centro riabilativo ex art. 26 L.833/78 Fondazione Papa Paolo VI° in Pescara
- Riordino quali-quantitativo delle prestazioni da allocare nella sede di Madonna del Monte in
Bolognano (PE)
CALABRIA :
L.R. 3 aprile 1995, n.9 “Piano sanitario regionale 1995/97.
D.G.R . 16 giugno 1997, n. 3428 : “Determinazioni in merito alle disposizioni di cui all’art. 8
comma 4 D.L.vo 502/92 e 517/93 - DPR 14/1/197 relativamente all’istituto dell’accreditamento
-Accreditamento provvisorio delle strutture di ricovero e cura e Centri di riabilitazione socio-
sanitaria a far data dal 1/1/1997.
EMILIA ROMAGNA :
D.G.R. 2/4/1996, n. 591 : “Centri riabilitativi ex art.26 L.833/78. Recepimento intesa
sottoscritta in data 14 marzo 1996 in applicazione de’art.4 - comma settimo - dei D.Lgs. 502/92
e 517/93 per l’anno 1996.
FRIULI V.G. :
D .G.R. 20/6/97, n. 1.852 : “D.Lgs. 502/92 art.8, comma 7 - Accreditamento delle strutture
pubbliche e private - approvazione requisiti e procedura.
D.G.R. 29/8/97, n. 2.565 : “ Ridefinizione delle rette per l’assistenza riabilitativa ex art.26
L.833/782” .
LIGURIA:
D.G.R: 24/7/1996, n.2.491: "Indicazioni per l'accreditamento provvisorio delle strutture
ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali in materia di riabilitazione dei portatori di
handicap (art.26 L.833/78), assistenza socio-sanitaria ad anziani, a pazienti psichiatrici, e
tossicodipendenti";
D.G.R. 14/3/1997, n.865: "Indicazioni alle aziende sanitarie e alle aziende ospedaliere in materia
di interventi sanitari a rilievo socio-sanitario per l'esercizio finanziario 1997".
LOMBARDIA :
D.G.R. 30 dicembre 1996, n. 6/23593 : “Istituti zonali di riabilitazione convenzionati ex art.26
L.833/78 : - autorizzazioni delle modifiche dei volumi e dei livelli di prestazioni convenzionate
con le relative aziende USSL di ubicazione ; - determinazione delle rette per l’anno 1996.
D.G.R. 1/7/1997, n. 29538 : “Accreditamento provvisorio dei presidi sanitari di riabilitazione
extraospedaliera già convenzionati ex art.26 L.833/78”.
MARCHE:
D.G.R. 2/9/97 n. 2.207: "Approvazione dell'accordo sottoscritto tra l'Assessore alla sanità e i
rappresentanti dei centri di riabilitazione convenzionati ex art.26 L.833/78 ai fini
dell'accreditamento provvisorio degli stessi istituti";
D.G.R. 24/11/97 n. 3.061 : “Accreditamento provvisorio per l’anno 1997 dei presidi di
riabilitazione già convenzionati ai sensi dell’art.26 della L.833/78”;
D.G.R. 30/12/1997, n. 3.501: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati
autorizzati all'esercizio delle attività sanitarie nell'ambito della regione Marche";
21
22. D.G.R. 16/2/1998, n. 291: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati
autorizzati all'esercizio delle attività sanitarie nell'ambito della regione Marche - integrazione
alla DGR 3501/97".
MOLISE :
D.C.R. 30 dicembre 1996, n.505 : “Piano sanitario regionale - anni 1997/99”.
PIEMONTE
L.R. 12 dicembre 1997, n.61: “Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario
regionale per il triennio 1997-1999”.
D.G.R. 24/2/1997, n. 178-17.016 : “Determinazione tariffe centri ex art.26 l.833/78” ;
D.G.R. 29/12/1997, n. 43-23.753 : “Provvisorio accreditamento ai sensi del D. Leg.vo 50/92 e
successive norme di modificazione, integrazione ed attuazione dei centri ed istituti ex art.26
della L.833/78” ;
D.G.R . 22/12/1997, n. 230-23699 : “Standard organizzativo gestionali dei servizi a favore delle
persone disabili”.
SICILIA :
Decreto Assessorato alla Sanità 28 maggio 1997 : “ determinazione delle rette da corrispondere
ai centri di riabilitazione che erogano assistenza sanitaria ai portatori di handicap per gli anni
1995, 1996 e 1997.”
TOSCANA:
D.C.R. 21/12/1995, n.527 “Piano sanitario regionale 1996-98” ;
D.G.R. 21/4/1997, n.459: “ Recepimento accordo regionale struttura di riabilitazione ex art. 26
per tariffe anno 1997.”
D.G.R. 23/6/1997, n. 732: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di
riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione
prestazioni e tariffe;
D.G.R. 1/9/1997, n. 980 :”Approvazione progetto regionale denominato “Progetto
Accreditamento”;
D.G.R. 24/11/1997, n. 1342: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di
riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione
prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui all'allegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997.
Fondazione "Stella Maris" (S: Miniato);
D.G.R. 24/11/1997, n. 1341: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di
riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione
prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui all'allegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997.
Fondazione "F. Turati".
UMBRIA:
D.G.R. 10/6/1997, n.3.734: "Adeguamento rette per le prestazioni dei centri di riabilitazione già
convenzionati ex art.26 L.833/78 - Determinazioni per gli anni 1995-1996-1997".
VENETO :
L.R. 3 febbraio 1996, n.5 : “Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1996/1998” ;
D.G.R. 27 maggio 1997, n. 1.889 :”Istituti e Centri convenzionati ai sensi dell’art.26 della
L.833/78. Definizione tariffe per gli anni 1996 e 1997. Principi e criteri direttivi per il governo
del sistema di erogazione e di remunerazione tariffaria delle prestazioni di riabilitazione
nell’attuale fase transitoria di accreditamento”.
22
23. ALLEGATI
ALLEGATO 1 - TOSCANA : requisiti minimi strutturali tecnologici specifici
Il “progetto accreditamento” prevede il possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia
di:
per i presidi a ciclo diurno devono essere previsti :
locali per accertamenti psicodiagnostici ;
locali e palestra per le terapie riabilitative ;
n rapporto alla tipologia dei trattamenti vengono individuati i locali che devono avere una
superficie minima di 16 mq., nel caso in cui i locali vengano adibiti a trattamento di più utenti
contemporaneamente, deve essere considerato un mq. ulteriore per ciascun utente trattato ;
locale soggiorno/pranzo, locale soggiorno dedicato alle esigenze del tempo libero distinto dal
locale pranzo ;
cucinetta
locale attività pedagogico-educativa, addestramento professionale, tempo libero ;
locale spogliatorio/guardaroba, distinto tra personale e utenza ;
qualora il presidio accolga bambini da 0 a 4 ani deve essere previsto anche un locale dove i
piccoli possano riposare per brevi periodi.
In aggiunta per presidi a ciclo continuo :
camere di degenza con wc (massimo 4 posti letto) con possibilità di accesso e rotazione
completa delle carrozzine, con mq.6 di superficie di calpestio per posto letto. In caso di camera a
1 posto letto la superficie di calpestio non deve essere inferiore a 9 mq ;
spazi di soggiorno ;
dotazione dei servizi igienici annessi alle camere e non, conformi alla normativa sulle barriere
architettoniche.
REQUISITI TECNOLOGICI
I locali di trattamento sono dotati di attrezzature e presidi medico-chirurgici, diagnostico-terapeutici
e riabilitativi in relazione alla specificità della riabilitazione svolta e della tipologia della struttura.
In particolare vengono individuate le attrezzature relative a specifici settori di attività :
Psicoterapia :
materiale psico-diagnostico ;
materiale didattico e di pedagogia speciale ;
materiale di pittura e plastica ;
materie per attività di gruppo ;
sabbierie e giochi per acqua ;
setting di osservazione con specchio unidirezionale ;
Logoterapia :
N indicator ;
S indicator ;
spirometro ;
matronomo ;
speech emplasis indicator ;
registratori ;
vari giochi sonori luminosi di memoria, spazio-temporale per la manipolazione, giochi affettivi ;
In caso che venga svolta attività diagnostica :
impedenzometro ;
audiometro ;
23
24. Attrezzature per il trattamento di patologie ortopediche e neurologiche :
scala di deambulazione ;
gruppo di parallele per deambulazione ;
tavoli fisioterapici per trattamenti individuali ;
spalliere ;
panche irrovesciabili ;
pesi varie misure ;
cyclette ;
specchi quadrettati ;
palloni tipo Bobat ;
tavolo oscillante ;
asse di equilibrio (specifiche per la riabilitazione) ;
pedane oscillanti ;
materassini ;
bastoni in metallo con appoggio regolabile ;
cuscini ;
sgabelli ;
deambulatori ;
canadesi ;
tripodi ;
cunei.
ALLEGATO 2 - VENETO : repertorio delle prestazioni riabilitative
Lo schema delle prestazioni riabilitative o connesse utilizzato dalla quasi totalità delle strutture
riabilitative del Veneto è il seguente :
Settori di intervento di riabilitazione :
1. Chinesiterapia :
valutazione chinesiologica
valutazione strumentale
chinesiterapia
adattamento ortesi
adattamento ausili
ginnastica correttiva
terapia motoria di gruppo
ginnastica respiratoria
terapia in acqua
terapia fisica
farmacoterapia.
2. Orientamento psicopedagogico :
valutazione pedagogica
intervento pedagogico
didattica speciale
addestramento professionale
orientamento pedagogico dei familiari
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26. valutazione psicometrica
valutazione con strumenti informatici.
7. Rieducazione neurovisiva :
rieducazione neuro-visiva
valutazione ortottica
esercizi di ortottica
fornitura ausili ingrandenti
allenamento all’uso di ausiliper ipovedenti
valutazione ausili per ipovedenti
valutazione gnosico-visiva.
8. Terapia occupazionale :
esame O.T.
terapia occupazionale
laboratorio pratico-terapeutico
laboratorio terapeutico espressivo
ergoterapia
adattamento tecnologia elettrica funzionale
attività espressiva
attività pratico-terapeutiche
addestramento al lavoro
addestramento ausili.
Altri interventi di riabilitazione :
1. Esami strumentali :
e.e.g.
e.e.g. dinamico
e.m.g.
valutazione respiratoria
potenziali evocati
esame audiometrico
e.c.g.
e.c.g. dinamico
e.c.o. doppler
esami di laboratorio
stabilometria
r.m.n.
t.a.c.
altro esame strumentale
e.m.g. dinamico.
2. Interventi sociali :
valutazione della situazione sociale
segretariato sociale
colloqui con assistito
colloqui con familiari
sostegno alla famiglia
visite domiciliari
intervento territoriale.
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27. 3. Interventi collegiali interni :
sintesi dell’équipe del centro
interventi tra membri dell’èquipe
interventi con operatori scolastici
interventi con servizi territoriali
interventi con terapisti
interventi con operatori.
4. Interventi collegiali esterni :
interventi con operatori scolastici
interventi con servizi territoriali
interventi con operatori sanitari del territorio.
5. Prestazioni infermieristiche :
medicazioni
cure (iniezioni, somministrazione farmaci, ecc.)
applicazione protesi o cateteri
altre prestazioni infermieristiche.
6. Prescrizione e collaudo ortesi :
plantari
scarpe ortopediche
doccia posizione piede
doccia posizione ginocchio
tutore deambulatore
abduttore da carico
abduttore da scarico
busto
corsetto.
7. Prescrizione e collaudo ortesi :
occhiali
apparecchio acustico
8. Prescrizione e collaudo ausili :
attrezzatura posturale
canadesi
carrello deambulazione
passeggino
carrozzina
carrozzina elettrica
bicicletta ortopedizzata
tavolo da statica
comunicatore
seggiola ortopedizzante
altro ausilio
tripodi.
9. Terapia medica :
colloquio clinico
terapia farmacologica antiepilettica
psicofarmacoterapia
monitoraggio farmacologico
consulenza epilettologica
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28. consulenza sindrome dismorfologica.
1. Visite specialistiche :
visite neuropsichiatriche
visite neurologiche
visite fisiatriche
visite ortopediche
visite pediatriche
visite foniatriche
visite otorinolaringoiatriche
visite maxillo-facciali
visite cardio-respiratorie
visite oculistiche
visite dietologiche
visite neurochirurgiche
visite neuroradiologiche
consulti specialistici.
ALLEGATO 3 - LOMBARDIA : contenuti del piano di intervento riabilitativo
Il piano di intervento riabilitativo deve indicare:
la diagnosi ;
il piano dettagliato e personalizzato di intervento che specifichi :
i contenuti delle prestazioni che ne garantiscono la realizzazione e la loro frequenza e
distribuzione temporale nel periodi durata;
gli esami strumentali e di laboratorio specifici, eventualmente necessari al piano di
riabilitazione che saranno eseguiti dall’Istituto stesso ;
eventuali necessità di assegnazione di protesi, presidi ed ausili ;
il periodo presumibilmente necessario a realizzare detto piano.
ALLEGATO 4 - LOMBARDIA : inizio e conclusione dei trattamenti riabilitativi
La Lombardia, impone il rispetto della data d’inizio e di conclusione degli interventi con due
eccezioni :
per quanto attiene l’inizio dei trattamenti è concesso un margine di tolleranza, comunque non
superiore ai 90 giorni successivi alla data prescritta, solo laddove il differimento si renda
assolutamente necessario e non pregiudichi l’esito del piano di riabilitazione ;
per quanto attiene il termine di conclusione dei trattamenti riabilitativi, il prolungamento dei piani
di riabilitazione oltre i 12 mesi di validità dell’impegnativa può essere necessario a causa di
menomazioni risultanti non riabilitabili o stabilizzabili nel periodo previsto. In questi casi, e
sulla base della conduzione e degli esiti del piano riabilitativo, il trattato può essere prolungato
emettendo una nuova impegnativa.
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