1. .
La classificazione e la
dimensione degli
ospedali nell’OCSE
NON PUBBLICATO
1998
FRANCO PESARESI

2. Introduzione.
In tutti i paesi gli ospedali sono sottoposti ad una classificazione che serve
a definirne le caratteristiche e il ruolo.
Legato in qualche modo al problema della classificazione degli ospedali e
quindi anche al tema della distribuzione territoriale degli stessi troviamo
anche il problema del dimensionamento degli ospedali e delle dinamiche
ad esso legate che le direzioni degli ospedali e i governi stanno
approfondendo alla ricerca di un dimensionamento ottimale.
Il confronto fra le nazioni.
AUSTRALIA
L‟Australia è un paese molto grande con una popolazione assai dispersa
per cui gli ospedali sono mediamente di piccole dimensioni. In questo
paese, diversamente dagli altri, si è registrata una riduzione della
dimensione media degli ospedali che è passata da 87 posti letto degli anni
1985-86 ai 78 letti degli anni 1993-94 (cfr. tab. 1). Anche in Australia le
strutture pubbliche sono mediamente più grandi di quelle private anche se
le distanze si stanno riducendo.
TAB. 1 - AUSTRALIA: OSPEDALI E LORO DIMENSIONE (1985-94).
_______________________________________________________
tipo di ospedali 1985-86 1993-94
n. osp. p.l. dimens. n. osp. p.l. dimens.
media media
__________________________________________________________________________
pubblici per acuti 751 64.692 86 702 56.140 80
privati per acuti e ps. 332 21.101 63 329 21.241 65
pubblici psichiatrici 48 12.741 265 30 5.106 170
--------------------------------- -------------------------------------
TOTALE 1.131 98.534 87 1.061 82.487 78
__________________________________________________________________________
Fonte: Australian Institute of Health and Welfare (1996)
2

3. AUSTRIA
Nel 1990 c‟erano in Austria 320 ospedali con 74.111 posti letto per cui la
dimensione media dell‟ospedale era di 232 letti. Gli ospedali possono
essere generali o specialistici; quelli generali gestiscono il 64% dei posti
letto mentre quelli specialistici il 27%. La restante quota del 9% è collocata
in strutture per l‟assistenza sanitaria a lungodegenti. Gli ospedali generali
sono classificati in relazione al bacino di utenza di riferimento, nel modo
seguente:
 3 ospedali centrali che vengono previsti in almeno uno per Provincia
con più di un milione di abitanti. Gli ospedali centrali sono anche sedi di
cliniche universitarie;
 30 ospedali regionali previsti per bacini di 250.000-300.000 abitanti;
 96 ospedali standard previsti per bacini 50.000-90.000 abitanti (Corradini,
1996).
BELGIO
Un ruolo di particolare importanza rivestono gli ospedali universitari che
possono stipulare accordi e convenzioni con tutti gli altri ospedali al fine di
favorire la mobilità e la formazione del personale. Tali accordi possono
arrivare al punto di affidare all‟ospedale universitario la gestione di altri
ospedali, cosa che è avvenuta per ospedali particolarmente in difficoltà.
Utilizzando gli accordi di calloborazione con gli altri ospedali, di fatto, ogni
ospedale universitario ha realizzato una rete ospedaliera in ampi territori in
“concorrenza” con le altre “reti” soggette all‟influenza di un‟altra università.
Gli ospedali universitari, il cui dimensionamento, viene fissato con regio
decreto, possono essere collocati sia in ospedali pubblici che privati (Piccoli
Mazzini, 1997).
Il Belgio ha cercato di chiudere i piccoli ospedali. Con un decreto del 30
gennaio 1989 il Governo ha fissato delle nuove norme per ottenere
l‟accreditamento dei vari servizi ospedalieri dopo che aveva già bloccato il
numero dei posti letto a quelli registrati nel 1982. Il decreto ha stabilito che
possono essere accreditati gli ospedali con almeno 150 posti letto esclusi i
letti per lungodegenti e che inoltre abbiano almeno un servizio di chirurgia
generale, un servizio di medicina generale, un servizio di geriatria o
3

4. maternità o pediatria, la funzione di anestesia, radiologia, laboratorio
d‟analisi e riabilitazione funzionale. Nel contempo si sono anche previste le
norme per i raggruppamenti degli ospedali creati per il rispetto delle
precedenti norme.
DANIMARCA
Anche in Danimarca esiste una sorta di classificazione degli ospedali.
Secondo l‟”Hospital Act” del 1969 gli ospedali sono suddivisi in 3 categorie:
gli ospedali generali, gli ospedali psichiatrici e gli ospedali specializzati.
Accanto agli ospedali minori, ogni Contea dispone di uno o più ospedali
generali principali che fungono da poli di riferimento per i casi più
complessi; in questi ospedali l‟accesso dei casi più semplici e quindi
curabili anche in altri ospedali è reso più difficile.
Ogni contea considera i propri ospedali come una rete coordinata ed
integrata e per la quale la stessa Contea prevede e predispone alcune
funzioni centralizzate per tutti gli ospedali nei settori delle farmacie, dei
provveditorati, dei magazzini, dei sistemi informativi, delle lavanderie e di
altre funzioni non sanitarie.
In Danimarca ci sono (1987) 115 ospedali con 32.400 posti letto, di questi
uno solo è privato con 75 letti. Nel 1966 gli ospedali erano diventati 134
per un totale di 28.768 posti letto che determinano ospedali con una
dimensione media di 215 letti.
FRANCIA
La Francia ha previsto le seguenti tipologie ospedaliere:
 i centri ospedalieri regionali universitari (CHRU), che sono i centri
ospedalieri più grandi e più importanti con servizi molto specializzati e
la presenza dell‟Università;
 i centri ospedalieri generali (GHG), che hanno una dotazione tecnica
maggiore rispetto all‟ospedale di settore;
 i centri ospedalieri di settore (CHS), che trattano i casi più semplici ed
inviano gli altri agli ospedali di livello superiore;
4

5.  gli ospedali locali, destinati alla medicina routinaria gestita da medici
consulenti pagati a prestazione;
 i centri o unità di media degenza, che sono strutture ospedaliere
dedicate essenzialmente alla convalescenza e alla riabilitazione;
 i centri o unità di lunga degenza, che assistono persone non
autosufficienti per cui è necessaria una sorveglianza medica costante.
La riforma ospedaliera del 1991 ha ridefinito il compito degli ospedali per
indirizzarli verso una maggiore specializzazione per evitare che tutti
facciano tutto o che le strutture più specializzate e costose facciano le
attività più banali. L‟indirizzo che è stato dato è quello dunque della ricerca
di una maggiore specializzazione ma questo può portare alla selezione dei
ricoveri escludendone altri. Gli ospedali sempre più specializzati hanno
risolto questo problema con la creazione delle “filiere di cura”; e cioé con la
possibilità di fare accordi di collaborazione con gli altri istituti per garantire
al paziente ogni tipo di assistenza ospedaliera.
Nel 1992 la Francia aveva 688.922 letti distribuiti in 3.529 strutture
pubbliche e private (cfr. tab. 2). Di queste il 30% aveva una natura
giuridica pubblica mentre il 70% privata. Degli istituti privati, 510
partecipavano al servizio pubblico facendo salire la percentuale degli
ospedali con funzioni pubbliche al 45%. Gli ospedali pubblici sono meno
numerosi ma sono in genere sensibilmente più grandi di quelli privati.
Infatti del totale complessivo dei posti letto il 70% appartiene al servizio
pubblico mentre il restante 30% alle cliniche private.
Gli ospedali pubblici dispongono di circa 485.345 posti letto di breve,
media e lungo degenza, con una capacità media di 454 letti ma con una
estrema variabilità nelle dimensioni che passano da diverse centinaia nelle
città più grandi a poche decine nelle zone rurali. Infatti si registrano 391
ospedali (36,9%) con meno di 100 posti letto e 333 ospedali (31,4%) con
un numero di posti letto compreso tra 101 e 300; il rimanente 31,7% di
ospedali ha un numero di posti letto superiore ai 300. Tra questi troviamo
però anche i grandi ospedali delle grandi città come l‟Assistance Publique
Hopitaux de Paris (APHP) il più importante gruppo ospedaliero europeo
che gestisce 31.000 posti letto concentrati in un solo ospedale con oltre 50
stabilimenti ospedalieri o come l‟Hospices Civils de Lyon che gestisce
7.000 posti letto.
5

6. TAB. 2 - FRANCIA: OSPEDALI E LORO DIMENSIONE (1972-92).
________________________________________________________
tipo di ospedali 1972 1992
n. osp. p.l. dimens. n. osp. p.l. dimens.
media media
____________________________________________________________________________
OSPEDALI PUBBLICI
Centri osp. reg. (CHR) 28 29 105.493 3.638
Centri ospedalieri (CH) 99 493 241.235
489
Ospedali locali (HL) 404 316 50.051
158
C.medio e l.deg.(CMLS) 123 22.238
181
osp. psichiatrico (CHS) 99 65.502
662
altri stabilimenti 9 826 92
ospedali rurali (HR) 371
----------------------------- ----------------------------------------
TOTALE PUBBLICO 902 370.500 411 1.069 485.345 454
OSPEDALI PRIVATI
per acuti 1.297 112.842 87
di medio e l.degenza 837 58.312 70
psichiatrici (con funz. pubb.) 27 14.994 555
mal. mentali e tossicomanie 299 17.429 58
----------------------------- ---------------------------------------
TOTALE PRIVATO 161.200 2.460 203.577 83
TOTALE PUBBL. E PRIVATO 531.700 3.529 688.922 195
______________________________________________________________________________
Note: Ogni CHR comprende più stabilimenti ospedalieri medi o grandi. Quello di Parigi più di 50
stabilimenti. Fonte: Sesi (1992)
6

7. La tendenza che si è registrata negli ultimi venti anni è quella dell‟aumento
della dimensione media dell‟ospedale pubblico che è passato da 411 posti
letto del 1972 ai 454 del 1992.
Gli ospedali privati, nel 1992, avevano una dimensione media di 83 posti
letto ma anche in questo caso con alcune significative differenze al suo
interno. Infatti le cliniche private con fini di lucro hanno (con poche
eccezioni) piccole dimensioni con una media di 59 letti per struttura mentre
gli ospedali privati convenzionati con funzioni pubbliche hanno una
dimensione media di 153 letti.
GERMANIA
In Germania, se teniamo conto della specializzazione e delle prestazioni
erogate, esistono due tipi di ospedali:
 gli ospedali generali (fachkrankenhauser) che in genere dispongono di
divisioni internistiche, chirurgiche, di ostetricia e di otorinolaringoiatria
(nel 1986 rappresentavano il 43,2% delle strutture e detenevano il
61,5% dei posti letto);
 gli ospedali specializzati (sonderkrankenhauser) per malattia acuta che
sono dedicati a specifiche fascie di età e patologie (nel 1986
rappresentavano il 56,8% delle strutture e detenevano il 38,5% dei
posti letto)
Gli ospedali specializzati sono notevolmente aumentati dal 1970 in poi;
sono aumentati soprattutto quelli dedicati alla riabilitazione e ai
tossicodipendenti.
Gli ospedali pubblici sono amministrati soprattutto da autorità locali come i
Comuni e i Distretti regionali e in misura minore dai governi regionali e da
quello federale. A seconda del loro bacino di utenza essi possono essere
di tre tipi:
 ospedali distrettuali;
 ospedali regionali;
 ospedali centrali.
Agli ospedali distrettuali, che hanno un bacino di utenza più ridotto, è
affidata l‟assistenza ospedaliera di base, articolata nei reparti di chirurgia,
medicina generale, ostetricia e ginecologia. Gli ospedali regionali sono
7

8. invece collocati nelle città più grandi ed hanno un bacino di utenza
regionale con una struttura prevalentemente specialistica. Gli ospedali
centrali sono solitamente delle cliniche universitarie e presentano una
struttura altamente specialistica.
La dimensione media degli ospedali della Germania federale era, nel 1989
di 220 letti. Gli ospedali più grandi si trovavano nel settore pubblico dove la
dimensione media era di 319 letti, mentre era di 226 letti negli ospedali
privati senza fine di lucro e di 108 nelle cliniche private commerciali. Negli
ultimi 30 anni, nonostante la riduzione complessiva di posti letto, si è
assistito ad una graduale concentrazione dei letti che ha portato ad una
crescita della dimensione media degli ospedali. Infatti nel 1960 la
dimensione media di tutti gli ospedali era di 162 letti, di quelli pubblici era
di 236, di quelli privati senza scopo di lucro era di 165 ed infine in quelli
privati commerciali era di 46 posti letto; tutti dati sensibilmente più bassi di
quelli attuali.
Inoltre, occorre rilevare che gli ospedali privati tedeschi complessivamente
intesi (con e senza fini di lucro) sono mediamente di 168 letti e cioé
sensibilmente più grandi di quelli di altri paesi come la Francia e
l‟Inghilterra dove la dimensione media è rispettivamente di 74 e di 51 letti
nello stesso periodo.
Negli anni 1992/3 gli ospedali generali erano 2164 dei quali:
 1.090 (50,3%) con meno di 200 posti letto;
 797 (36,9%) con posti letto tra 200 e 500;
 277 (12,8%) con più di 500 posti letto.
I posti letto negli ospedali generali erano 598.073.
Gli ospedali per lungodegenti, compresa la psichiatria erano 274 con una
dotazione di posti letto che, aggiunta a quella degli ospedali generali,
avvicinava a 9 il numero di posti letto per 1000 abitanti (Guzzanti, 1997).
ITALIA
Nel 1968 con la riforma ospedaliera (L.132/1968) gli ospedali erano stati
classificati in “generali e specializzati per lungodegenti e per convalescenti.
Gli ospedali generali, poi, si classificavano nelle seguenti categorie:
 ospedali di zona;
8

9.  ospedali provinciali;
 ospedali regionali.
Con il D. Lgs. 502/1992 tale ordinamento ospedaliero è stato superato e
poi con il D.P.R. 14/1/1997 anche la classificazione ospedaliera è stata
sostituita con la seguente che vede la presenza di :
 aziende ospedaliere di rilievo nazionale;
 aziende ospedaliere di rilievo regionale;
 istituti di ricerca e cura a carattere scientifico;
 ospedali di rete delle USL.
In Italia nel 1987 la rete ospedaliera comprendeva:
 972 ospedali pubblici delle USL (882 nel 1995);
 8 policlinici universitari convenzionati (10 nel 1995);
 26 istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto privato (27
nel 1995);
 41 ospedali ecclesiastici classificati (42 nel 1995);
 643 case di cura private convenzionate (670 nel 1995) .
Complessivamente, nel 1987, i posti letto erano 440.181, dei quali
367.601 pubblici e 72.580 privati (16,8%). La dimensione media degli
ospedale era di 260 posti letto (nel privato 102).
Nel 1995 gli istituti pubblici (compresi i psichiatrici residuali) erano 1068
con 317.811 posti letto (81,2%) mentre gli istituti privati erano 670 con
73.481 posti letto (18,8%). La dimensione media complessiva degli
ospedali era di 225 letti mentre nel settore pubblico era di 298 letti e nel
privato di 110.
La maggior parte degli ospedali è concentrata nella fascia dimensionale
che va dai 121 ai 500 posti letto che raccoglie il 63% degli ospedali (cfr.
tab. 3).
Negli ultimi anni la fascia che ha subito la riduzione più netta è stata quella
degli ospedali pubblici con meno di 120 posti letto; erano infatti 319 (con
22.225 posti letto) nel 1991 ed erano diventati 218 nel 1995 con una
riduzione del 32% in soli 4 anni. Nel contempo si è ridotta anche la fascia
degli ospedali con una dimensione ricompresa fra i 200 e i 500 posti letto
insieme al numero degli ospedali con più di 1.000 letti. L‟unica classe
dimensionale che cresce è quella degli ospedali con 120-200 posti letto.
9

10. TAB. 3 - ITALIA: LE DIMENSIONI DEGLI OSPEDALI PUBBLICI (1995).
________________________________________________________
dimensioni p.l. 1995 %
___________________________________________________________________________
>120 218 23,2
121-200 304 32,4
201-500 287 30,6
501-1000 98 10,4
<1000 32 3,4
----------------------------------
TOTALE 939 100
__________________________________________________________________
Fonte: Ministero della sanità (1996)
Le altre nazioni in genere utilizzano il parametro dei 100 posti letto (non dei
120); ebbene se prendiamo questo come riferimento scopriamo che gli
ospedali italiani pubblici con questa dimensione rappresentavano (nel
1995) il 16,8 del totale, percentuale che sale al 24% se aggiungiamo
anche gli ospedali privati.
In questi ultimi 10 anni la dimensione media degli ospedali è stata
influenzata dall‟andamento della politica ospedaliera. La continua riduzione
dei posti letto concentrata nel settore pubblico ha provocato inizialmente
fino ai primi anni „90 una riduzione della dimensione media degli ospedali.
Successivamente la forte riduzione degli ospedali con meno di 120 posti
letto ha provocato un forte innalzamento della dimensione media degli
ospedali che in questi ultimissimi anni continua a crescere. Cresce anche
la dimensione media, anche se in proporzioni assai più limitate, delle case
di cura private.
Val la pena di ricordare che esiste una disposizione nella normativa
ministeriale a proposito del piano decennale degli investimenti sanitari che
indica la dimensione ottimale degli ospedali italiani in quella ricompresa fra
i 300 e gli 800 posti letto.
10

11. LUSSEMBURGO
I 18 ospedali lussemburghesi si suddividono in: ospedali regionali e
ospedali generali.
OLANDA
Nel 1987 su un totale di 814 ospedali, 225 erano per acuti, 364 erano
istituti per lungodegenti e 225 erano ospedali psichiatrici.
PORTOGALLO
Anche il privato ha ridotto il proprio numero dI letti ma attraverso un
processo di concentrazione che ha aumentato le dimensioni delle
singole cliniche private che sono passate da una dimensione media di 80
letti nel 1970 ad una dimensione media di 91 posti letto.
REGNO UNITO
Negli ultimi decenni il numero degli ospedali è costantemente diminuito
per l‟espressa volontà di concentrare le risorse nei policlinici distrettuali.
Questi ospedali sono in grado di fornire una assistenza ospedaliera
completa di tutte le specializzazioni necessarie per la maggioranza dei casi
che si presentano. Solo pochi pazienti vengono inviati in altri ospedali. Nel
Regno Unito soltanto un piccolo numero di ospedali sono autorizzati ad
erogare prestazioni di particolare complessità (trapianti cardiaci, chirurgia
plastica, trapianti di midollo osseo, neurochirurgia, ustioni, ecc.).
Questo processo di concentrazione ha provocato una consistente
diminuzione anche degli ospedali specializzati come quelli che si
occupavano della maternità, delle malattie infettive, dei lungodegenti o dei
malati mentali. Ma anche molti piccoli ospedali che offrivano solo medicina
e chirurgia sono stati chiusi.
Molti, ma non tutti. Ne restano ancora attivi diversi che sono stati
conservati per garantire alle popolazioni delle aree interne o senza altre
strutture di avere almeno un presidio ospedaliero. In taluni casi sono stati
11

12. mantenuti anche in zone urbane se sono riusciti a specializzarsi nel settore
dei lungodegenti (anziani, malati mentali ecc.) o se sono diventati delle
dipendenze degli ospedali più grandi.
Nel complesso fra il 1959 e il 1989 (cfr. tab. 4) sono diminuiti del 51% gli
ospedali con meno di 50 letti, sono diminuiti del 44% quelli compresi fra i
50 e i 249 posti letto e quelli che avevano più di 1000 letti mentre gli unici
che sono aumentati e del 33% sono stati gli ospedali con una dimensione
ricompresa fra i 500 e 1000 letti.
Gli esperti inglesi ritengono che questo processo di concentrazione dei
posti letto negli ospedali delle fasce dimensionali centrali proseguirà anche
in futuro.
La dimensione tipica del policlinico distrettuale è compresa fra i 300 e i 750
posti letto.
TAB. 4 - INGHILTERRA: OSPEDALI PER DIMENSIONE (1959-89).
________________________________________________________
Dimensioni p.l. 1959 1969 1980 1988/89
___________________________________________________________________________
>50 912 755 575 446
50-249 925 896 690 516
250-499 216 220 180 174
500-999 76 87 105 101
1000-1999 9 6 10 5
---------------------------------------------------------------------------------------
TOTALE 2.138 1.964 1.560 1.242
__________________________________________________________________
Fonte: nostra elaborazione su dati Censis (1993)
SVEZIA
In Svezia ci sono 10 ospedali regionali. Essi svolgono la funzione di centri
altamenti specializzati al servizio delle Contee. Quest‟ultime infatti non
hanno una popolazione sufficiente a garantire il funzionamento delle alte
12

13. specialità nei loro ospedali. Così si sono realizzati degli accordi e dei
coordinamenti per fare in modo che ogni territorio abbia tutte le strutture
qualificate e complete. Ai fini sanitari il territorio è stato così suddiviso in 6
regioni sanitarie ognuna delle quali dispone di almeno un grande
policlinico per il trattamento dei casi più complessi e di quelli che
richiedono le tecnologie più avanzate e costose. L‟attività di ricerca
medica viene svolta soprattutto in 6 di questi ospedali regionali a cui è
associato un policlinico universitario (Umea, Uppsala, Stockholm,
Linkoping, Goteborg e Lund). Nel 1992 essi gestivano 9.617 posti letto
(16,6% del totale), scesi,solo un anno dopo, a 8.691 (16,4% del totale).
Nelle Contee abbiamo due tipologie di ospedali (complessivamente
dovrebbero essere 80 ospedali a cui forse si aggiungono quelli dei distretti
municipali):
 ospedali centrali di Contea, distribuiti in genere uno per contea e con
15-20 reparti specializzati per il trattamento di casi di media
complessità.
 ospedali distrettuali, che sono dotati di almeno 4 reparti ( medicina
interna, chirurgia generale, radiologia ed anestesia) che hanno il
compito princiaple di garantire i servizi medici d‟urgenza per la
popolazione residente (Onetti, 1997).
Gli ospedali di contea e distrettuali gestivano, nel 1992, 48.161 posti letto
che hanno continuato a ridursi anche negli anni successivi (nel 1993 erano
44.300).
Il cittadino svedese può accedere direttamente ai servizi sanitari compreso
quello ospedaliero senza doversi rivolgere al medico di base ma é tenuto
ad utilizzare il centro sanitario o l‟ospedale (che dunque non si può
scegliere) già prestabiliti in relazione al luogo di residenza del cittadino.
USA
L‟Associazione degli ospedali americani (American Hospital Association)
classifica gli ospedali degli Stati Uniti nelle seguenti quattro categorie:
 i community hospitals;
 gli ospedali federali;
 gli ospedali psichiatrici non federali;
13

14.  gli ospedali non federali per l‟assistenza prolungata.
I community hospitals, che costituiscono l‟82% di tutti gli ospedali, sono
ospedali che forniscono ai cittadini assistenza sanitaria per malattie acute
ed in cui la degenza è limitata a brevi periodi. In America una struttura
ospedaliera è considerata a breve degenza quando la degenza media
della maggior parte dei propri pazienti non supera una degenza di 30
giorni. Gli ospedali federali sono invece strutture usate principalmente da
militari ed ex combattenti.
Nel periodo 1980-1988 gli ospedali statunitensi sono diminuiti
complessivamente del 2,7% con l‟unica eccezione degli ospedali
psichiatrici (non federali) che sono aumentati di un terzo (cfr. tab. 5).
TAB. 5 - USA: IL NUMERO DEGLI OSPEDALI (1980-88). (v.a.)
________________________________________________________
tipo di ospedali 1980 1988 diff.%
__________________________________________________________________
community hospital 5.830 5.533 -5,1%
ospedali federali 359 342 -4,7%
osp. psichiatrici non fed. 534 726 35,9%
TBC e mal. respiratorie 11 4 -63,6%
altri osp. per lungod. 157 129 -17,8%
ospedali di istituzioni varie 74 46 -37,8%
--------------------------------------------------------------
TOTALE 6.965 6.780 -2,7%
__________________________________________________________________
Fonte: nostra elaborazione su dati ricerca Censis (1991)
La maggior parte degli ospedali americani sono piccoli ospedali anche se il
loro peso va diminuendo. Infatti il 66% dei community hospitals ha dai 25
ai 200 posti letto (1988). Nel periodo 1980-1988 sono diminuiti
costantemente gli ospedali con meno di 100 letti e con più di 400 posti
letto. Sono addirittura aumentati invece gli ospedali con una dimensione
fra i 200 e i 400 posti letto (cfr. tab. 6).
Nel 1980 la dimensione media dei community hospital era di 170 letti
confermata anche nel 1988.
14

15. Da questo punto di vista alcuni anni dopo, nel 1993, la situazione non era
ambiata di molto, a parte la continua riduzione degli ospedali. Infatti il
numero degli ospedali per acuti era sceso a di “5.620 dei quali:
 2.480 (44,1%) era dotato di meno di 99 posti letto;
 1.381 (24,6%) aveva un numero di posti letto compreso fra 100 e 199.
Il numero dei posti letto disponibili era di 908.000.
Gli ospedali per la riabilitazione e per la lungodegenza erano invece 447
(di cui 120 per la riabilitazione) con un numero compessivo di 139.238
posti letto pari a 0,54 posti letto per 1.000 abitanti” (Guzzanti, 1997).
La dimensione media degli ospedali era di 173 posti letto.
Negli U.S.A. la ricerca di diversificazione e di economie di scala ha portato
diversi ospedali ad intraprendere una serie di attività collegate alla sanità
come la gestione di farmacie e di negozi di forniture sanitarie.
TAB. 6 - USA: LE DIMENSIONI DEI COMMUNITY HOSPITAL (1980-88).
________________________________________________________
dimensioni 1980 1988
in posti letto v.a. % v.a. %
____________________________________________________________________________
6-24 259 4,4 220 4,0
25-49 1.029 17,7 969 17,5
50-99 1.462 25,1 1.335 24,1
100-199 1.370 23,5 1.345 24,3
200-299 715 12,3 747 13,5
300-399 412 7,0 413 7,5
400-499 266 4,6 208 3,8
500 e oltre 317 5,4 296 5,3
-----------------------------------------------------------------------------------------------
TOTALE 5.830 100 5.533 100
_____________________________________________________________________________
Fonte: nostra elaborazione su dati ricerca Censis (1991)
Gli ospedali americani non sono mai stati soggetti a pianificazione. I pochi
tentativi fatti alla fine degli anni „70 e nei primi anni „80 non hanno dato
15

16. risultati significativi per cui la rete ospedaliera si è diffusa in modo
disarmonico con uno sviluppo delle tecnologie notevolissimo favorito dal
sistema remunerativo delle prestazioni. Questa competizione che
richiedeva elevati capitali ha portato negli anni „80 alla diffusione di forme
diverse di collaborazione ed associazione degli ospedali. Si sono quindi
create società multi-ospedaliere (che gestiscono numerosi ospedali),
fusioni ospedaliere e forme diverse di collaborazione. Le società multi-
ospedaliere di carattere commerciale non hanno conquistato il mercato
come all‟inizio molti pensavano perché, evidentemente, la struttura
centralizzata ed articolata nel territorio, evidentemente, mal si adatta alle
necessità dell‟ospedale che deve collegarsi e tener conto del territorio in
cui opera.
Molti pensano che siano ipotizzabili e forse necessarie forme più libere
di associazione e di collaborazione fra ospedali su base regionale, per
ridurre la concorrenza fra ospedali, la duplicazione dei servizi e ricercare
quindi una condizione di equilibrio economico meno difficile.
Anche negli Stati Uniti l‟assistenza ospedaliera nelle zone rurali rimane un
problema irrisolto. La necessità di alte tecnologie, di specializzazioni e nel
contempo la minor necessità di ricoveri ospedalieri ha portato ad una
sottoutilizzazione dei piccoli ospedali rurali americani e quindi anche ad
una situazione di relativa inefficienza. Ma anche lì come in Europa tali
ospedali godono di un largo sostegno a livello locale per cui risulta assai
difficile la loro chiusura. A questo proposito ci sono varie ipotesi di
riorganizzazione di queste strutture. Fra queste possibilità c‟è quella scelta
dal governo federale che proprio per tentare di adeguare l‟offerta
ospedaliera alle esigenze locali ha deciso di considerare i posti letto dei
piccoli ospedali rurali come “intercambiabili”. Questo significa che
l‟ospedale può utilizzare i propri posti letto sia per l‟assistenza agli acuti
che per la lungodegenza a seconda delle condizioni del paziente e senza il
vincolo della destinazione del letto.
16

17. PORTOGALLO
Negli anni settanta e ottanta è cambiato radicalmente l‟assetto degli
ospedali portoghesi. Nel 1970 c‟erano 634 ospedali di cui 171 statali, 284
delle “misericordias” (che erano piccolissimi ospedali con meno di 60 posti
letto) e 160 privati. Nel 1990 le dimensioni medie ospedaliere (165 posti
letto) sono decisamente aumentate anche in virtù della radicale riduzione
degli ospedali diventati quasi un terzo di quelli di vent‟anni prima: solo 240
ospedali di cui 145 statali e 95 privati.
CONCLUSIONI
In genere, le varie nazioni provvedono ad articolare l‟organizzazione
ospedaliera attraverso una classificazione degli stessi ospedali. Le
classificazioni che in genere vengono usate si fondano solitamente su
quattro criteri, che possono essere usati sia singolarmente che
complessivamente:
- la natura giuridica dell‟ospedale (il grado di autonomia);
- la proprietà dell‟ospedale (pubblico o privato);
- la specializzazione;
- il bacino di utenza.
Con il primo criterio si vogliono distinguere gli ospedali che hanno
acquisito una autonomia giuridica come gli hospital trusts inglesi o le
aziende ospedaliere italiane da quelli che invece non hanno questa
autonomia.
Il secondo criterio (della proprietà) può essere ulteriormente ripartito fra gli
ospedali con scopo di lucro o senza fini di lucro. Rispetto al terzo criterio
invece si possono avere ospedali specializzati rispetto all‟organo da curare
(cardiologici, dermatologici, pneumologici ecc.), alle malattie (oncologici,
tubercolari ecc.), a certe classi di età (pediatrici, geriatrici) o a certe fasi
dell‟assistenza (riabilitativi, ortopedici, materno-infantili). La classificazione
che, comunque, si incontra sempre è quella relativa al bacino di utenza
dell‟ospedale. In genere essa si articola su tre livelli: quello zonale,
provinciale e regionale. Man mano che cresce il livello cresce il livello di
17

18. complessità dell‟ospedale che nel livello zonale sarà costituito dalle unità
operative di base (medicina, chirurgia, ostetricia, pediatria e ortopedia
ecc.) mentre nel livello di ospedale regionale sarà costituito da tutte le
specializzazioni necessarie per assistere un territorio vasto.
Gli ospedali dovrebbero, di norma, erogare prestazioni di complessità pari
a quella del livello in cui si è collocati in modo tale da valorizzare al
massimo l‟attività, le risorse e il ruolo di ogni ospedale garantendo però
che il paziente possa, con relativa facilità, essere trasferito da un ospedale
ad un altro di diverso livello in relazione alle sue necessità assistenziali. La
classificazione è per molti versi indispensabile per realizzare una
gerarchia assistenziale che garantisca ad ogni territorio vasto le
necessarie risorse specialistiche ospedaliere tenuto conto che gli ospedali
non possono avere tutti le stesse dotazioni e quindi lo stesso ruolo.
Uno dei problemi più interessanti è proprio quello relativo alla ricerca della
dimensione ottimale dell‟ospedale in relazione alla qualità dei risultati, alla
ricerca delle economie di scala senza dimenticare ovviamente gli aspetti
relativi alla accessibilità per i pazienti che sono strettamente legati alla
distribuzione nel territorio degli ospedali e quindi anche al loro
dimensionamento.
In area OCSE, la dimensione media degli ospedali è di 170 posti letto (cfr.
tab. 7) ma con differenze rilevantissime fra strutture pubbliche e private.
Infatti gli ospedali pubblici hanno una dimensione media di 195 letti contro
quella delle case di cura private che sono di 95 posti letto. Esattamente la
metà.
Occorre però ricordare che in diverse nazioni un ospedale può
ricomprendere più presidi ospedalieri e questo ovviamente influenza il
risultato finale.
Occorre però rilevare che si registra anche una certa omogeneità in alcuni
dati che lasciano intendere un comune e prevalente modo di intendere ed
organizzare l‟ospedale. Infatti nella stragrande maggioranza delle nazioni
troviamo ospedali con una dimensione ricompresa fra i 140 e i 230 posti
letto. Una stessa omogeneità che ritroviamo tra le strutture private che in
quasi tutte le nazioni (nell‟85% dei casi) hanno una dimensione media
ricompresa fra i 50 e i 112 posti letto.
18

19. TAB. 7 - LE DIMENSIONI MEDIE DEGLI OSPEDALI
__________________________________________________________
nazione anno dimensioni medie ospedali (in p.l.)
pubblici privati pubbl.+priv.
______________________________________________________________________________
Austria 1990 232
Italia 1995 298 110 225
Germania 1989 319 168 220
Belgio 1987 228 213 219
Danimarca 1996 215
Giappone 1991 197
Francia 1992 454 83 195
U.S.A. 1993 173
Portogallo 1990 214 91 165
Regno Unito 1987 171 54 161
Svizzera 1987 204 71 161
Lussemburgo 1987 155 77 150
Turchia 1992 164 50 147
Irlanda 1987 142 90 141
Spagna 1987 203 112 137
Islanda 1993 134
Grecia 1987 192 60 114
Australia 1994 84 65 78
-----------------------------------------------------------------------
Media non ponderata 195 95 170
______________________________________________________________________________
Fonte: nostra elaborazione su fonti diverse indicate in bibliografia.
In questi ultimi anni si è registrata nella maggioranza dei paesi analizzati
una tendenza alla crescita della dimensione media degli ospedali con le
uniche eccezioni degli U.S.A. (dimensioni medie stazionarie) e
dell‟Australia. Spesso le strutture private crescono più di quelle pubbliche.
All‟interno di questa dinamica ci sono alcune tendenze riscontrabili in tutti i
paesi analizzati (cfr. tab. 8):
19

20. - una forte riduzione degli ospedali con meno di 100/120 posti letto;
- una riduzione degli ospedali con più di 1.000 posti letto;
- una crescita del numero di ospedali con 100-200 posti letto.
TAB. 8 - TENDENZE NEL DIMENSIONAMENTO DEGLI OSPEDALI
__________________________________________________________
nazione anno osp. con classi di ampiezza ospedali
<100 pl aumentano diminuiscono
______________________________________________________________________________
Germania O. 1988 35,8% 150-1000 1-150 >1000
Regno Unito 1989 48,0% 500-1000 1-249 >1000
U.S.A. 1988 45,6% 100-400 1-100 >400
Italia 1995 24,0% 120-200 1-120 200-500
>1000
Francia 1992 36,9%
_____________________________________________________________________________
Fonte: nostra elaborazione su fonti diverse indicate in bibliografia.
Gli ospedali con meno di 100 posti letto rappresentavano, alla fine degli
anni „80, la gran parte degli ospedali raggiungendo in qualche caso, come
gli Stati Uniti e il Regno Unito, quasi la metà di tutti gli ospedali. In questi
ultimi anni però, come dimostra il caso dell‟italia, questo gruppo di
ospedali è diminuito in misura consistente quasi dovunque, anche se non
sono ancora disponibili i dati precisi e completi a conferma formale di
questo processo.
La ricerca della dimensione ospedaliera ottimale ha indotto diversi paesi
ad approvare delle linee guida riferite in particolare alla costruzione dei
nuovi ospedali. Gli orientamenti conosciuti sono piuttosto univoci
collocando la dimensione ottimale fra i 200/300 e gli 800 posti letto.
Ma questo tema della ricerca della dimensione minima od ottimale per
l‟erogazione delle prestazioni ospedaliere in relazione alla qualità delle
20

21. prestazioni, ai costi e all‟accessibilità dei pazienti è un tema affrontato
molto spesso in letteratura. Da questo punto di vista il lavoro più
interessante è stato quello svolto dall‟Università di York nel 1996 dal titolo
“Concentration and choice in the provision of hospital services”.
L‟Università di York in questo rapporto ha esaminato oltre 350 studi per
cercare di verificare se il volume dell‟attività clinica e quindi il processo di
concentrazione ospedaliera è in grado di modificare la qualità
dell‟assistenza, i costi unitari e l‟accessibilità per i pazienti. La ricerca ha
comunque evidenziato le seguenti conclusioni (N.H.C., 1997):
- C‟è una forte spinta a concentrare i servizi per acuti negli ospedali con
maggiore volume di casi al fine di ridurre i costi amministrativi e per
migliorare l‟efficienza operativa dei servizi;
- Gran parte delle ricerche che hanno esaminato il rapporto fra volume
dei casi trattati e risultati dell‟assistenza sono di scarsa qualità
metodologica perché sono state condotte senza tener conto delle
differenze nella complessità dei singoli casi (case-mix);
- la ricerca ha dimostrato comunque che per alcune procedure e
specialità potrebbero esserci dei miglioramenti nella qualità (minore
mortalità, maggior recupero ecc.) all‟aumentare del volume di casi per
ospedale o per medico. In altre specialità invece non viene dimostrato
alcun vantaggio significativo all‟aumentare del volume dell‟attività. Per
cui l‟insieme della letteratura disponibile non permette di fare delle
generalizzazioni.
- Per quel che riguarda invece i costi dell‟ospedale le ricerche più
affidabili affermano che economie di scala possono essere meglio
realizzate superando la dimensione minima dei 100 posti letto ma in
ospedali comunque con una dimensione ricompresa fra i 100 e i 200
posti letto. Non ci sono invece prove convincenti che andando oltre i
200 posti letto sia possibile ottenere con certezza un guadagno
economico mentre è probabile che ospedali molto grandi - oltre i 600
posti letto - soffrano di diseconomie;
- La grande distanza dal luogo di cura incide negativamente sull‟utilizzo
dei servizi perché tende a ridurre l‟accessibilità del paziente soprattutto
per le prestazioni ritenute poco necessarie (per esempio : controlli
preventivi). Per cui quando si decide di concentrare i servizi bisogna
21

22. tener conto che alcuni costi vengono trasferiti sui pazienti e su chi li
assiste.
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22

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23