Actualites/Prise en charge de
l’asthme AU LONG COURS
Samya Taright-Mahi
Service pneumologie
CHU Bab El Oued,Alger
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Management and Prevention
 Evidence-based
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Management and Prevention
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 Diagnosis and Classification
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Management and Prevention
Evidence Category Sources of Evidence
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Définition de l’asthme
• L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des
voies aériennes dans lequel de nombreuses ce...
CHARGE DE LA MALADIE
Asthma Prevalence and Mortality
Source: Masoli M et al. Allergy 2004
Prevalence of symptoms of wheeze in the past 12 months, 13–14 year age group in Africa.
(Allergy 2007:62:247-258)
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Autres enseignements
diagnostic
• Maladie sous-diagnostiquée: 30à 55%
• Liée:
– Mauvaise perception des symptômes par le
m...
Enquete AIRMAG
Respir Med. 2009 Dec;103 Suppl 2:S2-11. doi: 10.1016/S0954-6111(09)70022-8.
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Prévalence par pays
• Algérie 3,45% (3,09-3,80%)
• Maroc 3,89% (3,52-4,27%)
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Qualité prise en charge Enquête AIRMAG
• Qui a diagnostiqué l’asthme la 1° fois:
– MG 42,7%
– MSp 41,3%
– Urgences 10%
• H...
EVALUATION DU CONTRÔLE
SELON L’ACT
Algérie
(N=154)
Score Effectif analysé 141
moyen Moyenne (±ET) 16,3 (± 3,8)
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Mortalité
• ↗dans tous les pays depuis 1960, toutes
catégories d’age
Facteurs de risque de mortalité
• Antécédents d’AAG durant l’année précédant le
décès(avec ou sans hospitalisation ou vent...
Mortalité en Algérie (INSP 2002)
• Décés MNT :hommes 53,4%,Femmes 46,5%
• Affections respiratoires 7,6%(55,7% H): 3°
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Impact socio-économique
Plus couteuse des maladies
chroniques dans les pays développés
Couts
directs
• Hospitalisations
• Traitements en salle
d’urgence
• Consultations
• Frais de laboratoire
• médicaments
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Impact socio-economique
• Handicap: réduction de la qualité de vie
• Incapacité,
• Mort prematurée
• Diminution productivi...
Couts sociaux
• Altération de la qualité de vie: école, vie
familiale, activités sportives
• Absentéisme scolaire+++++++++...
physiopathologie
Définition de l’asthme
• L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des
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REMODELAGE
INFLAMMATION
BRONCHOCONSTRICTION
Remodelage des voies aériennes
• Chez certaines personnes qui souffrent
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Susceptibilité à l’asthme
• Depend:
• Terrain et facteurs génétiques
• Environnement : allergénes, infections
,polluants
Facteurs de risque
environnementaux
• Liés au mode de vie
• Peuvent être exacerbateurs
• Allergenes, polluants,infections
Asthme maladie complexe
Complexe par
• Inflammation variable
– Sévérité variable
– Réponse variable
• Remodelage bronchique
• Multifactorielle
• H...
Diagnostic
• Interrogatoire
– SYMPTOMES RESPIRATOIRES
– Variabilité
– Facteurs déclenchants
– Atopie familiale
Asthme?
(questions à poser)
 Épisodes repetés de sifflements
 Toux nocturne
 Toux ou sifflements aprés exercice
 Toux,...
Diagnostic
• Interrogatoire
– SYMPTOMES
RESPIRATOIRES
– Variabilité
– Facteurs déclenchants
– Atopie familiale
• Mesure de...
Après le diagnostic :comment
choisir le traitement?
SEVERITE?
sévérité
• Initialement 4 niveaux (patients naïfs)
• Terminologie confuse decrit l’ampleur de
l’obstruction , ou l’intensi...
sévérité
• Consensus: Basée essentiellement sur
l’intensité de la réponse au traitement
nécessaire au contrôle
– APB: fiab...
Classification de l’asthme par niveau de sévérité
(en l’absence de traitement +++)
Stade 1
Asthme
intermittent
 Symptômes...
contrôle
• Contrôle d’une maladie : prévenir, guérir
• Mais pour l’asthme : contrôle ,maitrise des
manifestations de la ma...
CONTROLE=Meilleure qualité de
vie, moins de recours aux soins
contrôle
• Manifestations cliniques:
– Symptômes
– Réveils nocturnes
– Besoin en β2
– Activités
– Fonction respiratoire
contrôle
• Manifestations
cliniques:
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Patient à risque
– Faible contrôle
– Exacerbations fréquentes au cours de l’année
écoulée
– Admission en Soins intensifs
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– Objectif principal de la prise en charg...
contrôle
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Maintien du
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(All of the following)
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Risk of exacerbations, instability, rapid decline
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le choix therapeutique est basé sur:
 Niveau de controle
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Moyens thérapeutiques
Moyens thérapeutiques
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MAINTENIR LE CONTROLE
 Une fois le controle obtenu:
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EDUCATION DU MALADE++++
Savoir
Savoir être
Savoir faire
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Savoir être
Savoir faire
DISPONIBILITE DES
MEDICAMENTS
Traiter pour maintenir le controle
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 Si controle avec dose moyenne à fortes
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Corticoides inhalés+LABA
Diminuer une fois le controle obtenu
 Reduire dose CTC de 50% tout en maintenant
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Avant de changer de niveau de
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devant un asthme non controlé+/-
2exacerbations/an
• Quel traitement?
– Nature, dose, durée
– Réajuster si nécessaire
• Vé...
devant un asthme non controlé+/-
2exacerbations/an
• Quel traitement?
– Nature, dose, durée
– Réajuster si nécessaire
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Asthme avril 2013
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Asthme avril 2013

  1. 1. Actualites/Prise en charge de l’asthme AU LONG COURS Samya Taright-Mahi Service pneumologie CHU Bab El Oued,Alger
  2. 2. G IN A lobal itiative for sthma
  3. 3. United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Croatia Germany Greece Ireland Italy Syria Hong Kong ROC Japan India Korea Kyrgyzstan Moldova Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Portugal Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Spain Sweden Thailand Switzerland Ukraine Taiwan Venezuela Vietnam Yugoslavia Albania Bangladesh France Mexico Turkey Czech Republic Lebanon Pakistan GINA Assembly Israel Philippines Cambodia Mongolia Egypt
  4. 4. GINA Program Objectives  Increase appreciation of asthma as a global public health problem  Present key recommendations for diagnosis and management of asthma  Provide strategies to adapt recommendations to varying health needs, services, and resources  Identify areas for future investigation of particular significance to the global community
  5. 5. Global Strategy for Asthma Management and Prevention  Evidence-based  Implementation oriented Diagnosis Management Prevention  Outcomes can be evaluated
  6. 6. Global Strategy for Asthma Management and Prevention  Definition and Overview  Diagnosis and Classification  Asthma Medications  Asthma Management and Prevention Program  Implementation of Asthma Guidelines in Health Systems
  7. 7. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Evidence Category Sources of Evidence A Randomized clinical trials Rich body of data B Randomized clinical trials Limited body of data C Non-randomized trials Observational studies D Panel judgment consensus
  8. 8. Définition de l’asthme • L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle. • Cette inflammation est responsable d’une augmentation de l’hyperréactivité bronchique (HRB) qui entraîne d’épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée, d’oppression thoracique et/ou de toux, particulièrement la nuit ou au petit matines. • Ces épisodes sont habituellement marqués par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, spontanément ou sous l’effet d’un traitement.
  9. 9. CHARGE DE LA MALADIE
  10. 10. Asthma Prevalence and Mortality Source: Masoli M et al. Allergy 2004
  11. 11. Prevalence of symptoms of wheeze in the past 12 months, 13–14 year age group in Africa. (Allergy 2007:62:247-258) casablanca 16/12/2009
  12. 12. Autres enseignements diagnostic • Maladie sous-diagnostiquée: 30à 55% • Liée: – Mauvaise perception des symptômes par le malade – Insuffisance de formation des médecins – Sous-évaluation de la sévérité • →augmentation de la sévérité et cout
  13. 13. Enquete AIRMAG Respir Med. 2009 Dec;103 Suppl 2:S2-11. doi: 10.1016/S0954-6111(09)70022-8. • étude épidémiologique transversale et observationnelle, • réalisée auprès d’un échantillon aléatoire en population générale dans chacun des pays participants à l’étude Algérie, Maroc et Tunisie.
  14. 14. Prévalence par pays • Algérie 3,45% (3,09-3,80%) • Maroc 3,89% (3,52-4,27%) • Tunisie 3, 53% ( 3,18-3,89%)
  15. 15. Qualité prise en charge Enquête AIRMAG • Qui a diagnostiqué l’asthme la 1° fois: – MG 42,7% – MSp 41,3% – Urgences 10% • Hospitalisations 13,7%,(moy 6,8) • Recours urgences 37,9% (moy 6) • Absentéisme 34% (nb jour 19,6%) • Suivi – Régulier 34,8% – En cas de problème:65,2%
  16. 16. EVALUATION DU CONTRÔLE SELON L’ACT Algérie (N=154) Score Effectif analysé 141 moyen Moyenne (±ET) 16,3 (± 3,8) IC 95 % [15,7 - 16,9] Médiane 17 Evaluation Patient totalement contrôlé (25) 1 (0,7%) du contrôle Patient partiellement contrôlé (entre 20 et 24) 33 (23,4%) Patient non contrôlé (inférieur à 20) 107 (75,9%)
  17. 17. Mortalité • ↗dans tous les pays depuis 1960, toutes catégories d’age
  18. 18. Facteurs de risque de mortalité • Antécédents d’AAG durant l’année précédant le décès(avec ou sans hospitalisation ou ventilation mécanique • Mauvaise estimation de la gravité de la maladie : mauvaise perception, retard au diagnostic…… • Traitement insuffisant: utilisation insuffisante des corticoïdes, inobservance, pas d’éducation • Troubles psychosociaux: alcoolisme, chômage, consommation psychotropes, dépression, troubles de la personnalité
  19. 19. Mortalité en Algérie (INSP 2002) • Décés MNT :hommes 53,4%,Femmes 46,5% • Affections respiratoires 7,6%(55,7% H): 3° cause • Asthme 33% /causes respiratoires
  20. 20. Impact socio-économique Plus couteuse des maladies chroniques dans les pays développés
  21. 21. Couts directs • Hospitalisations • Traitements en salle d’urgence • Consultations • Frais de laboratoire • médicaments Indirects :pertes financières non médicales /maladie 40 à 65% • Absentéisme scolaire et professionnel • Perte de productivité • Invalidité, décès • Couts intangibles aspects psychosociaux
  22. 22. Impact socio-economique • Handicap: réduction de la qualité de vie • Incapacité, • Mort prematurée • Diminution productivité • Augmentation des couts pour la santé
  23. 23. Couts sociaux • Altération de la qualité de vie: école, vie familiale, activités sportives • Absentéisme scolaire++++++++++ • USA :25% de l’absentéisme scolaire soit 10,1 millions de jours perdus • Adulte 25% des asthmatiques ont au moins 1 à 4 j d’absence au travail • Handicap directement proportionnel à la sévérité
  24. 24. physiopathologie
  25. 25. Définition de l’asthme • L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle. • Cette inflammation est responsable d’une augmentation de l’hyperréactivité bronchique (HRB) qui entraîne d’épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée, d’oppression thoracique et/ou de toux, particulièrement la nuit ou au petit matines. • Ces épisodes sont habituellement marqués par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, spontanément ou sous l’effet d’un traitement.
  26. 26. REMODELAGE INFLAMMATION BRONCHOCONSTRICTION
  27. 27. Remodelage des voies aériennes • Chez certaines personnes qui souffrent d'asthme, l'obstruction bronchique peut n’être que partiellement réversible. • changements structurels permanents des voies respiratoires • perte progressive de la fonction pulmonaire • activation de la plupart des cellules structurelles
  28. 28. Susceptibilité à l’asthme • Depend: • Terrain et facteurs génétiques • Environnement : allergénes, infections ,polluants
  29. 29. Facteurs de risque environnementaux • Liés au mode de vie • Peuvent être exacerbateurs • Allergenes, polluants,infections
  30. 30. Asthme maladie complexe
  31. 31. Complexe par • Inflammation variable – Sévérité variable – Réponse variable • Remodelage bronchique • Multifactorielle • Hétérogène
  32. 32. Diagnostic • Interrogatoire – SYMPTOMES RESPIRATOIRES – Variabilité – Facteurs déclenchants – Atopie familiale
  33. 33. Asthme? (questions à poser)  Épisodes repetés de sifflements  Toux nocturne  Toux ou sifflements aprés exercice  Toux,sifflements,gene aprés exposition à des polluants ,des allergenes  Attraper “froid” necessité de +10 jours pour degager
  34. 34. Diagnostic • Interrogatoire – SYMPTOMES RESPIRATOIRES – Variabilité – Facteurs déclenchants – Atopie familiale • Mesure de la FR – DEP++++++ – VEMS,CVF
  35. 35. Après le diagnostic :comment choisir le traitement? SEVERITE?
  36. 36. sévérité • Initialement 4 niveaux (patients naïfs) • Terminologie confuse decrit l’ampleur de l’obstruction , ou l’intensité des symptômes • Évaluation statique • Période longue(mémorisation?) • Faible prédiction du type de traitement nécessaire et pas de possibilité de préjuger de la réponse
  37. 37. sévérité • Consensus: Basée essentiellement sur l’intensité de la réponse au traitement nécessaire au contrôle – APB: fiables doses de corticoïdes inhalés, anti- leucotriénes – APS: traitement intense (niveau 4), ou contrôle non obtenu malgré un traitement optimal
  38. 38. Classification de l’asthme par niveau de sévérité (en l’absence de traitement +++) Stade 1 Asthme intermittent  Symptômes intermittents, moins d’1 fois par semaine  Exacerbations brèves  Symptômes d’asthme nocturne moins de 2 fois par mois  Patient asymptomatique et fonction respiratoire normale entre les exacerbations  DEP ou VEMS ≥ 80 % de la valeur théorique avec une variabilité < 20 % Stade 2 Asthme persistant léger  Symptômes survenant plus d’1 fois par semaine et moins d’1 fois par jour  Les exacerbations peuvent gêner l’activité et le sommeil  Symptômes d’asthme nocturne plus de 2 fois par mois  DEP ou VEMS ≥ 80 % de la valeur théorique avec une variabilité de 20 à 30 % Stade 3 Asthme persistant modéré  Symptômes quotidiens  Les exacerbations gênent l’activité et le sommeil  Symptômes d’asthme nocturne plus d’1 fois par semaine  Utilisation quotidienne de b2-stimulant inhalé d’action brève  DEP et VEMS entre 60 et 80 % de la valeur théorique avec une variabilité > 30 % Stade 4 Asthme persistant sévère  Symptômes permanents  Exacerbations fréquentes  Symptômes d’asthme nocturne fréquents  Activités physiques limitées par les symptômes d’asthme  DEP et VEMS < 60 % de la valeur théorique avec une variabilité > 30%
  39. 39. contrôle • Contrôle d’une maladie : prévenir, guérir • Mais pour l’asthme : contrôle ,maitrise des manifestations de la maladie • DYNAMIQUE
  40. 40. CONTROLE=Meilleure qualité de vie, moins de recours aux soins
  41. 41. contrôle • Manifestations cliniques: – Symptômes – Réveils nocturnes – Besoin en β2 – Activités – Fonction respiratoire
  42. 42. contrôle • Manifestations cliniques: – Symptômes – Réveils nocturnes – Besoin en β2 – Activités – Fonction respiratoire • Mais aussi • Risques futurs: – Exacerbations – Déclin accéléré de la fonction respiratoire – Effets secondaires du traitement
  43. 43. Patient à risque – Faible contrôle – Exacerbations fréquentes au cours de l’année écoulée – Admission en Soins intensifs – VEMS bas – Exposition tabac – Nécessité de fortes doses
  44. 44. Asthma Management and Prevention Program 3:evaluer,traiter,surveiller • Contrôle – Objectif principal de la prise en charge – Peut être obtenu chez la majorité des patients – Avec une stratégie thérapeutique développée en partenariat par le patient, sa famille et le personnel de sante
  45. 45. contrôle Traitement jusqu’au contrôle Maintien du contrôle évaluation
  46. 46. Levels of Asthma Control (Assess patient impairment) Characteristic Controlled (All of the following) Partly controlled (Any present in any week) Uncontrolled Daytime symptoms Twice or less per week More than twice per week 3 or more features of partly controlled asthma present in any week Limitations of activities None Any Nocturnal symptoms / awakening None Any Need for rescue / “reliever” treatment Twice or less per week More than twice per week Lung function (PEF or FEV1) Normal < 80% predicted or personal best (if known) on any day Assessment of Future Risk (risk of exacerbations, instability, rapid decline in lung function, side effects)
  47. 47. Assessment of Future Risk Risk of exacerbations, instability, rapid decline in lung function, side effects Features that are associated with increased risk of adverse events in the future include:  Poor clinical control  Frequent exacerbations in past year  Ever admission to critical care for asthma  Low FEV1, exposure to cigarette smoke, high dose medications Devant toute exacerbation réajuster le traitement
  48. 48. le choix therapeutique est basé sur:  Niveau de controle  Traitement actuel  Propriétés pharmacologiques et disponibilité,considerations économiques Preferences culturelles, systéme de soins traitement
  49. 49. controlled partly controlled uncontrolled exacerbation LEVEL OF CONTROL maintain and find lowest controlling step consider stepping up to gain control step up until controlled treat as exacerbation TREATMENT OF ACTION TREATMENT STEPS REDUCE INCREASE STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 REDUCEINCREASE
  50. 50. Moyens thérapeutiques
  51. 51. Moyens thérapeutiques • Corticoïdes –inhalés • Bronchodilatateurs –Courte durée d’action –Longue durée d’action
  52. 52. Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by Age faibleDose (g) MoyeneDose (g) forte Dose (g) > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y Beclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide-Neb Inhalation Suspension 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320 Flunisolide 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Fluticasone 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Mometasone furoate 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400 Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200
  53. 53. Shaded green - preferred controller options TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE: TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER
  54. 54. Shaded green - preferred controller options TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
  55. 55. Step 1 – traitement symptomatique  Symptomes occasionnels brefs, peu frequents  β2-agonist action rapide(Evidence A)  Si frequents et/ou deterioration frequente necessité d’un traitement regulier (step 2 ou +) OBTENIR LE CONTROLE
  56. 56. corticoïdes Anti-inflammatoires de référence • Efficacité repose sur leur capacité d’action sur la majeure partie des cellules impliquées dans la réaction inflammatoire notamment allergique et sur les cellules de structure de la bronche
  57. 57. Shaded green - preferred controller options TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
  58. 58. Shaded green - preferred controller options TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
  59. 59. Shaded green - preferred controller options TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
  60. 60. Effet additif LABA+CTC • Les mécanismes qui sous-tendent l'effet additif apparent des LABA et CTC sur le contrôle de l'asthme ne sont pas encore totalement clarifiés. • Une première explication possible est la différence évidente dans le profil pharmacologique entre les deux composés. – ICS clairement anti-inflammatoire – LABA: la relaxation des muscles lisses effet de bronchodilatation prolongée et bronchoprotection
  61. 61. Implications for practice • “In symptomatic adults with mild to moderate airway obstruction, who remain symptomatic despite a low, moderate or high dose of inhaled corticosteroids, the addition of a long-acting beta2-agonist at licensed doses is superior for – reducing the rate of exacerbations requiring oral steroids, – and for improving lung function, – symptoms and quality of life, than remaining on similar doses of inhaled corticosteroids as monotherapy. “
  62. 62. Shaded green - preferred controller options TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
  63. 63. TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE: TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER Shaded green - preferred controller options
  64. 64. TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE: TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER Shaded green - preferred controller options
  65. 65. MAINTENIR LE CONTROLE  Une fois le controle obtenu: - maintenir le controle - rechercher plus faible dose pour le maintien
  66. 66. • Rate of response of different measures of asthma control over 18 months of ICS treatment AHR, airway hyperresponsiveness; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; ICS, inhaled corticosteroid; PEF, peak expiratory flow AHR is a marker of inflammation AHR Rescue medication use Impaired am PEF Impaired FEV1 Start of treatment (months) %Reduction 2 4 6 18 Night symptoms Short term ACHIEVE CONTROL Long term Maintain CONTROL An ongoing requirement for rescue medication is a sign that the underlying inflammation is uncontrolled Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
  67. 67. Évaluer!!!!!!!!!!!!
  68. 68. EDUCATION DU MALADE++++ Savoir Savoir être Savoir faire
  69. 69. EDUCATION++++++++ Savoir Savoir être Savoir faire DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS
  70. 70. Traiter pour maintenir le controle Diminuer une fois le controle obtenu  Si controle avec dose moyenne à fortes doses diminuer de 50% à 3mois d’intervalle (Evidence B)  Une fois controle obtenu, une dosexJ(Evidence A)
  71. 71. Corticoides inhalés+LABA Diminuer une fois le controle obtenu  Reduire dose CTC de 50% tout en maintenant LABA(Evidence B)  Si controle obtenu reduire CTC et arreter les LABA (Evidence D)
  72. 72. Avant de changer de niveau de traitement attention!
  73. 73. devant un asthme non controlé+/- 2exacerbations/an • Quel traitement? – Nature, dose, durée – Réajuster si nécessaire • Vérifier – Diagnostic d’asthme – Disponibilité médicaments – Compliance – Techniques d’inhalation • Rechercher – Co morbidités – Facteurs aggravants – Pathologie associée
  74. 74. devant un asthme non controlé+/- 2exacerbations/an • Quel traitement? – Nature, dose, durée – Réajuster si nécessaire • Vérifier – Diagnostic d’asthme – Disponibilité médicaments – Compliance – Techniques d’inhalation • Rechercher – Co morbidités – Facteurs aggravants – Pathologie associée • Répéter évaluation

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