Asthme avril 2013

Actualites/Prise en charge de
l’asthme AU LONG COURS
Samya Taright-Mahi
Service pneumologie
CHU Bab El Oued,Alger

G
IN
A
lobal
itiative for
sthma

United States
United Kingdom
Argentina
Australia
Brazil Austria
Canada
Chile
Belgium
China
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Columbia
Croatia
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Greece
Ireland
Italy
Syria
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New Zealand
Poland
Portugal
Georgia
Romania
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Slovenia Saudi Arabia
South Africa
Spain
Sweden
Thailand
Switzerland
Ukraine
Taiwan
Venezuela
Vietnam
Yugoslavia
Albania
Bangladesh
France
Mexico
Turkey Czech
Republic
Lebanon Pakistan
GINA Assembly
Israel
Philippines
Cambodia
Mongolia
Egypt

GINA Program Objectives
 Increase appreciation of asthma as a global public
health problem
 Present key recommendations for diagnosis and
management of asthma
 Provide strategies to adapt recommendations to
varying health needs, services, and resources
 Identify areas for future investigation of particular
significance to the global community

Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
 Evidence-based
 Implementation oriented
Diagnosis
Management
Prevention
 Outcomes can be evaluated

 Definition and Overview
 Diagnosis and Classification
 Asthma Medications
 Asthma Management and
Prevention Program
 Implementation of Asthma
Guidelines in Health
Systems

Evidence Category Sources of Evidence
A Randomized clinical trials
Rich body of data
B Randomized clinical trials
Limited body of data
C Non-randomized trials
Observational studies
D Panel judgment consensus

Définition de l’asthme
• L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des
voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et
éléments cellulaires jouent un rôle.
• Cette inflammation est responsable d’une
augmentation de l’hyperréactivité bronchique (HRB)
qui entraîne d’épisodes récurrents de respiration
sifflante, de dyspnée, d’oppression thoracique et/ou
de toux, particulièrement la nuit ou au petit matines.
• Ces épisodes sont habituellement marqués par une
obstruction bronchique, variable, souvent intense,
généralement réversible, spontanément ou sous l’effet
d’un traitement.

Asthma Prevalence and Mortality
Source: Masoli M et al. Allergy 2004

Prevalence of symptoms of wheeze in the past 12 months, 13–14 year age group in Africa.
(Allergy 2007:62:247-258)
casablanca 16/12/2009

Autres enseignements
diagnostic
• Maladie sous-diagnostiquée: 30à 55%
• Liée:
– Mauvaise perception des symptômes par le
malade
– Insuffisance de formation des médecins
– Sous-évaluation de la sévérité
• →augmentation de la sévérité et cout

Enquete AIRMAG
Respir Med. 2009 Dec;103 Suppl 2:S2-11. doi: 10.1016/S0954-6111(09)70022-8.
• étude épidémiologique transversale et
observationnelle,
• réalisée auprès d’un échantillon aléatoire en
population générale dans chacun des pays
participants à l’étude Algérie, Maroc et
Tunisie.

Prévalence par pays
• Algérie 3,45% (3,09-3,80%)
• Maroc 3,89% (3,52-4,27%)
• Tunisie 3, 53% ( 3,18-3,89%)

Qualité prise en charge Enquête AIRMAG
• Qui a diagnostiqué l’asthme la 1° fois:
– MG 42,7%
– MSp 41,3%
– Urgences 10%
• Hospitalisations 13,7%,(moy 6,8)
• Recours urgences 37,9% (moy 6)
• Absentéisme 34% (nb jour 19,6%)
• Suivi
– Régulier 34,8%
– En cas de problème:65,2%

EVALUATION DU CONTRÔLE
SELON L’ACT
Algérie
(N=154)
Score Effectif analysé 141
moyen Moyenne (±ET) 16,3 (± 3,8)
IC 95 % [15,7 - 16,9]
Médiane 17
Evaluation Patient totalement
contrôlé (25)
1 (0,7%)
du contrôle Patient partiellement
contrôlé (entre 20 et
24)
33 (23,4%)
Patient non contrôlé
(inférieur à 20)
107 (75,9%)

Mortalité
• ↗dans tous les pays depuis 1960, toutes
catégories d’age

Facteurs de risque de mortalité
• Antécédents d’AAG durant l’année précédant le
décès(avec ou sans hospitalisation ou ventilation
mécanique
• Mauvaise estimation de la gravité de la maladie :
mauvaise perception, retard au diagnostic……
• Traitement insuffisant: utilisation insuffisante des
corticoïdes, inobservance, pas d’éducation
• Troubles psychosociaux: alcoolisme, chômage,
consommation psychotropes, dépression,
troubles de la personnalité

Mortalité en Algérie (INSP 2002)
• Décés MNT :hommes 53,4%,Femmes 46,5%
• Affections respiratoires 7,6%(55,7% H): 3°
cause
• Asthme 33% /causes respiratoires

Impact socio-économique
Plus couteuse des maladies
chroniques dans les pays développés

Couts
directs
• Hospitalisations
• Traitements en salle
d’urgence
• Consultations
• Frais de laboratoire
• médicaments
Indirects :pertes financières non
médicales /maladie 40 à 65%
• Absentéisme scolaire et
professionnel
• Perte de productivité
• Invalidité, décès
• Couts intangibles aspects
psychosociaux

Impact socio-economique
• Handicap: réduction de la qualité de vie
• Incapacité,
• Mort prematurée
• Diminution productivité
• Augmentation des couts pour la santé

Couts sociaux
• Altération de la qualité de vie: école, vie
familiale, activités sportives
• Absentéisme scolaire++++++++++
• USA :25% de l’absentéisme scolaire soit 10,1
millions de jours perdus
• Adulte 25% des asthmatiques ont au moins 1
à 4 j d’absence au travail
• Handicap directement proportionnel à la
sévérité

REMODELAGE
INFLAMMATION
BRONCHOCONSTRICTION

Remodelage des voies aériennes
• Chez certaines personnes qui souffrent
d'asthme, l'obstruction bronchique peut
n’être que partiellement réversible.
• changements structurels permanents des
voies respiratoires
• perte progressive de la fonction pulmonaire
• activation de la plupart des cellules
structurelles

Susceptibilité à l’asthme
• Depend:
• Terrain et facteurs génétiques
• Environnement : allergénes, infections
,polluants

Facteurs de risque
environnementaux
• Liés au mode de vie
• Peuvent être exacerbateurs
• Allergenes, polluants,infections

Complexe par
• Inflammation variable
– Sévérité variable
– Réponse variable
• Remodelage bronchique
• Multifactorielle
• Hétérogène

Diagnostic
• Interrogatoire
– SYMPTOMES RESPIRATOIRES
– Variabilité
– Facteurs déclenchants
– Atopie familiale

Asthme?
(questions à poser)
 Épisodes repetés de sifflements
 Toux nocturne
 Toux ou sifflements aprés exercice
 Toux,sifflements,gene aprés exposition à
des polluants ,des allergenes
 Attraper “froid” necessité de +10 jours
pour degager

Diagnostic
• Interrogatoire
– SYMPTOMES
RESPIRATOIRES
– Variabilité
– Facteurs déclenchants
– Atopie familiale
• Mesure de la FR
– DEP++++++
– VEMS,CVF

Après le diagnostic :comment
choisir le traitement?
SEVERITE?

sévérité
• Initialement 4 niveaux (patients naïfs)
• Terminologie confuse decrit l’ampleur de
l’obstruction , ou l’intensité des symptômes
• Évaluation statique
• Période longue(mémorisation?)
• Faible prédiction du type de traitement
nécessaire et pas de possibilité de préjuger de
la réponse

sévérité
• Consensus: Basée essentiellement sur
l’intensité de la réponse au traitement
nécessaire au contrôle
– APB: fiables doses de corticoïdes inhalés, anti-
leucotriénes
– APS: traitement intense (niveau 4), ou contrôle
non obtenu malgré un traitement optimal

Classification de l’asthme par niveau de sévérité
(en l’absence de traitement +++)
Stade 1
Asthme
intermittent
 Symptômes intermittents, moins d’1 fois par semaine
 Exacerbations brèves
 Symptômes d’asthme nocturne moins de 2 fois par mois
 Patient asymptomatique et fonction respiratoire normale entre les
exacerbations
 DEP ou VEMS ≥ 80 % de la valeur théorique avec une variabilité < 20
%
Stade 2
Asthme
persistant
léger
 Symptômes survenant plus d’1 fois par semaine et moins d’1 fois par
jour
 Les exacerbations peuvent gêner l’activité et le sommeil
 Symptômes d’asthme nocturne plus de 2 fois par mois
 DEP ou VEMS ≥ 80 % de la valeur théorique avec une variabilité de 20
à 30 %
Stade 3
Asthme
persistant
modéré
 Symptômes quotidiens
 Les exacerbations gênent l’activité et le sommeil
 Symptômes d’asthme nocturne plus d’1 fois par semaine
 Utilisation quotidienne de b2-stimulant inhalé d’action brève
 DEP et VEMS entre 60 et 80 % de la valeur théorique avec une
variabilité > 30 %
Stade 4
Asthme
persistant
sévère
 Symptômes permanents
 Exacerbations fréquentes
 Symptômes d’asthme nocturne fréquents
 Activités physiques limitées par les symptômes d’asthme
 DEP et VEMS < 60 % de la valeur théorique avec une variabilité > 30%

contrôle
• Contrôle d’une maladie : prévenir, guérir
• Mais pour l’asthme : contrôle ,maitrise des
manifestations de la maladie
• DYNAMIQUE

CONTROLE=Meilleure qualité de
vie, moins de recours aux soins

contrôle
• Manifestations cliniques:
– Symptômes
– Réveils nocturnes
– Besoin en β2
– Activités
– Fonction respiratoire

contrôle
• Manifestations
cliniques:
– Symptômes
– Réveils nocturnes
– Besoin en β2
– Activités
– Fonction respiratoire
• Mais aussi
• Risques futurs:
– Exacerbations
– Déclin accéléré de la
fonction respiratoire
– Effets secondaires du
traitement

Patient à risque
– Faible contrôle
– Exacerbations fréquentes au cours de l’année
écoulée
– Admission en Soins intensifs
– VEMS bas
– Exposition tabac
– Nécessité de fortes doses

Asthma Management and Prevention Program
3:evaluer,traiter,surveiller
• Contrôle
– Objectif principal de la prise en charge
– Peut être obtenu chez la majorité des patients
– Avec une stratégie thérapeutique développée en
partenariat par le patient, sa famille et le
personnel de sante

contrôle
Traitement
jusqu’au
contrôle
Maintien du
contrôle
évaluation

Levels of Asthma Control
(Assess patient impairment)
Characteristic
Controlled
(All of the following)
Partly controlled
(Any present in any week)
Uncontrolled
Daytime symptoms
Twice or less
per week
More than
twice per week
3 or more
features of
partly
controlled
asthma
present in
any week
Limitations of
activities
None Any
Nocturnal symptoms
/ awakening
None Any
Need for rescue /
“reliever” treatment
Twice or less
per week
More than
twice per week
Lung function
(PEF or FEV1)
Normal
< 80% predicted or
personal best (if
known) on any day
Assessment of Future Risk (risk of exacerbations, instability, rapid decline in lung
function, side effects)

Assessment of Future Risk
Risk of exacerbations, instability, rapid decline
in lung function, side effects
Features that are associated with increased
risk of adverse events in the future include:
 Poor clinical control
 Frequent exacerbations in past year
 Ever admission to critical care for asthma
 Low FEV1, exposure to cigarette smoke,
high dose medications
Devant toute
exacerbation réajuster
le traitement

le choix therapeutique est basé sur:
 Niveau de controle
 Traitement actuel
 Propriétés pharmacologiques et
disponibilité,considerations économiques
Preferences culturelles, systéme de soins
traitement

controlled
partly controlled
uncontrolled
exacerbation
LEVEL OF CONTROL
maintain and find lowest controlling
step
consider stepping up to gain
control
step up until controlled
treat as exacerbation
TREATMENT OF ACTION
TREATMENT STEPS
REDUCE INCREASE
STEP
1
STEP
2
STEP
3
STEP
4
STEP
5
REDUCEINCREASE

Moyens thérapeutiques
• Corticoïdes
–inhalés
• Bronchodilatateurs
–Courte durée d’action
–Longue durée d’action

Estimate Comparative Daily Dosages for
Inhaled Glucocorticosteroids by Age
faibleDose (g) MoyeneDose (g) forte Dose (g)
> 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y
Beclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonide 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonide-Neb
Inhalation Suspension
250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonide 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320
Flunisolide 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250
Fluticasone 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500
Mometasone furoate 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400
Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

Shaded green - preferred controller options
TO STEP 3 TREATMENT, SELECT
ONE OR MORE:
TO STEP 4 TREATMENT, ADD
EITHER

EITHER
TO STEP 3 TREATMENT,
SELECT ONE OR MORE:

Step 1 – traitement symptomatique
 Symptomes occasionnels brefs, peu frequents
 β2-agonist action rapide(Evidence A)
 Si frequents et/ou deterioration frequente
necessité d’un traitement regulier (step 2 ou +)
OBTENIR LE CONTROLE

corticoïdes
Anti-inflammatoires de référence
• Efficacité repose sur leur capacité d’action sur
la majeure partie des cellules impliquées dans
la réaction inflammatoire notamment
allergique et sur les cellules de structure de la
bronche

Effet additif LABA+CTC
• Les mécanismes qui sous-tendent l'effet additif
apparent des LABA et CTC sur le contrôle de
l'asthme ne sont pas encore totalement clarifiés.
• Une première explication possible est la
différence évidente dans le profil
pharmacologique entre les deux composés.
– ICS clairement anti-inflammatoire
– LABA: la relaxation des muscles lisses effet de
bronchodilatation prolongée et bronchoprotection

Implications for practice
• “In symptomatic adults with mild to moderate
airway obstruction, who remain symptomatic
despite a low, moderate or high dose of inhaled
corticosteroids, the addition of a long-acting
beta2-agonist at licensed doses is superior for
– reducing the rate of exacerbations requiring oral
steroids,
– and for improving lung function,
– symptoms and quality of life, than remaining on
similar doses of inhaled corticosteroids as
monotherapy. “

TO STEP 3 TREATMENT, SELECT
ONE OR MORE:
EITHER

MAINTENIR LE CONTROLE
 Une fois le controle obtenu:
- maintenir le controle
- rechercher plus faible dose pour le
maintien

• Rate of response of different measures of asthma control over 18 months of ICS
treatment AHR, airway hyperresponsiveness; FEV1, forced expiratory volume in 1 second;
ICS, inhaled corticosteroid; PEF, peak expiratory flow
AHR is a marker of inflammation
AHR
Rescue medication use
Impaired am PEF
Impaired FEV1
Start of treatment
(months)
%Reduction
2 4 6 18
Night
symptoms
Short term
ACHIEVE CONTROL
Long term
Maintain CONTROL
An ongoing requirement for rescue medication is a sign that the underlying inflammation is uncontrolled
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

EDUCATION DU MALADE++++
Savoir
Savoir être
Savoir faire

EDUCATION++++++++
Savoir
Savoir être
Savoir faire
DISPONIBILITE DES
MEDICAMENTS

Traiter pour maintenir le controle
Diminuer une fois le controle obtenu
 Si controle avec dose moyenne à fortes
doses diminuer de 50% à 3mois
d’intervalle (Evidence B)
 Une fois controle obtenu, une
dosexJ(Evidence A)

Corticoides inhalés+LABA
Diminuer une fois le controle obtenu
 Reduire dose CTC de 50% tout en maintenant
LABA(Evidence B)
 Si controle obtenu reduire CTC et arreter les
LABA (Evidence D)

Avant de changer de niveau de
traitement attention!

devant un asthme non controlé+/-
2exacerbations/an
• Quel traitement?
– Nature, dose, durée
– Réajuster si nécessaire
• Vérifier
– Diagnostic d’asthme
– Disponibilité médicaments
– Compliance
– Techniques d’inhalation
• Rechercher
– Co morbidités
– Facteurs aggravants
– Pathologie associée

devant un asthme non controlé+/-
2exacerbations/an
• Quel traitement?
– Nature, dose, durée
– Réajuster si nécessaire
• Vérifier
– Diagnostic d’asthme
– Disponibilité médicaments
– Compliance
– Techniques d’inhalation
• Rechercher
– Co morbidités
– Facteurs aggravants
– Pathologie associée
• Répéter
évaluation

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