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Polipos de colon y recto cancer colorectal
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  • 1. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • Un pólipo (P ) es cualquier masa de tejido que procede de la pared intestinal y protruye hacia la luz. Los P pueden ser sésiles o pedunculados, y varían considerablemente de tamaño. Este tipo de lesiones se clasifica histológi - camente en adenomas tubulares, adenomas tubulove - llosos ( P vellosoglandulares), adenomas vellosos (papi - lares, con o sin adenocarcinoma), P hiperplásicos, hamartomas, P juveniles, carcinomas polipoides, seudopólipos, lipomas, leiomiomas u otros tumores menos frecuentes.
  • 2. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • La incidencia oscila entre el 7 y el 50%; la cifra más alta incluye a los P muy pequeños (generalmente P o adeno - mas hiperplásicos) que se encuentran en la autopsia. Se detectan P en alrededor de un 5% de los pacientes con enemas de bario rutinarios o más a menudo con la sig - moidoscopia con fibra óptica flexible, la colonoscopia o el enema de contraste con bario y aire. Los P , a menudo múltiples, se producen en el recto y el colon sigmoideo, y su frecuencia disminuye hacia el ciego. Alrededor de un 25% de los pacientes con cáncer del intestino grueso tienen también pólipos adenomatosos satélites.
  • 3. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • El riesgo de cáncer de adenoma tubular s e discu te , pero hay evidencia s que puede convertirse en maligno. R iesgo de malignidad es proporcional al tamaño; un adenoma tubular de 1,5 cm tiene un riesgo de un 2%. A medida que aumenta su tamaño, sus glándulas se convierten en vellosas. Cuando son vellosas >50% de las glándulas se denomina P vellosoglandular; su malignidad potencial es todavía la de un adenoma tubular. Si son vellosas >80% de sus glándulas el P se denomina adenoma velloso, el cual se convierte en maligno en alrededor del 35% de los casos. Un adenoma velloso tiene un riesgo de malignidad mayor que el de l a denoma tubular del mismo tamaño.
  • 4. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • SÍNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNÓSTICO La mayoría de los P son asintomáticos. El sangrado rectal es la queja más frecuente. Los espasmos, el dolor abdominal o la obstrucción pueden ser signo de una lesión grande. A veces, un P con un largo pedículo puede prolapsarse a través del ano. Los adenomas vellosos grandes pueden causar excepcionalmente diarrea acuosa que puede producir hipopotasemia.
  • 5. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • Los P rectales pueden ser palpables al tacto rectal, pero generalmente se descubren en la endoscopia. Dado que los P rectales suelen ser múltiples y pueden coexistir con un cáncer, una colonoscopia completa es obligatoria incluso cuando la lesión se encuentra mediante la sigmoidoscopia flexible. En las radiografías con enema de bario, un P aparece como un defecto de llenado redondeado. La exploración con doble contraste es útil, pero es más fiable la colonoscopia con fibra óptica.
  • 6. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • TRATAMIENTO Los P deben ser extirpados completa - mente con un lazo o pinza de biopsia electroquirúrgica después de una colonoscopia total; el electrocauterio (enlazado o fulguración excisional) no debe utilizarse en un intestino sin preparación debido al riesgo de explosión del hidrógeno y el metano producidos por las bacterias cólicas. Si la extirpación colonoscópica fracasa debe considerarse una laparotomía. Los adenomas vellosos grandes tienen un alto potencial de malignidad y es preciso extirparlos totalmente.
  • 7. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • T ratamiento de P canceroso depende de profundidad de invasión del epitelio anaplásico hacia el tallo del P , la proximidad de la línea endoscópica de resección y el grado de diferenciación del tejido maligno. Si el epitelio anaplásico está confinado por encima de la capa muscu - lar de la mucosa, si la línea de resección en el tallo del P está clara o si la lesión está bien diferenciada, deberían bastar la excisión endoscópica y un meticuloso seguimiento endoscópico .
  • 8. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • La invasión a través de la capa muscular de la mucosa proporciona acceso a los vasos linfáticos y aumenta el potencial de metástasis a los ganglios linfáticos. La excisión de los P sin una línea clara de resección o las lesiones escasamente diferenciadas deben ir seguidas de una resección segmentaria del colon.
  • 9. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • La programación de las exploraciones de seguimiento tras la polipectomía es objeto de discusión. La mayoría de los especialistas recomiendan dos inspecciones anuales de la totalidad del colon mediante colonoscopia (o enema de bario si la colonoscopia total es imposible), con extirpación de las lesiones recién descubiertas. Después de que las dos exploraciones anuales sean negativas para nuevas lesiones, la colonoscopia se recomienda cada 2 a 3 años.
  • 10. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • POLIPOSIS FAMILIAR Enfermedad autosómica dominante heterocigótica del colon en la cual 100 o más P adenomatosos alfombran el colon y el recto.
  • 11. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • La causa es un gen dominante mutante ( FAP ) localizado en el brazo largo del cromosoma 5. La malignidad aparece antes de los 40 años de edad en casi todos los pacientes no tratados. La proctocolectomía total suprime este riesgo, pero los P rectales suelen regresar tras una colectomía abdominal y una anastomosis ileorrectal, que por ello fueron recomendadas al principio por muchos autores. La colectomía subtotal requiere una inspección del residuo rectal cada 3 a 6 meses; es preciso excindir o fulgurar los P nuevos.
  • 12. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • Si los nuevos P aparecen demasiado rápida o prolíficamente para ser extirpados, es necesario extirpar el recto y realizar una ileostomía permanente. Son esenciales el seguimiento del paciente y la familia y el consejo genético.
  • 13. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • El síndrome de Gardner es una variante de la poliposis familiar asociada con tumores dermoides, osteomas del cráneo o la mandíbula y quistes sebáceos. Otras variantes más raras de la poliposis familiar consisten en adenomas múltiples de colon y otras lesiones.
  • 14. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • El síndrome de Peutz-Jeghers es una enfermedad congénita dominante autosómica con P múltiples hamartomatosos en estómago, intestino delgado y colon. Los síntomas son pigmentación de la piel y las mucosas, especialmente los labios y las encías.
  • 15. PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO
    • Otros P: Los pólipos juveniles suelen ser no neoplásico s , a menudo crecen más que su irrigación sanguínea y resultan autoamputados en la pubertad. Sólo se trata la hemorragia incontrolable o la intususcepción. Los póli - pos hiperplásicos , también no neoplásicos, son frecuen - tes en colon y recto. Los pólipos inflamatorios y los seudopólipos se presentan en la colitis ulcerosa crónica y en la enfermedad de Crohn del colon .
  • 16. CÁNCER COLORRECTAL
    • En los países occidentales, el colon y el recto dan cuenta de más casos nuevos de cáncer por año que cualquier otra localización anatómica excepto el pulmón. En Estados Unidos murieron aproximadamente 75.000 personas de esos cánceres en 1989; alrededor del 70% se produjeron en el recto y el sigma y un 95% fueron carcinomas. De todos los procesos malignos viscerales que afectan a ambos sexos, el cáncer colorrectal (CCR) es el que causa la muerte con mayor frecuencia.
  • 17. CÁNCER COLORRECTAL
    • La incidencia empieza a elevarse a la edad de 40 años y es máxima entre los 60 y los 75 años. El cáncer de colon es más frecuente en las mujeres, y el cáncer de recto, más frecuente en los hombres. En un 5% de los pacientes aparecen cánceres coincidentes (llamados sincrónicos o más de uno).
  • 18. CÁNCER COLORRECTAL
    • La predisposición genética al cáncer del intestino grueso es baja, pero se han descrito "familias con cáncer" y "familias con cáncer de colon" ( poliposis familiar, síndrome de Lynch), en las cuales el CCR se presenta a lo largo de varias generaciones, generalmente antes de los 40 años de edad y con mayor frecuencia en el lado derecho del colon.
  • 19. CÁNCER COLORRECTAL
    • En el síndrome de Lynch se ha demostrado que están mutados al menos cuatro genes localizados en los cromososmas 2, 3 y 7. Otros factores predisponentes son la colitis ulcerosa crónica, la colitis granulomatosa y la poliposis familiar (que incluye el síndrome de Gardner); en estos trastornos, el riesgo de cáncer está relacionado con la edad de comienzo y la duración de la enfermedad subyacente.
  • 20. CÁNCER COLORRECTAL
    • P oblaciones con elevada incidencia de CCR consumen dietas bajas en fibra , pero ricas en proteínas de origen animal, grasa e hidratos de carbono refinados. Los carcinógenos pueden ingerirse con la dieta, pero es más probable que sean producidos a partir de sustancias de la dieta o por secreciones biliares o intestinales, quizá por acción bacteriana. El mecanismo exacto se ignora.
  • 21. CÁNCER COLORRECTAL
    • El CCR se propaga por extensión directa a través de la pared intestinal, metástasis hematógenas, metástasis a ganglios linfáticos regionales, diseminación perineural y metástasis intraluminales.
  • 22. CÁNCER COLORRECTAL
    • SÍNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNÓSTICO A denocarcinoma de colon y recto crece lentamente, y transcurre un largo intervalo antes de que sea suficien - temente grande como para dar síntomas. El diagnóstico temprano depende de la exploración sistemática. Los síntomas dependen de la localización de la lesión, el tipo, la extensión y las complicaciones.
  • 23. CÁNCER COLORRECTAL
    • El lado derecho del colon tiene un diámetro mayor y una pared delgada. Dado que el contenido del colon es líquido, la obstrucción es un acontecimiento tardío. Los tumores, que suelen ser fungoides, pueden llegar a ser grandes y palpables a través de la pared intestinal. Generalmente el sangrado es oculto. Las únicas molestias pueden ser la fatiga y la debilidad causadas por anemia intensa.
  • 24. CÁNCER COLORRECTAL
    • El lado izquierdo del colon tiene una luz más estrecha, las heces son semisólidas y el cáncer tiende a rodear el intestino, causando alternativamente estreñimiento y aumento de la frecuencia de las deposiciones o diarrea. El cuadro clínico de la presentación puede ser la obstrucción parcial con dolores abdominales cólicos o la obstrucción completa.
  • 25. CÁNCER COLORRECTAL
    • Las heces pueden estar estriadas o mezcladas con sangre. En el cáncer de recto el síntoma de presentación más frecuente es el sangrado con la defecación. Siempre que se produzca hemorragia rectal, incluso en caso de hemorroides evidentes o enfermedad diverticular conocida, es preciso descartar la presencia de cáncer rectal. Puede haber tenesmo y sensación de deposición incompleta. El dolor está llamativamente ausente hasta que se afecta el tejido perirrectal.
  • 26. CÁNCER COLORRECTAL
    • Se aconseja que la exploración de sangre oculta en las heces, sencilla y poco costosa, forme parte de los programas de detección selectiva y de vigilancia de alto riesgo. Para mayor exactitud, el paciente debe consumir una dieta rica en fibra y exenta de carnes rojas durante los 3 d anteriores a la recogida de la muestra de heces. Las pruebas positivas requieren nuevos estudios.
  • 27. CÁNCER COLORRECTAL
    • Alrededor del 60% de los CCR están dentro del alcance del sigmoidoscopio flexible de fibra óptica. Debe realizarse una colonoscopia con fibra óptica cuando se sospeche cáncer en cualquier porción del intestino y cuando los síntomas sean atribuibles al colon. Si la lesión se detecta en la sigmoidoscopia, ésta debe ir seguida de colonoscopia total y extirpación de todas las lesiones del colon.
  • 28. CÁNCER COLORRECTAL
    • La excisión endoscópica de los P coincidentes puede reducir la cantidad de intestino que necesita ser resecado. Las biopsias parciales de los P pueden llevar a error en el 25% de los casos, y una biopsia negativa no excluye la posibilidad de cáncer en un P . Si la lesión es sésil o no extirpable mediante la colonoscopia, debe considerarse seriamente la excisión quirúrgica.
  • 29. CÁNCER COLORRECTAL
    • La exploración radiográfica con enema de bario no suele ser fiable en la detección del cáncer rectal, pero puede ser un importante paso preliminar para diagnosticar el cáncer de colon. La exploración con contraste de aire puede visualizar lesiones más pequeñas (<6 mm) que el enema de bario con columna completa, pero el neumocolon puede pasar por alto lesiones grandes (>2 cm) con una frecuencia inesperada (20 a 30%).
  • 30. CÁNCER COLORRECTAL
    • El ingrediente esencial de toda exploración con bario o endoscópica del colon es un intestino bien preparado, que requiere a menudo catárticos, lavado oral y enemas múltiples. El bario no puede administrarse por vía oral cuando se sospeche una lesión obstructiva del colon, porque la reabsorción en el colon del agua de la suspensión de bario puede precipitar sulfato de bario y producir una obstrucción completa del intestino grueso.
  • 31. CÁNCER COLORRECTAL
    • La colonoscopia debe llevarse a cabo aun cuando el diagnóstico radiográfico sea razonablemente seguro; el enema de bario ignora un 30% de los tumores y un 40% de los P , pero la colonoscopia identificará las lesiones simultáneas, lo cual puede dictar la cantidad de intestino a resecar.
  • 32. CÁNCER COLORRECTAL
    • La elevación del antígeno carcinoembrionario (CEA) en el suero no está asociada específicamente con el cáncer colorrectal, pero los niveles son altos en el 70% de los pacientes. Si el CEA está alto antes de la operación, y bajo tras la extirpación de un tumor cólico, la monitorización del CEA puede ayudar a detectar la recurrencia. CA 19-9 y CA 125 son otros marcadores tumorales que pueden estar elevados
  • 33. CÁNCER COLORRECTAL
    • TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO El tratamiento primario consiste en una amplia resec - ción quirúrgica del cáncer del colon y del drenaje linfá - tico regional después de la preparación del intestino. La elección de la operación para el cáncer rectal depende de la distancia del tumor desde el ano y de la extensión macroscópica. La resección abdominoperitoneal del recto (operación de Miles) requiere una colostomía sigmoidea permanente.
  • 34. CÁNCER COLORRECTAL
    • La resección anterior baja, con anastomosis del sigma al recto, es el procedimiento curativo de elección sólo si es posible resecar un margen de 5 cm de intestino normal por debajo de la lesión y si la operación es técnicamente posible. Las grapadoras quirúrgicas han hecho posible la resección anterior baja y la anastomosis más próxima al recto con una conservación del recto en un mayor número de pacientes.
  • 35. CÁNCER COLORRECTAL
    • Es posible la curación quirúrgica en un 70% de los pacientes. La mejor tasa de supervivencia a 5 años para el cáncer limitado a la mucosa se acerca al 90%; con penetración de la lámina propia de la muscular un 80%; con ganglios linfáticos positivos, un 30%. Cuando existe un riesgo quirúrgico inaceptable para el paciente, algunos tumores pueden controlarse localmente mediante electrocoagulación.
  • 36. CÁNCER COLORRECTAL
    • Los resultados preliminares de estudios de radioterapia coadyuvante tras la resección curativa del cáncer rectal (pero no del colon) indican que, en pacientes con afectación ganglionar linfática limitada, es posible controlar el crecimiento local del tumor, retrasar la recurrencia y mejorar la supervivencia.
  • 37. CÁNCER COLORRECTAL
    • Los pacientes con cáncer rectal y uno a cuatro ganglios linfáticos positivos obtienen más beneficio de la radiote - rapia y la quimioterapia combinadas; si se hallan más de cuatro ganglios en la r esec ción , las modalidades combi - nadas son menos eficaces. La pauta eficaz estudiada es el fluorouracilo (5-FU), con o sin ácido folínico. Cuando se utilizan estas pautas de quimioterapia y radioterapia combinadas es imprescindible que los físicos planifiquen cuidadosamente la radiación, con especial atención en evitar la lesión del intestino delgado.
  • 38. CÁNCER COLORRECTAL
    • Está en discusión el uso de la radioterapia preoperatoria para mejorar la tasa de resecabilidad del cáncer rectal; los expertos razonan sobre si este tratamiento aumenta la operabilidad o la incidencia de detección de metástasis de ganglios linfáticos regionales. Hay estudios controlados que exploran el uso de la quimioterapia y la radioterapia preoperatoria frente a la postoperatoria en los pacientes con cáncer rectal.
  • 39. CÁNCER COLORRECTAL
    • La quimioterapia con 5-FU combinada con levamisol o ácido folínico no demostr ó ser eficaz como los adyuvantes de la cirugía en ensayos clínicos adecuadamente controlados de cáncer de colon con ganglios linfáticos positivos (estad í o III, C de Dukes).
    • La frecuencia del seguimiento tras la cirugía curativa para el CCR s e discu te . Casi todos los expertos, reco - miendan dos inspecciones anuales del intestino restante con colonoscopia y radiografías y, si son negativas, repetir las evaluaciones a intervalos de 2 a 3 años.
  • 40. CÁNCER COLORRECTAL
    • Si cirugía no es curativa, puede estar indicada la cirugía paliativa; la supervivencia es de 7 meses. El único fármaco efica z para el CCR avanzado es el 5-FU, pero sólo un 15 a 20% de los pacientes tratados con 5-FU experimentan una retracción tumor al demostrable y un alargamiento de la vida. Se dá 5-FU diaria durante un período que va desde 5 d a 4 a 5 sem, pero médicos no familiarizados con riesgos de quimioterapia y el ritmo de nadires del recuento de células sanguíneas no deben administrar estos tratamientos.
  • 41. CÁNCER COLORRECTAL
    • Otros fármacos, solos o con 5-FU, no han demostrado generalmente resultados mejores, aunque algunos oncólogos creen que el 5-FU combinado con leucovorina es superior al 5-FU solo. Un nuevo fármaco, irinotecan, parece tener actividad como agente único en el cáncer de colon avanzado y será evaluado formando parte de los programas de quimioterapia combinados. La quimioterapia para un cáncer de colon avanzado debe ser controlada por un quimioterapeuta experimentado.
  • 42. CÁNCER COLORRECTAL
    • En metástasis circunscritas al hígado, la infusión ambu - latoria en arteria hepática con floxuridina o microesfe - ras radiactivas, a través de bomba subcutánea implan - table o una bomba externa que se lleva en el cinturón, puede ser más beneficiosa que la quimioterapia sistémica; no obstante , tratamientos de infusión en la arteria hepática son caros, y su utilidad está en espera de una confirmación final en ensayos clínicos.
  • 43. CÁNCER COLORRECTAL
    • Cuando las metástasis también son extrahepáticas, la quimioterapia arterial intrahepática mediante bomba de infusión no presenta ventajas sobre la quimioterapia sistémica.
    • CUIDADOS TERMINALES . Una vez que el tratamiento agresivo no es adecuado, la asistencia deberá orientarse a mitigar el dolor y el sufrimiento.
  • 44. CÁNCER ANORRECTAL
    • C áncer anorrectal (CAR) más frecuente es el adenocarci - noma. Otros son el carcinoma cloacogénico escamoso, el melanoma, el linfoma y diversos sarcomas. El carcinoma epidermoide (de células escamosas no queratinizantes o basaloide) anorrectal representa el 3 a 5% de los cánceres del intestino grueso distal. C ausas predisponentes : fístulas crónicas, piel anal irradiada, leucoplasias, linfogranuloma venéreo, enfermedad de Bowen (carcinoma intraepitelial) y condiloma acuminado.
  • 45. CÁNCER ANORRECTAL
    • Se demostr ó importante asociación a infección con el papilomavirus humano. Las metástasis se producen a lo largo de los linfáticos del recto y en los ganglios linfáti - cos inguinales. Son menos frecuentes el carcinoma de células basales, la enfermedad de Bowen (carcinoma intradérmico), la enfermedad de Paget extramamaria, el carcinoma cloacogénico y el melanoma maligno.
  • 46. CÁNCER ANORRECTAL
    • La excisión local amplia suele ser un tratamiento satis - factorio de los carcinomas perianales. Q uimioterapia y radioterapia combinadas producen alta proporción de curaciones cuando se emplean en los tumores escamosos anales y cloacogénicos. La resección abdominoperineal está indicada cuando la radioterapia y la quimioterapia no resulta n en una completa regresión del tumor.