Rinitis alérgica
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Rinitis alérgica
- 1. RINITIS ALÉRGICA Dr. F. XAVIER BLASCO Cap de laUnitat d’ORL CORPORACIÓ DE SALUT DEL MARESME I LA SELVA
- 2. ARIA The ARIA (AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma) initiative aimstoeducateandimplementevidence-basedmanagementof allergicrhinitis in conjunctionwithasthmaworldwide. http://www.whiar.org/ La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha realizado la primera actualización de la "Guía sobre la Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el Asma" (ARIA, sus siglas en inglés), en la que recomienda a los especialistas abordar ambas enfermedades de forma integral mediante un tratamiento combinado. (2008) AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision (SEPTIEMBRE)
- 4. Remarcar el impacto de la rinitis alérgica sobre el asma
- 5. Revisión basada en la evidencia médica sobre: - los métodos diagnósticos- los tratamientos disponibles
- 6. Enfoque en peldaños del manejo de la enfermedad
- 8. A pesar de que no suele ser una enfermedad grave, la rinitis altera la vida cotidiana, afectando al rendimiento escolar y a la productividad laboral.
- 9. Los costes causados por la rinitis son importantes.
- 12. Clasificación de duración: intermitente y persistente
- 13. Clasificación de gravedad: leve y moderada / grave
- 14. Importancia del impacto de la rinitis alérgica sobre el asmaBousquet et al. J Allergy Clin Immnuol 2001
- 16. Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste.Bousquet et al. Allergy 2008
- 18. Estructura similar al anterior documento:- Introducción - Definición y clasificación - Factores de riesgo - Mecanismos - Estudios epidemiológicos (prevalencia, calidad de vida) - Diagnóstico - Tratamiento - Prevención - Interrelación entre rinitis y asma - Otras comorbilidades - Rinitis en niños
- 21. Impacto de los distintos síntomas en RA Síntomas comunes antes de tomar medicación Estornudos 72% Rinorrea 66% Bloqueo nasal 59% Prurito nasal 58% Prurito/ojos rojos 45% Ojos llorosos 39% Goteo postnasal 33% Prurito paladar 29% Tos 26% 80 0 40 Síntomasnasales Síntomasoculares Otrossíntomas Van Cauwenberge. Primare Care Respir J 2008
- 22. Clasificación de la Rinitis Clásica ARIA Intermitente ≤ 4 días a la semana O ≤ 4 semanas consecutivas Estacional alérgenosestacionales (pólenes) Persistente > 4 días a la semana Y > 4 semanas consecutivas Perenne alérgenosperennes (ácaros, animales)
- 23. Clasificación ARIA Persistente > 4 días a la semana Y > 4 semanas Intermitente ≤ 4 días a la semana O ≤ 4 semanas Leve • sueño normal • no alteración del ocio, actividades, deporte • escuela / trabajo normal • no síntomas molestos Moderada-grave uno o más ítemes • sueño alterado • alteración del ocio, actividades, deporte • alteración escuela / trabajo • síntomas molestos en pacientes no tratados
- 24. Rinitis - Asma Coexisten en muchos pacientes Asmáticos 70 - 90% rinitis Riníticos 20 - 50% asma rinitis rinitis y asma asma
- 25. Diagnóstico diferencial Rinorrea acuosa anterior y estornudos El paciente puede ser alérgico Es improbable que el paciente sea alérgico SÍ NO + + Goteoposnasal Obtrucción Nasal + + Sospechar rinosinusitis crónica Es probable que el paciente sea alérgico Los síntomas aparecen cada año por la misma época Rinorreamucopurulentay/o dolor facial + Síntomas oculares bilaterales: ± picor ± lagrimeo ± enrojecimiento El muy probable que el paciente sea alérgico Confirmar el diagnóstico de rinitisalérgica mediante pruebas cutáneas o IgE específica sérica Confirmar el diagnóstico de rinosinusitis mediante exploración ORL - TC
- 31. corticoide tópico nasal
- 32. descongestionante nasal u oral
- 33. (cromona tópica)Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas
- 34. Guías ARIA 2008 Persistente moderada-grave Primera línea de tratamiento: 1º)corticoide tópico nasal 2º)antihistamínico o antileucotrieno Re-evaluación a las 2-4 semanas: Si no hay mejoría: - añadir / aumentar corticoide tópico nasal - Rinorrea: ipratropio tópico nasal - Obstrucción: descongestionante / corticoide oral
- 35. ARIA 2008 - Tratamiento de la RA Bousquet et al. Allergy 2008 persistente moderada grave persistente leve intermitente moderada grave intermitente leve corticoide tópico nasal cromona tópica antagonista receptor cis-LT1 oral antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral evitación de alergenos e irritantes valorar inmunoterapia
- 36. Recomendaciones Generales de ARIA Evaluación diagnóstica Asma Rinitis Alérgica Estrategia terapéutica unificada 1) Los pacientes con rinitis persistente deberían ser evaluados sobre el asma. 2) Los pacientes con asma persistente deberían ser evaluados sobre la rinitis. 3) Una única estrategia debería combinar tanto el tratamiento de la vía respiratoria superior como de la inferior en términos de eficacia y seguridad.
- 38. Comorbilidades
- 39. Afectación en calidad de vida
- 41. Inflamación respiratoria sustrato de la patología nasosinusal y bronquial Rinitis Alérgica Rinosinusitis Crónica Resfriado Común INFLAMACIÓN Poliposis nasal Rinosinusitis Aguda Asma
- 43. rinitis alérgica y no alérgica
- 47. factores inmunológicosBousquet et al. Allergy 2008 [ARIA] Fokkens WJ, V Lund, J Mullol et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
- 48. Corticoides tópicos nasales fármacos disponibles Dipropionato de beclometasona 100 µg Budesonida 64 - 100 µg Acetónido de triamcinolona 55 µg Furoato de mometasona 50 µg Propionato de fluticasona 50 - 400 µg Furoato de fluticasona 27,5 µg Ciclesonida50 µg Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA] Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]) Meltzer O. Ann Allergy Asthma Immunol 2007
- 50. eficaces sobre la rinitis alérgica y no alérgica
- 51. eficaces sobre la rinosinusitis aguda, rinosinusitis crónica y poliposis nasal
- 52. efecto sobre todos los síntomas (poco sobre olfato)
- 53. efecto sobre células y mediadores inflamatoriosBousquet et al. Allergy 2007 [ARIA] Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
- 55. una vez (rinitis) o dos veces (rinosinusitis) al día
- 56. más eficaces en administración continua
- 57. efecto profiláctico poco demostrado
- 58. más eficaces que antihistamínicos y antileucotrienos
- 59. de elección en la rinitis moderada / grave
- 60. pueden mejorar el asmaBousquet et al. Allergy 2007 [ARIA] Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
- 62. Son seguros en el tratamiento prolongado (hasta 5 años)
- 63. NO efecto sobre el crecimiento en niños (sólo beclometasona a dosis altas)
- 64. Las reacciones alérgicas son raras
- 65. NO producen atrofia de la mucosa nasal
- 66. NO tienen efecto sobre el eje PHA (leve efecto de los inhalados)
- 67. NO teratogénos (pueden darse durante el embarazo)
- 68. NO: glaucoma, cataratas, alter. conducta, osteoporosisBousquet et al. Allergy 2003 [ARIA-EAACI] Bousquet et al. Allergy 2001 [ARIA]
- 70. rinosinusitis aguda y crónica
- 71. poliposis nasal2. En rinitis alérgica son más eficaces que los AHT orales 3. Indicados en rinitis no alérgica 4. Eficacia en administración continua y prolongada Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA] Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS])
- 73. Mala técnica de aplicación
- 74. Uso discontinuo o inadecuado
- 76. Necesidad de tanda corta de CC orales
- 77. Resistencia / insensibilidad a los corticoidesMullol J, A Obando, L Pujols, I Alobid. Immunol Allergy Clin N Am 2009 Pujols L, J Mullol, C Picado. Front Bisoci 2010
- 78. Corticoides tópicos nasalesadministración correcta ¿a dónde queremos llegar?
- 81. Eficaces en rinitis alérgica y rinitis no alérgica
- 82. Eficaces en rinosinusitis aguda, crónica y pólipos nasales
- 83. Efecto sobre todos los síntomas nasales y oculares
- 84. Efecto sobre la obstrucción nasal y la pérdida de olfato
- 85. NO administrar inyecciones depot (absorción lenta)
- 86. NO administrar inyecciones locales en cornetes o póliposBousquet et al. Allergy 2008 [ARIA] Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
- 89. poliposis nasal grave3. Mejor los corticoides orales que las inyecciones depot 4. PRUDENCIA EN: niños, embarazo, lactancia, pacientes con contraindicaciones Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA] Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
- 91. Elegir un fármaco para la rinitis - sin efecto + efectoleve ++ efectomoderado +++ efectoimportante
- 93. Situaciones frecuentes con corticoides intranasales(II) “No me lo echo todos los días, solo cuando estoy peor, porque los corticoides no son buenos y tanto tiempo, temo acostumbrarme”. Demonización de los corticoides “Y cuando me lo echo no encuentro mejoría rápida”. Rapidez de efecto
- 95. Explicar la ausencia de un efecto inmediato:
- 96. Inicio efecto: 8-12 h horas de la primera pulverización.
- 98. Efectos secundarios locales: leves (epistaxis, cefalea, sequedad) y de igual frecuencia que placebo
- 100. Tolerable: galénica apropiada
- 102. Oportunidad de educar: información y adiestramiento
- 103. Valorar las preferencias del paciente
Notes de l'éditeur
- Los síntomas oculares moderados/graves son tan comunes como los síntomas nasales moderados/graves, en más del 70% de los pacientes. Los datos se obtuvieron a partir de 1.494 adultos (>18 años) con RA que acudían al médico de atención primaria o al especialista en cinco países europeos (Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido). Tanto médicos como pacientes registraban la presencia, gravedad e impacto de los síntomas en el momento de la consulta, además de aquellos síntomas que presentaban con frecuencia aunque no en ese momento. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se evalúo mediante el Mini-RQLQ.Datos de nuestroentorno:Mullol, JIACI 2009: A survey of the burden of allergic rhinitis in Spain:83% sintomas nasales y oculares, 1 de cada 3 los refería como moderados o graves, y el 59% tomaba dos o más medicamentos para tratar su RA.
- Son los fármacos de mayor eficacia en el tratamiento de la rinitis por su acción antinflamatoria, sobre todo cuando el síntoma predominante es la obstrucción ya que ésta no mejora con los antihistamínicos.En general son fármacos bien tolerados con efectos secundarios similares a placebo y sin riesgo de atrofia de la mucosa por uso prolongado, aunque las diferencias de biodisponibilidad de los diferentes corticosteroides implican diferencias en la seguridad. GRADO DE RECOMENDACIÓN ANARES: rinitis no alérgica con eosinofilia
- Los dispositivos de administración nasal ofrecen la atractiva posibilidad de administrar el Corticoide tópico directamente en el sitio de acción – la cavidad nasal. Sin embargo, dificultades en la utilización del dispositivo y su comodidad, particularmente en ancianos y edades más jóvenes, pueden limitar el uso por parte el paciente y la eficacia del CIN.Si el efecto no es el adecuado, habría que corroborar el diagnostico, y valorar si añadimos más medicación. Pero antes deberíamos ser más exigentes y criticos con lo que esperamos de ese corticoide intranasal.Una cosa es la eficacia que mide el ensayo clínico y otra la efectividad. Y la realidad es que la mayor parte de los pacientes piensan que es un tratamiento sintomático, la adherencia a la via nasal es pésima, algunas veces porque son mal tolerados, y otras porque no se obtienen un claro beneficio por una administración deficiente.
- La preocupación histórica con respecto a los corticoides orales y los corticoides tópicos nasales de alta biodisponibilidad (como beclometasona) en la producción de efectos adversos sistémicos, supresión del eje HHS y del crecimiento en niños, han obligado a la mejora farmacológica de los de los CIN más recientemente desarrollados.Informar sobre el beneficio de la administración tópica, y la mínima absorción sistémica.Este segundo punto se debe a la eficacia particular de los CIN, con una lentitud en la respuesta (debido al mecanismo de acción, con la actuación sobre genes), pero en contraposición, con una garantía de sostenimiento de la respuesta.
- Administración programada, en plazos de tiempo establecido. Para obtener los mayores beneficios posibles, debe usarse con regularidad. Aunque cuando se administra a demanda, el efecto se demuestra igual al antihistamínico (al menos en RAE). No tienen efecto rebote, como ocurre con los descongestivos.Estudios que demuestran que la administración durante un año es segura. Holm AF. ClinOtolaryngol 1998; 23:69-73Barody. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001
- Puede que no se lo quiera administrar por efectos adversos locales:La epistaxis no requiere suspender el tto. Rosenblut A. Allergy 2007
- Un CIN ideal debería proporcionar alivio rápido y eficaz de los síntomas tanto nasales como oculares de la RA con una única dosis diaria. La formulación del CIN debería ser bien tolerada por todos los pacientes y ser administrado con un dispositivo cómodo y fácil de usar. La combinación de todas estas características debería ayudar para mejorar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.Furoato de Fluticasona (FF) es el más reciente glucocorticoide intranasal del que disponemos para el tratamiento de la rinitis alérgica, con un afinidad mejorada y potente actividad antinflamatoria. Posee una combinación peculiar de propiedades farmacodinámicas y físico-químicas, que le confieren una alta afinidad por el receptor glucocortiocoideo. Desde el punto de vista clínica esto se traduce en una gran eficacia para tratar tanto los síntomas nasales como oculares de la rinitis alérgica, junto con un perfil favorable de seguridad y tolerabilidad. El furoato de fluticasona ha demostrado una eficacia superior al placebo en el tratamiento de la rinitis alérgica en adultos y niños que padecen rinitis alérgica estacional o perenne. Además demuestra una mejora significativa del alivio global de los síntomas oculares asociados a la alergia como son: enrojecimiento, picor, escozor de ojos y lagrimeo, en pacientes. Este alivio sintomático de la rinitis alérgica perdura durante las 24 horas. Los datos de los ensayos clínicos indicaban que el inicio de acción se producía en las primeras 24 hors , y se observaba ya al cabo de 8 horas tras la administración inicial.Además, el nuevo dispositivo de administración nasal de FF fue diseñado pensando en cubrir las necesidades experimentadas por los pacientes, lo que le confiere una dispensación óptima que favorece su utilización. El nuevo dispositivo administra una fina niebla sin olor ni sabor amargo. Tiene una ventana de visualización permite a los pacientes ver qué cantidad de medicina queda aún en el dispositivo.