1. Facultad de Humanidades
Escuela Académica Profesional de Psicología
NEUROCIENCIAS III
La evaluación y entrevista neuropsicológica
Prof. Jorge Luis Chapi Mori
Setiembre, 2013
jorgelchm@gmail.com
I unidad
-6-
2. Evaluación neuropsicológica (NPs)
Es un examen amplio de las funciones motoras,
cognitivas, y emocionales que pueden resultar
alteradas después de un daño o disfunción
cerebral (modificado de Rodríguez, 2009).
Individual
Flexibilidad
Desempeño de
la actividad
Método clínico
(confrontación)
Correlato anátomo
- funcional
Búsqueda de
signos y síntomas
3. Evolución de la evaluación neuropsicológica
Mediados del siglo XX, uso de test psicométricos para localización
de daño cerebral “Organicidad” (término inespecífico, discutido).
Tests utilizados: Escala de Halstead-Reitan, Test gestáltico visomotor
de Bender, entre otros (“Neuropsicología psicométrica”).
4.
En la década de los setenta (siglo XX) la psicología cognitiva se
desarrolla progresivamente. La evaluación hace hincapié al análisis de
los test psicométricos respecto al proceso cognitivo (tarea
desempeñada), luego los relaciona con cuadros clínicos neurológicos
determinados (“psicologicismo”).
5.
Alexander Luria investigó los efectos de la lesión cerebral en las funciones
mentales y la dinámica de los procesos cognitivos; estos aspectos son sensibles de
estudiar mediante tests individualizados con criterios clínicos (confrontación,
búsqueda del dato en el presente). Posteriormente se derivan tests con algunas
características psicométricas de este método, p. e. Batería de Luria – Nebraska,
test de Luria – Christensen, entre otros.
6.
7. Utilidad de la evaluación NPs
Contribuir al diagnóstico clínico.
Selección de candidatos a intervención quirúrgica cerebral y
en el proceso quirúrgico (paradigmas experimentales)
Evaluar la evolución de un trastorno y monitorear la
progresión del mismo.
Evaluar la efectividad de un tratamiento medicamentoso o de
rehabilitación.
Proveer información en casos de acciones legales.
Investigación.
8. Objetivos de la Evaluación Nps
Determinar el perfil cognitivo.
Analizar síntomas, signos, identificar
síndromes.
Elaborar Intervención terapéutica
(rehabilitación).
Efectuar Dx. Diferencial.
Experimentación e investigación.
9. Variables a considerar
Estado de conciencia (confusión, obnubilación, estupor, coma,
muerte cerebral,Alerta).
Nivel educacional (no necesariamente escolaridad).
Edad (inversamente relacionado a neuroplasticidad).
Sexo (asimetría cerebral, predominio hemisférico, cambios
metabólicos).
Lateralidad.
Cultura y contexto (lugar de habitación, ciudad,
momento y forma de evaluación, interferencia).
lugar,
10. Etapas en la evaluación Nps
Entrevista
◦ Primer requisito, verificar estado de alerta, conciencia,
funciones sensoriales deben estar medianamente
conservadas (áreas primarias).
◦ Sugerencia comenzar informal: “cómo está”, “que desayunó
hoy”, “cómo se llama”, etc., recabar información de
orientación (personal, tiempo, espacio). Contrastar
información con familiar o acompañante (ya se está
evaluando funciones de áreas secundarias y terciarias).
◦ Propiciar que describa sus síntomas sin que llegue a
pseudodiagnóstico: “tengo cefalea”, “tengo nervios”, “soy
epiléptico”, etc., preguntar técnica en espiral, “pero cómo
es”, “cómo fue, es”, “cuantas veces al día”, “como le duele”,
etc.
11. ◦ Realizar biografía o anamnesis (estandarizado o
semiestructurado), de preferencia no extenso. Se
debe valorar la forma y el contenido de las
respuestas, expresión corporal, signos anormales,
fabulaciones, confabulaciones.
◦ Plantearle algunas tareas sencillas: “se acuerda
como le dije que me llamo”, “que opina del
presidente”, etc. Según las características del
paciente.
◦ En ambos estamos evaluando funciones del área
asociativa (prefrontal- funciones ejecutivas).
12.
Plantear hipótesis
◦ Revisando las patologías y antecedentes en
historia clínica (si hubiera).
◦ Preferencia evaluar con tests o tareas funciones
cognitivas
o
psicomotoras
donde
más
disociaciones, déficits o interferencias se
encontró.
◦ Considerar las variables previas.
◦ Hacer un diagnóstico presuntivo, sintomático.
13.
Selección y administración de instrumentos
◦ Según el diagnóstico presuntivo o hipótesis, el tiempo, o uso (clínico o
investigación)
se
podrá
emplear
batería
neuropsicológica
(unidimensional, multidimensional), test de cribaje o screening, tareas
semiestructuradas.
◦ El orden varía, según prueba estandarizada, de preferencia comenzar
por tareas sencillas.
◦ Entablar comunicación cordial y sencilla (para evitar interferencia
atencional).
◦ Culminar evaluación con comentarios alentadores de rendimiento.
◦ Calificar de preferencia en privado.
◦ En caso de dudas o inconsistencia de hipótesis en rendimiento evaluado,
se reevalúa, con tareas similares.
14.
Informe neuropsicológico, devolución de
resultados
◦ Se debe considerar los puntajes estándar de las
pruebas utilizadas y sus nombres (patrón comparativo
referencial).
◦ Dar carácter explicativo y menos descriptivo en las
áreas evaluadas. Incluir diagnóstico neuropsicológico.
◦ Se debe considerar el motivo de consulta y las
personas informantes a parte del paciente, el nombre
del evaluador, y su filiación institucional.
◦ Se puede comunicar verbalmente el rendimiento del
evaluado.
15. Uso
parametrado
y rígido del
test
Entrevista estructurada y/o
semiestruturada, y planteamiento de
hipótesis de trabajo
Selección de tests
El test en el
proceso de
evaluación No
Administración de
los tests
Neuropsicológica
Interpretación de
Resultados
-Congruencia entre los datos (CD)
-Incongruencia entre los datos (ID)
Confirma hipótesis
CD >ID
Rechaza hipótesis
CD < ID
Comunicación de resultados
(Descripción del desempeño)
16. Flexibilidad
en el uso
del test
Entrevista para establecer
hipótesis de deterioro
Neuropsicológico
Selección de
tests
El test en el
proceso de
evaluación
Administración
de los tests
Neuropsicológica
¿se confirma la hipótesis?
Sí
Comunicación de
resultados
(Explicación de la
actividad)
No
Nuevas
hipótesis
18. ◦ II- Motivo de consulta
se puede incluir derivación por otro profesional,
propósito de evaluación, describir síntomas o signos,
hechos por el paciente o persona acompañante.
III- Historia y antecedentes
trabajado en anamnesis.
IV- Observación comportamental
estado de orientación, comunicación verbal y
no verbal, motivación, afectividad, apariencia e
higiene.
V- Pruebas administradas
nombres y versiones
19. ◦ VI- Resultados
Organizar por áreas evaluadas, colocar puntajes
estandarizados, o proporcionales (9/12) e ir explicitando
lo evaluado, si hay déficit, conservación de funciones,
rendimiento adecuado.
◦ VII- Resumen e impresión diagnóstica
Describir hallazgos resaltantes (síntomas positivos y
negativos)
Indicar diagnóstico neuropsicológico.
◦ VIII- Recomendaciones
Específicos, comprensibles.
Puede realizarse intervención
reevaluación.
(rehabilitación)
◦ IX- Nombre y firma de evaluador(es)
o
20. El diagnóstico neuropsicológico
En base a signos y síntomas, existen cinco
tipos de diagnóstico:
Diagnóstico sintomático
◦ Quejas o comunicación de dificultades dadas
por el paciente. Se describe. “olvido de
calles”, “desconocimiento de rostros”,
“lentitud psicomotora en los dedos”
21.
Diagnóstico sindromático
◦ Se describe el síndrome según los síntomas y
signos hallados. Es genérico. “afasia”,
“discalculia”, etc.
Diagnóstico etiológico
◦ Se detalla la causa u origen del síndrome
hallado. “Demencia vascular”, “Afasia por
accidente cerebro vascular”, etc.
22.
Diagnóstico topográfico
◦ Se específica la localización cerebral de la
disfunción o patología neurológica o
neuropsicológica.Tiene apoyo principalmente
de técnicas de neuroimagen. “afasia
transcortical eferente”.
Diagnóstico nosológico
◦ Es la conclusión de todo el análisis previo. Se
detalla y jerarquiza si hubiera más de dos
diagnósticos. “Enfermedad de Parkinson,
demencia semántica”.
23. Principales etiologías de patología
cerebral
Accidentes cerebro vasculares (ACV)
Traumatismos encéfalo craneanos (TEC).
Infecciones
Tumores.
Enfermedades asociadas al desarrollo del
S.N.
Enfermedades degenerativas.
Enfermedades metabólicas.
Enfermedades nutricionales.
Intoxicaciones (drogas y agentes químicos)
26. EL USO DEL TEST PSICOMÉTRICO EN
LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
27. Consideraciones previas
El hombre siempre se interesó en clasificar la naturaleza.
Las cualidades del hombre se quiso categorizar en la historia.
Aristóteles 350 a.n.e. : “buscamos examinar e investigar primero la naturaleza y esencia del alma, luego
sus atributos”
Platón 395 a.n.e. realizó una clasificación de las personas por su valor actitudinal: oro plata, hierro y latón.
Joseph Francis Gall 1758–1828 consideró que, según las irregularidades de la superficie del cráneo se
puede diferenciar las capacidades y habilidades de una persona (Craneología, Frenología).
Francis Galton estudió las diferencias individuales a partir de los estudios de C. Darwin, abogaba por el
predominio genético. Aportó en la estadística (regresión, correlación).
Alfred Binet en 1904 elabora un instrumento de medida capaz de diferenciar entre los niños “educables” y
los que no podrían beneficiarse de la educación normal. Junto Simon presentó en 1905 la primera versión
del test Binet-Simon.
Yela (1968) apunta que la Psicometría se ocupa de todas las medidas en el campo psicológico, habiéndose
desarrollado a través de dos ramas principales: los métodos psicofísicos y la teoría de los tests
28. ¿Qué es un Test psicológico?
Es
una
situación
problemática,
previamente dispuesta y estudiada que el
sujeto ha de responder siguiendo ciertas
instrucciones respecto a alguna aptitud, u
otros aspectos personales (Yela, 1996)
29. Test psicométrico
Instrumento de medida en psicología, que
se ha de aplicar, corregir y puntuar
siempre de modo idéntico, según
referencia de un grupo normativo,
estadísticamente analizado.
Validez
Confiabilidad
Estandarización
Tipificación
Normalización
30. Evaluación Psicológica y psicometría
Aplicación, calificación e interpretación de instrumentos
psicológicos, enriquecido con el aporte conceptual y práctico del
psicólogo en la interpretación de los resultados (Malo, 2008).
31. Criterios psicométricos en un test
Nps
Estandarización y normalización (confiabilidad y validez).
Sensibilidad (S) : detectar cambios significativos en las
respuestas.
Especificidad (E): evaluar particularidades, lo propuesto.
E
evitar Error tipo I, No aceptación de Ho (falso
positivo, atribuir algo cuando no existe en la realidad)
S
evitar Error tipo II, No rechazo de Ho (Falso
negativo, negar un atributo cuando existe en la realidad)
32. Deslindes conceptuales
Test psicométrico ≠
Tarea
Problema o situación
por resolver
Parametrado, compuesto
por una o más tareas
tipificadas (ítems)
* Serie de tareas o
ítems
Test
neuropsicológico
*Puede
estandarizado
(psicométrico)
no.
ser
o
* Puede ser una
batería
neuropsicológica o
parte de ella
El test no orienta
la evaluación, el
neuropsicólogo
con su
fundamento
teórico se apoya
de éste para
encontrar
respuesta a sus
hipótesis
33. * Conjunto de tests para
evaluar una área o
dominio
cognoscitivo
determinado. (p.e. Test de
Boston, Minimental, etc.)
Batería
Neuropsicológica
* Colección de test de
diversos
dominios
cognoscitivos,
que
pueden incluir diversos
test
o
subtest
psicométricos.
(p.e.
Batería de Luria Nebraska,
Neuropsi; también se
puede hacer una batería
con algunas subescalas de
la escala Wechsler, el test
del reloj, test de Benton,
etc.)
34. Test neuropsicológicos
No existen test neuropsicológicos puros (una
sola área cognitiva o psicomotora) pero sí
puede haber predominio de un área respecto
a otros según lo planteado por el test y/o la
evaluación de la función por la hipótesis
planteada por el neuropsicólogo.
P.e. el test de Benton evalúa la habilidad visoconstructiva
(predominio), pero se puede evaluar también atención
selectiva, focalizada, percepción visual, memoria de
trabajo.
35.
Existen test Nps de screening, son breves, se
evalúa en poco tiempo, facilitan hipotetizar. P.e.
Minimental Examination (deterioro cognitivo);
FAB (funciones prefrontales).
Test Nps integrales, son baterías y tests NPs
amplios que evalúan varias áreas , elaborados
bajo un marco teórico propio. P.e. CUMANIN
(Madurez neuropsicológica), ENFEN (Funciones
ejecutivas)
36.
37. Test y baterías neuropsicológicas
Atención
Test Tolouse
Pieròn
50. Otro uso de los Test neuropsicológicos
También se usa en el paradigma experimental (estudio flexible,
experimental de la relación de actividades cognitivas y
funcionamiento cerebral en la ejecución de una tarea, monitoreada
por tecnológica eléctrica y/o magnética, EEG, SPECT, TAC, RM, RMf,
entre otros)
Ejemplo. Estudio de la atención visual
51.
52.
53.
54. Apoyo en el Diagnóstico (Dx)
Los puntajes tipificados, percentilares, Z,
sirven como parámetros en el Dx de
varios
trastornos
clínicos
y
psicopedagógicos.
P.e. puntajes escalares en la escala Wechsler con el C.I
para Dx de retraso Mental, puntajes en el Minimental
para sugerir deterioro cognitivo.
55. Elaboración de perfiles
* Comparación intrasujeto
(rendimiento en diversas áreas en
un solo tiempo; rendimiento
evolutivo por acción de mejoramiento cognitivo, degeneración cognitiva,
terapia farmacológica, rehabilitación,
acción pre – postest por cirugías).
* Comparación intersujetos
(trabajos de cuasi y experimentación
de eficacia de un fármaco, de rehabilitación, terapia grupal )
* Inserción en informes neuropsicológicos
integrales
56. Investigación
Los puntajes de los tests psicométricos
sirven como referencia de cambios
evolutivos e involutivos en una
investigación de intervención.
También para describir categorías en base
a puntos (percentiles) en investigaciones
descriptivas
de
rendimiento
neuropsicológico.
57.
Se plantea el uso del test psicométrico,
considerando que es una herramienta
auxiliar importante dentro de la
evaluación, y que va a tener mayor valor si
se trabaja con un sustento teórico
consistente y experticia del evaluador.
Este criterio no solo debe extenderse a la
evaluación neuropsicológica sino en toda
evaluación psicológica.
