Las Garantías Explícitas en Salud (GES) establecen los derechos de los beneficiarios de Fonasa e Isapres a recibir atención médica de calidad, oportuna y con protección financiera para una lista de problemas de salud priorizados. Las prestaciones garantizadas deben otorgarse por igual en Fonasa e Isapres dentro de los plazos definidos y cobrando solo un copago limitado. Los usuarios pueden reclamar ante su asegurador o la Superintendencia de Salud si no reciben la atención requerida.

1. Garantías Explícitas en Salud

2. Régimen General de Garantías en Salud Fonasa Régimen General de Garantías en Salud GES Garantías Explícitas en Salud EMP Examen de Medicina Preventiva Atención Médica Curativa Atención Médica Preventiva Modalidad Atención Institucional Modalidad Libre Elección

3. Régimen General de Garantías en Salud Isapres Régimen General de Garantías en Salud GES Garantías Explícitas en Salud (+ GES-CAEC) EMP Examen de Medicina Preventiva Atención Médica Curativa Atención Médica Preventiva Modalidad Atención Cerrada Modalidad Prestadores preferentes Modalidad Libre Elección + Seguro catastrófico (CAEC) + Beneficios adicionales Plan de Salud Complementario

4. Problemas de Salud GES Año 2005

5. Problemas de Salud GES Año 2005

6. Problemas de Salud GES Año 2006

7. Problemas de Salud GES Año 2007

8. ¿Cuáles son las Garantías? Esta Garantías son un derecho para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido ante el Fonasa o las Isapres y en segunda instancia en la Superintendencia de Salud. Acceso Oportunidad Protección Financiera Calidad Obligación del Fonasa y de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios. Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Pago que debe efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, será de un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del régimen. Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.

9. Cómo acceder a las GES Para beneficiarios de FONASA IINGRESO: Los Beneficiarios de FONASA que presentan un problema de salud, deben acudir a los establecimientos de la Red asistencial pública, siendo el Consultorio de Atención Primaria la puerta de entrada a las GES. DIAGNÓSTICO: El médico hará el diagnóstico correspondiente verificando si se trata de una enfermedad incluida en las GES y será ingresado automáticamente al sistema. CONFIRMACIÓN: Si es necesario, un médico especialista podrá confirmar el diagnóstico, prescribir el tratamiento respectivo y derivarlo al establecimiento que corresponda.

10. Cómo acceder a las GES Para beneficiarios de ISAPRE INGRESO: En caso de diagnóstico de un problema GES, el beneficiario debe dirigirse a una sucursal de su ISAPRE, hacer presente su condición y completar el formulario correspondiente. DIAGNÓSTICO: La ISAPRE le designará un prestador que se encuentre dentro su Red de prestadores establecida para este efecto. CONFIRMACIÓN: El prestador de la red verificará el diagnóstico y, si se cumplen las condiciones de acceso, la ISAPRE lo derivará al establecimiento de la Red que proporcionará el tratamiento.

11. Ejemplo - Problema de Salud GES Insuficiencia Renal Crónica Terminal

14. DEDUCIBLE = 29 COTIZACIONES LEGALES O PACTADAS CON UN TOPE DE 122 UF. EJEMPLO: BENEFICIARIO COTIZA $ 32.000 MENSUALES, ENTONCES DEBE COMPLETAR UN DEDUCIBLE DE $ 928.000 INICIO DEDUCIBLE Fecha Prestación Copagos Copagos acumulados 7 Mayo 2006 7 Diciembre 2006 Grupo de Drogas Inmunosupresoras $120.730 $965.840 INICIA ACUMULACIÓN DE NUEVO DEDUCIBLE 7 Mayo 2007 COMPLETA DEDUCIBLE

17. DEDUCIBLE = 29 COTIZACIONES LEGALES O PACTADAS CON UN TOPE DE 122 UF. EJEMPLO: BENEFICIARIO COTIZA $ 21.000 MENSUALES, ENTONCES DEBE COMPLETAR UN DEDUCIBLE DE $ 609.000 INICIO DEDUCIBLE Fecha Prestación Copagos Copagos acumulados 11 Enero 2007 10 Enero 2008 Tratamiento primer año $ 1.038 $ 12.456 INICIA ACUMULACIÓN DE NUEVO DEDUCIBLE 11 de Enero 2008 NO SE COMPLETA DEDUCIBLE

20. CÓMO RECLAMAR …….. Las personas que tienen algún problema con FONASA o una ISAPRE, deben reclamar por escrito en cualquier sucursal de su seguro de salud. Las aseguradoras tienen 15 días hábiles , para dar respuesta por escrito a su domicilio. Los usuarios de Isapre o Fonasa que no reciban respuesta en el plazo indicado o aquéllos que consideren que la respuesta no es satisfactoria, podrán recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud , ubicada en Mac.Iver N°225, Santiago y a lo largo de sus oficinas regionales.