2. UROLITIASIS1 Es la enfermedad crónica renal más común después de la hipertensión. Se han descrito tratamientos desde los textos médicos más antiguos Son una causa de morbilidad prevenible. Causan un gasto anual de aprox. USD 5 mil millones en costos de hospitalización, tratamiento e incapacidad laboral
3. UROLITIASIS Epidemiología1, 2 Son más comunes en hombres que en mujeres En niños la frecuencia es menor que en el adulto La prevalencia ha aumentado en los últimos 30 años Para la 7ª década de la vida 12% hombres y 6% Han presentado cálculos En la 3ª década de la vida la prevalencia fue de 1.3% en hombres y 2% en mujeres
4. UROLITIASIS Epidemiología1 La Probablidad de recurrencia para los litos idiopáticos de cáciodespues del primer evento es del 40 – 50% a 5 años y de 50 – 60% a 10 años Para los cáclculos relacionados conenfermedades sistémicas la tasa de recurrencia es mayor La urolitiasis se relaciona con mayor riesgo de desarrollo de HTA, particularmente en mujeres Las formas asociadas a enfermedades sisémicas se asocian a desarrollo de HTA y pérdida de la función renal
5. UROLITIASIS Factores físico – químicos3,4 Los Cálculos urinarios son agregados de cristalinos de uno o mas componentes Generalmente Ca2+, fosfato de calcio, estruvita (fosfato de amonio y magnesio), ácido úrico, cistina. Sobresaturación Es la fuerza que conduce al cambio de fase de una sal disuelta al estado sólido Se expresa como la proporción de concentración de el elemento en la orina a una solubilidad conocida. Los valores >1 indican que la orina se encuentra sobresaturada de algun elemento
7. UROLITIASIS Factores físico – químicos4 El inicio en la formación de los cálculos requiere que se formen cristales y estos sean retenidos Nucleación En una solución pura la nucleación ocurre a un nivel crítico de sobresaturación (nucleación homogénea) En la orina los nucleos de cristales se pueden formar en superficies existentes (nucleación heterogenea) La nucleación heterogénea ocurre un nivel menor de sobrestauración Crecimiento de cristales a partir de éstos mismos Colisiones entre cristales agregación de cristales
8. UROLITIASIS Factores físico – químicos4 Retención de cristales Una vez retienido el crecimiento puede ocurrir en presencia de orina sobresaturada Teoría de partículas libres La nucleación es seguida de crecimiento rápido del los cristales en al luz de los túbulos con atrapamiento de estos en el tubulo colector Teoría de las partículas fijas Adherencia de cristales a una superficie (células epiteliales) Inhibidores y promotores del crecimiento de cristales Proteínas y matriz
9. UROLITIASIS Factores físico – químicos4 Inhibidores del crecimiento de cristales Pirofosfato Magnesio Citrato Proteína de TammHorsfall Nefrocalcina Fragmentos de DNA y RNA Glucosaminoglucanos Litostatina renal
10. UROLITIASIS Factores físico – químicos4 Proteínas y matriz Algunas proteínas actúan como sustrato de la formación de cristales
12. UROLITIASIS Factores de riesgo5 Volumen urinario bajo Hipercalciuria Hiperoxaluria Hiperuricosuria Factores dietéticos Bajo consumo de liquidos Ingesta de sodas, jugo de manzana y uva Ingesta de sal Ingesta de proteínas Baja ingesta de calcio Antecedentes de nefrolitiasis Hiperoxaluria de origen intestinal, Síndrome de intestino corto Acidosis tubular renal tipo 1
13. UROLITIASIS Fisiopatología5 La impactación del cálculo en la vía urinaria es una complicación seria En presencia de obstrucción se redistribuye el flujo sanguíneo renal TFG La excreción renal cambia al riñón contralateral La localización y tamaño del calculo son factores determinantes del grado de al enfermedad La causa más importante de daño renal es la infección asociada
14. UROLITIASIS Fisiopatología5 90% de los litos <5mm pasan el ureter espontáneamente 15% litos 5 – 8mm 95% de los litos mayores de 8mm se impactan Sitios de Impactación Caliz renal Unión Ureteropélvica Tercio proximal del urter Vasos iliacos Unión uretero– vesical Orificio vesical
15. UROLITIASIS Presentación clínica6 Los síntomas se presentan cuando el lito pasa de la pelvis renal al uréter Dolor Varia de moderado a severo Tipo cólico Disminuye e incrementa y se asocia a dolor constante entre episodios Se desarrolla en paroxismos que se correlacionan con el movimiento del lito en el uréter y se asocian a espasmo El sitio de la obstrucción determina la localización del dolor El dolor del cólico renal generalmente inicia en el flanco o en la fosa renal y se irradia hacia el abdomen antero superior o hacia la región inguinal
17. UROLITIASIS Presentación clínica5, 6 Sintomas gastrointestinales Nausea y vómito Hematuria Generalmente leve Macroscópica en 1/3 de los pacientes Su ausencia no descarta el diagnóstico Inquietud, diaforesis, palidez Fiebre? Peristalsis
18. UROLITIASIS Diagnóstico5 EGO Búsqueda de sangre Cristaluria Hematuria microscópica BH Leucocitosis: infección TAC Estudio de elección para detección de cálculos Sensibilidad 97%, Especificidad 96% Capaz de detectar cálculos de hasta 1mm Capaz de mostrar complicaciones asociadas y descartar diagnósticos
20. UROLITIASIS Diagnóstico5 Urografía excretora Anteriormente era el estudio de elección Sensibilidad 96% Puede cuantificar la cantidad de cálculos Contraindicada en casos de alergia e IR Ultrasonido Rx Es el estudio estándar inicial en los servicios de urgencias Solo provee datos de presunción La mayoría de los cálculos son radioopacos (90%)
25. UROLITIASIS Tratamiento quirúrgico7 El Objetivo principal es lograr remover la mayor cantidad posible de cálculos con el mínimo de mobilidad Litotripsia extracorpórea Litos menores de 10mm Litos de 10 a 20mm (dependiendo de las caractterísticas del lito y su localización Endoscopía (Laser, endolitotripsia) Litos mayores de 20mm Cirugía Litos coraliformes
26. UROLITIASIS Bibliografía Nephrolitiasis. Elaine M Worcester. MD, Fredric L. Coe MD. Prim Care Office Pract 35 (2008) 369 – 391 Elsevier Saunders Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, et al. Time trends in reportedprevalenceofkidneystones in theUnitedStates: 1976–1994. KidneyInt 2003;63(5):1817–23. KIM, Hyung L., BELLDEGRUN Arie. Urology. Schwatz’sPrinciplesOfSurgery 9ª. Ed. UnitedStates. McGraw Hill Professional 2009 ISBN 978-0071547697 Nicole L. Miller, MDa,b, Andrew P. Evan, PhDb,c, James E. Lingeman, MDa,bPathogenesisof Renal Calculi.. UrolClin N Am 34 (2007) 295–313 BAN. Kevin M., EASTER Joshua S. SelectedUrologicProblems. Marx: Rosen’sEmergency Medicine 7th. EdUnitedStatesMosby ISBN 978-0323054720 OLUMI Aria F., RICHIE Jerome P. UrologicSurgery. Townsend: SabistonTextbookofSurgery 18th Ed. Elsevier Saunders Wein: Campbell –WalshUrology. 9th Ed. Elsevier Saunders
