Departamento de Farmacologia Clìnica y Terapèutica. Campus Biomedico. Universida de La Sabana.

1. CASO CLÍNICO POLIMEDICACIÓN PACIENTE
ANCIANO
OCTUBRE 01/2015
CARLOS DANIEL ZAPATA AMAYA
RESIDENTE PRIMER SEMESTRE FARMACOLOGÍA
CLÍNICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA

2. HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
INGRESO 23/09/2015 19:07 HORAS
• PACIENTE MASCULINO
• EDAD 84 AÑOS DE EDAD
• OCUPACION CESANTE
• LATERALIDAD DIESTRO

3. • MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEAS Y
VÓMITO
• ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE CON CLÍNICA DE 1
DIA DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR
ABDOMINAL GENERALIZADO ASOCIADO A EMESIS EN
VARIOS EPISODIOS, +ULTIMO DE ASPECTO MARRÓN,
VERDOSO Y FÉTIDO POR LO CUAL CONSULTA. NO FIEBRE,
NO DIARREA ASOCIADA.
• REVISION POR SISTEMAS: NO SINTOMAS URINARIOS, NO
DETERIORO DE CLASE FUNCIONAL, NO CAMBIOS EN
EXPECTORACIÓN, AUSENCIA DEPOSICIÓN DESDE HACE 5
DÍAS
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

4. ANTECEDENTES:
• PATOLÓGICOS: EPOC ESTADIO IV, CIRROSIS HEPATICA
ALCOHOLICA DIAGNOSTICADA HACE 8 AÑOS,
ENFERMEDAD DE PARKINSON, ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER, HIPOTIROIDISMO, HERNIA
INGUINOESCROTAL SIN APARENTE SUFRIMIENTO DE ASA.
NO MENCIÓN POR PARTE DE FAMILIARES DE
ENFERMEDAD CORONARIA O ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR.
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

5. FARMACOLÓGICOS:
• HIDRÓXIDO DE ALUMINIO 5
CC CADA 8 HORAS
• METOCLOPRAMIDA 10 MG
VO CADA 8 HORAS DESDE
HACE 2 DIAS
• ESOMEPRAZOL 20 MG VO
DIA
• CLOPIDOGREL 75 MG VO DIA
DESDE AGOSTO 2015,
PREVIAMENTE DESDE HACE
UN AÑO, 2 VECES POR
SEMANA;
• METOPROLOL 25 MG VO DIA
• FUROSEMIDA 40 MG VO DIA
• LEVOMEPROMAZINA 2
GOTAS AL DIA,
• AMITRIPTILINA 25 MG VO
NOCHE
• QUETIAPINA 50 MG VO
NOCHE
• TEOFILINA 125 MG VO DIA
• LEVOTIROXINA 50 MCG VO
DIA
• LEVODOPA/CARBIDOPA
250/25 MG CADA 8 HORAS.
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

6. • CIPROFLOXACINO 500 MG
VO CADA 12 HORAS DESDE
HACE 15 DIAS FORMULADA
POR MÉDICO DOMICILIARIO
SEGÚN CUIDADORA POR
INFECCIÓN RESPIRATORIA
• TAMSULOSINA 0.4 MG VO
DIA
• BISACODILO 10 MG VO DIA
• CLORFENIRAMINA 4 MG VO
NOCHE
• ACETAMINOFÉN 1 GR
SEGÚN DOLOR.
• QUIRÚRGICOS: REEMPLAZO
DE CADERA DERECHA POR
FRACTURA
• TÓXICOS: TABAQUISMO 80
PAQUETES AÑO, INGESTA DE
BEBIDAS ALCOHOLICAS
HASTA EMBRIAGUEZ CON
FRECUENCIA SEMANAL
HASTA HACE 15 AÑOS
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

7. • EXAMEN FÍSICO:
REGULARES CONDICIONES GENERALES
• SIGNOS VITALES:
TA 139/82 mmHg, FC 94 LPM, FR 22 RPM, TEMP 37.2, SATO2 91%
FIO2 28%
• MUCOSA ORAL SEMISECA, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI
ADENOPATÍAS
• RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO DE
MANERA GLOBAL
• ABDOMEN BLANDO, LEVE MODERADA DISTENSIÓN, DOLOR A
LA PALPACIÓN EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS, NO MEGALIAS,
PERISTALSIS AUMENTADA
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

8. • GENITOURINARIO: HERNIA INGUINOESCROTAL DERECHA NO
REDUCTIBLE, LEVEMENTE DOLOROSA A LA PALPACIÓN, NO
CAMBIOS EN ASPECTO SUGESTIVOS DE SUFRIMIENTO DE ASA
• TACTO RECTAL NEGATIVO PARA SANGRADO
• EXTREMIDADES HIPOTRÓFICAS, SIN EDEMAS, ADECUADA
PERFUSIÓN DISTAL
• NEUROLÓGICO: GLASGOW 13/15, LENGUAJE INCOHERENTE Y
ESCASO, APERTURA OCULAR AL LLAMADO, TEMBLOR DISTAL
EN CUENTAMONEDAS
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

9. ANÁLISIS/PLAN: PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON
POLIMEDICACIÓN ORAL QUIEN INGRESA POR CLINICA DE DOLOR
ABDOMINAL ASOCIADO A EMESIS EN CUNCHO DE CAFÉ.
SE DECIDE TRASLADO A OBSERVACIÓN, TOMA DE PARACLÍNICOS,
ECOGRAFIA ABDOMINAL, HIDRATACIÓN, PROTECCIÓN GÁSTRICA,
NUEVA VALORACIÓN CON RESULTADOS
23/09/2015 23:20 HORAS
REPORTE DE PARACLINICOS:
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
ILEO ADINAMICO, CIRROSIS HEPATICA, COLELITIASIS SIN SIGNOS DE
COLECISTITIS
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

10. HEMOGRAMA WBC 19840, N 89.4%, L 3.7%, HB 14.6 G/DL,
HCTO 42.3%, PLT 240000
AMILASA 429 UI/L ELEVADA, BILIRRUBINA TOTAL 1
MG/DL NORMAL, BILIRRUBINA DIRECTA 0.38 MG/DL
NORMAL, BILIRRUBINA INDIRECTA 0.62 MG/DL NORMAL,
TGO 16 UI/L NORMAL, TGP 11 UI/L NORMAL, FOSFATASA
ALCALINA 111 UI/L LIMITE SUPERIOR NORMAL.
SODIO, POTASIO Y CLORO NORMALES.
GLUCEMIA 210.8 MG/DL AL AZAR ELEVADA, BUN 50.4
MG/DL ELEVADA, CREATININA 2.79 MG/DL ELEVADA
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

11. UROANÁLISIS CON PROTEINURIA TRAZAS Y CETONURIA,
NO GLUCOSURIA, NO INFECCIÓN
GRAM DE ORINA SIN EVIDENCIA DE FLORA BACTERIANA
GASES ARTERIALES PH 7.48, PO2 66.1, PCO2 21.8, HCO3
16.1, SATO2 94.1, FIO2 28%, PAFI 236 ACIDOSIS
METABOLICA COMPENSADA CON LEVE A MODERADO
TRASTORNO DE OXIGENACIÓN.
SE CONSIDERA HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS EN
CONTEXTO DE PACIENTE CON CIRROSIS HEPÁTICA, SE
DECIDE INICIO DE OMEPRAZOL ENDOVENOSO, SE SOLICITA
ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS Y VALORACIÓN
POR CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

12. EVOLUCIÓN
24/09/2015 00: 36 HORAS
VALORACIÓN POR CIRUGIA GENERAL:
SE CONSIDERA CUADRO DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
DADO POR MÚLTIPLES EPIDOSIOS DE EMESIS EN CUNCHO DE
CAFÉ, EN CONTEXTO DE CIRROSIS SE PIENSA QUE SANGRADO
PUEDE SER DE ORIGEN VARICEAL, HIPERAZOEMIA EN RANGO
RENAL, DEPURACIÓN DE CREATININA POR MDRD 23.2
ML/MIN/M2, PENDIENTE ENDOSCOPIA, SE SOLICITA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX Y HEMOGRAMA CONTROL ASI COMO
ACIDO LÁCTICO, GASES ARTERIALES CONTROL Y VALORACIÓN
POR MEDICINA INTERNA PARA CONTROL DE COMORBILIDADES.

13. 24/09/2015 09: 06 HORAS
EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL:
GASES ARTERIALES PH 7.39, PO2 55.8, PCO2 20.9, HCO3 12.5,
SATO2 87.5%, FIO2 28%, PAFI 199 ACIDOSIS METABOLICA
COMPENSADA CON MODERADO TRASTORNO DE OXIGENACIÓN,
EN DETERIORO RESPECTO A GASES INICIALES
RADIOGRAFIA DE TORAX:
CAMBIOS POR ATRAPAMIENTO AÉREO SIN MENCIÓN
CONSOLIDACIONES NI DERRAMES
HEMOGRAMA WBC 18800, N 90.1%, L 3.4%, HB 14.5 G/DL, HCTO
43.6%, PLT 220000
EVOLUCIÓN

14. 24/09/2015 09:58 HORAS
NOTA FARMACOLOGÍA CLÍNICA:
• EVALUAR CONTINUIDAD CIPROFLOXACINO
POR RIESGO ALTERACIONES
NEUROLOGICAS, PROLONGACIÓN QT Y
AUMENTO RESISTENCIA BACTERIANA
• EVALUAR CONTINUIDAD DE CLOPIDOGREL,
DADA INDICACIÓN NO CLARA Y CUADRO
ACTUAL CON SOSPECHA DE SANGRADO
DIGESTIVO.
EVOLUCIÓN

15. • SE SUGIERE RETIRO DE AMITRIPTILINA
POR ALTO RIESGO DE ARRITMIAS,
BLOQUEOS AV, RETENCIÓN URINARIA Y
DELIRIUM EN PACIENTE MAYOR
• INTERACCIÓN LEVODOPA/CARBIDOPA CON
LEVOMEPROMAZINA AUMENTA RIESGO DE
EXTRAPIRAMIDALISMO Y S.
NEUROLÉPTICO MALIGNO, SE SUGIERE
VALORACIÓN POR NEUROLOGÍA Y
PSIQUIATRÍA
EVOLUCIÓN

16. EVOLUCIÓN CLÍNICA TÓRPIDA, ACIDOSIS METABÓLICA EN
DETERIORO, RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA NO
MODULADA, RX ABDOMEN CON OBSTRUCCIÓN
INCOMPLETA O INCIPIENTE, NO SE DESCARTA COMPROMISO
VASCULAR POR HERNIA INGUINOESCROTAL COMPLICADA.
SE CONSIDERA LLEVAR A LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA DE
URGENCIA Y CONCEPTO DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA
UCI EN POSTOPERATORIO.
EVOLUCIÓN

17. 24/09/2015 14:20
ANESTESIOLOGÍA:
PACIENTE EN MALAS CONDICIONES, NO RESPONDE A
LLAMADO, RESPIRACIÓN AGÓNICA, AUSENCIA DE PULSOS,
ACTIVACIÓN CÓDIGO AZUL, SE ASEGURA VÍA AÉREA Y SE
REALIZAN 4 CICLOS DE COMPRESIÓN CON 3 DOSIS
INTERCICLO DE ADRENALINA 1 MG CADA UNA.
RITMO ASISTOLIA, FALLECE A LAS 14:18 HORAS.
EVOLUCIÓN

18. CORRECTO ENFOQUE
PACIENTE ANCIANO
POLIMEDICADO

19. GENERALIDADES
ENFERMEDAD DEPENDENCIA DISCAPACIDAD
RIESGO
REACCIONES
ADVERSAS
MALA
ADHERENCIA

20. FRAGILIDAD ANCIANOS
SINDROME CLÍNICO
• PÉRDIDA DE PESO, AGOTAMIENTO, DÉBIL FUERZA DE AGARRE
• VELOCIDAD MARCHA DISMINUIDA, BAJA ACTIVIDAD FÍSICA
OPINIÓN DE CLÍNICO
• GENERALIZACIÓN LIMITADA
ESTADO DE RIESGO MULTIDIMENSIONAL
• VALORACIÓN DEFICIT ACUMULADO
• STRESS OXIDATIVO E INFLAMACIÓN
Ruth E. Hubbard & M. Sinead O’Mahony & Kenneth W. Woodhouse, Medication
prescribing in frail older people, Eur J Clin Pharmacology, Sept 2012

21. EFECTOS POLIMEDICACIÓN
• INCREMENTO COSTOS ATENCIÓN EN
SALUD
• REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTO
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
• NO ADHERENCIA
• DETERIORO FUNCIONAL
• DETERIORO COGNITIVO
• INCONTINENCIA
• NUTRICIÓN
R. Maher, J. Hanlon, Clinical consequences of polypharmacy in elderly, Expert
Opin. Drug Saf. (2013)

22. REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS
USO DE
FÁRMACOS
INNECESARIOS
ELECCIÓN
EQUIVOCADA
DEL FÁRMACO
NO
SEGUIMIENTO A
LARGO PLAZO
DUPLICACIÓN
TERAPÉUTICA
RÉGIMEN
DOSIFICACION
INAPROPIADO

23. REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS EN ANCIANOS
• MULTIMORBILIDAD
• CAMBIOS PK/PD
• CAMBIOS EN LA RESPUESTA
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations –
The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

24. FACTORES DE RIESGO PARA
REACCIONES ADVERSAS
• EDAD MAYOR A 65 AÑOS
• POLIFARMACIA (NUMERO DE
MEDICAMENTOS PRESCRITOS MAYOR A 4)
• FRAGILIDAD (DISMINUCIÓN RESERVA
FISIOLÓGICA)
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations –
The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

25. FÁRMACOS INVOLUCRADOS EN
RAM´S
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations –
The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

26. FÁRMACOS INVOLUCRADOS EN
RAM´S
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations –
The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

27. FÁRMACOS INVOLUCRADOS EN
RAM´S
C. Hein, A Forgues, A Piau; Impact of polypharmacy on occurrence of delirium in
elderly emergency patients, JAMDA 15 (2014) 850.e11e850.e15

28. MEDICACIÓN PREVALENTE EN
ANCIANOS
Jokanovic N, Dooley M, Kirkpatrick M, Prevalence and factors associated with
polypharmacy in long term care facilities, JAMDA (2015) e1ee12e2

29. NATURALEZA RAM´S EN
ANCIANOS
• CAIDAS (AUMENTO COSTOS ATENCIÓN,
ANSIOLÍTICOS Y ANTIPSICÓTICOS EN
DEMENCIA)
• DELIRIUM (OPIOIDES, BENZODIACEPINAS,
BLOQUEADORES DE CALCIO NO
DIHIDROPIRIDÍNICOS,
ANTIHISTAMÍNICOS)
• INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
(EDAD, NUTRICIÓN, IBP´S)

30. CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOS
Ulrich Klotz, Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderly
Drug Metabolism Reviews, 2009; 41(2): 67–76

31. CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOS
ABSORCIÓN
PRODUCCIÓN
DE SALIVA
SECRECIÓN
GÁSTRICA DE
ÁCIDO
VACIAMIENTO
GÁSTRICO
ATROFIA
INTESTINAL

32. CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOS
DISTRIBUCIÓN
GRASA
CORPORAL
AGENTES
LIPOFÍLICOS
NIVELES DE
ALBÚMINA
UNIÓN A
PROTEÍNAS
MASA MAGRA

33. METABOLISMO
ACTIVIDAD
ESTEARASAS
(REACCIONES TIPO I)
CONTROL PROCESOS
INFLAMATORIOS
SISTEMA MICROSOMAL
(REACCIONES TIPO I y
II)
INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS
CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOS

34. CAMBIOS PK/PD ANCIANOS
EDAD
HTA
ICC
DIABETES
FUNCION
RENAL
(GRF)
(MDRD)
T ½
FÁRMACOS
E. RENAL

35. CAMBIOS PK/PD
ANCIANOS
Ulrich Klotz, Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderly
Drug Metabolism Reviews, 2009; 41(2): 67–76

36. CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOS
BENZODIACEPINAS BETABLOQUEADORES
WARFARINA
ANALGÉSICOS OPIOIDES

37. INTERACCIONES RELEVANTES
EN ANCIANOS
C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly
adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13

38. INTERACCIONES RELEVANTES
EN ANCIANOS
C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly
adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13

39. C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly
adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13
INTERACCIONES RELEVANTES
EN ANCIANOS

40. INTERACCIONES RELEVANTES
EN ANCIANOS
C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly
adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13

41. INTERACCIONES RELEVANTES
• WARFARINA (FENITOÍNA,
CARBAMAZEPINA Y FENOBARBITAL), (TMP
SULFA, ERITROMICINA, FLUCONAZOL,
AMIODARONA, ACETAMINOFEN,
QUINOLONAS)
• INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES
(HORMONA TIROIDEA, ITRACONAZOL Y
KETOCONAZOL) (NIFEDIPINO, DIGOXINA Y
ALENDRONATO)

42. INTERACCIONES Y RAM´S
RELEVANTES
• BLOQUEADORES CANALES DE CALCIO (SIMVASTATINA,
ATORVASTATINA Y LOVASTATINA) (ERITROMICINA Y
CLARITROMICINA)
• VENLAFAXINE Y DULOXETINA (HIPONATREMIA Y
SANGRADO DIGESTIVO)
• QUINOLONAS (ANSIEDAD, INQUIETUD, INSOMNIO,
ALUCINACIONES, PSICOSIS, CONVULSIONES Y
NEUROPATÍA PERIFÉRICA) (TENDINITIS, RUPTURA DE
TENDONES ASOCIADO A CORTICOIDE)
• TRIMETOPRIM SULFA (HIPERKALEMIA)

43. Raoul Sutter, MD Stephan Rüegg, MD, Seizures as adverse events of antibiotic
drugs, Neurology 2015

44. CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

45. CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

46. CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

47. CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

48. CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

49. CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

50. PREVENCIÓN DE RAM´S EN
ANCIANOS
• CONCILIACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA
• ERRORES MEDICACIÓN RELACIONADOS
CON EL PACIENTE
• REVISIÓN PERIÓDICA DE PRESCRIPCIÓN
• REDUCCIÓN POLIFARMACIA (ASA, IECA´S,
BETABLOQUEADORES, ESTATINAS)
• CONSIDERAR MEDICACIÓN NO PRESCRITA

51. MEDICACIÓN NO PRESCRITA
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations –
The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

52. MEDICACIÓN NO PRESCRITA
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations –
The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

53. FRAGILIDAD Y METAS MANEJO
ESPERANZA DE
VIDA
DURACIÓN
BENEFICIO
TRATAMIENTO
METAS DEL
CUIDADO
BLANCOS
TERAPÉUTICOS
PERTINENCIA
MEDICACIÓN
ACTUAL

54. FRAGILIDAD Y METAS DE MANEJO
ID RIESGO RAM
RIESGO/BENEFICIO
UTILIDAD RELATIVA
FÁRMACOS
ID FÁRMACOS A
SUSPENDER
EVALUACIÓN
CONCURRENTE
UTILIDAD Y
ADHERENCIA

55. G. Sergi, M. De Rui, S. Sarti, Polypharmacy in the Elderly, Drugs Aging 2011; 28
(7): 509-518

56. J. Wallace, D. Paauw, Appropriate prescribing and important drug interactions in
older adults, Med Clin N Am 99 (2015) 295–310
CASCADA PRESCRIPCIÓN

57. G. Sergi, M. De Rui, S. Sarti, Polypharmacy in the Elderly, Drugs Aging 2011; 28
(7): 509-518

58. OBJETIVOS MAYORES
• DISMINUCIÓN DEL DOLOR
• MEJORAR FUNCIONALIDAD
• RETRASAR LA MUERTE