DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA

1. CASO CLINICO
Olga Cecilia Granados
Residente I año medicina critica y cuidado intensivo
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
Clínica Universidad de La Sabana

2. • Genero: masculino
• Edad: 39 años
• Datos obtenidos de historia clínica
• MC: traslado primario (ambulancia de Emermedica) por
cuadro clínico de 1 hora de evolución caracterizado por
singulto, 2 episodios tonicoclonicos generalizados,
supraversión de la mirada, sin relajación de esfínteres y
recuperación completa del estado de conciencia entre los 2
episodios

3. ANTECEDENTES
Patológicos: niega
Quirúrgicos: niega
Alérgicos: niega
Toxicológicos: niega
Hospitalarios: niega
Farmacológicos: niega

4. EXAMEN FISICO
• Aceptable estado general, conciente, alerta, afebril, hidratado
• SV: TA: 131/81, TAM: 97 mm Hg, FC: 113 x min, FR: 24 x min,
sat: 99%, T°: 37.7°C
• CC: normocefalo, faringe no congestiva, otoscopia normal,
mucosa oral húmeda, cuello móvil.
• CP: no agregados pulmonares
• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no
signos de irritación peritoneal
• Extremidades: móviles, sin edemas
• Neurológico: sin déficit.

5. ANALISIS Y CONDUCTA
• Paciente sin antecedente de epilepsia , con episodio
convulsivo, en el momento asintomático. Se solicitan
paraclínicos y TAC cerebral

6. PARACLINICOS
• PO: amarillo, ligeramente turbio, D: 1015, pH: 6.0, bacterias
escasas, nitritos negativo. Gram negativo
• Na: 140,K: 2.87, Cl: 105
• Creatinina: 0.94,BUN: 14.5
• Glicemia: 99.2
• BT: 0.6, D: 0.26, I: 0.34
• Amilasa:111
• GA: pH: 7.43, PCO2: 28, PO2: 66, HCO3: 18.2, BE: -6.1, PAFI
210

7. EVOLUCION 1 ER DIA 3:28
• Paciente presenta 2 nuevos episodios convulsivos que yugulan
con fenobarbital, se realiza IOT .
• Se revisa TAC cerebral simple: evidencia de
imagen bien delimitada de bordes bien
definidos, homogénea de 23 mm de diámetro
con imagen que capta contraste en el interior de
7x5.6 mm, intenso edema perilesional y
desviación de la línea media

8. • Inician fenitoina 1.5 mg en bolo y continuar a
125 mg cada 8 horas
• Manitol 70 gr IV en 20 minutos
• Se solicita valoración por neurocirugía
• Comentan paciente en UCI
• PARACLINICOS
• Lactato en 1.3
• Anticuerpos VIH: positivo
• CH: leucos: 3340, N: 31.7%, L: 58%, Hb: 10.4, Hto:
31.5, Plaq: 214000

9. Consideran
lesión ocupante
de espacio
como absceso
cerebral
• Vancomicina 30 mg/kg IV dosis de carga
continuar 15 mg/kg IV cada 12 horas
• Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
• Ceftriaxona 2 gr IV cada 12 horas
Inician
triconjugado:

10. 1 ER DIA 17:47
• Paciente llevado a salas de cirugía para procedimiento de
urgencias
• Descripción quirúrgica: se visualiza al momento de retirar el
hueso, herniacion transcalvariana, se procede a realizar
durotomia, observando aracnoides amarilla y engrosada,
sugestivo de meningitis, se realiza resección parcial de la
misma y se toma muestra para biopsia. se observa cerebro
duro, edematizado, con poco latido, violáceo. se realiza
corticotoma mínima parietal derecha, y se encuentra una
lesión encapsulada, amarillogrisacea, de 3x2cm aprox, a 2cm
de profundidad ,la cual es resecada aparentemente en su
totalidad, con área de gliosis periferica. se realiza hemostasia.
se logra realizar durorrafia a pesar del edema cerebral. se
coloca flap óseo, y se procede a síntesis por planos

11. 1 ER DIA 18 horas
• Ingresa a UCI
• DIAGNOSTICOS:
• 1. POP inmediato resección masas temporal derecha
• 1.1 masa temporal derecha de origen a determinar
• 1.2 meningitis de etiología a establecer
• 2. Síndrome convulsivo secundario
• 3. VIH positivo prueba rápida

12. 2 DIA
• Paciente en UCI con VMI y requerimiento de soporte
inotrópico
• PARACLINICOS
• -GASES ARTERIALES: PH 7.34 PCO2 34.3 HCO3 18.5 -LACTATO
1.2 -BILIRUBINAS: TOTAL O.51 DIRECTA O.28 INDIRECTA 0.23 -
CREA 0.82 BUN 8.1 -GLICEMIA 87.5
• CH: LEUCOS: 8200, N: 58%, L: 34.6%, HB: 11, HTO: 34, PLAQ:
206000.
• VDRL: POSITIVA
• Se sospecha infección por gérmenes atípicos por lo que de
decide iniciar Trimetropin/sulfametoxazol 20 mg/kg/di cada 8
horas

13. PUNCION LUMBAR
• COLOR TRANSPARENTE ASPECTO LIMPIDO CON BOTON DE
GLOBULOS ROJOS LIQUIDO
• EXAMEN PH :MEMO PH 7.734 EXAMEN CITOLOGICO.
HEMATIES : 2140/mm3 FRESCOS 60 % CRENADOS 40 %
LEUCOCITOS : 3/mm3
• NO SE REALIZA RECUENTO DIFERENCIAL POR BAJA
CELULARIDAD LIQUIDO EXAMEN FISICO COLOR LIGERAMENTE
ROJIZO ASPECTO TURBIO
• PROTEINA EN LIQUIDOS :47.50
• GLUCOSA EN LIQUIDOS :51 mg/dl
• MYCOBACTERIUM (PCR): NEGATIVO

14. • Se revisa Rx de tórax evidenciando atelectasia basal derecha,
infiltrados intersticiales múltiples predominantemente en
ápice derecha.
• PLAN:
• 1. BK ESPUTO NO 3
• 2. MINIBAL
• BACILOSCOPIA: negativo

15. 2 DIA
• CH: Leucos: 4000 N: 34%, L: 60%, Hb: 9.4, Hto: 29.5, plaq:
178000
• Por inversión de formula leucocitaria a linfocitosis se decide
iniciar Aciclovir 700 mg IV
• Paciente presenta nuevamente hipo por lo que se considera
estatus no convulsivo y se potencia anticonvulsivante
• Leviteracetam 500 mg IV cada 12 horas
• Propofol titulable
• Paciente con indicación de nueva punción lumbar
• TAC de cráneo control reporta: edema perilesional, oclusión
parcial del ventrículo lateral derecho

16. 3 DIA
• MINIBAL: Positivo para S. aureus y C. albicans
• Se decide iniciar Anfotericina B 1 mg/kg/dosis

17. MASA CEREBRAL EN PACIENTE VIH
POSITIVO

18. GENERALIDADES
• Importante problema de salud publica
• Para 2012 se calcula que 35.3 millones de personas estan
infectadas
• Lentivirus (familia Retroviridae)

19. CAUSAS DE LESIONES
INTRACRANEALES
Toxoplasmosis cerebral (50-70%)
Linfoma cerebral primario (30%)
Leucoencefalopatia multifocal progresiva (20%)
• Sarcoma de Kaposi
• Abscesos bacterianos
• Micosis
• Metástasis
• Gliomas

21. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
• Infreccion por toxoplasma gondii
• TRATAMIENTO
• Primetamina 200 mg el primer día luego 100 mg día
• Sulfadiazina 1.5-2 gr cada 6 horas por vía oral
• Acido folinico10-50mg/día
• Clindamicina 600 -900 mg VO cada 6 horas
• Azitromicina 1.2-1.5 gr día VO
• Claritromicina 1 gr VO cada 12 horas
• Atovaquona 1.5 mg VO cada 12 horas

22. • Trimetropin/sulfametoxazol 160/800 VO cada 8 horas
• Glucocorticoide
• Dexametasona 4-8 mg IV cada
• Prednisolona 1 gr/kg/dia
• Tiempo de tratamiento 2 semanas

23. ANTIFUNGICOS
• CANDIDIASIS (CD4 < 100)
• Fluconazol 100-200 mg dia VO
• Anfotericina B 0.7-1 mg /kg dia IV
• Caspofungina 70 mg primer dia, 50 mg/dia posteriormente
• Voriconazol 6 mg/kg cada 12 horas, 3 mg/kg dia o 200 mg VO
cada 12 horas (peso > 40kg)
• CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS
• Fluconazol 200 mg dia VO de por vida
• Anfotericina B 1 mg/kg 3 dias a la semana de por vida
• Itraconazol 200 mg dia

24. TMP/SMZ
Bactericida
Inhibe enzimas secuenciales (acido fólico bacteriano)
Trimetropin: se une a la enzima dihidrofolato reductasa
inhibiendo formación de acido tetrahidrofolico
Sulfa: PABA, inhibe competitivamente
Concentraciones en LCR (30-50%)

25. Presentación:
• Comprimidos SMX 400mg/TMP 80 mg
• Suspensión TMP 800 mg SMX 400 mg/100 ml
• Comprimidos SMX 800/TMP 160 mg
Volumen de distribución:
• 130 lt TMP y 20 lts SMX
Vida media:
• TMP 10 horas
• SMX 11 horas
pkₐ: TMP: 7.4, SMX: 6.0

26. Unión a proteínas plasmáticas
• 44% TMP y 70% SMX
Metabolismo hepático
• SMX acetilacion N4, conjugacion de
glucoronidos
Excreción renal
• 80% TMP y 20% SMX

27. Anfotericina B
Se une a los
esteroles de las
membranas
celulares
Perdida de K y
contenidos
celulares
Mayor afinidad por
el ergosterol
(esterol membrana
hongos)
Soluble en agua
Tiene grupo amino y grupo acido

28. Presentación:
• Vial 50 mg en polvo liofilizado para reconstituir
Volumen de distribución:
• 4lt/kg
Vida media:
• 24 horas
pkₐ (carboxilo): 5.7
pkᵇ (amino): 10

29. •90-95%Unión a proteínas
plasmáticas
Metabolismo
hepático
•2-5%Excreción renal
•15%Excreción biliar

30. CASPOFUNGINA
• Inhibe la síntesis del beta (1,3)-D-glucano
• Lisis y la muerte del extremo apical de la hifa y puntos de
ramificación de división celular

31. • Vial 70 mg
• Vial 50 mg
Presentación:
• 2 mg/kgDosis:
• 33 lt
Volumen de
distribución:
• 9-11 horasVida media:
pkₐ: 8.75

32. Penetración a LCR escasa
Unión a proteínas plasmáticas
• 97% (albumina)
Metabolismo hepático
• Hidrolisis y acetilación
Excreción renal

33. DERIVADOS IMIDAZOLICOS
• Son fungistáticos sintéticos que se caracterizan por poseer un
anillo imidazólico libre unido mediante enlace C-N a otros
anillos aromáticos
• Depende de la cantidad de hidrogenos
• Triazoles

34. Inhiben lanosterol 14-α desmetilasa
Bloqueando la conversión de
lanosterol en ergosterol
Produciendo una alteración en la
permeabilidad de la membrana de las
células fúngicas.
Producen la acumulación de peróxido de hidrógeno capaz
de lesionar la estructura de las organelas intracelulares del
hongo

36. Citocromo P450 [CYP3A4 y
CYP2C9]