Bacterias gramnegativas multiresistentes

1. P O R :
JULIÁN STICK TORRES FARFÁN
C O M I T É D E I N F E C C I O N E S
C L Í N I C A U N I V E R S I D A D D E L A S A B A N A

2. INTRODUCCIÓN
Beta – lactamasas de importancia:
BLEES.
AmpC
Carbapenemasas.
Por exposición a una población de bacterias, frente a determinado
antimicrobiano.

3. MECANISMOS DE RESISTENCIA
1. Inactivación Enzimática
2. Alteración de la permeabilidad por cierre de porinas o activación
de bombas de flujo.
3. Modificación del sitio diana de acción.

4. BETA- LACTAMASAS
Resistencia mediada por plásmidos y transposones:
Fluoroquinolonas, aminoglucosidos, TMP-SMX, y rifampicina.
Multidrogo resistencia: resistencia a tres familias distintas de
antibióticos (E. Coli).
Extremadamente resistente: Lo anterior además carbapenemicos .

5. INTERPRETACION DE ANTIBIOGRAMA VS
LECTURA INTERPRETADA
Interpretación según la MIC: Sensible
intermedio resistente.
Lectura: Análisis de los resultados
según fenotipo de las bacterias
(sensibilidad?)

6. CLASIFICACIÓN
1. Ambler: Clasificación química de la enzima
2. Bush – Jacoby - Medeiros: Se basa en los antibióticos afectados
por el mecanismo de resistencia

8. BLEES
Pertenece las TEM (Temoneira): 200 subtipos
SHB: 170 subtipos (R. Natural Ampicilina por k. Penumoniae )
CTX-M: 139 subtipos (Actividad cefotaxime- ceftriaxona)
OXA: 310 subtipos (según actividad BLEE o KPC)

9. FACTORES DE RIESGO PARA BLEE
Procedimientos invasivos – dispositivos
Estancia prolongada en hospitalización y UCI con morbilidades.
Uso antibiótico previo : CEFALOSPORINAS DE 3ERA

10. FENOTIPO
RESISTENTE A OXIMINOCEFALOSPORINAS + MONOBACTAMICO
SENSIBLE A CEFAMICINAS.
SENSIBILIDAD IN VITRO A INHIBIDORES. USO DISCUTIDO EN CLINICA.

11. NUEVOS PUNTOS DE CORTE DE CLSI
ANTIBIOTICO MIC
CEFOTAXIMA/CEFTRIAXONA <1 ug/ml
CEFTAZIDIMA/AZTREONAM < 4 ug/ml
CEFEPIME <8 ug/ml
Sensibilidad dosis dependiente 4-8 ug/ml
Sensibilidad plena < 2 ug/ml
SOSPECHA DE BLEE ANTE RESISTENCIA DE CUALQUIERA DE ESTOS

12. PRUEBAS DE CONFIRMACIÒN
OXIMINO MAS CLAVULANATO: > 5 MM
RESPECTO A LA OXIMINO SOLA.
FN: TENER PRESENTE CUANDO TAMBIEN
EXPRESA AMPC.
REALIZAR PRUEBA CON
CEFEPINE/CLAVULANATO: POCO
SENSIBLE.
FP: HIPERPRODUCCIÒN DE SHV-I

13. RECOMENDACIONES
ANTE KLEBSIELLA BLEE (+) Y MIC DE CEFEPIME ENTRE 2 Y 8 HACER TEST DE HODGE. (POR KPC DA
FALSA BLEE).
TTO: INICIAR CON CARBAPENEMICO TIPO ERTAPENEM PUES NO EJERCE PRESIÒN SELECTIVA
ANTE PSEUDOMONAS.
SI SEPSIS INICIAR CON ANTIPSEUDOMONICO TIPO IMIPENEM, MEROPENEM O DORIPENEM,
HASTA AISLAR GERMEN.
CON INOCULO BAJO (MIC < 1 = CEFEPIME)
USO DSCUTIDO DE PIP/TAZO
FLUOROQUINOLONAS: RESISTENTE EN 50%. SI DECIDE USARSE CON MIC DE 0.5 Y CON INFX DE
BAHO INOCULO.

14. AMP C
CROMOSONAL: SPACE Y AMPCES
INDUCIBLE: POR FRAGMENTOS PEPTIDICOS EN LA PARED BACTERINA POR
USO DE BLACTAMICOS QUE CAMBIAN LA CONFORMACIÒN DEL AMPR
(REPRESOR) LO QUE INDUCE LA EXPRESION DEL MISMO. O POR
MUTACION DE UNA AMIDSA (AMP D).
ANTIBIOTICOS ESTABLES FRENTE A LA ENZIMA: CARBAPENEMICOS Y EL
CEFEPIME (< MEDIDA).
SI CIERRA PORINAS (RARO) NO FUNCIONARA NINGUN ANTIBIOTICO B
LACTAMICO.
POR PLASMIDOS. : ESCAPE GENÉTICO DEL CROMOSOMA DE BACTERIAS
TALES COMO CITROBACTER, ENTEROBACTER Y MORGANELLA SPP, QUE
VIAJA EN LOS PLÁSMIDOS Y LA RESISTENCIA SE PASA A KLEBSIELLA
PNEUMONIAE, E. COLI, PROTEUS MIRABILIS Y SALMONELLA, QUE
FINALMENTE EXPRESAN LA ENZIMA.

15. FENOTIPO AMP C
RESISTENTES A LOS INHIBIDORESTALES COMO
LA AMPICILINA/SULBACTAM O
PIPERACILINA/TAZOBACTAM, TODAS LAS
CEFALOSPORINAS EXCEPTO CEFEPIME.
DIFERENCIA CON BLEE POR R A CEFAMICINAS.
BLEE + AMPC: DIFICIL DETCCIÒN ------ PCR.

16. TEST CONFIRMATORIO
PRUEBA DE DOBLE DISCO:
CEFTAZIDIMA O CEFOTAXIMA Y OTRO DISCO CON
CEFALOSPORINA COMBINADA CON 500 MCG DE
CLOXACILINA O CON 300 MCG DE ÁCIDO BORÓNICO.
5 MM > QUE LA CEFALOSPORINA SOLA (+).

17. MANEJO MEDICO
BAJO INOCULO : MIC < 1 ug/ml CEFEPIME (CAUSA
PRESION + SOBRE PSEUDOMONAS)
CARBAPENEMICOS ES LA ELECCIÒN.
AMINOGLUCOSIDOS O FLUOROQUINOLONAS EN INFX DE
MUY BAJO INOCULO (IVU NO COMPLICADA).
TIGECICLINA: SI NO HAY INFX SISTEMICA. EN ESPECIAL EN
ABDOMEN Y PRESENCIA DE VARIAS BACTERIAS X EJM
SAMR

18. CARBAPENEMASAS
MECANISMOS:
1. INACTIVACIÓN ENZIMÁTICA POR
CARBAPENEMASAS,
2. ALTERACIONES DE PERMEABILIDAD (PÉRDIDA DE
PORINAS)
3. BOMBAS DE EXPULSIÓN DE ANTIBIÓTICOS
4. HIPERPRODUCCIÓN DE AMPC CON PÉRDIDA
CONCOMITANTE DE PORINAS.

19. FALSOS POSITIVOS EN PSEUDOMONAS.
1. CIERRE DE PORINAS: OPR D: APARECE RESISTENTE A IMIPENEM
Y NO A MEROPENEM. ESTA PORINA PERMITE EL PASO DE
AMINOACIDOS A TRAVES DE LA MEMBRANA EXTERNA PERO
TAMBIEN DE CARBAPENEMICOS:
LA MIC DE IMIPENEM AUMENTA DE 1 A 2 ug/ml A 8 – 32 ug/ml.
2. BOMBAS DE EFLUJO: RESISTENCIA AL MEROPENEM PERO NO
A IMIPENEM :
SISTEMA RND/MFP/OMF: BOMBA DE EFLUJO MEX AB – OPR M,
QUE LA COMPARTE TANTO EL MEROPENEM, COMO LAS
QUINOLONAS. L
A MIC DE MEROPENEM SE ELEVA A SÓLO A 2-4 ΜG/ML

20. FENOTIPO
SU ACCIÓN SE EXTIENDE A TODOS LOS
BETA-LACTÁMICOS HIDROLIZABLES Y SON
RESISTENTES A TODOS LOS INHIBIDORES
DE BETA-LACTAMASAS COMERCIALMENTE
DISPONIBLES.

21. METALOENZIMAS
DEPENDIENTS DE ZINC
TRASMITIDAS POR PLASMIDOS. (NMD-1: SUPERBACTERIA)
APARECEN RESISTENTES A TODOS LOS ANTIBIOTICOS
MENOS AL AZTREONAM.
ALTA RESISTENCIA A CARBAPENEMICOS (MIC >32)
P. aeruginosa, A. baumannii y Enterobacterias productoras
de VIM, IMP, y NDM.
EN COLOMBIA VIM 2, 8 Y 24.
CONFIRMA CON TEST DE EDTA

22. BARBAPENEMASAS
CLASE A O 2F: CLASE A O 2F: A SU VEZ SON DE
TRANSMISIÓN CROMOSOMAL,
ADQUIRIDAS POR PLÁSMIDOS, POR EJEMPLO: KPC.
CLASE D O 2D: SON LAS CARBAPENEMASAS TIPO
OXA.
HAY NUEVE SUBGRUPOS (MUCHAS INTRINSECAS AL
ACINETOBACTER)

23. CLASE A O 2F: KPC
KLEBSIELLA PRINCIPAL PORTADORA.
(ENTEROBACTERIAS Y NO FERMENTADORES)
LA MAS DISEMINADA EN COLOMBIA.
POR LASMIDOS O TRANSPOSONES. Tn 4401.
FENOTIPO: AUMENTO DE LA MIC DEL ERTAPENEM.
MIC DE MERO E IMI INTERMEDIO DE 1 A 4
HIDROLIZAN TODOS LOS B LACTAMICOS.
INHIBIDOS IN VITRO POR INHIBIDORES DE BLAC.
CONFIRMATORIA: TEST DE HODGE.

24. TEST DE HODGE
EN UN MEDIO PREPARADO CON MUELLER- HINTON, SE
UBICAN UNA E. COLI ATCC 25923 Y UN DISCO DE
ERTAPENEM, MEROPENEM O IMIPENEM.SE TRAZA UNA
LÍNEA CON EL MICROORGANISMO POSIBLE KPC, QUE
CONFIERE EL CRECIMIENTO DE LA CEPA E. COLI ALREDEDOR
DE ESTA LÍNEA.
FP: PRODUCCIÒN DE AMPC Y BLEE. CIERRE DE PORINAS.
ANTES DE LA PCR USAR IMP CON 650 MCG DE ÁCIDO
BORÓNICO A 20 MM DE DISTANCIA ENTRE ELLOS = SI HALO
>5 MM CON A. BORONICO = CARBAPENEMASA.
AMP C: IMIPENEM SÓLO Y A 20 MM OTRO CON IMIPENEM
CON CLOXACILINA. > 5MM CON CLOXACILINA.

25. CLASE D O 2D: OXA
9 SUBGRUPOS.
RESISTENCIA AL AZTREONAM.
RESISTENCIA A CEFALOSPORINAS DE
TERCERA GENERACIÓN (CEFTAZIDIMA)
LEVE RESISTENCIA A CARBAPENEMICOS.
INHIBICIÒN MENOR POR A. CLAVULANICO (S:
AMP/SULBAC)

26. RECOMENDACIONES DE USO PARA
CARBAPENEMASAS
NO MONOTERAPIA.
meropenem a altas dosis de 2 gramos IV en 3/4 h cada 8 h cuando su
MIC es ≤ 8 μg/mL o doripenem. Se recomienda combinarlo con
polimixina B.
SI R A COLISTINA USAR CARBAPENEMICO + TIGECICLINA (NO EN
BACTEREMIA NI COMO MONOTERAPIA LA TIGE).
SI MIC DE CARBAPENEMICOS >8= USAR POLIMIXINA MAS TIGECICLINA.
SI R A CARBAPENEMICOS, COLISTINA, POLIMIXINA, TIGECILINA:
TERAPIA TRICONJUGADA CON FOSFOMICINA Y AMINOGLUCOSIDOS Y
COMO TERCER AGENTE POLIMIXINA B/COLISTINA O TIGECICLINA SI ES
SENSIBLE.
LA FOSFOMICINA ENDOVENOSA SE HA USADO EN OTROS PAÍSES
SIEMPRE EN COMBINACIÓN, DADA LA RÁPIDA RESISTENCIA COMO
MONOTERAPIA; SU MAYOR EFECTIVIDAD ES EN INFECCIONES
URINARIAS.

27. Gracias!