2. FACTORES DEPENDIENTES DE VITAMINA K
II
VII
IX
X
Pt C
Pt S
Estructura proteica y glicoproteica que es
fisiologicamente inactiva
3. WARFARINA
Mezcla racemica
Dos isómeros activos: enantiomeros
Forma S(-) y R(+)
S es 5x mas potente
No actúa sobre trombo ya formado, evita
extensión y formación
6. Activación de factores Vitamina K
dependientes
Carboxilacion de residuos de acido
glutamico en porción N-terminal ácidos
gamma
Gamaglutamil descarboxilasa en el retículo
endoplasmatico rugoso
Capacidad de unirse a cationes bivalentes
(Ca+2) y a fosfolipidos de membrana
Indispensable la Vitamina K
Rev. Fac. Med, Volumen 17 - No. 1 - Enero - Junio de 2009
8. MECANISMO DE ACCION
Similitud química con la Vitamina K
Antagoniza en forma competitiva
Desplaza Vitamina K carboxilacion de
dichos factores
Efecto
Vida media del metabolismo de los factores
de coagulación
9. Inhibe la epóxido reductasa* y
reductasa de Vitamina K
< Vitamina K reducida (KH2)
Factores dependientes de Vitamina K
14. Vida media de factores
Factor VII, 6
Factor IX, 24
Factor X, 36
Factor II, 50
Proteína C, 8
Proteína S, 30.
Primeros cambios en PT secundarios a
factor VII
15. FARMACOCINETICA
Buena biodisponibilidad (90%)
Alcanza Cmax a los 90min
Atraviesan BFP y se excreta en leche
No la forma activa
Vida media
Warfarina racémica: 36 a 42 horas
Warfarina S: 29 horas
Warfarina R: 45 horas
16. FARMACOCINETICA
Unión a pt 98%
Albúmina
Metabolismo hepático CYP 450
Isómero S (2C9*, 3A4)
Isómero R (1A2 y 3A4)
Excreción renal y en heces
Metabolitos
Vd: 0,14L/Kg
21. DOSIS
Iniciar con 5mg
Previo HNF o HBPM
Menor dosis en ancianos, albumina
baja, ICC, enfermedad hepática
Ajustar dosis según INR
72h: aclaramiento de factores
procoagulantes biológicamente activos
5 día: factores IX y X
Rev. Fac. Med, Volumen 17 - No. 1 - Enero - Junio de 2009
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 70 • NUMBER 4 APRIL 2003
22. DOSIS
No ajustar dosis en falla renal
En falla hepática
Disminución del metabolismo
Alteración en síntesis de factores de
coagulación
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23. MONITOREO
INR
3 a 5 días luego del inicio de la
Warfarina, control diario
Si esta en rango terapéutico por 2
días, cada 3 a 5 días
Si esta en rango terapéutico por 7dias, cada
7 días
Si esta en rango terapéutico por 2 a 3
semanas, cada 4 semanas
Idealmente dosis similares
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 70 • NUMBER 4 APRIL 2003
24. INDICACIONES
Prevención de las complicaciones
trombóticas
Rev. Fac. Med, Volumen 17 - No. 1 - Enero - Junio de 2009
25.
26. DURACION DE TRATAMIENTO
TVP o TEP secundario
3 meses
TVP o TEP no provocado
3 meses
Evaluar riesgo beneficio de continuar la
terapia
2 episodios de TVP/TEP
Indefinido
27. REACCIONES ADVERSAS
Hemorragia*
Aumenta con consumo de ASA
<5% con INR de 2 a 3
Necrosis tisular
Reacciones de hipersensibilidad
Urticaria
Alopecia
Diarrea
28. Rev. Fac. Med, Volumen 17 - No. 1 - Enero - Junio de 2009
29. ESQUEMA
Dosis de 5 a 10mg
Ambulatorio vs.
Hospitalario, comorbilidades, medicacion
concomitante, edad
Polimorfismos gen VKORC1
Variacion en la dosis
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT
30. ESQUEMA
Anticoagulacion concomitante al
menos por 5 dias
INR en rando terapeutico en 2
oportunidades
Diferencia de 24h
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT
34. MANEJO DE SOBREANTICOAGULACION
Suspender/disminuir dosis de Warfarina
Vitamina K
IV 4 a 6h
0,5-1mg
Amenaza la vida
VO 24h
1-2,5mg
35. MANEJO DE SOBREANTICOAGULACION
Plasma fresco congelado
Hemorragia que amenaza la vida
Sustituir factores de coagulación deficientes
15cc/kg
Desventajas
No tiene cantidad suficiente de factores
Volumen según peso
70kg 1050cc (4 U)
Grupo sanguíneo
Descongelar retrasos
36. MANEJO DE SOBREANTICOAGULACION
Complejo protrombinico
Factores II, VII, IX y X
Concentraciones aproximadamente iguales
No necesita ser compatible con grupo sanguíneo
25 o 50 U/kg
Requiere adicionar Vitamina K
Indicaciones
Déficit adquirido o congénito de factores vitamina K
dependientes, pacientes anticoagulados que precisen
reversión urgente y control y prevención de hemorragias
agudas en pacientes críticos o con enfermedades
hepáticas severas.
37. MANEJO DE SOBREANTICOAGULACION
Factor recombinante VIIa
No aprobado para sobreanticoagulacion
Se perfila como opción de tratamiento
Dosis de 90 µg/kg, IV en bolo
Dosis se repite en caso de que la hemorragia no
se haya detenido en los primeros treinta minutos.
Archivos de Medicina, Vol. 9 N.2, diciembre 2009
39. POLIMORFISMOS GEN VKORC1
Disminuye actividad enzimática de
metabolismo de la Warfarina
7 a 11% en caucásicos
Variabilidad en dosis
40. ESTUDIOS CLINICOS – FIBRILACION
AURICULAR
5 estudios
retrospectivos, randomizados, controlad
os
3711 pacientes
ECV
Tromboembolismo sistémico
Disminución significativa de
tromboembolismo sistémico, incluyendo
ECV
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41. ESTUDIOS CLINICOS – FIBRILACION
AURICULAR
Reducción del riesgo
60 a 86%
Riesgo de sangrado mayor: 0.6% a 2.7%
FA + estenosis mitral
Beneficio
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43. ESTUDIOS CLINICOS – VALVULAS
PROTESICAS Y MECANICAS
Estudio
prospectivo, controlado, randomizado
254 pacientes
Válvulas mecánicas
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44. ESTUDIOS CLINICOS – PROTESIS
VALVULARES
Estudio prospectivo
Comparación INR: 2.65 Vs. 9
258 pacientes
Protesis mecánica
Tromboembolismo
Frecuencia similar
Mayor sangrado
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45. ESTUDIOS CLINICOS – PROTESIS
VALVULARES
Estudio randomizado
210 pacientes con reemplazo valvular
Comparación INR
2 a 2.25 Vs. 2,5 a 4
Frecuencia similar de tromboembolismo
Mayor
2 Vs. 1,9%
Menor
10,8% vs. 10,2%
Sangrado mayor
4,6% Vs. 0
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46. ESTUDIOS CLINICOS – INFARTO DE
MIOCARDIO
WARIS (Warfarin Re-Infarction Study)
Estudio randomizado doble ciego
1214 pacientes
2 a 4 semanas post infarto de miocardio
INR 1,8 a 4,8
Seguimiento por 37 meses
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47. ESTUDIOS CLINICOS – INFARTO DE
MIOCARDIO
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48. ESTUDIOS CLINICOS – INFARTO DE
MIOCARDIO
WARIS II (Warfarin, Aspirin, Re-Infarction Study)
Estudio randomizado
3630 pacientes hospitalizados con Infarto de
miocardio
Warfarina para INR 2,8 a 4,2
ASA 160mg cada día
Warfarina para INR 2 a 2,5 + ASA 75mg cada día
Evaluar
Muerte
Reinfarto no fatal
ECV tromboembolico
4 años
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49. ESTUDIOS CLINICOS – INFARTO DE
MIOCARDIO
4x mas sangrado mayor en grupo de
Warfarina
Sin diferencia entre grupos
Incidencia de sangrado menor fue
mayor en grupo de terapia combinada
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50. ESTUDIOS CLINICOS – INFARTO DE
MIOCARDIO
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