ABSCESO HEPÁTICO, MICROBIOTA

GASTROENTEROLOGÍA
EDGAR SALAZAR CALVA
(GASO)
Sumario
Absceso hepático
Microbiota
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Image-guided percutaneous
procedure plus metronidazole
versus metronidazole ONLY amebic
liver abscess UNCOMPLICATED
Norberto C Chavez-Tapia, Jorge Hernandez-Calleros, Felix I Tellez-Avila, Aldo Torre, Misael Uribe. Image-
guided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole ONLY amebic liver abscess
UNCOMPLICATED; Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software disponible en:
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%205902378&DocumentID=CD0
04886
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• ABSTRACT
• Background
• Metronidazole is the standard treatment for uncomplicated
amoebic liver abscess (assumed complicated liver abscesses are
located in the left lobe, multiple, and pyogenic abscesses).
However, a subset of patients with amebic liver abscess remains
symptomatic, with a significant risk of rupture of the abscess into
the peritoneum. Continued controversy aspiration function image
guided percutaneous treatment in these patients.
• Objectives
• To assess the beneficial and harmful effects of image-guided
percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole
alone in patients with uncomplicated amoebic liver abscess.
Norberto C Chavez-Tapia, Jorge Hernandez-Calleros, Felix I Tellez-Avila, Aldo Torre, Misael Uribe. Image-guided
percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole ONLY amebic liver abscess UNCOMPLICATED;
Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software disponible en:
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• Selection Criteria
• Randomized and quasi-randomized trials comparing an
image-guided percutaneous procedure plus
metronidazole versus metronidazole alone in patients
with uncomplicated amoebic liver abscess.
• Collection and analysis of data
• The application of the inclusion criteria, assessment of
quality testing and data collection was done in
duplicate. We calculated the relative risks (RR) and
mean differences, and checked for heterogeneity by
visual inspection of the forest plots (forest plots) and
chi-square tests and I2.
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• Main results
We included seven randomized trials of low quality. In all studies
included 310 patients, but due to reporting bias targeted outcomes,
fewer patients could be included in this analysis. The pooled
analysis of three trials showed homogeneous needle aspiration did
not significantly increase the proportion of patients with resolution
of fever (RR 0.60, confidence interval (CI) 95% CI 0.22 to
1.61). Sensitivity analyzes according to methodological quality
preserved these results. The trials evaluating the resolution of
abdominal pain, days to resolution of fever, pain, resolution of the
abscess cavities, reduced liver size and duration of hospitalization
were heterogeneous. Profits in the number of days to resolution of
pain (MD -1.59, 95% CI -2.73 to -0.42), the number of days to
resolution of abdominal tenderness (-1 DM , 70, 95% CI: -2.86 to -
0.54) and hospital stay (MD -1.31, 95% CI: -2.05 to -0.57) were
observed only in the needle aspiration group.
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• CONCLUSIONS
Therapeutic aspiration plus metronidazole to
hasten resolution of clinical or radiological
uncomplicated amebic liver abscesses can not be
supported or refuted with these tests. The tests
lack methodological rigor and adequate sample
size to draw conclusions on the effectiveness of
adjuvant image guided aspiration plus
metronidazole versus metronidazole
alone. Further randomized trials are needed.
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ABSCESOS HEPÁTICOS
• De los abscesos viscerales el hígado es el órgano
con mayor frecuencia sujeto a formación de
abscesos.
• Un estudio de 540 abscesos intraabdominales,
26% eran viscerales, del hígado correspondieron
13% del total, y 48% de los abscesos viscerales.
M.J. BARON, D.L. KASPER. HARRISON MEDICINA INTERNA. INFECCIONES Y ABSCESOS INTRAABDOMINALES. Ed.2009; cap; 121; pg,
811, 812
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• Los abscesos hepáticos pueden ser únicos o
múltiples, se deben a diseminación
hematógena de las bacterias o se forman por
extensión local a partir de una infección
vecina situada en la cavidad peritoneal.
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• Antes la apendicitis acompañada de
perforación con la diseminación consecutiva
de la infección era la causa mas frecuente de
los abscesos hepáticos, ahora lo son los
procesos asociados de las vías biliares.
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• La pileflebitis (trombosis supurativa de la vena
porta), generalmente procedente de una
infección pélvica o de cualquier otra parte de
la cavidad peritoneal , supone otra fuente
habitual de la siembra bacteriana en el
hígado.
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• La FIEBRE es el signo inicial mas frecuente del
A. H.
• Pacientes con colecistopatía activa, muestra
en el hipocondrio derecho:
• Dolor e hipersensibilidad
• Blumberg (+)
• O también escalofríos, anorexia y perdida de
peso, nausea y vómito.
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• Solo 50% de los pacientes con abscesos
hepáticos tienen hepatomegalia,
hipersensibilidad en el hipocondrio derecho o
ictericia, por tanto 50 % de los enfermos no
tienen signos ni síntomas que dirijan la
atención al hígado.
50 % SINTOMAS
HEPATICOS
50 % SIN
SINTOMAS HEPATICOS
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• La FOD puede ser la única manifestación
inicial de un absceso hepático.
• El único dato complementario fidedigno es la
concentración sérica de la fosfatasa alcalina
que se observa en un 70% de los pacientes
con A.H., leucocitosis en 77% , anemia (NN)
en la mitad de los casos.
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• Se sospecha de un A.H. por la radiografía de
tórax, especialmente cuando se observa una
elevación reciente del hemidiafragma derecho
otros datos sugestivos son :
• Infiltrado basal derecho
• Derrame pleural derecho
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• Las técnicas de imagen constituyen los
métodos mas fidedignos para diagnosticar los
A.H.
• Ecografía
• Tc
• Gammagrafías (leucocitos marcados con In o Ga.
• Rm
• Es necesario recurrir a mas de uno de estos.
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• Los microorganismos aislados en los abscesos:
• Si la infección hepática proviene de las vías
biliares (bacilos aerobios intestinales,
gramnegativos y enterococos), cirugía previa (no
anaerobios).
• Si el A.H. se originan en la pelvis u otra parte de
la cavidad peritoneal (aerobio, anaerobio, mas
frecuente B. fragilis).
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• Al ocurrir diseminación hematógena de la
infección suele aislarse solo un microorganismo;
este puede ser S. aureus o una especie de
estreptococo como el S. milleri.
• Los resultados de los cultivos obtenidos a partir
de los sitios drenados no son dignos de confianza
para definir la causa de las infecciones.
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• También pueden se causados por Candida,
estos abscesos suelen seguir a la fungemia en
pacientes que reciben quimioterapia para el
cáncer y a menudo se manifiestan cuando
vuelven los neutrofilos después de un periodo
de neutropenia.
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ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
• La infección intraintestinal por E. histolytica
suele afectar con mayor frecuencia al hígado.
• Entre los viajeros que presentan un absceso
hepático amebiano tras dejar un área
endémica un 95% lo presentan en los
primeros 5 meses.
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COMPLICACIONES
• La afección pleuropulmonar que tiene lugar en
20 a 30% de los pacientes es la mas frecuente
de los abscesos hepáticos amebianos.
• Una fistula hepatobronquial puede dar lugar a
tos productiva de grandes cantidades de
material necrótico que puede contener
amebas.
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• La rotura en el pericardio por lo general a
partir de abscesos del lóbulo izquierdo del
hígado, conlleva el peor pronostico, puede
ocurrir durante el tratamiento medico y
requiere drenaje quirúrgico.
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TRATAMIENTO
• Aunque el drenaje sea percutáneo o quirúrgico
este sigue siendo el pilar base del tratamiento.
• Antes de efectuar un tratamiento empírico con
antibióticos se debe hacer una aspiración
diagnostica del contenido del absceso y elegir el
antibiótico apropiado según resultados de la
tinción de Gram y del cultivo.
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• Los casos tratados sin drenaje requieren ciclos
mas prolongados de tratamiento antibiótico.
• Cuando se comparo el drenaje percutáneo con el
quirúrgico abierto, la duración media de las
estancias hospitalarias fue doble en el primer
caso que en el segundo, aunque el tiempo de
desaparición de la fiebre y tasa de mortalidad fue
similar.
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• La mortalidad fue apreciable a pesar del
tratamiento con un promedio del 15%.
• Penicilina y lactamasa beta ( ticarciclina con
clavulanato, 3.1 g c/4-6 h IV)
• O la cefoxitina ( 2 g c/4-6 h IV)
• En UCI imipenem (500 mg c/6h IV),
meropenem (1g c/8h IV)
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• El intestino humano contiene una gran variedad
de microorganismos, las bacterias son las que se
encuentran en mayor cantidad y diversidad. Y
corresponden a tres grandes familias:
• Firmicutes (gram-positivos >200 géneros y los
más importantes Micoplasma, Bacillus y
Clostridium )
• Bacteroidetes (gram-negativos).
• Actinobacterias (gram-positivos).
M. Farías N., C. Silva B., J. Rozowski N. MICROBIOTA INTESTINAL: ROL EN OBESIDAD. Revista chilena de nutrición versión ISSN 0717-7518 Rev. chil.
nutr. vol.38 no.2 Santiago jun. 2011
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75182011000200013&script=sci_arttext
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• Cada persona presenta una microbiota intestinal
única con una gran variabilidad en su
composición entre distintos individuos. Al
momento de nacer, el intestino es estéril y se
coloniza completamente durante el primer año
de vida.

• Existen diversos factores que van modulando la
composición de la microbiota a lo largo de la
vida. El tipo de parto y la lactancia materna
juegan un rol importante en la estabilización de
la microflora.
• Es influenciada por la contribución genética, la
dieta, y factores ambientales dentro de los
cuales destaca el uso de antibióticos.
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Funciones de la Microbiota
• Los estudios con colonización intestinal
controlada han permitido identificar tres
funciones primarias de la microflora intestinal:
F. GUARNER. Nutrición Hospitalaria versión impresa ISSN 0212-1611 Nutr. Hosp. v.22 supl.2 Madrid mayo 2007
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s0212-16112007000500003&script=sci_arttext

• (a) funciones de nutrición y metabolismo, como
resultado de la actividad bioquímica de la
flora, que incluyen recuperación de energía en
forma de ácidos grasos de cadena corta,
producción de vitaminas y efectos favorables
sobre la absorción de calcio y hierro en el
colon
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• (b) funciones de protección, previniendo la
invasión de agentes infecciosos o el
sobrecrecimiento de especies residentes con
potencial patógeno

• (c) funciones tróficas sobre la proliferación y
diferenciación del epitelio intestinal, y sobre el
desarrollo y modulación del sistema inmune.

Funciones Metabólicas
• La flora entérica metaboliza los sustratos o
residuos dietéticos no digeribles, el moco
endógeno y los detritus celulares. La diversidad
de genes en la comunidad microbiana
(microbioma) proporciona una gran variedad de
enzimas y vías bioquímicas distintas de los
recursos propios del anfitrión.
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• La fermentación de hidratos de carbono no
digeribles por el anfitrión tiene lugar
fundamentalmente en ciego y colon derecho.
• Constituye una fuente de energía importante
para la proliferación bacteriana, y además
produce ácidos grasos de cadena corta que el
anfitrión puede absorber.

• Esto se traduce en recuperación de energía de
la dieta y favorece la absorción de iones (Ca,
Mg, Fe) en el ciego.
• Las funciones metabólicas también incluyen la
producción de vitaminas (K, B12, biotina, ácido
fólico y pantoténico) y la síntesis de
aminoácidos a partir del amoníaco o la urea.
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• El metabolismo anaeróbico de los péptidos y
proteínas (putrefacción) se produce en
segmentos más distales del colon, y también
es fuente de ácidos grasos de cadena corta,
pero, al mismo tiempo, genera una serie de
sustancias potencialmente tóxicas incluyendo
amoníaco, aminas, fenoles, tioles e indoles.

Funciones de Protección
• La función defensiva de la microflora incluye el
efecto "barrera", por el que las bacterias que
ocupan un espacio o nicho ecológico impiden la
implantación de bacterias extrañas al ecosistema,
la microbiota propia impide el sobrecrecimiento
de bacterias oportunistas que están presentes en
el intestino pero con proliferación restringida.
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Funciones Tróficas
• Las bacterias intestinales pueden controlar la
proliferación y diferenciación de las células
epiteliales.
• En las criptas colónicas de animales criados en
condiciones de estricta asepsia se observa una
disminución del "turn-over" de células epiteliales
en comparación con animales control
colonizados por flora convencional.

• La diferenciación celular en el epitelio está
sumamente influida por la interacción con los
microorganismos residentes como se
demuestra por la expresión de una diversidad
de genes en los animales mono-asociados a
cepas bacterianas específicas
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• Las bacterias desempeñan un papel en el
desarrollo del sistema inmunitario.
• Los animales criados en condiciones de asepsia
estricta muestran baja concentración de células
linfoides en la mucosa del intestino delgado, la
estructura de los folículos linfoides está
atrofiada y la concentración de
inmunoglobulinas circulantes es baja.

• Después de la exposición a flora convencional,
aumenta el número de linfocitos de la
mucosa, los centros germinales crecen en
número y tamaño, apareciendo en los
folículos linfoides y la lámina propia células
productoras de inmunoglobulinas.
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MICROBIOTA, OBESIDAD Y DIABETES
• La asociación entre composición de la flora
intestinal y el desarrollo de obesidad nace de
observaciones de estudios en ratones germ-
free (cuyo intestino es estéril) versus ratones
normales. En una serie de experimentos,
Backhed et al.
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• Compararon distintos parámetros entre estos
dos grupos de ratones. Pudieron observar que
los ratones normales presentaron un 47% más
de tejido adiposo, que los ratones germ-free,
ajustadas por ingesta calórica.

• Realizaron un trasplante de deposiciones desde
un ratón normal hacia uno germ-free, observando
un aumento de un 60% del tejido adiposo en el
ratón germ free, junto con esto el ratón desarrolló
resistencia a la insulina y aumento de niveles de
leptina y glucosa circulante.
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• Hay evidencia clara de que las interacciones
bacteria-anfitrión en la mucosa del intestino
desempeñan un papel muy importante en el
desarrollo y regulación del sistema inmune. Si
esta interacción no es adecuada, la
homeostasis entre la carga antigénica
ambiental y la respuesta del individuo puede
fallar.
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