1. ?.
Qué
es el
SIP
Felipe A. Flores Pérez

2. Es una historia clínica yEs una historia clínica y
su archivosu archivo
• El formulario básico de la historia clínica del SIP es unaEl formulario básico de la historia clínica del SIP es una
sola hoja, igual en todos los países.sola hoja, igual en todos los países.
• Su contenido está basado en consensos clínicosSu contenido está basado en consensos clínicos
universales.universales.
• El carné que tiene la madre es una copia de todos losEl carné que tiene la madre es una copia de todos los
datos de esa hoja.datos de esa hoja.
• Al alta los datos se archivan en papel y en unaAl alta los datos se archivan en papel y en una
computadoracomputadora
• El análisis automático de los datos puede hacerse enEl análisis automático de los datos puede hacerse en
cada maternidad y es gratiscada maternidad y es gratis

3. Innovaciones del SIP
• El diseño promueve y facilita la buena atención de cadaEl diseño promueve y facilita la buena atención de cada
paciente sugiriendo lo más importante a investigar o hacer.paciente sugiriendo lo más importante a investigar o hacer.
• Llama la atención cuando ocurre algo no esperado.Llama la atención cuando ocurre algo no esperado.
• Permite que los datos mas relevantes registrados por elPermite que los datos mas relevantes registrados por el
médico estén siempre disponibles.médico estén siempre disponibles.
• Hace sencilla la evaluación.Hace sencilla la evaluación.
• Permite comparar resultados entre instituciones.Permite comparar resultados entre instituciones.
• Facilita la capacitación de los estudiantes.Facilita la capacitación de los estudiantes.

4. • Evalúa la calidad de los registrosEvalúa la calidad de los registros
• Caracteriza los problemas de la población asistidaCaracteriza los problemas de la población asistida
• Describe las prácticas y los resultadosDescribe las prácticas y los resultados
• Presenta estadísticas locales comparablesPresenta estadísticas locales comparables
El análisis automático del SIP

5. HISTORIA
CLINICA
PERINATAL
BASE

6. Porqué un modelo de Historia de este tipo
• Modelo de Historia Unica vs Unificada
• Modelo que permite estándares de datos
• Mantener el esquema de la HCPB de CLAP
• Correlación de datos Maternos y del RN
• Números de 4 cifras
• Interacción entre Servicios

7. La Historia clínica que se
presenta, se basa en la
experiencia en el uso
de la Historia Clínica Perinatal
Base del CLAP y de la
experiencia piloto que se realizó
en el Centro de Salud
Tahuantinsuyo Bajo,
establecimiento que pertenece a
la Dirección de Salud Lima Norte
y es Sede Nacional de
Capacitación del PCMI.

8. La Historia esta constituida por
cuatro páginas; en la primera se
presenta la cabecera y dos
secciones:
• Filiación y Antecedentes
• Datos Basales.
En la segunda página se presenta
el area respectiva para el
registro de los datos que se
obtienen de hasta 9 controles
pre- natales.

9. En la tercera página se tiene tres
secciones:
• Parto/ Aborto
• Patologías
• Recién Nacido y Egresos
Finalmente en la última página se
presenta un anexo con los códigos
de patologías maternas y neonatales
según la CIE 10; las indicaciones
principales del parto operatorio o
inducción y el listado de medicación
y medicamentos

10. No.HC
=significaALERTA =requiereseguimientocontinuo
ApellidosyNombres:___________________________________Establecimiento:_________________________
DNI(L.E)Nº___________________________ AUTOGENERADO:
Dirección:_______________________________________________ Ocupación:______________________________ Edad:_________
Estudios:
Analfabeta Primaria Secundaria Superior SuperiorNoUniv.
Años
aprobados
EstadoCivil:
Casada Conviviente Soltera Otro
Localidad:_______________________________________________
Distrito:________________________________Teléfono:_________
Departamento:________________Provincia:___________________
PadreRN:_______________
<15
>35

11. Abortos
Partos
Gestas
0 ó+ 3
< 2500g
Gemelar
< 37sem.
Vaginales
Cesáreas
Nacidos
vivos
Nacidos
muertos
Viven
Muerto-1ra
semana
Después -1ra
semana
Antecedentes Obstetricos
FinGestaciónAnterior
Fecha___/___/___Terminación:
Sifueaborto: TipodeAborto
Parto Aborto Ectópico Molar Otro NoAplica
Incompleto Completo Frustro Séptico Otro
RNdemayorpeso:
NoAplica
g

12. Captada: Si No
Antecedentes Familiares
Alergias
AnomaliasGongénit.
Epilepsia
Diabetes
Enferm.Congénitas
Gemelares
Ninguna HipertensiónArterial
Neoplásia
TBC Pulmonar
Otros___________

13. AntecedentesPersonales
Ninguna
Abortohabitual
Abortorecurrente
Alcoholismo
Alergiaamedicamentos
AsmaBronquial
BajoPesoalnacer
CirugíaPélv.-uterina
Diabetes
Enferm.Congénitas
Enferm.Infecciosas
Epilepsia
Hemorra.Postparto
HipertensiónArterial
HojadeCoca
Infecciónurinaria
Infertilidad
Neoplásias
OtrasDrogas
Partoprolong.
Prematuridad
Reten.placenta
Tabaco
TBCPulmonar
SIDA
VIH
Otros_________
PesoHabitual :
Talla: 1
kg
cm
PesoyTalla

14. Antitetánica
Previa
1ra
2da
Dosis
mes degestación
Sin
dosis
No
Aplica
Rh:
A OAB
Rh(+) Rh( - ) Sen
Desc
Rh( - ) No
Sen
Rh( - ) Sen
BGrupo:
Tipode Sangre
Fuma
NºCigarros
por día

15. F.U.M.
Si No
Duda:
Si No
FechaUltimaMenstruación: __/__/__
EG.(Ecografía) Sem. Fecha:__/___/___
LongitudCefáloCaudal:
DiámetroBiparietal :
FechaProbabledeParto:____/____/___
Conocida?:
NoAplica
mm.
mm.
Hospitalización
Hospitalización:
Si No
Diagnost:___________________
___________________________
___________________________
NoAplica
Fecha:___/___/___

16. Emergencia
Emergencia1
Diagnóstico:
Fecha:__/___/___
NoAplica
__________________________
__________________________
Emergencia2:
Diagnóstico:
Fecha:__/___/___
NoAplica
__________________________
__________________________
SerologíaLuética
VDRL/RPR
Nosehizo
Fecha:___/___/___
2
PositivoNegativo
1
Negativo Positivo Nosehizo
Fecha:___/___/___
Hemoglobina
Hb(g%)
1
2
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
Nosehizo
Nosehizo
Psicoprofilaxis
sesionesNro.

17. Clínico:
Odont.:
Cervix:
Mamas:
Pelvis:
HIV:
PAP:
Colpos.:
Patológico
AnormalNormal
Negativo Positivo
SinExamen
SinExamen
SinExamen Normal Anormal
SinExamen Normal Anormal
PatológicoSinExamen
Anormal
Anormal
Normal
Normal
Normal
Normal
SinExamen
SinExamen
SinExamen
Exámenes
NoAplica
NoAplica
Orina:
BKen
esputo
TORCH:
SinExamen
Anormal
PositivoNegativo
Anormal
NormalSinExamen
SinExamen
SinExamen PositivoNegativo
:
Normal
Glucosa:
NoAplica

18. CONTROL1 CONTROL2 CONTROL3 CONTROL4 CONTROL5 CONTROL6 CONTROL7 CONTROL8 CONTROL9
FechadeControl
EdadGest.(semana)
Pesomadre(kg)
Temperatura(ºC)
Tensiónarter.(mm.Hg)
Sistólica/Diástólica
AlturaUterina (cm.)
Presentación(C/P/T/NA)
F.C.F.(pormin.)
Mov.fetal(+/++/+++/SM/NA)
PerfilBiofísico
(4,6,8,10de10/NSH/NA)
Edema(+/++/+++/SE)
Visitadomicil.(Si/No/NA)
ConsejeríaPF(Si/No/NA)
Establec.delaatención
Pulsomaterno(pormin.)
ResponsabledelControl
CONTROLESPRENATALES
C=Cefálica NA=NoAplica NSH= Nose Hizo P=Pélvica SE=SinEdema SM=SinMovimiento T=Transversa
/ / / / / / / / /

19. HCMP : ControlPrenatal PartoAborto
Productode
laConcepción
HijoUnico
Estado
Embarazo
Multiple Aborto
Orden
EdadGestac.
Temperatura PRESENTACION:
Cefálica
Pelviana
Transversa
TAMAÑOFETAL
ACORDE:
No
Si
INICIO:
Espontánea
Inducido
Cesáreaelectiva
MEMBR.ALINGRESO:
Rotas
Integras
FECHADERUPTURA:
___/___/______:___
LIQ.AMNIOTICO:
Claro
Verdeclaro
Verdeoscuro
Fecha:___/___/______:___Ingreso

20. MedicaciónenParto(*)
MEDICACION:
1._________________________________________________
2._________________________________________________
3._________________________________________________
MEDICAMENTOS:
1.______________________________________________
2.______________________________________________
3.______________________________________________
Sinmedicación
MUERTE
INTRAUT.:
TERMINACION: DURACION:
Prolongado
Normal
Precipitado
Noaplica
EPISIOTOMIA: No Si
No
aplica
ALUMBRAM.: Manual Expontaneo
DESGARROS:
NoaplicaNohubo I II III/IV
PLACENTA : Incompleta Completa
INDIC.PRINC.PARTOOPER.OINDUCC. (Veranexo)
___________________________________
Espontánea
Forceps
Cesárea
Vacumm
Nohubo
Duranteembarazo
Duranteparto
Momento
desconocido
Terminación Fecha:___/___/______:___
MUERTE INTRAUT:

21. Atención
NIVEL:
Primario
Secundario
Terciario
Domiciliario
Otro
PARTOó
LEGRADO
NEONATO
Medico
Obstetriz
Interno
Enfermera
Aux.deEnfermeria
Estudiante
Empíricaopartera
Familiar
Otro
Partoatendidopor:
_____________________
_____________________
Neonatoatendidopor:
_____________________
_____________________
No.HCRN:________________________________________________
NOMBRERN:______________________________________________
ReciénNacido

22. 1.__________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________
PatologíasMaternas(CIE10)
Sinpatologías
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
1.__________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________
PatologíasNeonatales(CIE10)
Sinpatologías
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___

23. ReciénNacido
Sexo: Fem. Mas.
Talla: m.m P.Cef.: m.m
Peso: g
PesoxEdadGestacional:
Edadpor
Ex.Físico
: sem
Adecuado Pequeño Grande
1'
5'
APGAR:

24. ExámenVIH :
Reanima.
Respirat.
No
Bolsay
Máscara
Intubac.
endotra.
S.LuéticaRN
VDRL/RPR
:
:
Exam.Físico: Normal Anormal
Alojamiento
Conjunto
: NoSi
Hospitalizac.: Si No
Necropsia : Si No NoAplica
Nose
hizo
+-
Nose
hizo
+-
Rh:
A OAB
Rh+ Rh -
BGrupo:
TipodeSangre
Si No
Si No
Vit.K:
Profilaxis
Ocular:
Si No
Si No
BCG :
Polio:
VacunasRN

25. EgresoRN Fecha:__/__/____:__
Egreso: Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx.Fallecim. :___________________
NoAplica
Est.Traslado
Dx.Traslado :___________________
:___________________
Alimento:
No
Aplica
Artificial
solo
Pechoy
Artificial
Pecho
Solo
Peso: g

26. ReingresoRN Fecha:__/__/____:__
Reingreso: No Si
Diagnóst. :_______________________
Fechaegreso: __/__/____:__:__
Egreso: Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx.Fallecim. :___________________
NoAplica
Est.Traslado
Dx.Traslado :___________________
:___________________

27. EgresoMaterno Fecha:__/__/____:__
Control
Puerperal:
NoSi
DIU:
Ligadura
Tubaria :
Progestág.
Orales :
Progestág.
Inyectables :
Abstinencia
Periódica :
MELA: SóloConsejería :
Anticonceptivos
Condón:
Fecha: __/__/__
Egreso: Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx.Fallecim. :___________________
Est.Traslado
Dx.Traslado :___________________
:___________________
NoAplica
Ninguno:
Otro:

28. NoAplica
ReingresoMaterno Fecha:__/__/____:__
Reingreso: No Si
Diagnóst. :_______________________
Fechaegreso: __/__/____:__:__
Egreso: Sano
Con
Patologia
Traslado Fallece
Dx.Fallecim. :__________________
Est.Traslado
Dx.Traslado :__________________
:__________________
NoAplica

29. CIE 10: Clasificación Internacional
de Enfermedades, décima versión

30. En Uruguay
• Se creó y se usa desde 1985.Se creó y se usa desde 1985.
• En 1990 Caldeyro Barcia, Director MaternoEn 1990 Caldeyro Barcia, Director Materno
Infantil del MSPInfantil del MSP logra su adopción oficial porlogra su adopción oficial por
el Poder Ejecutivoel Poder Ejecutivo (decreto410/90)(decreto410/90)
• La legislación uruguaya reconoce la HistoriaLa legislación uruguaya reconoce la Historia
Clínica ElectrónicaClínica Electrónica desdedesde 1988 (Ley 16002)1988 (Ley 16002)

31. .
En América Latina y el Caribe
• Se usa en todos los países de América Latina y elSe usa en todos los países de América Latina y el
Caribe y está disponible en español, portugués, inglés,Caribe y está disponible en español, portugués, inglés,
francés y holandés con carné en papiamento.francés y holandés con carné en papiamento.
• CLAP dispone de uno de los bancos de datosCLAP dispone de uno de los bancos de datos
perinatales mayores del mundo con datos de historiasperinatales mayores del mundo con datos de historias
clínicasclínicas.