Réparation cartilagineuse du genou par plastie  en mosaïque  Henri  Robert Centre hospitalier Nord Mayenne 53100, Mayenne ...
Le cartilage articulaire Structure complexe Chondrocyte Superficielle Intermédiaire Profonde non calcifiée Calcifiée Os so...
Introduction <ul><li>Le cartilage articulaire a un faible potentiel  </li></ul><ul><li>de réparation spontanée.  (Hueter W...
Plusieurs  techniques : <ul><li>A partir de 1959, les perforations multiples  </li></ul><ul><li>de Pridie  (Pridie KH, 196...
Auto greffes ostéo chondrales : <ul><li>A partir de 1978, les auto greffes ostéo chondrales massives et uniques  : </li></...
Historique des greffes multiples <ul><li>1 er  patient opéré en 1988: lésion condylienne + LCA:  bon résultat.  (Matsusue ...
Principes : 1 / Autogreffe  ostéo chondrale 2 / Un seul temps opératoire 3 / Transfert d’une unité fonctionnelle vivante :...
En  pratique
Bases théoriques des greffes
Quelle valeur seuil pour traiter ? Guettler JH, AJSM, 2004 8 genoux humains, lésions à l’emporte pièce de 8 à 20 mm de dia...
Rôles des greffes sur la pression   Kock NB, KSSTA, 2008  La sur-pression sur les berges de la  PDS en zone portante peut ...
Quelle zone donneuse ? L’idéal est de prendre dans une zone de faible  pression , de  courbure   et d’ épaisseur  voisines...
1. Zones de courbure concordante  <ul><li>Ahmad CS. AJSM, 2001.  </li></ul><ul><li>Bartz RL. AJSM, 2001   </li></ul>1. Les...
2. Zones d’épaisseur optimale ? <ul><li>Ahmad CS. et coll. AJSM, 2001  </li></ul><ul><li>Thaunat M. et coll, KSSTA, 2007 <...
3. Zones de faibles pressions ? <ul><li>Garretson RB. AJSM, 2004 </li></ul>2,75 4,6 4,4 1,3 Capteur de pression  (Kg/cm 2 ...
Quelle voie pour prélever : scopie ou tomie ? <ul><li>Etude cadavérique, </li></ul><ul><li>Les prélèvements  sont  congrue...
Comment  prélever: moteur ou manuel ? <ul><li>Etude sur mouton </li></ul><ul><li>Ø  4,5 mm </li></ul><ul><li>Coupe de 40  ...
Quelle force d’insertion ? Si la Force reste < 400 N et la greffe de même longueur que le puits,  pas d’effet défavorable ...
Stabilité primaire verticale Genou porçin Effort d’arrachement axial  Les greffes longues et larges sont plus stables  <ul...
Stabilité primaire horizontale <ul><li>Makino T. Arthroscopy 2004 </li></ul>Un effet press-fit doit être recherché par un ...
Quelle niveau de pénétration ?  <ul><li>Effects of small incongruities in a sheep model of osteochondral grafting.  AJSM, ...
Si la greffe est saillante ? <ul><li>An investigation of 2 techniques of optimizing joint surface congruency using multipl...
Devenir exp. de la greffe  Etudes sur la chèvre : + 3 mois  Lane J, Arthroscopy , 2001  Non  cicatrisation marginale Bonne...
Devenir clinique de la greffe Les cellules transplantées sont vivantes, la Tide mark persiste. Biopsie de 7 patients à 12 ...
Devenir de la zone donneuse Ahmad CS, Arthoscopy 2002  Comblement partiel Hypertrophie fibreuse Vide
<ul><li>Technique </li></ul>
Usage unique: OATS ® Arthrex Ø: 6, 8 et 10 mm  Usage multiple ou unique: Mosaicplasty  ® Smith & Nephew Ø: 2,7 à 8,5 mm Ma...
* Flexion de 0 ° à  120 ° *  ±  Garrot  * Degré de flexion vérifié  par radio. Installation
Berges vivantes fond saignant « A la curette et  bistouri plutôt qu’au shaver » 1. Préparation de la zone receveuse
2. Estimation  per-op.  de la surface  Mesures  approximatives Largeur  Hauteur
2. Estimation  per-op.  de la surface  Choix du nombre et du diamètre des plots Gabarit de Ø connu
Diamètre et nombre de greffes ? 15 x 20 mm = 300  mm 2 1  plot de  Ø  20 mm: méga OATS ? 3  plots de  Ø  11mm de la  troch...
Diamètre et nombre de greffes  <ul><li>Iatrogénie  supérieure ? </li></ul><ul><li>Meilleure  couverture </li></ul><ul><li>...
Ou prélever  ? 1 / Trochlée interne  3 / Trochlée  externe Sulcus  terminalis 2 / Echancrure  4/ Condyle post.
Les berges  de la trochlée fournissent 3 greffons de Ø ≥ 9 mm; au delà,  il vaut mieux recourir  à un prélèvement autour d...
Braun S et Imhoff  A, 2008 « Mega OATS » :  1 greffon Ø ≥ 2 cm OCD  condyle médial Ostéotomie condyle postérieur Recoupe +...
Double  orthogonalité Trochlée  latérale Par arthrotomie para patellaire, courte, centré sur la trochlée Sous arthroscopie...
3. Prélèvement des greffons : Extraction  par  1 mouvement de levier  puis  des rotations 1 2 Arthrotomie Arthroscopie 3 m...
Hauteur :  15 mm pour les PDS traumatiques 20 mm pour les OCD.  H. Mesure des greffons : Longueur du puits receveur  =  lo...
Prélèvement par une mini arthrotomie latérale
* Par gouges  tubulaires :   4. Forage du puits receveur Ø  gouge  donneuse Ø gouge  receveuse > Forage orthogonal  / arth...
5.  Implantation  du  greffon  Présentation du greffon Pénétration par  rotation de la poignée, sans impaction
5.  Implantation  du  greffon  Impaction douce en press-fit Greffe  de niveau  ou  légèrement pénétrée Greffe « Step by st...
Comment reconstituer la courbure ? Si  implantation parallèle couverture plane Si  implantation parallèle de greffons obli...
Comment reconstituer la courbure ? Si  implantation radiaire couverture convexe + Microfracture  ou  bourrage spongieux in...
Comment éviter l’incongruence ? L.  Hangody H. Robert
6. Comblement  de  la zone donneuse Réduction  du  saignement  post op.
Fermeture Fermeture  sans tension  AR Ext / Int + A bio.  prophylactique A coag.  à discuter 1 redon pour 24 H Hospitalisa...
Personnellement <ul><li>Au-delà  de  3  greffons, </li></ul><ul><li>l’arthroscopie devient difficile </li></ul><ul><li>Les...
Astuces / arthroscopie : 1. Abord instrumental choisi à l’aiguille  pour être orthogonal au condyle.    2. Synovectomie de...
Greffe sur OCD du condyle médial droit  Henri  Robert
Lésion traumatique / Arthrotomie Genou droit Greffes de Ø 11 et 8 mm 11 mm 8 mm Technique plus facile mais suites plus lon...
Mosaïcplasty  S & N Forage guidé  Dilatation  Implantation Usage multiple Ø: 2,7 à 8,5 mm Usage  unique
Philippe  Beaufils Mosaïcplasty  S & N
1 / Condyles :  *  non  appui : 3 à 4 semaines, *  appui  partiel  2 semaines, *  flexion  libre,  *  sports  en  ligne  à...
Surveillance  IRM   Evolution  normale  des greffes: Intégration des plots osseux: Disparition de l’œdème périphérique < 1...
OCD Condyle médial gauche:  greffe à 1 an Aspect  en « balle de golf »
Surveillance  IRM   Evolution  anormale  des greffes: Absence d’intégration des plots osseux Persistance de l’œdème périph...
Les  complications  prévisibles  2. Hémarthrose 3.   Mobilisation des greffons 1. Douleurs de prélèvements  multiples Doul...
Complications imprévisibles <ul><li>Douleurs  fémoro-patellaires: </li></ul><ul><ul><li>Fréquentes pendant les 3 premiers ...
Complications imprévisibles <ul><li>Douleurs  fémoro-patellaires </li></ul>Les  complications  imprévisibles  1 an  3 ans ...
Complications imprévisibles <ul><li>Douleurs  fémoro-patellaires </li></ul><ul><ul><li>Prévention:  comblement osseux  </l...
Les  « vraies » complications : 1. La pénétration de la greffe  incongruence
Les  « vraies » complications : 2.  Le gap  entre les plots par non fusion chondrale marginale. Délamination des greffes. ...
Le gap entre les plots   Bourrage spongieux inter plots, Microfracture,  Chevauchement des plots, Greffons de grand diamèt...
Les  « vraies » complications : 3. La nécrose d’un greffon. 2 ème  greffe ostéo-chondrale
Les  « vraies » complications : 4.  La nécrose de plusieurs greffons  =  échec complet. Acc.  sport, 25 ans Greffe spongie...
Indications  particulières
Greffe mosaïque de l’adolescent Douleur du genou Dt.  Méniscectomie latérale à 12 ans 16 ans Vissage à 16 ans  Franck  Cho...
Echec du vissage  Mosaïque:    5 greffes de Ø 8 mm   L > 15 mm 18 ans  Franck  Chotel  19 ans  <ul><li>A repris sport  </l...
Greffe  tibiale en mosaïque Visée tibiale sous arthroscopie Prélèvement angulé sur la trochlée de 20 à 30° Inversion du gr...
Série de 4 cas  (Djian P,  Wajsfisc A,  SFA 2008 ) Lésion  traumatique isolée Corticotomie tibiale médiale ou latérale Vis...
Greffe  en mosaïque + Ostéotomie 1 er  temps: OTV 2 ème  temps: greffe  + 3 ans Bon résultat G. Varum de 5°
Greffe rotulienne Chirurgie par arthrotomie médiale en éversant la rotule, ± Section aileron rotulien latéral, ± Ostéotomi...
Greffe rotulienne Privilégier  la  surface  articulaire .  Moyen, OTRS 2010 Crête médiane Greffes convergentes
Greffes O-C  sur  Ostéochondrite <ul><li>Greffes multiples de Ø 4,5 mm </li></ul><ul><li>« Tuteur biologique » </li></ul><...
« Fixation + »  fixation + mosaïque  8 cas sur OCD  instables, physe fermée Bons résultats cliniques, Consolidation radio....
Greffes OC  sur  Ostéochondrite 3. Greffes multiples  de comblement  + vis de stabilisation Greffe Vis H,  18 ans + 5 ans
H de 18 ans, OCD du condyle médial
Commencer par la plastie cartilagineuse puis Plastie du LCA Rupture  LCA  +  lésion O-C  6 mois 6 mois
Rupture LCA + lésion O-C + ménisque 1. Si le ménisque est suturable ou intact ,  la réparation chondrale ne semble pas  ob...
Résultats
Hangody L ,  Injury, 2008 <ul><li>Lésions condyliennes  92 %  </li></ul><ul><li>Lésions fémoro-patellaires  74 %  TB et Bo...
Symposium OCD  Sofcot 2005   B. . Moyen, G. Lefort <ul><li>98 mosa ï que s sur OCD condyliennes </li></ul><ul><ul><li>Age ...
Résultats <ul><li>IKDC subjectif: greffe isolée:  87  ±  4  pts. </li></ul><ul><li>Les résultats se maintiennent avec le r...
Résultats:  Marcacci  et coll <ul><li>30  greffes du condyle, suivies + de 7ans </li></ul><ul><li>Surfaces  < 2,5 cm 2 </l...
Conclusions
Bilan pré-opératoire
Bilan pré-opératoire <ul><li>IRM  à 1,5 T , avec des  séquences spécifiques du cartilage en 2D :  </li></ul><ul><ul><li>T1...
Avantages des mosaïques <ul><li>Technique en 1 temps </li></ul><ul><li>Unité fonctionnelle et vivante </li></ul><ul><li>Po...
Inconvénients des mosaïques <ul><li>Technique difficile et minutieuse, </li></ul><ul><li>Aléas de l’intégration chondrale,...
Indications des mosaïques <ul><li>Pertes de substance symptomatiques, profondes (ICRS 3 et 4), en zone portante des condyl...
Conclusions  du symposium OCD:  « OCD instable » (stade 3) En zone portante: Perforations du fond de la niche ± greffe spo...
OCD: « la niche vide » (stade 4) Séquestrectomie isolée En zone non portante  En zone portante Mosaïque  ou  greffe de  ch...
Conclusions ICRS 2010:  PDS chondrale  post traumatique  < 2,5 cm  2   (stade 3) < 30 ans « Low demand »  « High demand » ...
<ul><li>Athlète  </li></ul><ul><li>< 30 ans </li></ul><ul><li>< 2,5 cm 2 </li></ul><ul><li>BMI < 25 kg/m 2 </li></ul>La mo...
  Traitement des lésions isolées du cartilage fémoral par greffes de chondrocytes (Cartipatch®) versus Mosaïque. 10  centr...
Contre indications des mosaïques <ul><li>Pertes de substance  peu  symptomatiques :  </li></ul><ul><li>Surface > 2,5 cm 2 ...
Remerciements au bureau de la
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Réparation cartilagineuse du genou par plastie en mosaïque

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Conférence SoFCOT du 8 Novembre 2010
Henri Robert
Centre hospitalier Nord Mayenne
53100, Mayenne

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Réparation cartilagineuse du genou par plastie en mosaïque

  1. 1. Réparation cartilagineuse du genou par plastie en mosaïque Henri Robert Centre hospitalier Nord Mayenne 53100, Mayenne Conférence SoFCOT du 8 Novembre 2010
  2. 2. Le cartilage articulaire Structure complexe Chondrocyte Superficielle Intermédiaire Profonde non calcifiée Calcifiée Os sous chondral Tide mark
  3. 3. Introduction <ul><li>Le cartilage articulaire a un faible potentiel </li></ul><ul><li>de réparation spontanée. (Hueter W, 1743, Buckwalter JA, 1998), </li></ul><ul><li>Les lésions chondrales ou ostéo chondrales </li></ul><ul><li>ont un fort potentiel d‘évolution arthrosique. </li></ul><ul><li>(Linden B, 1977), </li></ul><ul><li>Si les lésions chondrales sont fréquentes, seules 5 % sont des lésions profondes, chez des sujets < 40 ans (Curl W, 1997). </li></ul>en 40 ans
  4. 4. Plusieurs techniques : <ul><li>A partir de 1959, les perforations multiples </li></ul><ul><li>de Pridie (Pridie KH, 1960), puis les </li></ul><ul><li>« Microfractures » (Steadman R, 1997). </li></ul>H. Robert A partir de 1983, Les auto greffes de chondrocytes adultes. (Brittberg M, Peterson L, 1994), Fibro- cartilage Tissu « hyalin like »
  5. 5. Auto greffes ostéo chondrales : <ul><li>A partir de 1978, les auto greffes ostéo chondrales massives et uniques : </li></ul><ul><ul><li>Condyle postérieur, Müller W, 1978. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotule, Outerbridge KK, 1995, </li></ul></ul><ul><li>Mais 2 problèmes : </li></ul><ul><ul><li>* Zone donneuse douloureuse </li></ul></ul><ul><ul><li>* Congruence imparfaite </li></ul></ul>
  6. 6. Historique des greffes multiples <ul><li>1 er patient opéré en 1988: lésion condylienne + LCA: bon résultat. (Matsusue Y, 1993), </li></ul><ul><li>Bobic V. (KSSTA, 1996), </li></ul><ul><li>Hangody L. (KSSTA, 1997), </li></ul><ul><li>Chow JC, Jacob R, Christel P….. </li></ul>
  7. 7. Principes : 1 / Autogreffe ostéo chondrale 2 / Un seul temps opératoire 3 / Transfert d’une unité fonctionnelle vivante : os + cartilage 4 / Couverture par du cartilage hyalin de + 70 % de la perte de substance.
  8. 8. En pratique
  9. 9. Bases théoriques des greffes
  10. 10. Quelle valeur seuil pour traiter ? Guettler JH, AJSM, 2004 8 genoux humains, lésions à l’emporte pièce de 8 à 20 mm de diamètre Mesure des pressions en périphérie par des capteur plans Tekcan® Seuil de Ø: 10 mm minimum Pressure versus Defect size Pressure (kPa) Defect Size (mm) Ø =12 mm Medial Lateral 10
  11. 11. Rôles des greffes sur la pression Kock NB, KSSTA, 2008 La sur-pression sur les berges de la PDS en zone portante peut atteindre 90 % La greffe en mosaïque réduit la sur-pression à 30 % PDS de 2 cm 2 du condyle médial humain, étudiée par capteurs Tekscan ® : Avant Après greffe
  12. 12. Quelle zone donneuse ? L’idéal est de prendre dans une zone de faible pression , de courbure et d’ épaisseur voisines à celles de la zone receveuse. Zones para-trochléennes ou échancrure antérieure ? Jamais sur les condyles +++ Sulcus terminalis
  13. 13. 1. Zones de courbure concordante <ul><li>Ahmad CS. AJSM, 2001. </li></ul><ul><li>Bartz RL. AJSM, 2001 </li></ul>1. Les trochlées médiale ou latérale basse permettent de couvrir indifféremment le condyle latéral ou médial. 2. Les trochlées sont plus convexes en haut, 3. L’échancrure plus plate convient à la greffe de la rotule. Méthode stéréophotogrammétrique sur genou cadavérique Zone de courbure maximale Médiale Trochlée médiale latérale Echancrure 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 Latérale
  14. 14. 2. Zones d’épaisseur optimale ? <ul><li>Ahmad CS. et coll. AJSM, 2001 </li></ul><ul><li>Thaunat M. et coll, KSSTA, 2007 </li></ul>On peut prendre indifféremment la trochlée latérale, médiale ou l’échancrure médiale mais l’épaisseur de cartilage (≤ 2 mm) reste inférieure à celle du condyle receveur (2,5 mm). mm. ≤ 2 mm ≈ 2,5 mm Arthro-scanner
  15. 15. 3. Zones de faibles pressions ? <ul><li>Garretson RB. AJSM, 2004 </li></ul>2,75 4,6 4,4 1,3 Capteur de pression (Kg/cm 2 ) (Tekscan ® ) Latérale Médiale Sulcus Pressions latérales > médiales Prélèvement sur la trochlée médiale de petits greffons et de gros greffons sur la trochlée latérale basse
  16. 16. Quelle voie pour prélever : scopie ou tomie ? <ul><li>Etude cadavérique, </li></ul><ul><li>Les prélèvements sont congruents (≤ 1 mm) </li></ul><ul><ul><li>par arthrocopie: 69 % </li></ul></ul><ul><ul><li>par arthrotomie: 57 % (ns) </li></ul></ul><ul><li>L’incongruence Ø greffe </li></ul>Keeling JL, Knee, 2009 Ø = 7mm Ø=10mm En pratique, le prélèvement par arthrotomie est plus simple
  17. 17. Comment prélever: moteur ou manuel ? <ul><li>Etude sur mouton </li></ul><ul><li>Ø 4,5 mm </li></ul><ul><li>Coupe de 40 μ </li></ul><ul><li>Effet défavorable sur la vitalité cellulaire du moteur </li></ul>Evans PJ, Arthroscopy, 2004 En pratique, le prélèvement au marteau est préférable Manuel Moteur Micro. confocal
  18. 18. Quelle force d’insertion ? Si la Force reste < 400 N et la greffe de même longueur que le puits, pas d’effet défavorable sur la vitalité cellulaire. Viabilité // Force Force // longueur greffe 92 % 67 % 53 % Saillant de niveau pénétrée Patil S, AJSM, 2008 L. greffe = L. puits L. greffe > L. puits Contrôle 400 N 800 N
  19. 19. Stabilité primaire verticale Genou porçin Effort d’arrachement axial Les greffes longues et larges sont plus stables <ul><li>Longueurs 10, 15 et 20 mm </li></ul><ul><li>greffe de 15 mm = greffe de 20 mm </li></ul><ul><li>> greffe de 10 mm. </li></ul><ul><li>2. Diamètres 8 et 11 mm. </li></ul><ul><li>greffe de Ø 11 mm > greffe de Ø 8 mm. </li></ul>Duchow J, AJSM 2000
  20. 20. Stabilité primaire horizontale <ul><li>Makino T. Arthroscopy 2004 </li></ul>Un effet press-fit doit être recherché par un ancillaire adéquat. Greffe instable Hyperplasie chondrale Densité cellules Greffe stable en press-fit ∆ = 1 mm  Cartilage normal Genou de lapin + 24 S.
  21. 21. Quelle niveau de pénétration ? <ul><li>Effects of small incongruities in a sheep model of osteochondral grafting. AJSM, 2004. Huang FS. </li></ul>1 greffe de niveau greffe à - 1 mm. Cartilage vivant, épaissi <ul><li>- 2 mm </li></ul><ul><ul><li>nécrose </li></ul></ul>Au delà de 1 mm. Échec par non sollicitation nécrose G G G
  22. 22. Si la greffe est saillante ? <ul><li>An investigation of 2 techniques of optimizing joint surface congruency using multiple cylindrical OC autografts . Arthroscopy, 2001. Pearce SG. </li></ul>La greffe doit être de niveau ou pénétrée au maximum de 1 mm, jamais saillante. + dégénérescence en surface cavitation Si la greffe est saillante:
  23. 23. Devenir exp. de la greffe Etudes sur la chèvre : + 3 mois Lane J, Arthroscopy , 2001 Non cicatrisation marginale Bonne intégration spongieuse Viabilité > 95 % Trochlée condyle médial Ø 4,5 mm. X 2 Micro. confocal
  24. 24. Devenir clinique de la greffe Les cellules transplantées sont vivantes, la Tide mark persiste. Biopsie de 7 patients à 12 mois post-op. Barber AF, Arthoscopy 2001 Chondrocytes vivants Ostéocytes Tide mark
  25. 25. Devenir de la zone donneuse Ahmad CS, Arthoscopy 2002 Comblement partiel Hypertrophie fibreuse Vide
  26. 26. <ul><li>Technique </li></ul>
  27. 27. Usage unique: OATS ® Arthrex Ø: 6, 8 et 10 mm Usage multiple ou unique: Mosaicplasty ® Smith & Nephew Ø: 2,7 à 8,5 mm Matériel
  28. 28. * Flexion de 0 ° à 120 ° * ± Garrot * Degré de flexion vérifié par radio. Installation
  29. 29. Berges vivantes fond saignant « A la curette et bistouri plutôt qu’au shaver » 1. Préparation de la zone receveuse
  30. 30. 2. Estimation per-op. de la surface Mesures approximatives Largeur Hauteur
  31. 31. 2. Estimation per-op. de la surface Choix du nombre et du diamètre des plots Gabarit de Ø connu
  32. 32. Diamètre et nombre de greffes ? 15 x 20 mm = 300 mm 2 1 plot de Ø 20 mm: méga OATS ? 3 plots de Ø 11mm de la trochlée médiale ou lat. 6 plots de Ø 8 mm de la trochlée médiale et latérale. 11 plots de Ø 6 mm des 2 trochlées + échancrure
  33. 33. Diamètre et nombre de greffes <ul><li>Iatrogénie supérieure ? </li></ul><ul><li>Meilleure couverture </li></ul><ul><li>Meilleure stabilité </li></ul><ul><li>Stabilité moindre ? </li></ul><ul><li>Couverture moindre ? </li></ul><ul><li>Restauration convexité ? </li></ul>Soit de nombreux greffons de petit Ø : Soit peu de greffons de grand Ø : * * * P. Beaufils H. Robert
  34. 34. Ou prélever ? 1 / Trochlée interne 3 / Trochlée externe Sulcus terminalis 2 / Echancrure 4/ Condyle post.
  35. 35. Les berges de la trochlée fournissent 3 greffons de Ø ≥ 9 mm; au delà, il vaut mieux recourir à un prélèvement autour de l ’échancrure avant de prendre l’autre trochlée. Trochlée échancrure Intérêt du condyle post. : 1 plot de Ø ≥ 2 cm En pratique :
  36. 36. Braun S et Imhoff A, 2008 « Mega OATS » : 1 greffon Ø ≥ 2 cm OCD condyle médial Ostéotomie condyle postérieur Recoupe + 4 ans Forage Implantation + 2 mois Technique de sauvetage
  37. 37. Double orthogonalité Trochlée latérale Par arthrotomie para patellaire, courte, centré sur la trochlée Sous arthroscopie pour l’échancrure Jamais au moteur ++ Impaction sur + 15 mm, sans rotation ++++ 3. Prélèvement des greffons : Marque au laser cartilage Malgré toutes les précautions, 50 % des greffes ont une angulation de 10° ! Barber FA, 2006
  38. 38. 3. Prélèvement des greffons : Extraction par 1 mouvement de levier puis des rotations 1 2 Arthrotomie Arthroscopie 3 mm entre chaque greffe
  39. 39. Hauteur : 15 mm pour les PDS traumatiques 20 mm pour les OCD. H. Mesure des greffons : Longueur du puits receveur = longueur de la greffe Profondeur du creusement
  40. 40. Prélèvement par une mini arthrotomie latérale
  41. 41. * Par gouges tubulaires : 4. Forage du puits receveur Ø gouge donneuse Ø gouge receveuse > Forage orthogonal / arthroscopie Longueur du puits vérifié
  42. 42. 5. Implantation du greffon Présentation du greffon Pénétration par rotation de la poignée, sans impaction
  43. 43. 5. Implantation du greffon Impaction douce en press-fit Greffe de niveau ou légèrement pénétrée Greffe « Step by step » > 70 % de couverture
  44. 44. Comment reconstituer la courbure ? Si implantation parallèle couverture plane Si implantation parallèle de greffons obliques couverture convexe Roland Jakob
  45. 45. Comment reconstituer la courbure ? Si implantation radiaire couverture convexe + Microfracture ou bourrage spongieux inter plots (Stone)
  46. 46. Comment éviter l’incongruence ? L. Hangody H. Robert
  47. 47. 6. Comblement de la zone donneuse Réduction du saignement post op.
  48. 48. Fermeture Fermeture sans tension AR Ext / Int + A bio. prophylactique A coag. à discuter 1 redon pour 24 H Hospitalisation : 1 nuit
  49. 49. Personnellement <ul><li>Au-delà de 3 greffons, </li></ul><ul><li>l’arthroscopie devient difficile </li></ul><ul><li>Les grands diamètres > 9 mm. </li></ul><ul><li>sont privilégiés. </li></ul><ul><li>La zone de prélèvement est contro-latérale de la zone de greffe. </li></ul><ul><li>Ne pas hésiter à convertir. </li></ul><ul><li>Greffe « step by step ». </li></ul>
  50. 50. Astuces / arthroscopie : 1. Abord instrumental choisi à l’aiguille pour être orthogonal au condyle. 2. Synovectomie de la porte instrumentale. 3. Repérer le bord supérieur du condyle (Sulcus terminalis) avant de prélever. 4. Croiser zone receveuse et zone de prélèvement.
  51. 51. Greffe sur OCD du condyle médial droit Henri Robert
  52. 52. Lésion traumatique / Arthrotomie Genou droit Greffes de Ø 11 et 8 mm 11 mm 8 mm Technique plus facile mais suites plus longues… 19 mm 11 mm
  53. 53. Mosaïcplasty S & N Forage guidé Dilatation Implantation Usage multiple Ø: 2,7 à 8,5 mm Usage unique
  54. 54. Philippe Beaufils Mosaïcplasty S & N
  55. 55. 1 / Condyles : * non appui : 3 à 4 semaines, * appui partiel 2 semaines, * flexion libre, * sports en ligne à 4 mois, * sports en pivot à 6 mois. 2 / Rotule et trochlée : * appui d’emblée, * flexion de 0° à 30°. Suites post-opératoires Si plusieurs greffons: Si greffe unique et stable: appui immédiat.
  56. 56. Surveillance IRM Evolution normale des greffes: Intégration des plots osseux: Disparition de l’œdème périphérique < 12 mois Signal cartilagineux = signal cartilage sain Marche d’escalier osseuse 3 mois 6 mois T1 Score 3-D MOCART
  57. 57. OCD Condyle médial gauche: greffe à 1 an Aspect en « balle de golf »
  58. 58. Surveillance IRM Evolution anormale des greffes: Absence d’intégration des plots osseux Persistance de l’œdème périphérique Signal cartilagineux ≠ signal cartilage sain Cavitation spongieuse + 10 mois + 1 an + 1 an
  59. 59. Les complications prévisibles 2. Hémarthrose 3. Mobilisation des greffons 1. Douleurs de prélèvements multiples Douleurs sur la zone greffée OCD du condyle latéral. Hangody L.
  60. 60. Complications imprévisibles <ul><li>Douleurs fémoro-patellaires: </li></ul><ul><ul><li>Fréquentes pendant les 3 premiers mois </li></ul></ul><ul><li>> 3 mois: </li></ul><ul><li>Hangody L: 5 % </li></ul><ul><li>Jacob R : 8 % </li></ul><ul><li>Beaufils et Prove: 12% </li></ul><ul><li>Potel JF: 20 % </li></ul><ul><ul><li>Liées à une hypertrophie fibreuse cicatricielle </li></ul></ul>Les complications imprévisibles + 2 ans
  61. 61. Complications imprévisibles <ul><li>Douleurs fémoro-patellaires </li></ul>Les complications imprévisibles 1 an 3 ans Scintigraphie + Intérêt du croisement: zones donneuse et receveuse Diagnostic difficile: échec de la greffe ?
  62. 62. Complications imprévisibles <ul><li>Douleurs fémoro-patellaires </li></ul><ul><ul><li>Prévention: comblement osseux </li></ul></ul><ul><ul><li>ou par un biomatériaux ? </li></ul></ul>Les complications imprévisibles Débridement arthroscopique La Prade RF, Arthroscopy, 2004
  63. 63. Les « vraies » complications : 1. La pénétration de la greffe incongruence
  64. 64. Les « vraies » complications : 2. Le gap entre les plots par non fusion chondrale marginale. Délamination des greffes. Bobic, JBJS, 2004 Contrôle OATS à 3 ans G G
  65. 65. Le gap entre les plots Bourrage spongieux inter plots, Microfracture, Chevauchement des plots, Greffons de grand diamètre, Berges saines, Arrêt de la cigarette … . Prévention:
  66. 66. Les « vraies » complications : 3. La nécrose d’un greffon. 2 ème greffe ostéo-chondrale
  67. 67. Les « vraies » complications : 4. La nécrose de plusieurs greffons = échec complet. Acc. sport, 25 ans Greffe spongieuse en profondeur + Greffe de chondrocytes en surface (Cartipatch ® ) 6 mois Greffes instables PDS post traumatique T1 T2
  68. 68. Indications particulières
  69. 69. Greffe mosaïque de l’adolescent Douleur du genou Dt. Méniscectomie latérale à 12 ans 16 ans Vissage à 16 ans Franck Chotel
  70. 70. Echec du vissage Mosaïque: 5 greffes de Ø 8 mm L > 15 mm 18 ans Franck Chotel 19 ans <ul><li>A repris sport </li></ul><ul><li>Asymptomatique </li></ul><ul><li>Mob 0-150° / genou sec </li></ul><ul><li>IKDC: A </li></ul>
  71. 71. Greffe tibiale en mosaïque Visée tibiale sous arthroscopie Prélèvement angulé sur la trochlée de 20 à 30° Inversion du greffon Blocage du greffon par une vis résorbable Matsusue Y, Arthroscopy 2001 α α Vis
  72. 72. Série de 4 cas (Djian P, Wajsfisc A, SFA 2008 ) Lésion traumatique isolée Corticotomie tibiale médiale ou latérale Visée à 20 ou 30° 1 greffon sur la trochlée médiale de Ø: 8 à 10 mm L: 20 mm 3 Bons résultats cliniques sur 4 à 1 an IRM: intégration des greffes Vis greffe
  73. 73. Greffe en mosaïque + Ostéotomie 1 er temps: OTV 2 ème temps: greffe + 3 ans Bon résultat G. Varum de 5°
  74. 74. Greffe rotulienne Chirurgie par arthrotomie médiale en éversant la rotule, ± Section aileron rotulien latéral, ± Ostéotomie de la TTA. OCD facette médiale
  75. 75. Greffe rotulienne Privilégier la surface articulaire . Moyen, OTRS 2010 Crête médiane Greffes convergentes
  76. 76. Greffes O-C sur Ostéochondrite <ul><li>Greffes multiples de Ø 4,5 mm </li></ul><ul><li>« Tuteur biologique » </li></ul><ul><li>Berlet GC, Arthroscopy, 1999 </li></ul>2. Greffes multiples + Vis enfouies « Fixation + » Moyen B, RCO, 2006 P. Beaufils
  77. 77. « Fixation + » fixation + mosaïque 8 cas sur OCD instables, physe fermée Bons résultats cliniques, Consolidation radio. Lintz et Beaufils, Sofcot 2009
  78. 78. Greffes OC sur Ostéochondrite 3. Greffes multiples de comblement + vis de stabilisation Greffe Vis H, 18 ans + 5 ans
  79. 79. H de 18 ans, OCD du condyle médial
  80. 80. Commencer par la plastie cartilagineuse puis Plastie du LCA Rupture LCA + lésion O-C 6 mois 6 mois
  81. 81. Rupture LCA + lésion O-C + ménisque 1. Si le ménisque est suturable ou intact , la réparation chondrale ne semble pas obligatoire. 2. Si le ménisque n ’est pas conservable, la réparation chondrale est souhaitable, si lésion symptomatique . ICRS, 2002
  82. 82. Résultats
  83. 83. Hangody L , Injury, 2008 <ul><li>Lésions condyliennes 92 % </li></ul><ul><li>Lésions fémoro-patellaires 74 % TB et Bons résultats </li></ul><ul><li>31 Lésions tibiales 87 % </li></ul>Mais 81 % de gestes associés (ligament, ménisque, os) ! Cartilage « hyaline like »: 80 %
  84. 84. Symposium OCD Sofcot 2005 B. . Moyen, G. Lefort <ul><li>98 mosa ï que s sur OCD condyliennes </li></ul><ul><ul><li>Age moyen: 26 ans (12 à 59 ans) </li></ul></ul><ul><ul><li>Recul: 36 mois (12 à 96 mois) </li></ul></ul><ul><ul><li>¼ après échec d’un autre geste </li></ul></ul><ul><ul><li>Surface: 3,3 ± 2,5 cm 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Arthrotomie ou scopie </li></ul></ul><ul><li>4 échecs repris (mobilisation de greffon, CE) </li></ul><ul><li>2 chondrolyses </li></ul><ul><li>12 % de douleur de prélèvement </li></ul>P. Beaufils et S. Prove
  85. 85. Résultats <ul><li>IKDC subjectif: greffe isolée: 87 ± 4 pts. </li></ul><ul><li>Les résultats se maintiennent avec le recul, </li></ul><ul><li>> 28 ans : résultats moins bons, </li></ul><ul><li>Couverture < 70% : </li></ul><ul><li>résultats moins bons, </li></ul><ul><li>L’ ostéotomie tibiale ne semble pas améliorer les résultats. </li></ul>
  86. 86. Résultats: Marcacci et coll <ul><li>30 greffes du condyle, suivies + de 7ans </li></ul><ul><li>Surfaces < 2,5 cm 2 </li></ul><ul><ul><li>ICRS: 77 % de bons et très bons résultats </li></ul></ul><ul><ul><li>Tegner: 5,6 /10 </li></ul></ul><ul><ul><li>IRM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>63 % de survie du cartilage </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>75 % d’intégration complète </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>71 % de structure homogène </li></ul></ul></ul>AJSM, 2007 et Eur J Radio, 2009 Pré-op. + 2 ans + 7 ans Score MOCART corrélé aux scores subjectifs et objectifs
  87. 87. Conclusions
  88. 88. Bilan pré-opératoire
  89. 89. Bilan pré-opératoire <ul><li>IRM à 1,5 T , avec des séquences spécifiques du cartilage en 2D : </li></ul><ul><ul><li>T1-écho de gradient </li></ul></ul><ul><ul><li>T2-FSE + saturation des graisses </li></ul></ul><ul><ul><li>Coupes axiales, sagittales et coronales </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolution de l’IRM 3D, haute résolution. </li></ul></ul>T2-FSE T1-GE
  90. 90. Avantages des mosaïques <ul><li>Technique en 1 temps </li></ul><ul><li>Unité fonctionnelle et vivante </li></ul><ul><li>Possible sous arthroscopie si </li></ul><ul><ul><li>Opérateur entraîné </li></ul></ul><ul><ul><li>Surface modeste </li></ul></ul><ul><li>Peu onéreuse </li></ul>
  91. 91. Inconvénients des mosaïques <ul><li>Technique difficile et minutieuse, </li></ul><ul><li>Aléas de l’intégration chondrale, </li></ul><ul><li>Douleurs de prélèvement, </li></ul><ul><li>Reprise difficile (perte osseuse), </li></ul><ul><li>Résultats incertains à long terme (Solheim E, 2010). </li></ul>Technique « peu fashion  » Mats Brittberg.
  92. 92. Indications des mosaïques <ul><li>Pertes de substance symptomatiques, profondes (ICRS 3 et 4), en zone portante des condyles, </li></ul><ul><li>Surface < 2,5 cm 2 </li></ul><ul><li>ou Ø < 2 cm </li></ul><ul><li>Genou axé et stable </li></ul><ul><li>> 15 ans et < 50 ans </li></ul>10 cent
  93. 93. Conclusions du symposium OCD: « OCD instable » (stade 3) En zone portante: Perforations du fond de la niche ± greffe spongieuse Fixation du fragment par vis Mosaïque de renforcement ou de comblement B Moyen et B Lefort, RCO, 2006 H. Robert P. Beaufils
  94. 94. OCD: « la niche vide » (stade 4) Séquestrectomie isolée En zone non portante En zone portante Mosaïque ou greffe de chondrocytes B Moyen et B Lefort, 2006
  95. 95. Conclusions ICRS 2010: PDS chondrale post traumatique < 2,5 cm 2 (stade 3) < 30 ans « Low demand » « High demand » > 30 ans Microfractures Mosaïque ou Chondrocytes « Non contained » Mosaïque « Contained » Microfracture
  96. 96. <ul><li>Athlète </li></ul><ul><li>< 30 ans </li></ul><ul><li>< 2,5 cm 2 </li></ul><ul><li>BMI < 25 kg/m 2 </li></ul>La mosaïque est idéale dans les PDS traumatiques (A Gobi, ICRS 2010) Joueur de foot 22 ans Trauma récent Lésion isolée 1 à 3 plots de Ø 10 mm 1 plot de Ø 10 mm H. Robert H. Robert
  97. 97. Traitement des lésions isolées du cartilage fémoral par greffes de chondrocytes (Cartipatch®) versus Mosaïque. 10 centres 57 patients Surface > 2,5 cm 2 Recul > 2 ans Réponses en 2012 …. 27 30 PHRC en cours:
  98. 98. Contre indications des mosaïques <ul><li>Pertes de substance peu symptomatiques : </li></ul><ul><li>Surface > 2,5 cm 2 </li></ul><ul><li> ou Ø > 2 cm </li></ul><ul><li>Genou désaxé </li></ul><ul><li>Genou instable </li></ul><ul><li>< 15 ans et > 50 ans </li></ul><ul><li>Pré arthrose </li></ul><ul><li>Lésions inflammatoires </li></ul>20 cent
  99. 99. Remerciements au bureau de la

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