La Ventilation Non Invasive (VNI) Pierre DELGUSTE Service de Pneumologie (Prof. D.Rodenstein) Cliniques universitaires St-...
Plan <ul><li>Le système respiratoire </li></ul><ul><li>Maladies et leurs conséquences </li></ul><ul><li>Que peut apporter ...
Plan… <ul><li>Voies d’abord de la VM </li></ul><ul><li>Spécificités de la VNI </li></ul><ul><li>Modes ventilatoires baromé...
 
Echangeur pulmonaire et Pompe Respiratoire <ul><li>Echangeur Pulmonaire  : </li></ul><ul><ul><li>Poumons </li></ul></ul><u...
Maladies de l’échangeur pulmonaire <ul><li>B.P.C.O. </li></ul><ul><li>Pneumonie </li></ul><ul><li>Fibrose </li></ul><ul><l...
 
 
Maladies de la pompe respiratoire <ul><li>Sequelles de pleurésie (pachypleurite) </li></ul><ul><li>Cyphoscoliose </li></ul...
Maladies de la pompe respiratoire… <ul><li>Les déficits de la pompe respiratoire peuvent être COMPENSES par des adaptation...
But de la ventilation mécanique <ul><li>Respirateur = POMPE MECANIQUE </li></ul><ul><li> Remplace ou soutient la fonction...
Indications de ventilation mécanique <ul><li>En situations aiguës: </li></ul><ul><ul><li>Décompensations de BPCO </li></ul...
VM au long cours  Circonstances de mise en oeuvre <ul><li>VM « de nécessité » </li></ul><ul><ul><li>Patient insevrable de ...
Sommeil et respiration <ul><li>Modification du contrôle ventilatoire central </li></ul><ul><li>Diminution du tonus des mus...
 
Le sommeil représente une véritable « épreuve d’effort » pour le système respiratoire La ventilation mécanique est avant t...
Voies d’abord  de la ventilation mécanique <ul><li>Voies invasives </li></ul><ul><ul><li>Intubation endotrachéale (Urgence...
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La VNI représente le  CHOIX DE PREMIERE INTENTION <ul><ul><li>SAUF…. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nécessité de protection de...
Deux grandes modalités de ventilation mécanique <ul><li>V.M. en mode BAROMETRIQUE </li></ul><ul><ul><li>Pression contrôlée...
CPAP vs BiPAP ? <ul><li>CPAP </li></ul><ul><li>La ventilation  spontanée  en pression positive continue N’EST PAS une moda...
CPAP vs BiPAP ?… <ul><li>BiPAP </li></ul><ul><li>Le  gradient  entre le pression expiratoire (PEP) et la pression inspirat...
Spécificités des modalités ventilatoires <ul><li>BiPAP </li></ul><ul><ul><li>Imposés </li></ul></ul><ul><ul><li>PEP </li><...
V.M. barométrique ou volumétrique… Quel choix pour quelle indication ? <ul><li>Les deux modalités PEUVENT être efficaces d...
Pratiques les plus courantes <ul><li>BiPAP </li></ul><ul><ul><li>Situations aiguës </li></ul></ul><ul><ul><li>B.P.C.O. </l...
Choix de l’interface (nasal – facial – buccal) <ul><li>Masque NASAL = Première intention  </li></ul><ul><li>SAUF… </li></u...
 
Désavantages de la voie naso-buccale <ul><li>Inhalation en cas de vomissement </li></ul><ul><li>Ventilation spontanée en c...
Place de la ventilation par voie buccale <ul><li>Rare durant le sommeil…nécessité d’interface « étanche ». </li></ul><ul><...
 
Mise en œuvre d’une VNI <ul><li>Le patient </li></ul><ul><li>Le respirateur </li></ul><ul><li>L’interface </li></ul><ul><l...
Le patient <ul><li>Evaluer les contre-indications majeures </li></ul><ul><li>Positionner le malade (demi-assis) </li></ul>...
Le respirateur <ul><li>Choix de la modalité ventilatoire </li></ul><ul><li>Choix du respirateur ( « lourd » - « léger ») <...
L’interface <ul><li>Toujours plusieurs modèles disponibles  </li></ul><ul><li>Premier essai sans ventilation </li></ul><ul...
Surveillance <ul><li>Observation clinique </li></ul><ul><ul><li>Patient calme (! Coma), agité, … </li></ul></ul><ul><ul><l...
Surveillance … <ul><li>Monitoring </li></ul><ul><ul><li>Pulse oxymétrie (minimum) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pièges ! ...
Contrôle d’efficacité <ul><li>En situations aiguës </li></ul><ul><ul><li>Gaz du sang </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolution ...
 
 
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  1. 1. La Ventilation Non Invasive (VNI) Pierre DELGUSTE Service de Pneumologie (Prof. D.Rodenstein) Cliniques universitaires St-Luc 1200 BRUXELLES
  2. 2. Plan <ul><li>Le système respiratoire </li></ul><ul><li>Maladies et leurs conséquences </li></ul><ul><li>Que peut apporter la ventilation mécanique ? </li></ul><ul><li>Indications de ventilation mécanique </li></ul><ul><li>Circonstances de mises en œuvre </li></ul><ul><li>Sommeil et respiration </li></ul>
  3. 3. Plan… <ul><li>Voies d’abord de la VM </li></ul><ul><li>Spécificités de la VNI </li></ul><ul><li>Modes ventilatoires barométrique et volumétrique </li></ul><ul><li>Choix de l’interface patient-machine </li></ul><ul><li>Mise en œuvre pratique </li></ul><ul><li>Suivi </li></ul>
  4. 5. Echangeur pulmonaire et Pompe Respiratoire <ul><li>Echangeur Pulmonaire : </li></ul><ul><ul><li>Poumons </li></ul></ul><ul><ul><li>Voies aériennes </li></ul></ul><ul><ul><li>Système circulatoire </li></ul></ul><ul><li>Pompe respiratoire </li></ul><ul><ul><li>Plèvre </li></ul></ul><ul><ul><li>Thorax osseux </li></ul></ul><ul><ul><li>Muscles respiratoires </li></ul></ul><ul><ul><li>Système nerveux (périphérique et central) </li></ul></ul>
  5. 6. Maladies de l’échangeur pulmonaire <ul><li>B.P.C.O. </li></ul><ul><li>Pneumonie </li></ul><ul><li>Fibrose </li></ul><ul><li>Mucoviscidose </li></ul><ul><li>Embolie pulmonaire </li></ul><ul><li>… </li></ul><ul><li> HYPOXEMIE  Pa02 et PaCO2 nl </li></ul>
  6. 9. Maladies de la pompe respiratoire <ul><li>Sequelles de pleurésie (pachypleurite) </li></ul><ul><li>Cyphoscoliose </li></ul><ul><li>Myopathies…Duchenne de Boulogne </li></ul><ul><li>Steinert </li></ul><ul><li>… </li></ul><ul><li>Neuropathies… Section nerfs phréniques </li></ul><ul><li>Poliomyélite </li></ul><ul><li>Sclérose latérale amyotrophique </li></ul><ul><li>Amyotrophie spinale </li></ul><ul><li>Section de moelle (tétraplégie) </li></ul><ul><li>Malédiction d’Ondine … </li></ul>
  7. 10. Maladies de la pompe respiratoire… <ul><li>Les déficits de la pompe respiratoire peuvent être COMPENSES par des adaptations du PATTERN RESPIRATOIRE </li></ul><ul><li>… Le plus souvent:  de f (fréquence) </li></ul><ul><li> de Vt (volume courant) </li></ul><ul><li>= « Rapid shallow breathing »…si inefficace </li></ul><ul><li> HYPOVENTIATION ALVEOLAIRE </li></ul><ul><li>= hypoxémie (  Pa02) …ET </li></ul><ul><li>hypercapnie (  PaCO2) </li></ul>
  8. 11. But de la ventilation mécanique <ul><li>Respirateur = POMPE MECANIQUE </li></ul><ul><li> Remplace ou soutient la fonction de la </li></ul><ul><li>POMPE RESPIRATOIRE </li></ul><ul><li>Corrige ou prévient l ’HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE aiguë ou chronique </li></ul>
  9. 12. Indications de ventilation mécanique <ul><li>En situations aiguës: </li></ul><ul><ul><li>Décompensations de BPCO </li></ul></ul><ul><ul><li>Sevrages respiratoires difficiles </li></ul></ul><ul><ul><li>Décompensation cardiaque (OAP) </li></ul></ul><ul><ul><li>Décompensations de maladies NM </li></ul></ul><ul><li>En situations chroniques: </li></ul><ul><ul><li>Prévention de décompensations (mal. NM) </li></ul></ul><ul><ul><li>Assistance ventilatoire au long cours </li></ul></ul><ul><ul><li>« Soins palliatifs » </li></ul></ul>
  10. 13. VM au long cours Circonstances de mise en oeuvre <ul><li>VM « de nécessité » </li></ul><ul><ul><li>Patient insevrable de la ventilation mécanique </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypercapnie diurne </li></ul></ul><ul><li>VM « élective » </li></ul><ul><ul><li>Succession de décompensations respiratoires </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolution de la fonction respiratoire </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypercapnie nocturne… condition nécessaire et suffisante </li></ul></ul>
  11. 14. Sommeil et respiration <ul><li>Modification du contrôle ventilatoire central </li></ul><ul><li>Diminution du tonus des muscles accessoires de la respiration et des VAS </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li> résistance des voies aériennes </li></ul><ul><li> efficience musculaire </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li> travail respiratoire </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>DECOMPENSATION (d’abord en sommeil REM) </li></ul>
  12. 16. Le sommeil représente une véritable « épreuve d’effort » pour le système respiratoire La ventilation mécanique est avant tout nécessaire durant le sommeil
  13. 17. Voies d’abord de la ventilation mécanique <ul><li>Voies invasives </li></ul><ul><ul><li>Intubation endotrachéale (Urgences et S.I.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trachéotomie (Idem et long cours) </li></ul></ul><ul><li>Voies non invasives </li></ul><ul><ul><li>(Pression négative péri-thoracique) </li></ul></ul><ul><ul><li>Masque nasal </li></ul></ul><ul><ul><li>Masque naso-buccal (facial) </li></ul></ul><ul><ul><li>Embout buccal </li></ul></ul>
  14. 18. Spécificités de la ventilation non invasive <ul><li>Absence d’interface invasive </li></ul><ul><ul><li>Prévention des complications </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de « protection » des voies aériennes </li></ul></ul><ul><ul><li>Sédation non indispensable </li></ul></ul><ul><li>Fonction des voies aériennes supérieures </li></ul><ul><ul><li>Humidification et réchauffement </li></ul></ul><ul><ul><li>Filtration </li></ul></ul><ul><ul><li>Rôle de la glotte </li></ul></ul><ul><li>Permet… </li></ul><ul><ul><li>Communication </li></ul></ul><ul><ul><li>Mise en place et retrait aisés….mais ! </li></ul></ul><ul><ul><li>V.M. précoce…mais ! </li></ul></ul>
  15. 20. La VNI représente le CHOIX DE PREMIERE INTENTION <ul><ul><li>SAUF…. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nécessité de protection des voies aériennes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fausses déglutitions </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coma </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Encombrement bronchique majeur…? </li></ul></ul><ul><ul><li>Nécessité de V.M. 24h24…? </li></ul></ul>
  16. 21. Deux grandes modalités de ventilation mécanique <ul><li>V.M. en mode BAROMETRIQUE </li></ul><ul><ul><li>Pression contrôlée </li></ul></ul><ul><ul><li>Aide Inspiratoire (A.I.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pressure support </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) </li></ul></ul><ul><li>V.M. en mode VOLUMETRIQUE </li></ul>
  17. 22. CPAP vs BiPAP ? <ul><li>CPAP </li></ul><ul><li>La ventilation spontanée en pression positive continue N’EST PAS une modalité de ventilation mécanique ! </li></ul><ul><li>Les effets de la pression positive générée au niveau du système respiratoire sont: </li></ul><ul><ul><li>Au niveau des voies aériennes: « étançonnement » </li></ul></ul><ul><ul><li>Au niveau pulmonaire:  de la CRF </li></ul></ul><ul><li>Aucune notion de contrôle en fréquence </li></ul>
  18. 23. CPAP vs BiPAP ?… <ul><li>BiPAP </li></ul><ul><li>Le gradient entre le pression expiratoire (PEP) et la pression inspiratoire (PIP) génère une aide inspiratoire ou «  pressure support » </li></ul><ul><li>Cette aide inspiratoire, associée ou non à une fréquence d’insufflation, classe cette modalité au rang des méthodes de ventilation mécanique. </li></ul>
  19. 24. Spécificités des modalités ventilatoires <ul><li>BiPAP </li></ul><ul><ul><li>Imposés </li></ul></ul><ul><ul><li>PEP </li></ul></ul><ul><ul><li>PIP </li></ul></ul><ul><ul><li>Débit d’insufflation </li></ul></ul><ul><ul><li>Dépendant </li></ul></ul><ul><ul><li>Volume courant </li></ul></ul><ul><ul><li>Facultatifs </li></ul></ul><ul><ul><li>Fréquence </li></ul></ul><ul><ul><li>« Trigger » </li></ul></ul><ul><ul><li>+ Alarmes </li></ul></ul><ul><li>IPPV </li></ul><ul><ul><li>Imposés </li></ul></ul><ul><ul><li>Volume insufflé </li></ul></ul><ul><ul><li>Fréquence (?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Débit d’insufflation </li></ul></ul><ul><ul><li>Dépendant </li></ul></ul><ul><ul><li>Pression (voies aér.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facultatifs </li></ul></ul><ul><ul><li>« Trigger » </li></ul></ul><ul><ul><li>+ Alarmes </li></ul></ul>
  20. 25. V.M. barométrique ou volumétrique… Quel choix pour quelle indication ? <ul><li>Les deux modalités PEUVENT être efficaces dans toutes les indications. </li></ul><ul><li>L’expérience et l’expertise guident le choix. </li></ul><ul><li>Si une modalité est mal tolérée, essayer l’autre. </li></ul><ul><li>Modalités barométriques plus dépendantes des états de vigilance. </li></ul><ul><li>Modalité volumétrique plus dépendante de l’interface. </li></ul>
  21. 26. Pratiques les plus courantes <ul><li>BiPAP </li></ul><ul><ul><li>Situations aiguës </li></ul></ul><ul><ul><li>B.P.C.O. </li></ul></ul><ul><ul><li>Décompensations cardiaques </li></ul></ul><ul><ul><li>Intolérance à l’IPPV </li></ul></ul><ul><ul><li>(Overlap syndrome ?) </li></ul></ul><ul><li>IPPV </li></ul><ul><ul><li>Maladies NM </li></ul></ul><ul><ul><li>V.M. au long cours </li></ul></ul>
  22. 27. Choix de l’interface (nasal – facial – buccal) <ul><li>Masque NASAL = Première intention </li></ul><ul><li>SAUF… </li></ul><ul><ul><li>Fuites buccales incontrôlables… </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Situations aiguës </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Faiblesse musculaire extrême </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obstruction nasale </li></ul></ul></ul>
  23. 29. Désavantages de la voie naso-buccale <ul><li>Inhalation en cas de vomissement </li></ul><ul><li>Ventilation spontanée en cas de panne …? </li></ul><ul><li>Difficultés de communication </li></ul><ul><li>Retrait peu aisé </li></ul><ul><li>Peu de modèles disponibles </li></ul><ul><li>Stress et claustrophobie </li></ul>
  24. 30. Place de la ventilation par voie buccale <ul><li>Rare durant le sommeil…nécessité d’interface « étanche ». </li></ul><ul><li>Réservée à la V.M. diurne. </li></ul><ul><li>Souvent adaptée sur fauteuils roulants chez patients très dépendants. </li></ul><ul><li>« Pipette buccale » coudée …et fixée à portée de bouche…Sécurité ! </li></ul>
  25. 32. Mise en œuvre d’une VNI <ul><li>Le patient </li></ul><ul><li>Le respirateur </li></ul><ul><li>L’interface </li></ul><ul><li>La surveillance </li></ul><ul><li>Contrôle d’efficacité </li></ul>
  26. 33. Le patient <ul><li>Evaluer les contre-indications majeures </li></ul><ul><li>Positionner le malade (demi-assis) </li></ul><ul><li>Informer (buts, collaboration, problèmes,…) </li></ul><ul><li>Rassurer </li></ul><ul><li>Montrer </li></ul>
  27. 34. Le respirateur <ul><li>Choix de la modalité ventilatoire </li></ul><ul><li>Choix du respirateur ( « lourd » - « léger ») </li></ul><ul><li>Contrôle du bon fonctionnement </li></ul><ul><li>Circuit patient (simple – double; humidification ?) </li></ul><ul><li>Premiers réglages: </li></ul><ul><ul><li>BiPAP: pressions: +/- PEP: 5 mb </li></ul></ul><ul><ul><li>PIP : 15 mb </li></ul></ul><ul><ul><li>f: 8 ou f spontanée + 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>IPPV: Vt: Plus de 10 ml/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>f: f spontanée + 2 </li></ul></ul>
  28. 35. L’interface <ul><li>Toujours plusieurs modèles disponibles </li></ul><ul><li>Premier essai sans ventilation </li></ul><ul><li>Essai en V.M. SANS fixation </li></ul><ul><li>Contrôle des fuites…correction OU changement de masque </li></ul><ul><li>Possibilité de retrait par le patient </li></ul><ul><li>Tolérance à court terme </li></ul>
  29. 36. Surveillance <ul><li>Observation clinique </li></ul><ul><ul><li>Patient calme (! Coma), agité, … </li></ul></ul><ul><ul><li>Mouvements respiratoires </li></ul></ul><ul><ul><li>Fréquence respiratoire (adaptée au respirateur) </li></ul></ul><ul><li>Le respirateur </li></ul><ul><ul><li>Pressions </li></ul></ul><ul><ul><li>Déclenchement </li></ul></ul><ul><ul><li>Alarmes (diagnostic et correction) </li></ul></ul><ul><ul><li>Connections </li></ul></ul>
  30. 37. Surveillance … <ul><li>Monitoring </li></ul><ul><ul><li>Pulse oxymétrie (minimum) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pièges ! </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enregistrement </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CO2 expiré </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peu fiable en mode BiPAP </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Gaz du sang </li></ul></ul><ul><ul><li>… Alarmes activées ! </li></ul></ul>
  31. 38. Contrôle d’efficacité <ul><li>En situations aiguës </li></ul><ul><ul><li>Gaz du sang </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolution clinique </li></ul></ul><ul><ul><li>Tolérance </li></ul></ul><ul><li>Au long cours </li></ul><ul><ul><li>DURANT LE SOMMEIL…PSG et/ou pulse oxymétrie </li></ul></ul><ul><ul><li>Gaz du sang </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolution clinique </li></ul></ul><ul><ul><li>Tolérance </li></ul></ul>

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