Caso clínico de un albañil que acude a urgencias por dolor de muñeca. Se presenta el estudio del paciente con diagnóstico de necrosis avascular del semilunar y plateamiento del tratamiento quirúgico por artrodesis total de muñeca. Se examinan los factores de riesgo, los factores preventivos y las repercusiones laborales.

1. Dr. Benedetto Gesmundo
Residente de Medicina del Trabajo
CPRL Huelva
Unidad Docente Multiprofesional de Salud Laboral de Andalucía
Huelva, 26 de septiembre 2014

2. Caso clínico
Urgencias HJRJ: Consulta de medicina Fecha: Junio 2013
• Hombre, 37 años
• Albañil con 25 años de experiencia
• No refiere AP
• Ha consultado previamente por el mismo
motivo (3 veces en un año)
• Enfermedad actual:
– Dolor en muñeca dominante (derecha)
– Limitación BA en flexo-estensión
– Perdida de fuerza (empuñadura)
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

3. Exploración clínica
• Ligero edema en cara dorsal del carpo
• No equímosis, ni deformidad
• No alteraciones vasculo-nerviosa
• Digitopresión dolorosa en tabaquera
anatómica
• BA muy limitado:
– flexo-estensión +/- 10º
– Inclinación cubital dolorosa
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

4. Pruebas complementarias
Radiografía AP y Lateral de muñeca
Esclerosis subcondral con cambios en la densidad
radiológica del semilunar. No colapsos ni luxaciónes
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

5. Plan y Tratamiento
• Reposo relativo
• Inmovilización con vendaje algodonoso por una
semana
• Diclofenaco retard 75 mg / 12 horas
• Contacto traumatologo de guardia que cita el
paciente en consulta externa de Unidad de
Mano
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

6. Definiciones
Trastorno por Trauma Acumulativo
Grupo de patologías que comparten como
etiología una demanda física que excede la
capacidad biomecánicas de las extructuras
utilizadas, conduciendo a la aparición de una
lesión del aparato musculo-esqueletico.
Enferemedad de Kienböck
Necrosis avascular del semilunar carpiano
producida por falta de irrigación sanguinea del
hueso semilunar, produciendo alteraciones
morfologicas progresivas.
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

7. Trastorno por trauma acumulativo
capacidad dolor
Fase 1 Fase 2 Fase 3
• Afectación
capacidad
• No recuperación
del dolor
• Sintomatologia
reversible con
descanso
tiempo
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
• Fatiga
• Buena capacidad
• Recuperación
del dolor durante
el reposo
(fin de semana)
• Producción de la
lesión
• Incapacidad
laboral y limitación
personal

8. Robert Kienböck
Robert Kienböck (1871-1953)
Radiologo asutriaco
Lunatomalacia (1910)
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

9. Epidemiología
• Paciente joven entre 20 – 40 años
• Relación : = 7 : 1
• Prevalencia < 1/200000
• Incidencia < 1/2000
• Incidencia bilateral: 25 casos desde
1937 hasta la fecha
• Antecedentes manuales: 95 % de los
casos
Enfermedad rara
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

10. Anatomia del carpo
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
Hilera distal:
• Trapecio
• Trapezoide
• Grande
• Ganchoso
Hilera proximal:
• Escafoides
• Semilunar
• Piramidal
• Pisiforme
Cúbito Radio

11. Anatomia del semilunar
• Tiene forma de medialuna
• 6 carillas: 4 articulares + 2 rugosas
• Superior (convexa): Radio
• Inferior (cóncava): Grande y ganchoso
• Externa (plana): Escafoides
• Interna (plana): Piramidal
• Anterior: no articular
• Posterior: no articular
Vascularización
Extraósea:
• Arcopalmar profundo
• Arco Radiocarpiano
Intraósea: (3 patrones)
• 2 A.Dorsales + 1 A.Ventral
• 1 A.Dorsal + 1 A.Ventral
• 2 A.Dorsales + 2 A.Ventrales
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
59%
31%
10%

12. Etiopatogénesis
(multifactorial)
Necrosis avascular
Teoría traumática Teoría no traumática
Origen vascular Origen óseo
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
Lesión
capsuloligamentosa
Teoría
neurovascular
Afectación nerviosa:
1. vasodilatación primaria
-> descalcificación ósea
2. Vasocostricción
-> infarto óseo
Factores constitucionales
Obliteración vascular
(embolos o trombos)
Enfermedades del tejido
conectivo
(vasculitis y corticoides)
Fractura del
semilunar
Fractura por
compresión
Fracturas
trabeculares por
sobrecarga en
paciente con
variantes
anatomicas
predisponentes

13. Etiopatogénesis laboral
Necrosis avascular
Teoría traumática Teoría no traumática
Origen vascular Origen óseo
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
Lesión
capsuloligamentosa
Teoría
neurovascular
Afectación nerviosa:
1. vasodilatación primaria
-> descalcificación ósea
2. Vasocostricción
-> infarto óseo
Factores constitucionales
Obliteración vascular
(embolos o trombos)
Enfermedades del tejido
conectivo
(vasculitis y corticoides)
Fractura del
semilunar
Fractura por
compresión
Fracturas
trabeculares por
sobrecarga en
paciente con
variantes
anatomicas
predisponentes

14. Teoría traumática
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

15. Variantes anatómicas predisponentes
Índice radio-cubital inferior Ángulo de inclinación radial
“Cúbito corto” > Ángulo , > carga radio-semilunar
Ángulo de la fosa semilunar Índice de traslación medial
Fosa aplanada, > carga semilunar Traslación medial < 1/5 del semilunar
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

16. Causa laboral más frecuente
En ámbito laboral, las causas más frecuente de las alteraciones
vasculares, neurologicas y muscolo-esqueleticas son las
VIBRACIONES
Las vibraciones (frequencia entre 25-250 Hz) son trasmitidas a la
muñeca por máquinas sostenidas con la mano. El 90% de la vibración
trasmitida a la mano es absorbida a nivel del carpo, especialmente
sobre semilunar y escafoides.
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

17. Factores de riesgos
• Edad: < 20 años y > 40 años
• Antecedentes de procesos artriticos de muñeca
• Traumatismos previos
• Vibraciones mecánicas [25, 250] Hz:
Martillos neumáticos, punzones, taladros a
percusión, perforadoras, pulidoras, sierras
mecánicas, pistolas de sellados, esmeriles, ...
• Exposición a vibraciones mínima de 5 años
• Gestos repetitivos mantenidos
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

18. Medidas preventivas
• Aplicación de protocolos específicos:
Cargas y Movimientos repetidos
• Límite de exposición a vibraciones:
Aceleración: 5m/s2 por 8 horas
• Utilización de EPIs
Guantes para vibraciones
• Maquínas con sistema amortiguado
• Alternación de las tareas
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

19. Sintomatología
• Dolor de muñeca, asociado con sinovitis
• Limitación de la movilidad
• Disminución de la fuerza de agarre
• Aumento del grosor de la muñeca por edema
• Limitación funcional
A largo plazo la enfermedad suele desembocar en
una artrosis de muñeca
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

20. Diagnóstico
Radiológico
Radiografía simple
Establecer el grado de evolución
(Estadios iniciales)
RMN y Gammagrafía
Aportan datos que permiten
diagnosticar el proceso
(Diagnostico precoz)
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

21. Diagnóstico
Resonancia Magnética Nuclear
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

22. Estadios
Propuestos por Lichtman
Sintomatología positiva
Radiología negativa
Diagnóstico posible por RMN o Gammagrafía
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

23. Estadios
Propuestos por Lichtman
Cambios en la densidad radiológica del semilunar,
sin colapso del mismo
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

24. Estadios
Propuestos por Lichtman
Se produce un colapso del semilunar,
migración próximal del hueso grande,
sin alteraciones en la articulación escafo-lunar
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

25. Estadios
Propuestos por Lichtman
Instabilidad escafolunar,
subluxación rotatoria del escafoides (signo del anillo),
dorsiflexión del semilunar (DISI)
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

26. Estadios
Propuestos por Lichtman
Artrosis radiocarpiana
Muñeca SLAC
(Scapho-Lunate Advanced Collapse)
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

27. Diagnóstico diferencial
• Necrosis avascular del escafoides (Enf. de Preiser)
• Fractura de escafoides
• Inestabilidad Escafolunar
• Inestabilidad Lunapiramidal
• Quistes sinoviales
• Tenosinovitis
• Sindrome del tunel carpiano
• Artrosis de muñeca
• Artritis de muñeca
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

28. Diagnóstico diferencial
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
Enf. Kienböck
Enf. Preiser
Fractura de Escafoides
Inest. Escafolunar
Inestabilidad
Lunopiramidal

29. Tratamientos
Observación, control evolutivo
Inmovilización si dolor
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
Mínima sintomatología
Estadio 0, I, II
Desnervación articular selectiva
Osteotomía de acortamiento
del radio
Sintomatología presente
Estadio I, II, IIIA
Sintomatología presente
Estadio IIIB, IV
Hemicarpectomía proximal
Artrodesis parcial o total
Protesis de semilunar

30. Tratamientos quirúgicos
Hemicarpectomía proximal
Artrodesis de muñeca
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
• Conservación articular
• Edad y puesto
• Movilidad conservada
• Perdida de fuerza
• Carga limitada
• Artrosis grave
• Edad y puesto
• Movilidad abolida
• Fuerza conservada
• Carga no limitada

31. Tratamientos esperimentales
Prótesis de semilunar
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
• Pirocarbón o Silastic
• Conservación articular
• Movilidad conservada
Prótesis total de muñeca
• Metal y polímero
• Artrosis grave
• Movilidad conservada

32. Repercusiones laborales
La Enfermedad de Kienböck es una patología invalidante que
presenta un alto riesgo de incapacidad laboral, parcial o total.
La cirugía es mejorativa y sus resultados son condicionador
por varios factores:
• Edad del paciente
• Estadio radiológico
• Tiempo de evolución
• Actividad manual
• Limitaciones secuelares
• Tipo de intervención
Datos del Hospital FREMAP, Madrid
Resultados de incapacidad laboral en pacientes tratados por
artrodesis total de muñeca que presentan una menor demanda
de Incapacidad Permanente Total respecto a otras patología
laboral de muñeca con igual tratamiento.
Enfermedad de Kienböck: IPP 86%, IPT 14%
Otras enfermedades: IPP 70%, IPT 30%
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

33. ¿Contingencia común o laboral?
Contigencia común (mayor número de casos)
Etiología no relacionada con actividad laboral (Teoria no traumatica)
• Factores anatómicos
• Constitucionales específicos
• Trastornos vasculares del semilunar
Contigencia laboral: Enfermedad profesional
Casos, sin antecedentes traumaticos agudos, que presenta una lesión
vascular relacionada con actividad laboral
• Procesos microtraumáticos
• Actividad mecánica con compresión radio-carpiana
• Gesto repetitivos mantenidos
Contigencia laboral: Accidente laboral
Casos que desarrollan la enfermedad como consecuencia de algún
proceso traumatico que provoque la lesión vascular.
• No se pueden separar otros factores del traumatismo
• Demostrar una relación causa-efecto
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

34. EP por vibraciones
Sospecha de afectación osteoarticular por vibraciones trasmitidas mano-brazo
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
Exposición a
vibraciones
SI
Exposición
> 5 años
Latencia aparición
> 2 años
SI
¿Hallazgos
compatible?
Valorar otra
causa
Enfermedad
profesional
NO
NO
NO
SI
RX
¿Afectación en
etapas
iniciales?
¿Hallazgos
compatible?
NO
SI
RMN SI

35. Caso clínico: 1ª cita
Hospital Vázquez Díaz: C.E. Traumatología Fecha: Junio 2013
• Exploración clínica sin cambios
• Pruebas pedidas: RMN
• Sospechas diagnósticas:
– Enfermedad de Kienböck
– Inestabilidad ligamentosa del carpo
– Osteoartrosis del carpo
– Fracturas (semilunar o escafoides)
• Incapacidad temporal no laboral (1 mes)
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

36. Caso clínico: 2ª cita
Hospital Vázquez Díaz: C.E. Traumatología Fecha: Enero 2014
• RMN: Hallazgos compatible con
Enfermedad de Kienböck en estadio IIIB
• Lista de espera quirúgica por artrodesis
total de muñeca
• Incapacidad temporal no laboral (4 meses)
Hospìtal Juan Rámon Jiménez: Quirófano Fecha: L.E.Q.
• IQ: Artrodesis total de muñeca
• Incapacidad temporal no laboral
• ¿Incapacidad permanente parcial?
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

37. Conclusiones
• Patología invalidante
• Cuadro de difícil calificación en su orígen
por su etiología múltiple
• Se relaciona con trabajos de gran carga
mécanica y vibraciones
• Conflictos médico-legales (C.C. vs C.L.)
• Determina IPP y IPT
• Fundamental por el Médico del Trabajo:
– Diagnosticar la enfermedad en la fase inicial
– Medidas preventivas
– Orientar el tratamiento ideal según el paciente
Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

38. Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo