9. MANAGMENT
Cardiologia
San Eugenio EPISODIO ACUTO
I°episodio aritmico Ripetute recidive in terapia
Episodi sintomatici Non indicazioni ad ATC
Buone probabilità di RC Pz anziani asintomatici
Controllo fc non sufficiente Scarse probabilità di RC
Controllo del ritmo Controllo della fc
13. Cardiologia
FA acuta - Amiodarone
San Eugenio
Efficacia dubbia e tardiva
Non effetti emodinamici o sulla conduzione
sottohisiana
Rallenta la fr. card.
Effetti collaterali rari
Indicazione: funzione ventricolare sin depressa, disturbi
della conduzione sottohisiana
14. Cardiologia
San Eugenio
FA acuta
Amiodarone vs Propafenone e.v.
61 pz
100
propafenone 2mg/Kg amiodarone 5 mg/Kg
% conversione
50 p < 0.001
0
0
ore 1 3 6 9 12
Negrini M - Cur Ther Res 1994
15. Cardiologia
Farmaci ev nella FA Acuta
Ripristino del Ritmo Sinusale a 1-2 ore
San Eugenio
80 75
70 61
60
50
40 32
30 20 20
20 15 15
10
0
Propa Fleca Ibut Sot Amio Dig Pla
N° studi 19 10 5 2 4 2 6
N° pazienti 1405 308 276 86 130 157 221
16. Cardiologia
Fibrillazione atriale acuta
San Eugenio Propafenone e.v. verso carico orale
97 pazienti con FA < 48 ore, percentuale di conversione a RS
98 100
100
e.v.
83 83
P<0.001 per os
75 65
P<0.001 61 60
50 41
27
25
6
0
1 3 6 12 24
Madonia, It Heart J 2000
17. Cardiologia
FA acuta:
San Eugenio Confronto tra Flecainide ev e per os
79 paz
% 80 68
61
57
53 71
60
Ritmo sinusale
58
40
Fleca ev
20 Fleca x os
7 18
0
RS 30 1 ora 2 ore 8 ore
min
Alp N, Heart 2000
18. FA acuta –
Cardiologia
San Eugenio Farmaci classe IC
Farmaci più rapidi ed efficaci
Rallentano la fr. card.
Effetti emodinamici e sulla eccito-conduzione
Indicazione: farmaci di prima scelta
19. Cardiologia
Farmaci 1C
San Eugenio Controindicazioni
frequenza cardiaca <90/min
blocco bifascicolare (senza PM)
malattia nodo del seno (senza PM)
insufficienza cardiaca
PA <100 mmHg
asma bronchiale (Propafenone)
20. Cardiologia
VERNAKALANT
San Eugenio
• Il Vernakalant agisce in maniera preferenziale sul tessuto
atriale inibendo diversi canali ionici, determinando un
aumento della refrattarietà atriale ed un rallentamento
frequenza dipendente della conduzione atriale.
• Il Vernakalant ha un rapido inizio di azione ed una emivita di
circa 3-5 ore.
• Il Vernakalant deve essere infuso ev alla dose di 3 mg/kg in
10 min, dopo 15 minuti è possibile utilizzare una seconda
dose di 2 mg/kg.
21. Cardiologia
VERNAKALANT
San Eugenio
• Il Vernakalant è indicato nella FA di recente insorgenza
(<7gg) e nella FA post cardiochirugia (< 3 gg).
• Il Vernakalant determina il ripristino del RS nel 50% dei
pazienti trattati in circa 90 min, con l’ 80% delle conversioni
avvenute in una mediana di 8-14 min.
• Il Vernakalant presenta una efficacia superiore la
placebo(ACT I e III); superiore all’ amiodarone (AVRO),
comparabile ai AA di classe 1C.
22. Cardiologia
VERNAKALANT
San Eugenio
• Il Vernakalant è indicato a differenza dei farmaci di classe IC
anche in presenza di cardiopatia strutturale, inclusa quella
ischemica.
• Il Vernakalant è controindicato in presenza di
1. Ipotensione (PAS < 100 mmHg)
2. Recente SCA (< 30 gg)
3. Scompenso in classe NHYA III e IV
4. Stenosi aortica severa
5. QT > 440 ms
23. Cardiologia
Controllo della FC in acuto
San Eugenio
31. Cardiologia
Profilassi antiaritmica
San Eugenio
Roy et al. (N Engl J Med 2000; 342: 913-20)
CTAF study “Amiodarone to prevent recurrences of AF”
403 PAF pts:
FU 16 ± 5 months
201 amiodarone 69 % SR
101 sotalol 39 % SR
101 propafenon 39 % SR
Emex 2000
35. Cardiologia
Worldwide Survey 2010
San Eugenio
1995-2002 2003-2006
Pazienti 8745 16309
Procedure 12830 20825
FA paross 100% 100%
FA persist 53,4% 85,9%
FA long lasting 20% 47,1%
Successo no AA 52% 70%
Successo + AA 23% 10%
36. Cardiologia
Worldwide Survey 2010
San Eugenio
N°Pz Successo no AA Successo Successo Totale
% +AA % %
FA paross 9590 74,9 9,1 84
FA persist 4712 64,8 10 74,8
FA long lasting 1853 63,1 7,9 71
Procedure/paziente =
1,5
45. Cardiologia
CVE:
San Eugenio Tecnica
L’ efficacia della CVE dipende dalla
a) presenza o meno di cardiopatia strutturale
b) densità di corrente erogata al miocardio atriale
La densità di corrente dipende da
1) Massima corrente erogabile dal defibrillatore
2) Forma d’ onda
3) Grandezza e posizione delle piastre
4) Impedenza toracica
46. Cardiologia
San Eugenio
Lo shock bifasico presenta una
maggiore efficacia, necessita di
un minor numero di tentativi, di
minore energia e rappresenta lo
standard attuale per la CVE
47. Cardiologia
CVE:
San Eugenio IMPEDENZA TORACICA
L’ IT rappresenta la resistenza che la corrente elettrica incontra
nell’ attraversare il sistema piastre – torace.
L’ IT dipende da
• Dimensione ed orientamento delle placche
• Spessore e composizione delle placche
• Medium interposto tra cute e placche
• Distanza tra le placche
• Dimensioni corporee del paziente
• Fase del ciclo respiratorio
• Numero di shock
• Intervallo di tempo tra gli shock
48. Cardiologia
CVE:
San Eugenio Aspetti Procedurali
• Ricovero in regime di DH
• Anestesia generale o sedazione conscia
• Segnale ecg di buona qualità
• Energia di shock iniziale 200J
• Se disponibile misura preliminare dell’ IT
• Incrementi di 100 j
• Intervallo tra shock ripetuti di almeno 1 min.
49. Cardiologia
CVE:
San Eugenio Aspetti Procedurali in portatori di
PMK
• I circuiti dei PMK/AICD attuali sono generalmente protetti
• PMK/AICD possono essere in teoria sprogrammati dallo shock
• PMK/AICD devono essere interrogati/riprogrammati prima e
dopo la procedura
• L’ ingresso di corrente può determinare danno miocardico o
incremento della soglia di stimolazione
• La posizione antero-posteriore delle placche sembra essere la più
sicura.
• E’ consigliabile una distanza di almeno 8 cm del bordo della placca
dalla cassa del dispositivo
50. Cardiologia
CVE:
San Eugenio Rischi e Complicanze
• Bradi-aritmie
Bradicardia
Asistolia
BAV di vario grado
Ritmo giunzionale
• Tachi-aritmie:
BESV &/o BEV
TV
FV
• EPA precoce e tardivo
• Anomalie della ripolarizzazione transitorie
• Lesioni cutanee
52. Cardiologia
CVE:
San Eugenio Potenziamento Farmacologico
CLASSE IIa
• Il pre-trattamento con amiodarone, flecainide, ibutilide,
propafenone, o sotalolo può essere utile nell’ incrementare l’
efficacia della CVE e prevenire recidive (livello di evidenza B ).
• In caso di recidiva dopo CVE efficace, può essere utile
ripetere la CVE dopo somministrazione profilattica di terapia
con AA (livello di evidenza C).
53. Cardiologia
CVE:
San Eugenio Potenziamento Farmacologico
CLASSE IIb
• Nei pazienti con FA persistente l’ utilizzo di β bloccante,
disopiramide, diltiazem, dofetilide, procainamide o verapamil
può essere considerato anche se il loro effetto è incerto
(livello di evidenza C ).
• L’ inizio della profilassi extraospedaliera può essere eseguita
in pazienti senza cardiopatia documentata (livello di evidenza
C).
• L’ inizio della profilassi extraospedaliera in pazienti con
cardiopatia può essere eseguita se è stata già verificata la
sicurezza del farmaco scelto (livello di evidenza C).
54. Cardiologia
CVE:
San Eugenio Potenziamento Farmacologico
• L’ utilizzo del pre-trattamento con AA deve essere una scelta
su base individuale.
• Il pre-trattamento è più appropriato in pazienti in cui la CVE è
inefficace o che presentano recidiva immediata o precoce.
• Il pre-trattamento è opzionale nei pazienti con FA persistente
alla prima CVE o nei pazienti con recidiva tardiva.
• Il pre-trattamento è raccomandato in caso di secondo
tentativo di CVE.
56. Cardiologia
San Eugenio
Raccomandazioni per la CVE per FA e Afl
CLASSE I
• La CVE è raccomandata in caso di elevata risposta
ventricolare, in pazienti «non responder» alla terapia
farmacologica, con ischemia acuta, ipotensione sintomatica o
scompenso (livello di evidenza C ).
• La CVE è raccomandata in pazienti con sindrome di WPW in
presenza di rapida risposta ventricolare o di instabilità
emodinamica (livello di evidenza B ).
• La CVE è raccomandata in pazienti stabili ma molto
sintomatici. In caso di recidiva precoce una nuova CVE può
essere eseguita previa somministrazione di un farmaco AA. (
livello di evidenza C ).
57. Cardiologia
San Eugenio
Raccomandazioni per la CVE per FA e Afl
CLASSE IIa
• La CVE può essere utilizzata per il ripristino del
ritmo sinusale come parte di gestione a lungo
termine della FA (livello di evidenza B).
• Ripetute ma infrequenti CVE possono essere
utilizzate per la gestione a lungo termine della FA
in pazienti che lo desiderino (livello di evidenza C ).
58. Cardiologia
San Eugenio
Raccomandazioni per la CVE per FA e Afl
CLASSE III
• Ripetute CVE non sono raccomandate in pazienti
che hanno recidive precoci di FA nonostante
terapia AA (livello di evidenza C ).
• La CVE è controindicata in caso di intossicazione
digitalica o ipokaliemia (livello di evidenza C).
59. Cardiologia
San Eugenio
CVE : QUANDO ?
• Tipo di FA (paross vs persist/perm )
• Durata dell’ aritmia
• Cardiopatia associata (lone vs non lone)
• Dimensioni Atrio sn
• BPCO
• BMI
• Età del paziente
• IRC
• PRC
63. Cardiologia
San Eugenio
CONCLUSIONI
• La CVE è una procedura efficace e sicura nel ripristino del
ritmo sinusale.
• L’ indicazione alla CVE al di fuori delle situazioni di emergenza
va valutata nel singolo paziente in relazione alla probabilità di
successo e di mantenimento del risultato nel medio/lungo
termine.
• E’ probabilmente utile avere a bordo sin dalla prima CVE un
farmaco antiaritmico.
• In pazienti con recidive sporadiche è accettabile ripetere la
CVE più volte.
• Shock ripetuti non si associano a morbidità e/o mortalità