1. Implementazione del percorso stroke
All’interno dello SPOKE S.Eugenio:
LA TROMBOLISI SISTEMICA E LA TROMBOLISI
LOCOREGIONALE
Roma 23 Novembre 2012
La rivalutazione dei criteri di
inclusione/esclusione della
trombolisi
Danilo Toni
Unità di Trattamento Neurovascolare
Policlinico Umberto I
Sapienza Università di Roma

6. Raccomandazione Grado A
Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg,
il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti)
è indicato entro 4.5 ore dall’esordio di un ictus ischemico senza
limiti di età. E’ comunque indicato effettuare il trattamento
il più precocemente possibile.
Sintesi
Il trial IST 3 e la metanalisi Cochrane suggeriscono che vi sono
margini di efficacia anche fino a 6 ore. La metanalisi dei dati
individuali dei trial con alteplase consentirà di chiarire meglio
l’interazione fra età, gravità clinica e OTT > 3 ore

7. L’ETA’ ANAGRAFICA RAPPRESENTA PER TE UNA CONTROINDICAZIONE
ASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V.?
130 risposte valide
Mai 57%
Sempre 31%
Relativa 10%
(6 considerano condizioni generali, 2 assenza di disabilità, 1 comorbidità,
3 richiedono consenso dei parenti)
Vedi IST 3 1 risposta
QUAL E’ IL PUNTEGGIO DI NIHSS MINIMO AL QUALE CONSIDERI
LA POSSIBILITA’ DI TROMBOLISI E-V?
129 risposte valide
Non si danno punteggio minimo 18,6%
Valorizzano afasia 21,7%
Valorizzano circolo posteriore 4,6%
Punteggi minimi indicati variano da un minimo di 1 ad un massimo di 7
Vedi IST 3 1 risposta

8. IN CASO DI ICTUS IN REGRESSIONE PRATICHI LA TROMBOLISI? A QUALE ORA?
129 risposte valide
Sempre 21%
Mai 20%
Altro 49%
trombolisi è guidata da diversi parametri:
NIHSS 48%
clinica 40%
imaging 9%
tempo 1 solo caso
Vedi IST 3 1 risposta: ma dato non disponibile in IST 3
Sintesi 10–9
Pazienti con deficit lieve o in rapido miglioramento possono essere
sottoposti a trombolisi i.v. qualora rispettivamente il tipo di deficit
e l’entità del deficit residuo possano a giudizio del clinico
comportare limitazioni importanti dell’autonomia funzionale

9. LA SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA NELLE ORE PRECEDENTI AD IN ICTUS ISCHEMICO
RAPPRESENTA PER TE UNA CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V.?
131 risposte valide
Controindicazione
assoluta relativa mai
EBPM per TVP 12% 21% 58%
UFH s.c./EBPM 35% 24% 32%
Dose piena
UFH i.v. 35% 29% 29%
Sintesi 10–8 c
I pochi dati disponibili mostrano un aumento di rischio di emorragia sintomatica e di esito
clinico negativo quando si trattano con trombolisi i.v. pazienti che avevano ricevuto una
dose di EBPM da a 2 ore prima. Tuttavia il numero limitato di casi non consente di valutare
se tempi di somministrazione e dosaggi diversi comportino sempre lo stesso aumento di
rischio. Pertanto, pur dovendosi in generale suggerire la massima cautela, la possibilità di
trattare il paziente va comunque valutata nel singolo caso, tenendo conto del rapporto
rischio-beneficio calcolabile sulla base dei dati disponibili e della prognosi presumibile del
paziente in assenza di trombolisi.

10. LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PRIMA DELL’ICTUS RAPPRESENTA PER TE UNA
CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V?
130 risposte valide
Controindicazione assoluta: 15%
guardano l’INR: 85%
SE LA RISPOSTA ALLA PRECEDENTE DOMANDA E’ NO, AL DI SOTTO DI QUALE VALORE DI
INR IN UN PAZIENTE IN TERAPIA CON T.A.O. TI SENTI AUTORIZZATO A TRATTARE CON
ACTYLISE UNO STROKE ISCHEMICO ELIGIBILE?
115 risposte valide
Cut – off di 1,7 50%
stragrande maggioranza intorno a tale valore
ma range da INR normale (5 risposte) a 2.5 (1 risposta)
Sintesi 10–8 a
Pazienti trattati con terapia anticoagulante orale con farmaci anti-vit K e INR ≤ 1.7
pur presentando un rischio più elevato di emorragia cerebrale sintomatica hanno
una mortalità ed un outcome funzionale comparabili a quelli di pazienti non
anticoagulati. Pertanto a giudizio del clinico possono essere sottoposti a trombolisi
i.v. o, nei centri adeguatamente organizzati, a trattamenti di rivascolarizzazione i.a.

11. Sintesi 10–8 b
Considerato il profilo di maggior sicurezza dei nuovi farmaci anticoagulanti
orali rispetto al warfarin relativamente al rischio di emorragie
intracerebrali, confermato nel sottogruppo dei pazienti con storia di
pregresso TIA o ictus, è ragionevole ritenere che sia possibile prendere in
considerazione la trombolisi i.v. in pazienti trattati con i nuovi
anticoagulanti orali con effetto sub terapeutico, evidenziato da test
specifici e standardizzati che devono essere disponibili presso
tutti i centri dedicati.

12. UN ICTUS ESORDITO CON CRISI EPILETTICA RAPPRESENTA PER TE UNA CONTROINDICAZIONE
ASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V.? QUALE PROCEDURA CONSIGLIERESTI?
129 risposte valide
Assoluta 18,5%
Non assoluta 81,5%
Metodiche proposte per il discrimine: RM DWI, tecniche di mismatch e l’Angio TC
36 casi solo clinica
Vedi IST 3 1 risposta: dato non disponibile in IST3
Sintesi 10–10
Pazienti con deficit neurologico focale esordito con crisi epilettica
possono essere sottoposti a trombolisi i.v., quando ci siano
evidenze cliniche, eventualmente supportate con neuroimmagini,
che il deficit neurologico residuo non è un deficit post-critico ma
sia attribuibile ad ischemia cerebrale.

13. QUAL E’ IL TIMING PER UNA SECONDA TROMBOLISI E.V. IN UN PAZIENTE GIA’ TRATTATO
PER UN PRECEDENTE ICTUS?
126 risposte valide
3 mesi 40,5%
Altri intervalli da 3 ore a massimo sei mesi
NON SO 15%

14. Esami strumentali pre-trattramento
TC cerebrale ad 1h e 45 min dall’esordio dei sintomi:
• modico spianamento dei solchi in sede temporo-parietale destra
• iperdensità del tratto M1 dell’ACM di destra

15. Esami strumentali post-trombolisi
DWI
ADC
A 7 h e 45 minuti dall’esordio la paziente veniva sottoposta a RMN encefalo + Angio
RM “Ipersegnale in DWI ed iposegnale in ADC in sede nucleo capsulare destra, da riferire a
lesione ischemica in fase acuta.

16. Esami strumentali post-trombolisi
Zona di ridotta perfusione in sede temporo-parietale destra, con mismatch
DWI/PWI come per zona di penombra ischemica. Non segni di infarcimento ematico

17. Esami strumentali post-trombolisi
Angio-RM: stenosi pre-occlusiva dell’ACM di
destra a livello del tratto M1-M2.

18. Ulteriori accertamenti
DWI ADC Angio-RM
In terza giornata controllo RM: “… si conferma la presenza di lesione infartuale coinvolgente il
braccio poteriore della capsula interna di destra estesa alla corona radiata omolaterale,
con minor iposegnale in ADC…
L’esame Angio-RM ha mostrato ricanalizzazione della ACM di destra, con
normale rappresentazione della sua triforcazione”.

19. Nuovo ricovero (2 mesi dopo)
•Condotta al PS alle 11:10 circa (a 3 h e 40 min dall’esordio della sintomatologia)
veniva sottoposta a TC cerebrale: “…marcata ipodensità in corrispondenza del braccio
posteriore della capsula interna di destra e della corona radiata omolaterale, riferibile
ad esito ischemico. Segni indiretti, iperdensità ACM dx. Non si apprezzano alterazioni
densitometriche a carattere focale…non spandimenti emorragici…

20. Esami strumentali
•La paziente veniva sottoposta a RMN encefalo: “… area di sofferenza tissutale su base
cerebrovascolare ischemica nel territorio di irrorazione dei rami lenticolostriati della ACM di
dx..”

21. Esami strumentali
• “…in TOF 3D parziale rappresentazione del tratto
M1 dell’ACM di destra e mancata visualizzazione di
tale vaso a valle… estesa alterazione degli indici di
perfusione CVB, TTP e MTT nel territorio della
ACM”

22. Andamento clinico
•In 6° giornata RMN encefalo di controllo: “…non modificazioni delle piccole lesioni
ischemiche di insorgenza recente…Pervio il circolo intracranico anteriore e posteriore. Non
sono più evidenti le alterazioni degli indici di perfusione nel territorio della ACM destra.”
•La paziente presentava all’ EON: NIH 2. La paziente veniva dimessa in data 15/12/2008 con
terapia: Clexane 6000 x 2, Atorvastatina 80 mg 1 cp, gastroprotezione.

23. QUAL E’ IL TIMING PER UNA SECONDA TROMBOLISI E.V. IN UN PAZIENTE GIA’ TRATTATO
PER UN PRECEDENTE ICTUS?
126 risposte valide
3 mesi 40,5%
Altri intervalli da 3 ore a massimo sei mesi
NON SO 15%
 Variabili da considerare
per la decisione terapeutica
 Lesione piccola
 Rischio potenziale di esito grave
 Età

24. UN PREGRESSO ICTUS E LA COESISTENZA DI DIABETE RAPPRESENTA UNA
CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V.?
126 risposte valide
MAI 46%
SEMPRE 20,5%
Relativa 24,5%
(in base a presenza di grave disabilità pregressa, leucoaraiosi grave o diabete
scompensato)
Vedi IST 3 1 risposta: ma dato non disponibile in IST3
Cronin CA et al, Stroke 2012;43:1684

25. UN ICTUS AL RISVEGLIO CON ONSET INDETERMINATO RAPPRESENTA
CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA AL TRATTAMENTO TROMBOLITICO? O E’ POSSIBILE
RICORRERE A SELEZIONATE STRATEGIE NEURORADIOLOGICHE? E SE SI, A QUALI RICORRI?
129 risposte valide
Non controindicazione assoluta 63,5%
Tecniche diagnostiche proposte: RM DWI, TC Perfusion e angio - TC, tecniche di
mismatch, TCCD
 Trial che stanno per partire
 Wake-up trial (Germania)
 ECASS IV/EXTEND
(Europa/Australia)

26. UNA STORIA DI NEOPLASIE RAPPRESENTA PER TE CONTROINDICAZIONE
ASSOLUTA ALLA TROMBOLISI E.V.?
128 risposte valide
Sempre 3%
Mai 30,5%
Relativa 66,5%
(in relazione a: rischio di sanguinamento; tipo della neoplasia; prognosi infausta; stato
terminale)

27. Paziente
Uomo di 73 anni, destrimane
APR:
•ipertensione arteriosa da 4 anni (post-nefrectomia per K rene sin) trattata con Ace-
inibitore e Sartano
•IRC (recente utilizzo di EPO per anemia)
•Pregressa lobectomia polmonare destra per K polmonare
•Ipercolesterolemia (in trattamento con Atorvastatina e Colestiramina)
•Tiroidectomia
Alle 21:30 del 29/01/10, nella propria abitazione, il paziente presentava
insorgenza improvvisa di disturbo del linguaggio (di tipo afasico). Episodio di
parestesie in emisoma sinistro la sera precedente, durato 30 minuti, con completa
regressione.

28. Esami strumentali pre-trattramento
Veniva sottoposto a TC cerebrale a 3 ore e 15 min dall’esordio dei sintomi:
• Diffusa ipodensità della sostanza bianca periventricolare, centri semiovali, corone
radiate da riferire a sofferenza tissutale su base ipossico-ischemica cronica.

29. Esami strumentali post-trombolisi
DWI ADC
A 48 ore dal trattamento trombolitico il paziente veniva sottoposto a RMN encefalo + Angio
RM dal quale si evidenziava:
•Piccola areola di restrizione della diffusione, ipointensa in ADC, espressione di lesione
ischemica recente (5 mm), localizzata nella sostanza bianca sottocorticale del giro frontale
superiore di sinistra
•Quadro di leucoaraiosi di discreta entità

30. Paziente
• Uomo di 68 aa. Giunge al DEA per la comparsa di
improvvisa ipostenia in emilato destro e disartria da
circa 2 ore.
• Iperteso non in trattamento farmacologico.
• Intervento di asportazione di glioblastoma in sede
temporo-occipitale sinistra 5 anni prima. Non riferiti
episodi critici in anamnesi.

31. • RM encefalo
eseguita 1 anno
prima del caso
indice che mostra
gli esiti
dell’intervento
neurochirurgico

32. • TC CEREBRALE ipodensità temporo-occipitale sinistra in
corrispondenza del cavo liquorale postchirurgicoo, ed
associata ipodensità perilesionale.
• RM CRANIO: le immagini DWI non mostrano la presenza
di aree di restrizione della diffusione. Le immagini PWI
non evidenziano aree di ipoperfusione. Non si rilevano
immagini da riferire a recidiva di malattia in sede
temporo-occipitale a sinistra, in sede emisferica destra
né a livello sottotentoriale. Non modificazioni
patologiche dopo mdc in sede intra o extra-assiale.

34. • RM encefalo eseguita a 24 ore dalla trombolisi:
• Le immagini DWI dimostrano la presenza di una piccola
area di restrizione della diffusione talamo-capsulare a
sinistra riferibile a lesione ischemica recente.
• Si rileva marcato incremento del segnale dopo mezzo di
contrasto a sinistra in corrispondenza del versante
mediale del cavo chirurgico che si estende sul margine
mediale del polo occipitale del ventricolo omolaterale
(spessore massimo 7 mm) riferibile a recidiva
neoplastica.

38. Altri temi: The Neurologist 2012
 Pazienti con decadimento cognitivo:
 Esclusi dai trial perché il deficit cognitivo interferisce con la valutazione mRS
 E’ preferibile avere un parente con demenza e autonomo sul piano motorio o un parente
demente e “allettato” in seguito ad un ictus?
 Possibili limiti/esclusioni:
• Paziente già “allettato” per grave decadimento
• Demenza multinfartuale con sottostante marcata leucoaraiosi
 Trauma recente:
 Grave: valutare attentamente il rischio emorragico in caso di politrauma
 Lieve:
• è quasi una regola che il paziente con ictus cada in terra: la comparsa di
ecchimosi/ematomi facciali, agli arti (specie anca) lo evidenzia con chiarezza
• quindi: sapere che il/la paziente è caduto/a non deve indurci a non trattare (anche in
caso di frattura)
 Gravidanza:
 Non più di una ventina di casi riportati in letteratura: esito clinico generalmente legato a
quello della gestante, il più spesso positivo
 Il t-PA non passa la placenta e quindi non è teratogeno
 La gestante può essere sottoposta a TC cerebrale (rischio teratogeno: trascurabile ≤0,05 Gy,
significativo >0,15 Gy; esposizione totale con TC addome: 0,008 Gy)

39. Systemic Thrombolysis in Patients With Acute Ischemic Stroke and Internal
Carotid ARtery Occlusion : The ICARO Study
Maurizio Paciaroni, Clotilde Balucani, Giancarlo Agnelli, Valeria Caso, Giorgio
Silvestrelli, James C. Grotta, Patients M. Demchuk, Sung-Il Sohn, Giovanni Orlandi,
Systemic Thrombolysis in Andrew With Acute Ischemic Stroke and Internal
Didier Leys, Alessandro Pezzini, Andrei V.: Alexandrov, Mauro Silvestrini, Luisa
Carotid ARtery Occlusion The ICARO Study
Fofi, Kristian Barlinn, Domenico Inzitari, Carlo Ferrarese, RossanaCaso, Giorgio
Maurizio Paciaroni, Clotilde Balucani, Giancarlo Agnelli, Valeria Tassi, Georgios
Silvestrelli, James C. Grotta, Andrew M. Demchuk, Sung-Il Sohn, Giovanni Orlandi,
Tsivgoulis, Domenico Consoli, Antonio Baldi, Paolo Bovi, Emilio Luda, Giampiero
Didier Leys, Alessandro Pezzini,Luisa DeLodovici, Francesco Corea, Massimo Del
Galletti, Paolo Invernizzi, Maria Andrei V. Alexandrov, Mauro Silvestrini, Luisa
Fofi, Kristian Barlinn, Domenico Inzitari, Carlo Ferrarese, Rossana Tassi, Georgios
Sette, Serena Monaco, Simona Marcheselli, Andrea Alberti, Michele Venti, Monica
Tsivgoulis, Domenico Consoli, Antonio Baldi, Paolo Bovi, Emilio Luda, Giampiero
Galletti, PaoloCataldo D'Amore, Luisa DeLodovici, Francesco Corea, Massimo Del
Acciarresi, Invernizzi, Maria Federica Macellari, Alessia Lanari, Paolo Previdi,
Sette, Serena Monaco, Simona Marcheselli, Andrea Farhaan Michele Venti, Monica
Nicole R. Gonzales, Renganayaki K. Pandurengan, Alberti, S. Vahidy, Melvin Sline,
Acciarresi, Cataldo D'Amore, Chiti, Gino Gialdini, Frederic Dumont, Charlotte
Simerpreet S. Bal, Alberto Federica Macellari, Alessia Lanari, Paolo Previdi,
Nicole R. Gonzales, Renganayaki K. Pandurengan, Farhaan Raffaella Cerqua, Ulf
Cordonnier, Stéphanie Debette, Alessandro Padovani, S. Vahidy, Melvin Sline,
Bodechtel, Jessica Kepplinger, Mascia Gialdini, Frederic Dumont, Charlotte
Simerpreet S. Bal, Alberto Chiti, Gino Nesi, Patrizia Nencini, Simone Beretta,
Cordonnier, Stéphanie Debette, Alessandro Padovani, Raffaella Cerqua, Ulf
Claudia Trentini, Giuseppe Martini, Charitomeni Piperidou, Ioannis Heliopoulos,
Sebastiano Jessica Manuel Cappellari, Edoardo Donati, Giorgio Bono, Elisabetta
Bodechtel,D'Anna,Kepplinger, Mascia Nesi, Patrizia Nencini, Simone Beretta,
Claudia Trentini, Giuseppe Martini, Charitomeni Piperidou, Ioannis Heliopoulos,
Traverso and Danilo Toni
Sebastiano D'Anna, Manuel Cappellari, Edoardo Donati, Giorgio Bono, Elisabetta
Traverso and Danilo Toni
Stroke 2012, 43:125-130: originally published online October 27, 2011
doi: 10.1161/STROKEAHA.111.630624
Stroke 2012, 43:125-130: originally published online October 27, 2011
Stroke is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 72514
doi: 10.1161/STROKEAHA.111.630624
Copyright © 2011 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online
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ISSN: 1524-4628
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