Toni D. Nuove prospettive terapeutiche. I nuovi anticoagulanti An Up to Date. ASMaD 2012
1. Implementazione del percorso stroke
All’interno dello SPOKE S.Eugenio:
Dalla gestione intra-ospedaliera
alla dimissione
Roma 23 Novembre 2012
Nuove prospettive terapeutiche
I nuovi anticoagulanti
An Up to Date
Danilo Toni
Unità di Trattamento Neurovascolare
Policlinico Umberto I
Sapienza Università di Roma
2. ESC 2012 guidelines: selection of patients
for OACs
Non-valvular atrial fibrillation Valvular atrial fibrillation
Yes
< 65 years and lone AF including women
Stroke risk assessment using CHA2DS2-VASc
0 1 ≥2
Oral anticoagulant
Assess bleeding risk (HAS-BLED score);
consider patient values/preferences
New oral anticoagulant;
No antithrombotic therapy rivaroxaban, dabigatran Vitamin K antagonist
apixaban
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 Slide line preferred; dotted line alternative
3. CHA2DS2-VASc Score Lip, Chest, 2010
Stroke Risk Factor Score
Congestive Heart Failure / LV Dysfunction 1
Hypertension 1
Age >75 years 2
Diabetes mellitus 1
Stroke / TIA / TE 2
Vascular Disease (MI, PAD, aortic plaque) 1
Age 65-74 years 1
Sex category (female) 1
Maximum score = 9; Score >1 – OAC; Score = 1 – ASA (75-325 mg) or OAC (preferred);
Score = 0 - ASA (75-325 mg) or None (preferred)
4. ESC 2012 guidelines: eligibility criteria for use of
antithrombotic therapy includes CHA2DS2-VASc
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 *Class of recommendation; #Level of evidence
5. ESC 2012 guidelines: all NOACs preferred over VKAs
based on net clinical benefit
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 *Class of recommendation; #Level of evidence; AE=adverse events
6. ESC 2012 guidelines: specific recommendations for
new OACs
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 *Class of recommendation; #Level of evidence
7. ESC 2012 guidelines: bleeding
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 *Class of recommendation; #Level of evidence
9. ESC 2012 guidelines: recommendations for
cardioversion and AF/ACS patients
**Rivaroxaban and apixaban not recommended due to lack of published data
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 *Class of recommendation; #Level of evidence
10. ESC 2012 guidelines: recommendations for
new OACS
All NOACs are recommended for SPAF in patients at risk of stroke (CHA2DS2-
VASc≥2) in preference over a VKA
• Rivaroxaban 20 mg od • Dabigatran 150 mg bid • Apixaban
• Rivaroxaban 15 mg od • Dabigatran 110 mg bid in: • No recommendation in
with: • ≥ 80 years severe renal impairment
• HAS-BLED ≥3 • Concomitant use of CrCl <30 mL/min
• CrCl 30-49 mL/min interacting drugs
• HAS-BLED ≥ 3 • No recommendation for
• No recommendation in • CrCl 30-49 mL/min cardioversion *
severe renal impairment
CrCl < 30 mL/min • Peri-cardioversion • No specific
recommendations due to
• No recommendation for • No recommendation in regulatory approval
cardioversion* severe renal impairment status
CrCl < 30 mL/min
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; od=once daily; bid=twice daily*based on lack of published data
11. ESC 2012 guidelines: management of
bleeding with NOACs
Patient on a NOAC presenting
with bleeding
Check haemodynamic status, basic coagulation tests
to assess anticoagulation effect
Minor • Delay next dose or discontinue treatment
Moderate • Symptomatic/supportive treatment
• Mechanical compression
• Fluid replacement
• Blood transfusion
• Oral charcoal if recently ingested
Very severe • Consider rFVIIa or PCC
• Charcoal filtration
• Dabigatran only: haemodialysis
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
12. Beneficio clinico netto* di warfarin per gruppi di età
The ATRIA AF Cohort: N=13559; Age 73y
Annual Rate Stroke/Embolism
Warfarinoff 2.10% vs. Warfarinon 1.27%
Annual Rate ICH
Warfarinoff 0.32% vs. Warfarinon
0.58%
*[annual rate of ischemic strokes/systemic emboli prevented by warfarin] minus
[intracranial hemorrhages due to warfarin]
Singer DE et al, Ann Intern Med 2009;151:297-
305
13. Microemorragie e rischio di emorragie
Il rischio di emorragia cerebrale in soggetti
con leucoaraiosi e microemorragie trattati
con vecchi e nuovi ACO, necessita di una
valutazione prospettica su numeri elevati
di pazienti riportati in un registro nazionale
Evidenziate più frequentemente dopo l’introduzione nella routine
diagnostica di sequenze RM GRE o T2*: focolai <5mm da rottura di vasi di
diametro <200μm e deposito perivascolare di emosiderina da patologia dei
piccoli vasi: lipoialinosi da ipertensione, angiopatia amiloide, CADASIL
Potenziali fattori di rischio per emorragia cerebrale da TAO
Smith EE et al, Neurology 2002;59:193
Lee S-H et al, Neurology 2009;72:171
14. Emorragia cerebrale in pz. in terapia
anticoagulante: che fare in fase acuta ora?
Nei pz con emorragia cerebrale in trattamento anticoagulante è indicata una rapida
correzione dell’emostasi che si ottiene a seconda della terapia anticoagulante in
corso con:
• solfato di protamina in pazienti in trattamento con eparina
ev o sc
• plasma fresco congelato o concentrati di complesso
protrombinico associati con vitamina K ev in pazienti in terapia
con anticoagulanti orali (aVK)
GPP: il gruppo SPREAD raccomanda il complesso protrombinico per la
maggiore rapidità d'azione, il minor volume infuso e l’assenza di trasmissione di virus
Raccomandazione 10.31 a Grado D
15. Emorragia cerebrale in pz. in terapia con
nuovi ACO: che fare in fase acuta in futuro?
In caso di emorragia cerebrale in pazienti in trattamento con i nuovi ACO
sarà necessario disporre di:
• test quantitativi di anticoagulazione, specifici e sensibili
• antidoti: complesso protrombinico? Fattore VII?
16. Emorragia cerebrale in pz. in terapia ACO
con aVK: quando riprendere la terapia?
• Rivalutare l’indicazione alla terapia (CHADS2; CHA2DS2-VaSc)
ed il rischio emorragico (HASBLED)
• “Se i pazienti avevano una chiara indicazione alla terapia
antitrombotica, il problema immediato, in caso di evoluzione
clinica favorevole, è la sua ripresa. In assenza di dati certi in
letteratura, è ragionevole attendere una o due settimane,
non essendo considerata mandatoria la completa scomparsa
del sanguinamento alla TC, che abbisogna di molte settimane”
17. Emorragia cerebrale in pz. in terapia con
nuovi ACO: quando riprendere la terapia?
• Rivalutare l’indicazione alla terapia (CHADS2; CHA2DS2-VaSc)
ed il rischio emorragico (HASBLED)
• Considerato il profilo di maggior sicurezza dei nuovi ACO
rispetto a warfarin relativamente al rischio di emorragie
intracraniche, dopo un emorragia intracranica da nuovi ACO
è ragionevole che il trattamento venga reintrodotto dopo un
intervallo di tempo dall’evento emorragico almeno pari a
quello previsto dalle linee guida SPREAD per il trattamento con
warfarin
Notes de l'éditeur
Camm et al, 2012 focused update of the ESC: Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 ESC 2012 Guidelines
Reference Camm et al, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 ESC 2012 Guidelines
Reference Camm et al, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 ESC 2012 Guidelines
Reference Camm et al, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 ESC 2012 Guidelines
Reference Camm et al, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 ESC 2012 Guidelines
Reference Camm et al, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 ESC 2012 Guidelines
ESC 2010 guidelines: HAS-BLED for evaluation of bleeding risk 2 Optimum selection of patients with AF for anticoagulation therapy depends not only on assessment of their risk of stroke but also on identification of those at increased risk of developing bleeding complications Using a ‘real-world’ cohort of 3,978 European subjects with AF from the Euro Heart Survey, 1 a new simple bleeding risk score, HAS-BLED (hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly, drugs/alcohol concomitantly), has been derived 2 The maximum possible score is 9, with 1 point for each of the components: ‘ Hypertension ’: systolic BP >160 mm Hg ‘ Abnormal kidney function ’: the presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine ≥200 mmol/l. ‘ Abnormal liver function ’: chronic hepatic disease (e.g. cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement ‘ Bleeding ’: previous bleeding history and/or predisposition to bleeding (e.g. bleeding diathesis, anaemia, etc.) ‘ Labile INRs ’: unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (e.g. 60%) ‘ Elderly’: patients aged >65 years ‘ Drugs/alcohol’: concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non-steroidal antiinflammatory drugs or alcohol abuse, etc. A score of more than 3 indicates ‘high risk’, and some caution and regular review of the patient is needed following the initiation of antithrombotic therapy, whether with VKA or ASA 2 Abbreviations BP, blood pressure; HAS-BLED, hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly, drugs/alcohol concomitantly References Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100 Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 Treatment guidelines
Reference Camm et al, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 ESC 2012 Guidelines
Reference Camm et al, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 ESC 2012 Guidelines
Reference Camm et al, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 ESC 2012 Guidelines