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D O L O R E 11.05.2010 Romanelli
- 1. “ Il dolore è un’esperienza misteriosa e complessa, che sfida ogni definizione uniforme, ogni spiegazione e ogni misura” Teodori, Trattato di Medicina Interna, 1971
- 2. “ Il dolore è una sensazione soggettiva complessa e spiacevole, derivata da stimoli sensitivi e modificata dalla memoria, dalle aspettative e dalle emozioni … associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale.” Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore
- 3. “ Il dolore può essere riferito con parametri diversi, in relazione al particolare stato fisico e psicologico in cui il malato si trova in quel momento ed … alla sua età ” Harrison’s Principles of Internal Medicine XV Ed. 2002
- 4. Harrison’s Principles of Internal Medicine Cardinal Manifestations of Disease: an approach to clinical problems Section 1 - Pain - Raymond Adams, 1974 - IV Ed. Joseph B. Martin, 2002 - XV Ed. *** “ compito della medicina è mantenere o ripristinare lo stato di salute ed alleviare la sofferenza”
- 6. DOLORE TOTALE DOLORE FISICO DOLORE EMOZIONALE DOLORE SPIRITUALE
- 8. INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE DI ANZIANI NEL XX SECOLO E PREVISIONI PER IL XXI SECOLO Anni Stati Uniti Italia 1900 3.1 2 1950 12.4 3.9 1980 25.7 7.5 2000 34.9 (12%) 10.5 (17%) 2010 39.4 (18%) 11.8 (22%) 2020 65.6 (22%) 15.2 (30%)
- 14. Redfield, M. M. N Engl J Med 2004;347:1442-1444 Proiezioni dell’ incremento della popolazione sopra i 65 anni negli USA
- 15. INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE DI ANZIANI NEL XX SECOLO E PREVISIONI PER IL XXI SECOLO Anni Stati Uniti Italia 1900 3.1 2.2 1950 12.4 3.9 1980 25.7 7.5 2000 34.9 (12%) 10.5 (17%) 2010 39.4 (18%) 13.8 (22%) 2020 65.6 (22%) 18.2 (30%)
- 17. Prevalenza della popolazione > i 60 anni nei vari continenti Prevalenza % 10 20 50 30 40 42% Medio Oriente 39% 17% Asia Tutti America 22% Australia 22% Europa 18% Tratto da Lips P, et al. J Intern Med . 2006;260:245–254 .
- 22. 4 Novembre 1958 Incoronazione di SS. Giovanni XXIII (76) Angelo Giuseppe Roncalli (25.11.1881)
- 23. Maggio 2005 - Incoronazione di SS. Benedetto XVI (78) Joseph Ratzinger (16 aprile 1927)
- 24. Un Vecchio (80) al Quirinale Un Napolitano (81) al Quirinale 1978 2006
- 27. Salute, malattia e longevità Fenotipo Tempo Predisposizione X
- 28. Genetic Studies Gene Array: Normal vs MM MM +/- Bone Disease Sky Karyotype No Lytic Lesions > 3 Lytic Lesions Normal Bone Marrow Cells Clonally restricted PC w/o Chromosome 13 deletion Clonally restricted PC w / Chr. 13 deletion NPC MM High Gene Expression Low 120 genes NL Myeloma CA13 – Tri-FISH D13S31 D10S2142 anti-kappa DKK1, FRZB, CENPA, TYMS, TTK, MAD2L1, PCNA, PRKDC, CCNF, AML1B WNT10B, ARHE, LNHR, SLAM, TACI, PIM1, IL6R, BIK, BAX, CFLAR
- 29. Salute Malattia Fenotipo Aspetti clinici Tempo Geni che predispongono o proteggono dalle malattie Salute, malattia e longevità
- 30. Salute, malattia e longevità Salute Malattia Fenotipo Aspetti clinici Tempo Geni che predispongono o proteggono dalle malattie
- 31. Salute, malattia e longevità Salute Malattia Fenotipo Aspetti clinici Tempo Stile di vita Ambiente Geni che predispongono o proteggono dalle malattie
- 32. Salute, malattia e longevità Salute Malattia Fenotipo Aspetti clinici Tempo Stile di vita Ambiente COME E’ CURATO ASSISTITO PROTETTO Geni che predispongono o proteggono dalle malattie
- 33. = X paziente anziano paziente geriatrico
- 40. Popolazione anziana residente in Italia al 1° gennaio 2008 Anziani (≥ 65 aa = 11.956.976) Disabili (19%) Soli (30 %)
- 41. PAZIENTE FRAGILE Modificazioni neuromuscolari Modificazioni endocrine Modificazioni immunitarie Comorbilità Stato cognitivo Disabilità Stato affettivo Situazione di convivenza Situazione economica Situazione familiare BIOCHIMICO MEDICO SOCIALE
- 42. La medicina della complessità inserita nella medicina dell’ evidenza Alto Certezza Consenso Tasso di certezza e consenso: basso La valutazione multidimensionale Comorbilità Pluri-terapia - riabilitativa La buona pratica Obiettivo: qualità della vita Tasso di certezza e consenso: alto Reduce & risolve Sequenza binaria (Si/No) La diagnosi:certa Obiettivo: assenza di malattia Fenomeno semplice Fenomeno complesso Basso
- 46. MALATTIE PIU’ FREQUENTI NELL’ ANZIANO 68 % 55 % Disturbi visivi 70 % 55 % Sordità 55 % 48 % Anemia 60 % 50 % Insufficienza renale cronica 60 % 50 % Malattie cardio - circolatorie 65 % 55 % BPCO 68 % 60 % Disidratazione 68 % 64 % Osteoporosi 78 % 65 % Artrosi > 75 anni 65-74 anni Malattia
- 47. Prevalenza di comorbilità nelle differenti età 19 25 26 30 43 24 23 10 77-84 anni 85+ anni Malattie
- 50. Adapted from Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995 80 60 40 20 AD (%) 65 70 75 80 85 90 Age (years) Prevalence of Alzheimer’s disease
- 51. PET di un cervello normale PET del cervello di un soggetto di 80 anni PET del cervello di un soggetto con malattia di Alzheimer
- 56. Dolore Acuto Caratterizzato dall’insorgenza improvvisa e dalla brevità di durata. Le cause sono spesso evidenti (traumi, interventi chirurgici). Si accompagna a stimolazione del sistema nervoso autonomo (tachicardia, ipertensione, sudorazione etc.) Dolore Cronico Caratterizzato dalla insorgenza non recente - persiste da almeno tre mesi, presenta un aspetto temporale meno delineato e con un adattamento del sistema nervoso autonomo. Incide sulla personalità, qualità e stile di vita .
- 60. Il dolore somatico : stimolazione dei nocicettori (?) sia cutanei che dei tessuti profondi. E’ cupo, profondo, ben localizzato. Il dolore viscerale: attivazione dei nocicettori da infiltrazione, compressione, distensione o strappamento dei visceri toracici od addominali. Poco localizzato, profondo, riferito a sedi lontane. Il dolore da deafferentazione: da danno del SN centrale o periferico; urente, disestesico
- 62. Somatico Viscerale Ben localizzato Mal localizzato SEDE IRRADIAZIONE CARATTERE SINTOMI ASSOCIATI Territorio del nervo Diffuso e riferito Spesso continuo Periodico, con picchi Nausea Malessere, nausea e vomito Tipo e localizzazione del dolore nocicettivo
- 63. LA GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO
- 71. IL DOLORE NON TRATTATO INCIDE NEGATIVAMENTE SULLA MALATTIA Yeager M.P. et al. – Anesthesiology 1987 25.541 14.109 Costo totale ($) 81,8 7,1 Intubazione (h) 5,7 2,5 Terapia intensiva (gg) 40% 7,1% Infezioni maggiori 32% 10,7% Insufficienza respiratoria 52% 14,3% Insufficienza cardiovascolare 16% 0 Mortalità Gruppo I (pazienti non trattati per il dolore n.26) Gruppo I (pazienti trattati per il dolore –n.28)
- 76. ANAMNESI ALGOLOGICA E SPECIALISTICA
- 77. P ROVOCAZIONE Cosa lo fa migliorare? Cosa lo fa peggiorare? Q UALITÀ A cosa assomiglia? I R RADIAZIONE E’ fermo o si muove? S EVERITÀ Quanto è forte? T EMPO E’ costante o va e viene? Schema PQRST per valutare il dolore
- 88. IL DOLORE CRONICO NON E’ UN SINTOMO, MA UNA MALATTIA
- 94. La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS (1986) Non oppioidi - FANS dolori lievi Oppioidi deboli dolori moderati Oppiodi forti dolori moderati forti
- 106. UNA PRESCRIZIONE SEMPLICE, DI FACILE COMPRENSIONE
Notes de l'éditeur
- Estimates from US community surveys indicate that the prevalence of AD increases at least two-fold for every decade of life. Among people older than 85 years of age, as many as one-in-three may suffer from AD (Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995). Reported age-specific incidence of AD varies widely by investigator and ethnic origin of the population. Various studies report incidences ranging from the relatively high values shown above to values as much as 50% lower for any specific age range (Hendrie, 1998; Katzman and Kawas, 1994; Rocca et al., 1991). As the population ages, the human and financial toll of AD will continue to rise. Therefore, there is an urgent, compelling need to improve the understanding of AD. Furthermore, there is the necessity for accurate, early diagnosis and improved treatments which maximise therapeutic benefits in all affected symptom domains across all stages of disease severity.
- Rispetto alla sede il dolore si definisce : viscerale (poco localizzabile); somatico (cute ,app. vascolare,ben localizzabile) ; neuropatico (diffuso,sindrome post erpetica , sindrome dell’arto fantasma).
- La valutazione è il primo passo fondamentale nel trattamento del dolore da cancro. Essa richiede la comprensione non solo del problema fisico, ma anche delle componenti psicologica, sociale e spirituale della sofferenza del paziente. La responsabilità della valutazione del dolore è principalmente compito del medico, trascurarla porterebbe inevitabilmente a diagnosi errate e come conseguenza a trattamenti inappropriati.
- LA MEMORIA DEL DOLORE E’ PREVEDIBILE? DA ALCUNI ANNI MOLTI CLINICI PROPONGONO DI PRATICARE UNA PREEMPTIVE ANALGESIA PRIMA DELL’INIZIO DELL’INTERVENTO CHIRURGICO BASANDOSI SUL FATTO CHE LO STIMOLO DOLOROSO INDUCE UNA SORTA DI MEMORIA DEL DOLORE. TALE TRATTAMENTO VIENE PROPOSTO COME PIU’ EFFICACE RISPETTO ALLO STESSO TRATTAMENTO ANTALGICO ESEGUITO DOPO L’ATTIVAZIONE DELLO STIMOLO DOLOROSO, PERCHE’ VIENE ELIMINATA O RIDOTTA LE MEMORIA DEL DOLORE A LIVELLO DEL SNC.
- DURANTE LA SENSIBILIZZAZIONE, PERIFERICA E CENTRALE, C’E’ UN INCREMENTO DELL’ECCITABILITA’ DEI NEURONI DELLE CORNA POSTERIORI, CHE SI ESPANDONO OLTRE I LIMITI DELLA ZONA LESA SCONFINANDO NELLE CIRCOSTANTI ZONE DANNEGGIATE. IL RISULTATO CLINICO DI QUESTI RIMANEGGIAMENTI COMPRENDE L’IPERALGESIA , L’ALLODINIA, E IL DOLORE SPONTANEO, RIFERITO O MANTENUTO DAL SIMPATICO. QUESTE RISPOSTE SENSITIVE ALLO STIMOLO DOLOROSO SONO UNA FORMA DI MEMORIA.
- Il dolore cronico inteso come malattia è un processo evolutivo che può giungere a guarigione ossia può essere controllato. Ad ogni malattia la sua cura! Prof. Michael Zenz Clinic of Anaesthesiology University Clinic Bergmannsheil Germany
- Questi sono gli obiettivi a cui deve tendere in maniera graduale ogni medico che abbia di fronte un paziente oncologico che soffra di dolore.
- Far condividere la validità di tale strategia prima di affrontare il discorso terapeutico.
- In realtà le classi sono più numerose: Vengono utilizzati i Ca-antagonisti ( Classe: antiipertensivi, es. Nifedipina, Adalat; Bayer) come seconda scelta nel dolore neuropatico, gli Alfa-2 agonisti ( antiipertensivi ) come la Clonidina ( Catapresan; Boeringer-Ingelheim ) che riduce la velocità di depolarizzazione del neurone ed i Bifosfonati ( usati per prevenire l’osteoporosi, es. Pamidronato, Aredia; Novartis ) utilizzati nei dolori ossei ma molto lenti ad agire ( circa 60 giorni ).
- Vedi diapositiva n° 20.
- L’emivita ( t 1/2 ) è un parametro farmacocinetico, esprime il tempo richiesto a che la concentrazione plasmatica ( come pure la quantità di farmaco nell’organismo ) si riduca della metà attraverso i processi di eliminazione. Bassa emivita significa minore possibilità per il farmaco di accumularsi.
- Vedi effetti collaterali di classe su scheda tecnica.
- Evidenziare il medesimo meccanismo d’azione rispetto agli oppioidi maggiori ( Il Tramadolo ne ha due di meccanismi d’azione ) sottolineando il coinvolgimento di un numero più elevato di recettori per gli alti dosaggi impiegati al fine di ottenere analgesia. Di frequente la comparsa di effetti collaterali pregiudica il controllo del dolore.
- Localizzazione dei recettori mu : Tronco cerebrale, regioni subcorticali dell’encefalo e midollo spinale k : Si trovano a livello corticale e spinale delta : Corteccia cerebrale, vie nocicettive spinali
- Diversi studi hanno dimostrato che la morfina ed alcuni altri farmaci oppioidi come il Fentanyl non presentano un “effetto tetto” in quanto è ipotizzabile per tali farmaci una riserva recettoriale infinita. La morfina e simili, può essere tranquillamente somministrata in dosi crescenti fino al controllo del dolore senza che si verifichi sovradosaggio, compatibilmente con la gestione degli effetti collaterali ( che a volte insorgono prima di ottenere l’effetto analgesico, a tutto vantaggio del Fentanyl ). Non esiste una dose standard per gli oppioidi maggiori; La dose giusta è quella che controlla il dolore. Tale dose può variare da paziente a paziente.
- Betametasone : BENTELAN ( Glaxo SK ) Prednisone : DELTACORTENE ( Aventis ) Carbamazepina : TEGRETOL ( Novartis ) Gabapentina : NEURONTIN ( Pfizer ) Lamotrigina : LAMICTAL ( Glaxo SK ) Amitriptilina : LAROXIL ( Roche )