Ca de laringe, anatomia, epidemiologia, clasificación, diagnostico y tratamiento

1. Cáncer de laringe
Gaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL y CCC

2. Anatomía

6. Epidemiología
• Carcinomas no melanocíticos de la piel. (62 %)
• Neoplasias malignas de las vías aero-digestivas
superiores. (12 %)
• Neoplasias malignas de la glándula tiroides. (10 %)
• Tumores cerebrales. (7.5 %)
• Melanomas. (5 %)
• Carcinomas de las glándulas salivales. (1.8 %)
• Tumores malignos del ojo y sus anexos. (1.7 %)
Neoplasias de cabeza y cuello:

7. •Cáncer laríngeo (42%).
•Cáncer bucal (37%).
•Cáncer de fosas nasales y senos
paranasales (9%).
•Cáncer de la bucofaringe (6%).
•Cáncer de la nasofaringe (3%).
•Cáncer de hipofaringe (3%).
Neoplasias malignas de las vías aero-
digestivas superiores:

8. • Nuevos Casos: 12,720.
• Defunciones: 3,600.
Calculo al
2010:
• 1.71 %Mortalidad:
• ♂ 3.6 : 1 ♀
• México: 5:1
Relación por
sexo:
• 65 añosEdad

9. Mortalidad mundial por cáncer de laringe en
hombres según región geográfica, 2000.
(Elaborado a partir del Globocam 2000. International
Agency for Research on Cancer World Health
Organization).

10. Mortalidad mundial por cáncer de laringe en
mujeres según región geográfica, 2000.
(Elaborado a partir del Globocam 2000. International
Agency for Research on Cancer World Health
Organization).

13. • 95% carcinomas de células escamosas o epidermoides
• 5% verrugosos, condrosarcomas, carcinomas adenoideo
quísticos e indiferenciados de células pequeñas.

14. FACTORES DE RIESGO

15. Factores de riesgo
• Tabaquismo
 Fumadores: ↑ de 13 veces la frecuencia de cáncer laríngeo.
• Abuso de alcohol
 Tabaco + consumo: ↑ 34 veces la frecuencia.
• Familiares con cáncer en cabeza y cuello
• Presencia de virus del papiloma humano
 6-11, 16-18 (13, 30, 31)
• Radioterapia previa
• Cáncer en cabeza y cuello previo

16. • Factores Genéticos
 Mutaciones de p16 – 9p21 – 50%
 Ciclina D1 – Pobre pronostico
 P53 17p13

18. • Queratosis laríngea
• Malignidad 1 – 40% (proporcional a la displadia subyacente)
• Factores: varones que fuman y beben.
• Cuerda vocal verdadera, bilateral (67%)
• Signos de alto riesgo de malignidad:
•Eritroplaquia
•Granularidad de superficie
•Engrosamiento de queratina
•Tamaño creciente
•Recurrencia
•Larga duración
Lesiones premalignas

20. Barreras de Extensión
• Diseminación extralaringea
 Esqueleto cartilaginoso
 Membrana o lig. Hioepiglótico
 Membrana tirohioidea
• Diseminación endolaringea
 Cono elástico
 Membrana cuadrangular
 Ligamento vocal

21. • Laringe drena principalmente a
los niveles II, III, y IV

22. • Cadenas a las que drenan dependen de la localización del tumor:
 Los tumores supraglóticos drenan sobre todo a las cadenas laterales
cervicales
 Los tumores glóticos solo dan metástasis ganglionares cuando hay
invasión a otros niveles de laringe.
 Los tumores subgloticos drena a los ganglios prelaríngeos

23. Ganglios
Prelaringeos

24. • GLOTICOS  crecen hacia comisura anterior y alcanzan cuerda
contralateral. Tambien comisura posterior (afeccion articulacion
cricotiroidea y paralisis cordal).
• COMISURA ANTERIOR  crece hacia epiglotis infrahioidea, espacio
preepiglotico o membrana cricotiroidea.
• Comisura anterior (limita diseminacion)  superado: cartilago tiroides.
• Tumor invade profundidad del musculo tiroaritenoideo o espacio
paraglotico.

27. • EPIGLOTIS INFRAHIOIDEA  rodear o atravesar el cartilago
epiglotico e invadir espacio preepiglotico.
• TUMORES DEL REPLIEGUE ARITENOEPIGLOTICO  pared
medial y superior del seno piriforme y la cuerda falsa.
• EPIGLOTIS SUPRAHIOIDEA  Se mantiene en este sitio y en
sentido anterior afecta la valecula.

29. • TUMORES SUBGLOTICOS  diseminación caudal (membrana
cricotiroidea y tiroides)
• TUMOR TRANSGLOTICO (espacio paraglotico y sus 3 niveles)
 Estadio mas avanzado: esqueleto de la laringe con metástasis cervicales.
• Rara vez se encuentra metástasis a distancia que suelen ser generalmente
hepáticas.

31. Laringe
Tx – tumor primario no puede ser evaluado
To – no existe evidencia de tumor primario
Tis – carcinoma in situ
Clasificación TNM

32. Supraglóticos
– T1: Tumor limitado a una sublocalización de la
supraglotis con movilidad cordal normal.
– T2: Tumor que se extiende a más de una
sublocalización de la supraglotis o a la glotis
con movilidad cordal normal.
– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de
una cuerda y /o afectación retrocricoidea, de la
pared medial del seno piriforme o del espacio
paraepiglótico.
– T4: Tumor que invade a través del cartílago tiroides
y /o se extiende a otros tejidos fuera de la laringe
Ej. orofaringe o partes blandas del cuello.

33. Glóticos
– T1: Tumor limitado a la cuerda o cuerdas vocales,
invadiendo o no la comisura anterior y/o posterior,
con movilidad cordal conservada.
-T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal.
-T1b: Tumor que afecta a las dos cuerdas vocales.
– T2: Tumor que se extiende a la supraglotis y/o
subglotis, y/o con movilidad cordal disminuida.
– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de
una cuerda.
– T4: Tumor que invade a través del cartílago
tiroides y/o se extiende a otros tejidos fuera de
la laringe, por ejemplo, orofaringe y partes blandas
del cuello.

34. SUBGLÓTICOS
– T1: Tumor limitado a la subglotis.
– T2:Tumor que se extiende a las cuerdas vocales
con movilidad normal o disminuida.
– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación cordal.}
– T4: Tumor que invade a través del cartílago
cricoides o tiroides y/o se extiende a otros tejidos
fuera de la laringe.

35. • GANGLIO
• NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
• N0: No hay evidencia de cáncer en los ganglios regionales.
• N1: El cáncer se ha diseminado a un solo ganglio del mismo lado que el
tumor primario y el cáncer encontrado en el ganglio mide 3 cm como
máximo.
• N2: Describe cualquiera de las siguientes situaciones:
 N2a: El cáncer se ha diseminado a un solo ganglio linfático del mismo lado que el
tumor primario y mide más de 3 cm pero menos de 6 cm.
 N2b: El cáncer se ha diseminado a más de un ganglio linfático del mismo lado que el
tumor primario y ninguno mide más de 6 cm.
 N2c: El cáncer se ha diseminado a más de un ganglio linfático en cualquier lado del
cuerpo y ninguno mide más de 6 cm.
• N3: El cáncer encontrado en los ganglios linfáticos mide más de 6 cm

36. • METASTASIS A DISTANCIA.
• MX: No se puede evaluar la metástasis a distancia.
• M0: El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
• M1: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo

37. Sobrevida :
Estadio I : 95%
Estadio II:85%
Estadio III:65%
Estadio IV:40%

39. En general, cuanto más diferenciado el tejido (menor el
grado), mejor es el pronóstico.
• GX: Indica que no se puede evaluar el grado.
• G1: Indica que las células se asemejan más al tejido normal (bien
diferenciadas).
• G2: Las células están solo moderadamente diferenciadas.
• G3: Las células no se parecen al tejido normal (poco diferenciadas).
• Recurrente: El cáncer recurrente es aquel que vuelve a aparecer
después del tratamiento.
 Si se produce una recurrencia, es posible que sea necesario volver a
determinar el estadio del cáncer (reestadificación) mediante el uso
del sistema antes mencionado.

40. Síntomas
-Disfonía
-Disnea y estridor
-Dolor local u otico
-Disfagia
-Odinofagia
-Tos crónica, hemoptisis
-Perdida de peso
-Halitosis
-Masa en cuello
-Edema laríngeo

41. Diagnostico
• Historia Clínica:
 Disfonía de más de 2 a 3 semanas.
 Antecedente de tabaquismo y/o alcoholismo intensos.
 Síntomas asociados: disnea, disfagia, aspiración.
 Otros factores de riesgo para cáncer de laringe.
• Exploración física:
 Voz
 Palpación del Cuello
 Ganglios
 Fijación de la laringe
 Laringoscopía:
 Alteraciones de movilidad cordal
 Tumores

43. Laboratoriales
• Valoración nutricional:
 Albumina
 Transferrina
 BH
 Panel metabólico completo
• Valoración de extensión:
 Fosfatasa alcalina
 Calcio
 PFH
• Otros:
 QS
 Tiempos de sangrado

44. Espejo laríngeo

45. Métodos para el Diagnóstico
Laringoscopía indirecta.
Por este método debemos estar en posibilidad de
determinar:
- en que sector de la laringe está la patología
- si invade otros sectores
- tamaño del tumor
- aspecto del tumor (vegetante ulcerado infiltrante)
- si la motilidad de las cuerdas está alterada

46. Endoscopia

47. La Fibrolaringoscopia
• Se hace con menos molestias
para el paciente con el
fibroscopio.
• Si la imagen del fibroscopio se
graba en una cinta y se ve
ampliada en un monitor, el
examen es más prolijo, se
pueden obtener más detalles.

48. Imagenologia:
• Radiografía de perfil y cuello, y RxTx
 Permite evaluar las zonas anterior y posterior.
• Tomografía computada en cortes axiales y coronales
 Da información del tumor y cuando el mismo sale del esqueleto
laríngeo.
 Es muy útil además para detectar ganglios pequeños.

49. • RMN solo es necesaria en casos en que por otros métodos
no se pueda conocer con certeza la extensión del tumor.

51. • TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

52. • TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

53. • TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

55. • El próximo paso es la obtención de una biopsia
 Laringoscopía directa, bajo anestesia general.
 Se puede realizar mediante otros abordajes.
Biopsia:

56. Tratamiento
• Tumores etapas I y II (tempranos):
 Susceptibles de Tx con radioterapia o Qx
• Tumores etapas III y IVa (avanzados resecables):
• Qx + radioterapia
• Quimioterapia + radioterapia
• Tx Qx
• Conservador
• Laringectomía total

57. Tratamiento
• Tumores avanzados e irresecables:
 Quimioterapia y radioterapia concomitantes
• Tumores metastásicos:
• Tx paliativo

58. Carcinomas laríngeos tempranos
(Etapas I y II)
• Neoplasia T1-2, N0, M0:
 Excelente pronóstico
 Intervención qx conservadora o radioterapia
• Radioterapia laringe: Tumores T1 y T2 glóticos
• Radioterapia laringe y cuello: Tumores supraglóticos
Dosis 65-70 Gy a tumor primario
50 Gy a Cuello

59. Cordectomía con láser o qx útil en tumores T1
Hemilaringectomía vertical útil en tumores T1-T2
glóticos
Laringectomía supraglótica útil en tumores T1 y
T2 de supraglotis
Curación >90%
Tx qx: mayor morbilidad y peor
calidad de la voz

64. • Complicaciones
 Grados variables de aspiración transitoria hacia vías
respiratorias
• Tumores de comisura anterior:
 Radioterapia menos efectiva (extensión cartilaginosa no
detectada)
• Tumores de comisura posterior:
 Resultados semejantes con qx y radioterapia

65. Carcinomas laríngeos avanzados resecables
(Etapas III y IVa)
• Resultado de:
• Tumores avanzados localmente (T1-T4)
• Ganglios metastásicos (N1-N2)
• Tx combinado (Qx y Tx adyuvante o Quimiorradioterapia
primaria) excepto en:
• Carcinomas glóticos T3,N0,M0 bien diferenciados, en el tercio
medio de la cuerda verdadera y volumen tumoral < 3.5 mm
• Radioterapia radical o Laringectomía supracricoidea y disección del
cuello

66. • Laringectomía supracriocidea:
 Tumores T3 glóticos (con cricohioidopexia)
• Laringectomía supraglótica:
 Tumores T1 y T2 supraglóticos
• Laringectomía total:
 Tumores T4 voluminosos
• Quimiorradioterapia concomitante:
 Tx para conservación de laringe
 Platino en los días 1, 21 y 43 de la radioterapia
 La conservación de la laringe no es señal de conservación
de su función

72. Carcinomas laríngeos irresecables
• T4b o N3
 Quimioterapia concomitante
 Qx: consolidación de tx en px con respuesta parcial (tumor se
convierte en resecable)
 Adenopatías originales superan 3 cm d diámetro = disección
cuello

73. Carcinomas subglóticos
• Tumores avanzados y obstructivos
 Laringectomía total, tiroidectomía y disección bilateral del cuello
• Tumores obstructivos evitar traqueostomía (recaídas
periestomales y dificulta el tx definitivo)
• Radioterapia posoperatoria incluir mediastino superior

74. TRATAMIENTO DEL CUELLO
• Tx electivo en:
• Px con tumores T1 poco diferenciados
• T2-T4 supraglóticos
• T3 y T4 glóticos
• Radioterapia o qx controla enfermedad subclínica en
>90%
 Disección en niveles II – IV
 Disección bilateral en tumores T1b gloticos, supraglóticos e
hipofaringe

75. TRATAMIENTO DEL CUELLO
• Adenopatía N1 = tx tumor primario
• N2 y N3 = tx qx + radioterapia
Quimioterapia
concomitante
Disección planeada de cuello cuando las adenopatías son > 3
cm y el tumor primario es controlable

76. Tratamiento adyuvante
• En caso de Qx  radioterapia posoperatoria
• Riesgo moderado de recaída: márgenes cercanos < 3 mm
• Estadio avanzado
• Dos o más ganglios metastásicos sin rotura capsular ganglionar
• Quimioterapia + radioterapia concomitantes
posoperatorias:
• Alto riesgo de recaída
• Márgenes positivos
• Extensión extracapsular
• Diseminación perineural
• Embolismo vascular y linfático
• Ganglios positivos en niveles IV y V

77. Tumores irresecables (Etapa IVb)
Irresecabilidad: Incapacidad para alcanzar resección
completa
• Adenopatías cervicales fijas
• Invasión de fascia prevertebral
• Encajonamiento de la carótida primitiva
• Extensión y compromiso de estructuras vasculares mediastínicas
Quimiorradioterapia concomitante
Resecable  qx
Adenopatías de inicio > 3 cm requiere disección planeada
de cuello

78. Metástasis a distancia (etapa IVc)
• Px con enfermedad metástasica son incurables
• Tx paliativo
• Quimioterapia si el balance entre efectos favorables y
adversos lo aconseja
• Qx en caso de aspiración, obstrucción, hemorragia o dolor

79. Recaída locorregional
• Recaída local compatible con control a largo plazo
• Recaída regional posterior a disección de cuello = mal pronóstico
• Tx depende de tx previo, extensión actual y condiciones del px
• Recaída local = qx
• Recaída local limitada = qx + quimioterapia + radioterapia
• Recaída en cuello posterior a qx = irresecable, tx con quimioterapia +
radioterapia

80. Rehabilitación
• Px sometidos a qx requieren apoyo foniátrico temprano
• Laringectomía total
• 20-40% voz esofágica
• Dispositivos electrovibratorios
• Prótesis de Bloom-Singer
• Resultado satisfactorio en 80-90%

81. Seguimiento
• Consulta cada 3 meses durante los primeros 2 años
• Cada 6 meses hasta el 5° año
• Posteriormente cada año
• Consulta: exploración completa de TAD y toma de biopsia a la mínima
sospecha de recaída

82. Pronóstico
• Factores de pronóstico:
• Etapa clínica
• Ubicación del tumor primario
• Estado ganglionar
• Diferenciación del tumor
• Los pacientes se consideran curados tras permanecer libres de enfermedad
por 5 años.
• La mayoría de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años.
• A pesar de la mejoría de los métodos diagnósticos y terapéuticos la sobrevida
no ha mejorado significativamente en los últimos 30 años.

83. Bibliografía
• James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in Bailey’s
Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt
2014. Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289.
• American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2010. Atlanta, Ga:
American Cancer Society, 2010.
• Spaulding CA, Hahn SS, Constable WC: The effectiveness of treatment of
lymph nodes in cancers of the pyriform sinus and supraglottis. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 13 (7): 963-8, 1987.
• Epidemiología y Etiología del Cáncer de la Cabeza y el Cuello.
Departamentos de Epidemiología y Tumores de Cabeza y Cuello del Instituto
Nacional de Cancerología. Laura Tirado y Mar tín Granados