1. HERIDAS FACIALESReconstrucción. Dr. Lorenzo González Palacios Residente Cirugía 3er Año Servicio Cirugía - Complejo Hospitalario San José

2. Introducción El trauma facial representa una de las patologías mas frecuentes en los servicios de urgencia. Las heridas y perdidas de sustancia cérvico-faciales requieren especial atención por su importancia estética y funcional. La población mas frecuentemente afectada es la infantil, principalmente por accidentes domésticos y mordeduras por animales.

3. Introducción En los adultos las causa mas frecuentes son: Accidentes de transito y deportivos. Caídas. Agresiones por terceros. 2/3 pacientes en accidentes de tránsito presentan lesiones en la cara. Requieren manejo inicial como cualquier paciente traumatizado según criterios de ATLS.

4. Diagnostico y tipo de lesiones Contusión con o sin hematoma. Abrasión Tatuaje Cuerpos extraños incluidos. Lesiones punzantes. Laceración: Simple Desgarro Estallido Avulsiones. Perdidas de sustancia.

5. Diagnostico y tipo de lesiones La mayoría pueden ser solucionadas con anestesia local. Aquellas complejas, con perdidas de sustancia y fracturas graves asociadas, pueden posponerse para manejo con anestesia general hasta por 24 hrs: Control de sangrado. Aseo prolijo. Uso de ATB EV. Suturas de aproximación. Reparación debe intentar orientar cicatrices en el sentido de las líneas de Langer para mejorar resultado estético.

6. Diagnostico y tipo de lesiones

7. Anestesia Uso de anestésicos locales: Lidocaína 1% con epinefrina (1:100000). Lidocaína 2%. Mepivacaína. Bupivacaína. Asociar sedantes.

8. Anestesia Bloqueos regionales: Supraorbitario. Nasal. Infraorbitario. Maxilar (2° Rama N. Trigémino). Mandibular (3ª Rama N. Trigémino).

9. Anestesia

10. Tratamiento. CONTUSION: Existen equimosis y hematomas que desaparecen sin necesidad de tratamiento activo. Hematomas localizados importantes  Drenaje.

11. Tratamiento. ABRASION: Aseo con jabón neutro  Evitar tatuaje. No diferir más de 12 hrs. Evitar desecación  gasas húmedas o pomadas lubricantes.

12. Tratamiento. CUERPOS EXTRAÑOS: Aseo + extracción.

13. Tratamiento. LESIONES PUNZANTES: Descartar lesiones profundas: Fistulas AV y salivares.

14. Tratamiento. LACERACION SIMPLE: Aseo. Reparar en forma precoz: Antes de 24 hrs sin riesgo de infección o resultado estético. Excepción: Armas de fuego, mordeduras por animales.

15. Tratamiento. LACERACION SIMPLE: Sutura por planos: Evitar adherencias de piel a planos profundos. Muscular y cs Mat. Reabsorbible (catgut, Vicryl, Dexon). Piel  Monofilamento no reabsorbible, idealmente nylon 5/0-6/0 separados.

16. Tratamiento. LACERACION SIMPLE: Retiro de suturas: 4-6 días. Parpados: 3-4 días. Pabellón auricular: 10-14 días.

17. Tratamiento. AVULSIÓN: Colgajo ancho tangencial (dermis y tcs). Edema de colgajo Depresión periférica de la cicatriz Contracción. Lesión pequeña Resección. Lesión extensa: Adelgazar colgajo. Cierre. Vendaje compresivo.

18. SCALP Cuero cabelludo constituido por 4 capas: Piel. Tejido cs. Musculo occipito-frontal (epicráneo) o calota aponeurótica (galea). Pericráneo. Irrigación sanguínea y linfática abundante.

19. SCALP - Avulsión Avulsión total: Desgarro en zonas periféricas, en una pieza. Tratamiento de elección es la reimplantación. Injertos de piel total. Colgajos libres: Dorsal ancho c/piel: Defecto <9cm. Colgajo muscular +IPT: Defectos >9cm. Perforaciones múltiples de Calota: Tejido de granulación (diploe).

20. SCALP - Avulsión Avulsión parcial: Tto. Conservador. IPT. Expansores en reconstrucción secundaria. Colgajos locales.

21. SCALP

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24. SCALP

25. Lesiones de Frente y Cejas. La ceja debe preservarse como punto de referencia. No afeitar. Reparar en forma precisa. Explorar heridas en reborde supraorbitario y seno frontal  Descartar Fx. Suturar plano muscular para evitar depresión de cicatriz.

26. Lesiones de Párpados. Placas tarsales Elementos de soporte. Plano cutáneo fino. Capa superior  Músculo orbicular  3 porciones: Preseptal. Orbitaria. Pretarsal. Inervación: Rama cigomática y temporal del n. facial.

27. Lesiones de Párpados.

28. Lesiones de Párpados. Descartar lesión de globo ocular y de techo de orbita. Laceraciones superficiales: Paralelas al borde libre  Sutura de piel. Perpendiculares  Riesgo de dehiscencia: Reparación por planos (musculo, cs y piel) Laceraciones conjuntivales pequeñas no requieren sutura.

29. Lesiones de Párpados. Laceraciones profundas: Explorar estructuras subyacentes bajo anestesia. Reparar conjuntiva  Catgut crómico 6/0 subconjuntival. Lesión de m. elevador del párpado: Sutura no reabsorbible 5/0. Piel: Monofilamento 6/0. Punto de referencia Línea gris del margen palpebral.

30. Lesiones de Párpados. Pérdida de sustancia palpebral: <25%  Cierre primario. >25%  IPT Avulsión completa: Colgajos. Párpado superior  Colgajo de base inferior (Cutler –Beard). Párpado inferior  Colgajo de rotación de mejilla – colgajo de Tripier.

31. Lesiones de Párpados. Lesiones de conductos lagrimales: Lesiones palpebrales que comprometen el canto interno. Explorar canalículos lagrimales superior e inferior. Sutura primaria. Dacrocistorinostomía  reparación diferida. Cantoplastía medial.

32. Lesiones de Párpados.

33. Lesiones de Párpados.

34. Lesiones de Pabellón Auricular. Lesiones se asocian con compromiso del cartílago. Aseo y desbridamiento adecuados. + ATB. Avulsión parcial  Injertos compuestos o colgajos locales. Cierre de piel con monofilamento no reabsorbible 5/0. No se requiere reparar cartílago. Vendaje acolchado compresivo.

35. Lesiones de Pabellón Auricular.

36. Lesiones de Pabellón Auricular.

37. Lesiones de Nariz. Lesiones pueden comprometer la piel, el vestíbulo o la mucosa de la cavidad nasal (unión óseo-cartilaginosa). Descartar hematoma del tabique. Lesiones del dorso y paredes laterales  Descartar fractura nasal Heridas de punta y alas nasales. Reparación con colgajos o injertos compuestos.

38. Lesiones de Nariz. Explorar lesiones de cartílago por desgarros de mucosa. Reparar con sutura intranasal o taponamiento anterior.

39. Lesiones de Nariz.

40. Lesiones de Nariz.

41. Lesiones de Nariz.

42. Lesiones de Nariz.

43. Lesiones de Mejillas y Mentón. Descartar lesiones de n. facial y trigémino. Buscar lesiones de conducto de Stenon: Canalizar. Mantener por 2 semanas. Reparar puntos separados no absorbibles. Lesiones de parénquima parotídeo no requieren sutura. Avulsión de región anterior del mentón  lesión de mucosa oral en surco labial inferior.

44. Lesiones de Mejillas y Mentón.

45. Lesiones de Labios. Reparar partiendo por alinear el borde del bermellón. Marcar previo a infiltración c/anestesia. Suturar músculos labiales y mucosa oral con material reabsorbible 3-4/0. Reparar piel con puntos separados de monofilamento no reabsorbible 5/0. Perdidas de bermellón Colgajos de avance de mucosa vestibular.

46. Lesiones de Labios. Perdidas de espesor completo: <25%  Cierre primario. >25%  Reparación con colgajo de labio remanente u opuesto, mejilla (nasolabiales), linguales o colgajos libres. Lesiones de labio inferior presentan > perdida de competencia oral.

47. Lesiones de Labios. Principios de reparación: Corregir esfínter oral. Reconstruir comisura oral. Reparar bermellón para obtener el mejor resultado estético y funcional. Intentar preservar el labio (subunidad mímica). Lesiones intraorales reparar con sutura reabsorbible puntos separados, ATB y colutorios antisépticos.

48. Lesiones de Labios.

49. Lesiones de Labios.

50. Lesiones de Labios.

51. Lesiones de Labios.

52. Lesiones de Etiología Especial. Mordeduras de animales. Considerar como contaminadas: Desbridamiento urgente (antes de 6 hrs). Regularización de bordes. Cierre primario. ATB. VAR¿?

53. Lesiones de Etiología Especial. Heridas por Arma de Fuego. Dependen del tipo de proyectil y arma. Cuestionar extracción de proyectil. Desbridamiento de cuerpos extraños y tejido desvitalizado. Estabilización de estructuras óseas.

54. Lesiones de Etiología Especial. Heridas estrelladas. Gran contusió asociada a piel desvitalizada. Ahorrar al máximo piel remanente. Evolución lenta, con perdida parcial de piel con cicatrización por 2ª intención.

55. Cierre primario diferido. Si es necesario diferir el tratamiento de lesiones faciales por lesiones de riesgo vital. Si existe contaminación o desvitalización de los bordes Cierre diferido. Curaciones planas. ATB. Desbridamiento mecanico y/o quimico. Definir necesidad de colgajos locales o IDE.