2. EL ICEBERG DE LA DIABETES Horizonte Clínico Personas con diabetes ( 6.5 millones). Desconocen su enfermedad 50% Con intolerancia a la glucosa ( 10-14millones). Población sin diabetes (expuesta a factores de riesgo 35 – 37 millones).
3. Estadios de la DM-2 (%) Función Célula Hiperglucemia postprandial IGT DM-2 Fase I DM-2 Fase II DM-2 Fase III 25 100 75 0 50 -12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14 Años de Diagnóstico Lebovitz H, Diabetes Review 1999. DM TIPO 2 . . . ENFERMEDAD PROGRESIVA Declinación progresiva de función de celula - función celular en el UKPDS
4. 100 Glucemia Ayuno = 98 ± 2 mg/dl Glucemia Ayuno = 177 ± 9 mg/dl Diabéticos n = 15 - 30 0 30 -30 0 30 60 Pérdida de la primera y segunda fase de secreción de insulina en la diabetes tipo 2 D Porte Jr : Diabetes 1991; 40:166 20 40 60 80 0 Insulinemia U/ml Normales n = 18 2-3% 20% % contenido de insulina en célula beta
5. Secreción insulínica bifasica normal Secrecióm insulínica Concentración de insulina basal 1ª. Fase pico de secreción insulínica 2ª Fase de secreción insulínica 10-15 90-120
6. Fase (basal) de secreción de insulina (FBSI) FBSI Captación de glucosa en el hígado y tejidos periféricos Inhibición de gluconeogénesis hepática GPA
7. Fase (basal) de secreción de insulina (FBSI) FBSI Captación de glucosa en el hígado y tejidos periféricos Inhibición de gluconeogénesis hepática GPA Resistencia a la insulina Glucotoxici dad
8. 800 6am Patrones de Secreción Insulínica en Pacientes Diabéticos y en Individuos Sanos Secreción Insulínica (pmol/min) 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 700 600 500 400 300 200 100 Individuos Sanos Pacientes con DM Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777
9.
10.
11. Modificado de: Harris MI. Ann Intern Med 1996; 124: 117-122 Porcentaje de pacientes con DM2 que son tratados con agentes orales o insulina por años a partir del diagnóstico. Tradicionalmente Oportunidad para retrazar las complicaciones
12. Terapia intensiva insulina Microvascular reduccion del riesgo DCCT Research Group. N Engl J Med . 1993;329:977-986; Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117 Complicación Reducción en Riesgo con 2% Reducción de Hb A1C Estudio DCCT Kumamoto Retinopatía 63% 69% Nefropatía 54%* 70% † Neuropatía 60% mejoria significativa * Albuminuria >300 mg/24 hr † Worsening of albuminuria >300 mg/24 hr
13. Terapia intensiva varios puntos UKPDS UKPDS Group. Lancet . 1998;352:837-853 33% P <0.0001 21% P <0.02 – Microalbuminuria – Progresion de retinopatia Complicación Reducción en riesgo Microvascular 25% P <0.01 Infarto miocardio Todas las complicaciones relacionas con diabetes 16% P =0.052 12% P <0.03
14.
15. 2-Monnier: Diabetes Care, Volume 26 (3). March 2003.881-885 Contribución de la Glucemia Postprandial y Glucemia de Ayuno en la HbA1c
27. Evidencia actual, el algoritmo recomienda uso de insulina en DM-2 a partir de esquemas vigentes de la Norma Oficial Mexicana NOM-015.SSA-1994 ACTUALIZADA 2006 , para prevención tratamiento y control de la diabetes, que informa al profesional de la medicina, para la insulinización basal: antes de acostarse, con una dosis de insulina de acción intermedia . antes de la cena con una dosis de una premezcla de insulina humana rápida/intermedia o con una dosis de un análogo de acción ultrarrápida/intermedia, Realizar ajustes cada 2 semanas hasta lograr metas del control En caso de no alcanzar metas en 3 meses se suspenderán los agentes orales y se consideran las opciones de premezcla de insulina rápida/intermedia en dosis de 0.3 a 0.6 u/kg/día, administrada media hr andes de desayuno y de la cena, distribuyendo la dosis en 2/3 y 1/3 2) premezclas de análogos de acción ultrarrápida/intermedia en dosis de 0.3 a 0.6 U/Kg/día, administrada antes del desayuno y de la cena, distribuyendo dosis de 2/3 y 1/3.
28. F alla secundari a a los HO Paciente que habiendo alcanzado un control glucémico suficiente mediante dieta y HO, deja de alcanzarlo, pese a dosis máximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, por lo que requiere insulina (Es probable que la falla no exista y que e l fenómeno se debe a la historia natural de la enfermedad)
29. UKPDS: pacientes que mantienen glucemia en ayunas menor de 140 mg/dl 100 19 11 8 46 33 24 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 3 6 9 Dieta SU Pacientes sin sobrepeso Años de seguimiento Turner RC, et al. JAMA 2000 GA >140 mg/dl ( 8.4% anual)
30. Algoritmo “tradicional” simplificado de tratamiento de la diabetes tipo 2 Dieta, ejercicio y modificación al estilo de vida Monoterapia IMC <27 Sulfonilureas IMC > 27 Metformina Insulina Combinaciones Falla Falla Falla
31.
32.
33. En México el 70% de los pacientes con DM fuera de control (*) ENSA 2000/CENAVECE 2005~70% de pacientes con A1c > 8.0, glucosa promedio > 210 mg/dL Con la inserción de la guía que presenta la SSA, dentro del documento creado el 18 de enero de 2001, se pretende explicar al médico, sin importar su grado de especialización: La insulinización oportuna o temprana.
34.
35. El número de muertes por DM en México, que desde 2001 aumenta a una tasa de 5 mil decesos más cada año, se reducirá hasta en un 50 por ciento cuando aumente el porcentaje de pacientes recetados con insulina, pues hasta ahora sólo suman entre 3 y 5 por ciento, mientras en muchos países representan 30 y hasta 40 por ciento. “ definitivamente que existe una relación entre fallecimientos y la demora con que los pacientes reciben la insulina o en los esquemas de atención que reciben. El manejo de la insulina es complejo, pero es factible y a menos que lo hagamos cotidiano, vamos a seguir padeciendo los problemas de mortandad”, “ El porcentaje de insulinización en México es inaceptable. El día que logremos que 10 por ciento de la población de pacientes con diabetes, se esté aplicando insulina en nuestro país, la diabetes va a dejar de ser la primera causa de mortalidad”.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 NIVELES DE INSULINA PLASMA PERFIL DE INSULINA HUMANA Y ANALOGOS lispro (4-6 hours) Regular (6-10 hours) NPH (12-20 hours) Ultralente (18-24 hours) Glargine (20-26 hours) HORAS
43. Correlación de la frecuencia de hipoglucemia y los valores de HbA 1c Lalli C et. al. Diabetes Care 22:468-77, 1999 A un nivel de HbA 1c de 7.0 % 10 8 6 4 2 0 Episodios Paciente/mes Lispro Regular { 60% reducción
44.
45.
46. Disociación de la insulina Insulina humana regular 10 -3 M 10 -3 M 10 -5 M 10 -8 M pico de acción 2-4 hr formulación membrana capilar Insulina lispro 10 -3 M 10 -3 M 10 -3 M pico de acción 30-60 min formulación transitorio
47.
48.
49. Insulina Regular. Ventana de aplicación Análogos de Insulina Acción rápida Ventana de aplicación Alimento Recomendación del tiempo de aplicación Injection window data from Drug Facts and Comparisons, Oct. 1997 * s i es necesario LISPRO +15 min -15 min -30 min -45 min A n t e s Después *
50.
51. Insulina humana intermedia Glucemia Tratamiento de pacientes con DM2 con una aplicación de insulina humana de acción intermedia 11 9 7 5 13 15 17 10 14 6 8 12 16 4 6 18 20 22 24 2 19 21 23 1 3 Tiempo (horas) Riesgo de Hipoglucemia Picos postprandiales descubiertos Período descubierto de insulina
52.
53. 5 6 [Insulina humana intermedia] Glucemia Tratamiento de pacientes con DM2 con dos aplicaciones de insulina humana de acción intermedia 11 9 7 13 15 17 10 14 8 12 16 4 6 18 20 22 24 2 19 21 23 1 3 Tiempo (horas) NPH NPH
54.
55.
56. Momento aplicación Pico insulina Duración de Acción Humalog Mix25 Human Insulin 30/70 15 minutos antes de los alimentos o justo con los alimentos 30 a 60 minutos antes de los alimentos 1 h despues de la dosis 10 - 14 horas 10 - 14 horas 2 - 3 horas despues de la dosis Humalog ® Mix25™ Perfil de acción Mas rapidamente Inyectar lo mas cercano a los alimentos
57. Frecuencia de hipoglucemia con insulina Episodios de hipoglucemia leve por paciente por año NPH + HO 1.8 a 3.4 NPH dos veces al día 3.9 a 4.7 70/30 dos veces al día 5.6 a 8 Mix25 dos veces al día 2.8 a 3.6
68. Caracter í sticas d el p aciente Normopeso (D. n ormocalórica) Sobrepeso (D. h ipocalórica) Baja de p eso No ba ja Baja de p eso No baja Reforzar dieta No más de 3 meses s in control: i nsulina INSULINIZACIÓN INMEDIATA (dos o tres inyecciones al día) INSULINIZACIÓN
69. Alternativas previas: • Insulina NPH nocturna, con el HO apropiado • Dos dosis de NPH, antes del desayuno y antes de la cena Tres nuevos hechos han venido a cambiar la situación: • El concepto de glucemia post-prandial como factor de riesgo CV • La aparición de compuestos de insulina de acción más rápida (análogos y mezclas) • Incluir la glucemia post-prandial como meta de control metabólico
70. Normas generales para ajustar las dosis de insulina • Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteración no se debe a problemas en la dieta, el ejercicio u otros factores. El tratamiento de la diabetes es mucho más que insulina • Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinación aislada no es suficiente • Nunca cambie la dosis en más de una de las inyecciones del día, salvo desastres • Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Después , las otras determinaciones • Todos los cambios deben ser pequeños, PRUDENTES • Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese la alteración
Slide 1-24 Stages of Type 2 Diabetes Epidemiological studies suggest that the onset of diabetes occurs 10 to 12 years before a clinical diagnosis is made. (Harris 1997) In the UKPDS study of type 2 diabetics, at least 50% of the patients had evidence of diabetic tissue damage when diabetes was first diagnosed. (UKPDS Study 16, 1995) In the earliest phase, when beta-cell function is not impaired, the ability of the beta-cells to hypersecrete insulin masks the impaired glucose tolerance, often for years. During the IGT phase, the FPG will be higher than the normal 110 mg/dL but lower than the 126 mg/dL that is indicative of diabetes. As beta-cell function continues to decline, mild postprandial hyperglycemia develops, reflecting the inability of the beta-cell to hypersecrete enough insulin to overcome insulin resistance. At the end of this prediabetic phase, the first phase of type 2 diabetes typically produces symptoms that lead to a diagnosis. During phase I, in the first 2 years after diagnosis of diabetes, beta-cell function decreases to between 70% and 40% of normal function. CORE
Key messages: In the management of ED, lifestyle modification, psychosocial counseling, and use of oral PDE5 inhibitors are first-line treatment options. Other therapies, such as intracavernosal injection or penile prostheses may be appropriate for patients with treatment failures, contraindications to oral or topical medications, and/or preferences for alternative approaches
El momento de iniciar el tratamiento con insulina debería corresponder a aquel en que se produce el llamado fracaso secundario de los antidiabéticos orales. La definición de esta situación aparece en la transparencia. Hemos subrayado dos conceptos que podrían prestarse a discusión: 1.- ¿Qué se considera control suficiente? 2.- ¿Qué se considera dosis máxima? Ya hemos visto que para el consenso europeo, debe iniciarse la insulinoterapia cuando los niveles de HbA 1c superen el 7,5%. No deja claro el concepto de dosis máximas, pero no pone reparo en aconsejar la asociación de dos o tres fármacos en tratamiento oral.
Cuando los mismos investigadores del UKPDS utilizan un criterio más estricto (glucemia >140 mg/dl), la tasa de fracaso aumenta para pasar a ser del 8,44% anual.
Esta imagen representa de manera simplificada el abordaje convencional y conservador en el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2 estable. Puede sufrir modificaciones dependiendo de las cifras de descontrol que si son muy marcadas se pueden pasar a etapas más avanzadas. El cuadro FALLA se refiere a la no obtención de las metas de control propuestas.
La insulina humana regular se encuentra en solución unida al zinc y en forma de hexámeros, al momento de ser adminsitrada por vía subcutánea el hexámero de insulina empieza a disociarse y separarse del zinc, lo cual da como resultado la formación de tres dímeros, posteriormente, estos dímeros tienen que disociarse y separarse en monómeros, de esta forma, es como la insulina humana regular puede ser absorbida hacia la luz vascular. Esto condiciona una absorción retardada y un pico de acción tardío En cambio, Humalog aunque tambien se encuentra en solución en forma de hexámeros por la presencia del zinc, inmediatamente después de ser aplicado por vía subcutánea se disocia, y a diferencia de la insulina humana regular, el paso por dímeros es solo virtual, por lo que se convierte en monomeros con mucha mayor rapidez, por ende se absorbe hacia la luz vascular con mayor rapidez, teniendo un pico de acción entre 30 a 60 minutos
Key Points to be Made Conclusion of Slide
11 11 He aquí las formas en que puede presentarse en la consulta un diabético tipo 2 que necesite de insulina (dosis máxima de ADOs, HbA 1c > 7,5 %). En primer lugar, conviene distinguir entre el paciente en normopeso y aquel con sobrepeso. En el primer caso, si el paciente adelgaza, está indicando un grave déficit de insulina y debe ser insulinizado inmediatamente, con dos e incluso con tres dosis por día. Es muy probable que este paciente presente también cetosis. Este tipo de paciente muchas veces no tiene una diabetes tipo 2, sino una tipo 1 de iniciación lenta ( LADA : L atent A utoinmune D iabetes in the A dult ). El paciente en normopeso que no está perdiéndolo, también necesita de la insulina, puesto que no se controla. Sin embargo, puede hacerse sin prisa y de acuerdo al algoritmo de la siguiente diapositiva. Un paciente con sobrepeso que pierde es porque está haciendo bien la dieta. Si pese a ello no se controla, necesitará insulina con arreglo al algoritmo. En el obeso que no pierde peso, merecerá la pena un último intento de reforzar la dieta, durante dos o tres meses. Si no se consigue control, insulina con arreglo a algoritmo.
La diapositiva apunta las tres razones que han inducido (o están induciendo) a cambiar las pautas de inicio y continuación del tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2. La comprobación del papel jugado por las posprandiales en el control global de la glucemia y la posibilidad de que la elevación de estos puntos del perfil constituya un factor de riesgo independiente, obliga a los clínicos a prestar una mayor atención a las cifras de glucemia alcanzadas tras las comidas. Por otra parte, los nuevos preparados están especialmente adaptados al tratamiento de la hiperglucemia posprandial.
En esta transparencia aparece el que podríamos llamar hex álogo del ajuste de la dosis de insulina. Aunque todos y cada uno de estos puntos son de importancia, creemos que el de mayor trascendencia es seguramente el primero. No todo es modificar la dosis de insulina.
Un algoritmo de escalonamiento terapéutico. Como puede verse , cada escalón posterior es una pequeña modificación del previo, comenzando por una dosis nocturna hasta llegar a multidosis. No es obligatorio pasar por todos los escalones, pero puede ser necesario en la mayoría de los casos. El tiempo máximo de intensificación no debería ser mayor de tres meses en cada nivel en caso de no conseguir un control adecuado.
La educación sanitaria nos permitirá abrir las posibilidades del autocontrol, no sólo al autoanálisis mediante perfiles glucémicos; será esencial el autocontrol del peso mediante un buen seguimiento de la dieta y el ejercicio, y otros apartados (cuidado de los pies, etc). Los autoanálisis van a permitir en algunos casos ajustar y modificar las dosis preestablecidas, con el fin de lograr el mejor control metabólico posible y retardar la progresión de la diabetes y su repercusión a nivel micro y macrovascular.
Siempre es necesario antes de instaurar cualquier modificación de dosis insulínica, revisar y, si es preciso, corregir todos los factores que puedan variar los valores glucémicos de los perfiles. Consideramos, y es una evidencia, que mediante una educación sanitaria adecuada podemos lograr que el diabético participe y aprenda a reflejar la influencia de estos factores previos a las variaciones en la pauta seguida, y de acuerdo con estos aspectos previos realizar modificaciones en la pauta insulínica.
Como referíamos, las posibilidades que nos aporta el autocontrol y la educación sanitaria permiten que el enfermo adquiera la experiencia suficiente para prever y realizar los cambios que mejor se ajustan a sus circunstancias.
![INSULINIZACION OPORTUNA ,[object Object],[object Object],[object Object]](https://image.slidesharecdn.com/chimalhuacan-091105142836-phpapp02/85/INSULINIZACION-OPORTUNA-1-320.jpg)
