1. POLITRAUMA DEL ADULTO Sergio Cárdenas Valdés Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

2. CONTENIDO Definición Introducción ABCD 1rio Triada mortal Cirugía de control de daño

3. Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque sólo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente. DEFINICIÓN

4. Problema de salud pública de primera magnitud en los países industrializados 2 – 2,5 % del PIB Primera causa de muerte entre los menores de 45 años Tercera causa de muerte en la población general 55% de la mortalidad infantil entre los 5 y 14 años INTRODUCCIÓN

5. Colombia mueren 6000/año x accidentes de tránsito US$65.000 millones anual El número de defunciones causadas por accidentes de tránsito aumentará en un 80% del 2004 al 2020. 1.018 colombianos afectados por armas de guerra durante el 2006 $70 millones/víctima 2.526 personas murieron violentamente en Medellín enero a noviembre 2009 INTRODUCCIÓN 15% - 40% muertes son “evitables” www.medellin.gov.co Boletín Epidemiológico 2004 www.fac.mil.co 16 de enero de 2006

6. Picos de mortalidad 1ro Muerte inmediata: Lesión de grandes vasos, órganos vitales, obstrucción de la tráquea etc. CAUSAS DE MORTALIDAD 50% ATLS 7ma edición

7. Manejo Prevención primaria CAUSAS DE MORTALIDAD ATLS 7ma edición

8. 2do Pasados los primeros minutos hasta 1hora: Problemas de obstrucción de la vía aérea Problemas de ventilación Problemas de circulación – volemia o traumas neurológicos. CAUSAS DE MORTALIDAD 30% ATLS 7ma edición

9. 3ro Días o semanas: Sepsis o falla orgánica múltiple Su aparición y gravedad se relaciona con la rapidez y calidad de las medidas de resucitación iníciales Estancia promedio 5 días CAUSAS DE MORTALIDAD 20% ATLS 7ma edición

10. 2do Pasados los primeros minutos hasta 1hora: 25 - 35% de muertes por politrauma pueden ser prevenidas con un tratamiento inicial eficaz. CAUSAS DE MORTALIDAD ATLS 7ma edición

11. HORA DORADA Cuando las lesiones son tratables y las muertes pueden ser prevenibles. Requiere 3 condiciones: Iniciar manejo inmediato Transporte rápido Sitio adecuado ATLS 7ma edición

12. ENFOQUE INICIAL – ABCD PRIMARIO Rápida valoración del paciente (no > 60 segundos) Lesiones graves que ponen en riesgo de muerte al paciente No se hace valoración detallada de lesiones que no son críticas. La causa más frecuente de muerte evitable en los traumatismos graves es la obstrucción de la vía aérea (A) Las lesiones que afectan la permeabilidad de la vía aérea matan más rápido (B) Los problemas de ventilación – respiración y éstos más rápido (C) Los problemas de circulación – volemia y éstos más rápidamente (D) Los problemas neurológicos. ATLS 7ma edición

13. PAPEL DEL ANESTESIOLOGO RCCP Maneja la vía aérea Maneja accesos vasculares Maneja el shock Especialista más completo y mejor entrenado para el manejo del paciente politraumatizado

14. ABCD PRIMARIO Evaluación de la Circulación con control de hemorragias externas Volemia y Gasto Cardíaco: Estado de conciencia Palpación de pulsos Radial 80 mmHg Femoral 70 mmHg Carotídeo 60 mmHg Color de la Piel Shock hipovolemico 80% de los pacientes poliTx ATLS 7ma edición

15. SHOCK HIPOVOLEMICO

16. ABCD PRIMARIOReanimación “hipotensiva” o restrictiva Administrar grandes cantidades de LEV aumenta la mortalidad Ruptura de coágulo inmaduro = Aumento sangrado Mantener PAS 70 – 80mmHg o PAM > 50 antes del control del sangrado. Supervivencia y complicaciones son similares Vs reanimación agresiva. Bickell Dutton Rev.col .Anest 34:166-169,2006 Journal of trauma 52 (6): 1141-1146, june 2002 N Engl J Med1994; 331:1105— 1109 EmergMed. 2002; 19: 494-498 EmergMed. 2005; 22:17-21. Crit Care. 2004, 8 (Suppl 2):S57-S60

17. ABCD PRIMARIOReanimación “hipotensiva” o restrictiva Condiciones Llegada rápida al quirófano < 1:30 h Tx – Qx (sobrevida 70%) Herida posterior Bolos de 250cc de LEV hasta que tenga pulso radial Herida anterior Bolos de 250cc de LEV hasta que tenga pulso femoral o carotideo J trauma 2000; 3:376-380 N Engl J Med1994; 331:1105— 1109 EmergMedjournal 2002;19, 494-498.

22. Coagulopatía al ingreso

23. A más transfusiones más riesgo de SDRA y muerte.

24. 39% muerte si reciben > 10u y 57% si reciben >50u AnesthAnalg 2009;108:1760–8 Current Opinion in Critical Care 2009,15:000–000

26. Relación plasma: GRE entre 1:2 a 1:3

27. Recrea trasfusión de sangre total

28. PFC 1: GRE 1 : PLT 1 o 1 aferesis x c/6 U GRE para el sangrado e incrementa la supervivencia en transfusiones masivas

29. Crioprecipitado 1: GRE 1 mejoró la supervivencia Borgman et al. Snyder et al. Ann Surg 2008; 248:447–458. J Trauma 2008; 65:261–270; discussion 270-1. J Trauma 2008; 65:527–534 Current Opinion in Critical Care 2009,15:000–000

30. ABCD PRIMARIO Resucitación de control de daños Datos actuales soportan reemplazo temprano y agresivo de factores de la coagulación Relación exacta no se ha definido AnesthAnalg 2009;108:1760–8

31. ABCD PRIMARIO – SS 7,5% Diseñado como estrategia de guerra Efectos hemodinámicos PAM RVS Contractilidad cardiaca? del edema endotelial mejorando la microcirculación Liberación del cortisol Sepsispostrauma Current Opinion in Critical Care 2009,15:000–000. Emerg Med Australas 2008; 20:294–305

32. ABCD PRIMARIO – SS 7,5% Síndrome de desmielinización osmótica principal riesgo Sólo se ha reportado en Tx 1 caso de 18,000 pacientes en 10 años Se uso 1250 ml de 7,5% en 6 – 7 horas Otros riesgos Anticoagulante si se reemplaza el 10-15% de la volemia Irritación Flebitis Emerg Med Australas 2008; 20:294–305 Wien Klin Wochenschr. 2002; 114 (3): 89–95.

33. ABCD PRIMARIO – SS 7,5% Con la evidencia actual no se recomienda el salino hipertónico sobre soluciones isotónicas para reanimar pacientes hipovolemicos Podría mejorar la sobrevida en los politransfundidos Vs Hartman Revisó la evidencia disponible sobre salino hipertónico en medicina de urgencias La evidencia de aumento de la supervivencia es inconclusa Subgrupos se pueden beneficiar pero se necesitan nuevas investigaciones

34. TRIADA MORTAL Acidosis Hipoxia Hiperglucemia Hipotermia Coagulopatía

35. HIPOTERMIA Tº <36 Mortalidad si Tº < 34ºC Disfunción cardiovascular Disfunción respiratoria Genera acidosis metabólica Coagulopatía aún con adecuado reemplazo Daño en respuesta inmune Alteración circulación mesentérica ¿Dónde Medir ? Esófago distal, membrana timpánica o CAP La mayor pérdida de calor resulta de la reanimación con LEV La anestesia altera termorregulación y redistribuye el calor Injury. 2004 Jul; 35(7):713-22. Current Anaesthesia & Critical Care (2001) 12,87d95

36. HIPOTERMIA - Manejo Pasivo Tº sala > 30ºC Secar la piel y quitar ropa Activo externo Calentador 1-2ºC /h Activo interno “Nariz de camello” y flujos bajos LEV 37- 41 ºC 1L de cristaloides a 20ºC disminuye Tº 0,5ºC 1L de sangre fría disminuye Tº 0,9ºC Lavado de cavidades con líquidos calientes Tº > 35 Current Anaesthesia & Critical Care (2001) 12,87d95 Injury 2005; 36(6):691-709.

37. COAGULOPATÍA Se produce por 3 factores: Ocurre por reacciones enzimáticas dependientes de Tº y Ph Hipotermia < 33ºC (Mortalidad cercana al 100%) Es igual a tener un déficit del 50% de los factores Disminución de agregabilidad Disminución PLT por secuestro hepático Aumenta fibrinólisis Dilución de factores LEV y sangre de reanimación. Daño tisular Sangrado Current Opinion in Critical Care 2005, 11:590-597 Crit Care Clin 20 (2004) 13– 24

38. COAGULOPATÍA – Manejo Manejo de la hipotermia + Manejo de acidosis Control rápido y efectivo del sangrado Solicitar pruebas: HCTO, PLT, INR, TPTa y fibrinógeno. Realizados en el laboratorio a Tº 37°C Estado hemorrágico puede cambiar muy rápido British Journal of Anaesthesia. 2005; 95 (2): 130–9. Crit Care Clin 20 (2004) 13– 24

39. COAGULOPATÍA – Manejo Factor VII recombinante Bien tolerado y posiblemente efectivo en pacientes con coagulopatía asociada a trauma Disminución en TP y en la necesidad de trasfusión sin disminución en la mortalidad Requiere PLT > 50,000, Ph >7,2 y fibrinógeno > 500 mg/L Opción en pacientes con trauma que no respondan a protocolo de transfusiónmasiva (90 mcg/kg x 1 dosis). ArchSurg 2008;143:686–91 J Trauma 2005; 58:1298–1303 Injury 2008; 39: 1054–1061 J Trauma 2004; 57:709— 719. Crit Care Clin 20 (2004) 13– 24 Current Opinion in Critical Care 2005, 11:590— 597 British Journal of Anaesthesia 95 (2): 130–9 (2005)

40. COAGULOPATÍA – Manejo Complejo de protrombina humana: Contieneen proporciones equilibradas losfactores vitamino K dependientes II (24 UI), VII 18 UI), IX (25 UI), X (24 UI) Prot C y S Rápido inicio en normalizar el INR Vs PFC enTx animal Latencia de 10 minutos Vs 30 minutos Estudiosencerdos ha mostrado ser más eficaz que el FVII Tiempo de sangrado Generación de trombina J Trauma. 2009 Dec Br J Anaesth. 2009 March; 102(3): 345–354

41. ACIDOSIS Inadecuada perfusión Metabolismo anaeróbico Liberación de lactato Ácido fosfórico Aminoácidos inoxidados Lactato en relación directa con: Deuda de O2 Magnitud de hipoperfusión Severidad del shock Mortalidad Lactato > 4 mmol/L y EB < - 6 se correlacionan con pobre pronóstico. No mejorarlo en las 1ras 24 horas se relaciona con SDRA, FOM y muerte J Trauma Injury Infect Crit Care 1998, 44:114–118.

42. ACIDOSIS Ph < 7,2 Disminución en GC y contractilidad Hipotensión con respuesta baja a vasoactivos Bradicardia Arritmias ventriculares Disminución del flujo esplácnico Coagulopatía

43. Tratar la causa de base DO2 Dar soporte inotrópico y vasopresor HCTO > 22% Bicarbonato sólo si: Precarga adecuada Presión de perfusión adecuada DO2 y SatVO2 adecuadas ACIDOSIS – Manejo Ph < 7,1

44. CX CONTROL DE DAÑOS Medida para evitar y corregir “triada mortal” antes de la reparación final de las lesiones EB <-12 + Tº <33ºC Predictor de muerte en pacientes con shock hipovolémico Qx convencional Vs control de daño Etapas: Manejo rápido de hemorragia y contaminación de manera simple (Cierre temporal con bolsa viaflex) Corregir “triada mortal” en UCI Reparación definitiva de lesiones en paciente (< 72h) < 2 horas Aust N Z Surg 1998, 68:826–829.

45. CX CONTROL DE DAÑOS Indicaciones Trauma potencialmente letal Ph < 7,2 Tº < 35ºC TP > 19 y TPT > 60 Incapacidad para obtener hemostasia directa (Tx Hígado, fx pelvis etc) >10 u de GRE o volumen total > 12 L La decisión se debe tomar en los 1ros minutos ante la valoración de las lesiones Current Opinion in Critical Care 2000, 6:276–280 Crit Care Clin 20 (2004) 101– 118 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.)

46. METAS DE REANIMACION DÍA DE PLATA PAS > 90 o que se palpe pulso radial PAM > 65 Adecuado llenado capilar Diuresis > 1 ml/kg/hr PVC 8-10 o 12 – 15 si VM Variabilidad de la presión de pulso < 13% SatVO2 >70% EB > - 6 Acido láctico < 18mg/dL Tº > 35 TP < 15, TPT <35, PLT > 50,000 y fibrinógeno >100 Hcto 30% Anaesthesist. 2009 Oct 10.

47. METAS DE REANIMACION Vasopresor Shock refractario a LEV

48. CONCLUSIONES Aplicar reanimación restrictiva en trauma abierto exanguinante. Contemplar SS 7,5% si se piensa en reanimación masiva Uso de reanimación de control de daño tempranamente Evitar la triada mortal con control de la glucemia y de la hipoxia Decisión rápida sobre cirugía de control de daño

49. Todo el mundo trata de realizar algo grande, sin darse cuenta de que la vida se compone de cosas pequeñas. Frank Clark