1. Intensivmed 40:195–202 (2003)
DOI 10.1007/s00390-003-0368-1 ÜBERSICHT
M. Naumann Tetanus
M. Abele-Horn
Eingegangen: 5. Oktober 2002 Tetanus häufige Todesursache dar, wenn-
Akzeptiert: 11. Dezember 2002 gleich er in den Industrieländern
heutzutage nur selten beobachtet
n Summary Although tetanus is wird. Jährlich sterben etwa bis zu
nowadays a rare disease in the 1 Million Menschen an Tetanus.
developed world, it remains an Die Letalität beträgt bei den über
important cause of death world- 60-Jährigen mehr als 50%. Bei äl-
wide. Up to one million people die teren Menschen liegt häufig ein
each year of tetanus. The mortality mangelhafter Impfschutz vor. Da
in the group of patients over 60 der klinische Verlauf eines Teta-
years remains above 50%. The nus schwer vorhersehbar ist, ist
Serie: clinical course of tetanus is often
Die Intensivtherapie die Überwachung eines Tetanus-
bei neuromuskulären Erkrankungen
unpredictable and patients should Patienten auf einer Intensivstation
be closely monitored on an ICU zwingend erforderlich. Dies kann
Herausgegeben von throughout their illness. Modern
E. Hund (Heidelberg) die Letalität erheblich verringern.
und W. Müllges (Würzburg) intensive care management has Neben respiratorischer Insuffizi-
reduced mortality and may pre- enz sind Dysregulationen des au-
vent death from acute respiratory tonomen Nervensystems (vor al-
failure. However, autonomic dis- lem kardiovaskuläre Dysfunktio-
turbances, particularly cardiovas- nen) und sekundäre Krankheits-
cular complications, and the com- komplikationen wie Sepsis, Em-
plications of prolonged critical bolien und gastrointestinale Blu-
illness (sepsis, thromboembolism, tungen Haupttodesursachen des
PD Dr. Markus Naumann ()) and gastrointestinal hemorrhage)
Neurologische Universitätsklinik Tetanus. Dieser Übersichtsartikel
Würzburg become the major causes of death. fasst wichtige Erkenntnisse zu
Josef-Schneider-Str. 11 In this article, we review the epi- Epidemiologie, Pathophysiologie,
97080 Würzburg, Germany demiology, pathophysiology, vac- Impfschutz, klinischen Sympto-
Tel.: 09 31 / 20 12 46 21 cination, clinical features, and
E-Mail: naumann@mail.uni-wuerzburg.de men und intensivmedizinischen
current management of tetanus. Behandlungskonzepten des Teta-
PD Dr. Dr. Marianne Abele-Horn nus zusammen.
Institut für Mikrobiologie n Key words Tetanus – treatment
und Hygiene
Universität Würzburg
Josef-Schneider-Str. 2 n Zusammenfassung Weltweit ge- n Schlüsselwörter Tetanus –
97080 Würzburg, Germany sehen stellt der Tetanus eine sehr Behandlung
IM 368

2. 196 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 3 (2003)
© Steinkopff Verlag 2003
Einleitung Urbanisierung, Mechanisierung der Landwirt-
schaft und sozioökonomische Faktoren wie Armut
Der Tetanus (Wundstarrkrampf) ist eine häufige vor- und fehlende Verfügbarkeit von Gesundheitsdiensten
wiegend in Entwicklungsländern auftretende Erkran- haben einen bedeutenden Einfluss auf das Auftreten
kung mit hoher Letalität, welcher angesichts eines zu- der Erkrankung. Weltweit kommen über eine Million
nehmend mangelhaften Impfschutzes auch in den In- Tetanusfälle pro Jahr mit einer Letalitätsrate von bis
dustrieländern wieder an Bedeutung gewinnt. Jedes zu 45% vor allem in ländlichen Gegenden Asiens,
Jahr sterben weltweit knapp eine Million Menschen Afrikas und Südamerikas vor. In Industrieländern ist
an Tetanus, welcher somit auch heute noch zu den die Erkrankung selten. In Deutschland erkranken ge-
wichtigen Todesursachen in Entwicklungsländern genwärtig weniger als 15 Menschen pro Jahr: 11 Fäl-
zählt. Moderne intensivmedizinische Maßnahmen zie- le 1996, 3 Fälle 1997, 7 Fälle 1998, je 8 Fälle 1999
len nicht nur auf die Behandlung der respiratorischen und 2000. Betroffen waren fast ausschließlich ältere,
Insuffizienz ab, sondern schließen insbesondere auch nicht immunisierte Menschen. Die Zahl der in
die Prävention und Therapie von Komplikationen sei- Deutschland an Tetanus Verstorbenen betrug: 4 Ster-
tens des autonomen Nervensystems ein. befälle 1996, 2 Fälle 1997, 4 Fälle 1998, 2 Fälle 1999
(RKI 2002). Alle der gemeldeten Todesfälle traten
bei Personen über 45 Jahren auf (RKI 2002). Das
liegt daran, dass mit zunehmendem Alter der Impf-
Mikrobiologie schutz nachlässt und eine Auffrischimpfung in der
Der Erreger des Tetanus, Clostridium tetani, gehört Regel nicht erfolgt. Wie in Österreich und in den
zur Familie der Bacillaceae. C. tetani ist ein gramposi- USA durchgeführte Studien zeigen, haben mehr als
tives bewegliches Stäbchen, das unter ungünstigen 60% der über 65-Jährigen keine schützenden An-
Bedingungen sehr umweltresistente Sporen (Endospo- tikörpertiter gegen Tetanus (9, 17). Da Tetanus nach
ren) bildet. Die Sporen entwickeln sich terminal, es dem im Jahr 2000 eingeführten Infektionsschutz-
entsteht das Bild des Trommelschlegels. Die vegetati- gesetz (IfSG) nicht mehr zu den meldepflichtigen Er-
ven Erreger sind sehr empfindlich gegenüber Umwelt- krankungen zählt, kann die Häufigkeit der Erkran-
einflüssen, die Sporen sind hochresistent gegen Anti- kung seit 2000 nicht mehr beurteilt werden. Die Er-
septika wie Ethanol, Phenol und Formalin. Sie werden krankung ist nicht ansteckend, es gibt keine Über-
jedoch mit Jod-haltigen Desinfektionsmitteln oder tragung von Mensch zu Mensch. Es gibt keine Ras-
Wasserstoffperoxid sowie durch Autoklavieren bei senprädilektion; das Verhältnis von Frauen zu Män-
121 8C über 15 Minuten abgetötet. Die Keime wachsen nern beträgt 2,5:1, auch bei Neugeborenen sind Bu-
nur anaerob und sind sehr schwer anzüchtbar. Auf ben häufiger betroffen als Mädchen. Bei Drogen-
Blutplatten bilden sie flache, farblose Kolonien mit abhängigen ist die Erkrankung häufiger (1).
ausgefranstem Rand und Hämolysehof. C. tetani bil- Der Tetanus neonatorum ist eine wichtige Ursache
det zwei Exotoxine, das Tetanolysin, ein Hämolysin, der Säuglingssterblichkeit in den Entwicklungslän-
das klinisch relativ unbedeutend ist, und das Tetano- dern und steht in direktem Zusammenhang mit
spasmin. Das Tetanospasmin, das auch als Tetanusto- schlechten Geburtsbedingungen und fehlenden Impf-
xin bezeichnet wird, ist für die klinischen Symptome programmen für die Mütter. Die WHO schätzt pro
des Tetanus verantwortlich. Das Gen, das die Tetano- Jahr 385 000 Tetanuserkrankungen bei Neugebore-
spasminbildung exprimiert, ist in einem Plasmid nen, von denen 310 000 tödlich enden (2).
von 75 Kb lokalisiert. Beim Menschen wirken weniger
als 1 lg Tetanospasmin tödlich (15).
Pathogenese
Epidemiologie Der Wundstarrkrampf ist eine Folge der Tetanospas-
min-Bildung, die unter anaeroben Bedingungen im
Der Tetanuserreger kommt in den oberflächlichen infizierten Organismus erfolgt. Da C. tetani ein nicht-
Erdschichten und als Bestandteil der normalen invasiver Erreger ist, kann Tetanus nur dann entste-
Darmflora im Intestinaltrakt von Mensch und Tier hen, wenn Sporen oder vegetative Bakterien über eine
(Pferde, Hühner) vor. Am häufigsten wird er in dicht Wunde ins Gewebe gelangen und lokal Toxin pro-
bevölkerten Gebieten mit heißem, feuchtem Klima duzieren. Das Gewebe muss zumindest leicht geschä-
und in Erde, die reich an organischen Stoffen ist, digt sein, damit sich die aufgenommenen Sporen ver-
angetroffen. Die Sporen sind weit verbreitet und mehren können.
können gelegentlich auf Kleidern oder im Hausstaub Tetanospasmin wird von vegetativen Bakterienzel-
nachgewiesen werden. len gebildet und bei deren Zerfall als Polypeptidkette

3. M. Naumann und M. Abele-Horn 197
Tetanus
von 150 kDa freigesetzt. Nach Spaltung durch eine Nachweis von Tetanustoxin im Serum (vor Antito-
intrinsische Protease entstehen 2 Ketten, eine sog. xingabe) bestätigt die klinische Diagnose, ein negati-
schwere Kette (H-Kette) mit 100 kDa und eine leich- ver Befund schließt diese jedoch nicht aus. Die Iso-
te Kette (L-Kette) mit 50 kDa, die über eine Dis- lierung des Erregers kann versucht werden, sie hat
ulfidbrücke verbunden bleiben. Die H-Kette besteht aber aus folgenden Gründen keine besondere Bedeu-
aus zwei Fragmenten, dem HC-Fragment und dem tung:
HN-Fragment. Das HC-Fragment bindet an Oberflä- n C. tetani wird lediglich in 30% der Fälle aus Wun-
chenrezeptoren (Ganglioside) der Nervenendigung den isoliert,
peripherer motorischer Neurone und erreicht retro- n es ist nicht sicher, ob es sich bei den isolierten
grad intraaxonal die Vorderhornzellen der grauen Stämmen um toxinbildende Stämme handelt und
Substanz des Rückenmarks. Bei der L-Kette des Teta- n die Keime werden nicht selten bei Patienten ohne
nospasmins handelt es sich um eine Zink-Metallo- Tetanus nachgewiesen (14).
protease, die Synaptobrevin spaltet. Synaptobrevin
ist ein Membranprotein der kleinen synaptischen Ve-
sikel, das an der Ausschüttung von inhibitorischen
Neurotransmittern in den synaptischen Spalt betei- Prophylaxe
ligt ist (6). Bei Spaltung von Synaptobrevin durch
Tetanospasmin wird die Freisetzung des inhibitori- Die Prophylaxe liegt in der aktiven Immunisierung.
schen Neurotransmitters Gamma-Amino-Buttersäure Zur Impfung wird ein Tetanustoxoid-Aluminiumhy-
(GABA) in den synaptischen Spalt verhindert. Die a- droxid-Adsorbatimpfstoff verwendet. Die spezielle
bzw. c-Motorneurone werden nicht mehr gehemmt Bedeutung der Schutzimpfung ist dadurch gegeben,
und sind somit exzitatorischen Stimuli unkontrol- dass der Erreger ubiquitär vorkommt und bereits
liert ausgesetzt. Dadurch kommt es zum generalisier- durch kleinste Verletzungen in den Organismus ein-
ten muskulären Rigor und bei Zunahme der Stimuli treten kann. Dazu kommt, dass eine ausgebrochene
zu den typischen Muskelspasmen des Tetanus. Auch Erkrankung auch heute noch trotz Intensivbehand-
emotionale und in geringem Ausmaß auch visuelle lung tödlich verlaufen kann.
Stimuli können zu Muskelspasmen führen. Das Teta- Ein aktueller Impfschutz ist ganz besonders wich-
nustoxin entfaltet seine Wirkung in Rückenmark, tig bei Kindern, aber auch bei älteren Menschen mit
Hirnstamm, peripheren Nerven, und an der neuro- eingeschränkter Durchblutung (z. B. bei Diabetes
muskulären Synapse. Die Toxinbindung ist irrever- oder Patienten mit einer arteriell-venösen Ver-
sibel. schlusskrankheit), bei Patienten mit Veränderungen
Wunden sind häufig durch Sporen von C. tetani der Hautoberfläche (z. B. Ulcus cruris, offenes Ek-
kontaminiert, jedoch entwicklelt sich ein Tetanus zem) sowie bei Risikogruppen wie Gärtnern oder
nur selten, da zur Auskeimung der Sporen eine Sau- Beschäftigten in der Land- und Forstwirtschaft.
erstoffspannung erforderlich ist, die weit unter der Entsprechend der gegenwärtigen Empfehlungen
von normalem Gewebe liegt. Die Sporen können der Ständigen Impfkommission (STIKO) sollten Kin-
aber im Körper über Monate und Jahre überleben der zwischen 2 Monaten und 6 Jahren gegen Tetanus
und schließlich nach einem geringfügigen Trauma, geimpft werden. Idealerweise sollte die erste Dosis
das die Lokalbedingungen verändert, zur Erkran- innerhalb der ersten 2–3 Lebensmonate erfolgen, die
kung führen. In den Wunden wird die Toxinproduk- zweite und dritte Applikation sollte in 4 bis 8-wöchi-
tion durch nekrotisches Gewebe, Fremdkörper und gen Abständen folgen und die vierte Dosis ein Jahr
Begleitinfektionen, die tiefe Redoxpotentiale erzeu- später (Grundimmunisierung). Im Alter von 4–6 Jah-
gen, begünstigt (15). ren und von 12–15 Jahren wird eine Booster-Injekti-
on empfohlen. Die Grundimmunisierung von Schul-
kindern und Erwachsenen sollte mit 3 Dosen eines
Toxoidimpstoffes durchgeführt werden (2. Dosis
Diagnostik 4–8 Wochen nach der ersten, die dritte nach einem
Jahr). Nach der Grundimmunisierung, sollte routine-
Beim Tetanus bestehen keine charakteristischen La- mäßig alle 10 Jahre eine Auffrischimpfung verab-
borbefunde. Die Diagnose beruht in erster Linie auf reicht werden. Der Impfstatus kann durch Bestim-
klinischen Befunden. Beim zephalen Tetanus oder in mung des Antikörpertiters im Serum bestimmt wer-
unklaren Fällen eines generalisierten Tetanus kann den. Produktive Antitoxinspiegel im Plasma müssen
die Verkürzung oder das Fehlen der silent period > 0,01 E/ml erreichen (11, 12).
des Masseters differentialdiagnostisch hilfreich sein. Im Verletzungsfall muß kein Antiserum gegeben
Die mikrobiologische Diagnose erfolgt durch den werden, wenn der Patient eine Grundimmunisierung
Nachweis der Toxinproduktion in Mäusen. Der erhalten hat. Eine Booster-Injektion ist nur dann er-

4. 198 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 3 (2003)
© Steinkopff Verlag 2003
Tab. 1 Tetanus-Immunprophylaxe im
Verletzungsfall (STIKO 2001) Vorgeschichte der Saubere, geringfügige Wunden Alle anderen Wunden a
Tetanus-Immunisierung
(Anzahl der Impfungen) Toxoid Immunglobulin Toxoid Immunglobulin
Unbekannt Ja Nein Ja Ja
0–1 Ja Nein Ja Ja
2 Ja Nein Ja Nein b
3 oder mehr Nein c Nein Nein d Nein
a
Tiefe und/oder verschmutzte Wunden, Verletzungen mit Gewebezertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversor-
gung oder Eindringen von Fremdkörpern (z. B. Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden); b Ja, wenn die Verletzung
länger als 24 h zurückliegt; c Ja, wenn seit der letzten Impfung mehr als 10 Jahre vergangen sind; d Ja, wenn seit
der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind
forderlich, wenn die letzte Impfung mehr als 5–10 Meist gelangen die Erreger durch eine Riss- oder
Jahre zurück liegt (10 Jahre für geringfügige Wun- Stichverletzung an einer Extremität oder über kleins-
den und 5 Jahre für alle anderen). te Verletzungen wie Dornen in den Körper. Ein Teta-
Bei unvollständiger oder unklarer Grundimmuni- nus kann jedoch auch nach chirurgischen Eingriffen,
sierung ist eine Simultanprophylaxe mit Toxoidimpf- intramuskulären Injektionen oder Aborten, bei Ver-
stoff und eine zusätzliche Gabe von Tetanus-Immun- brennungswunden oder chronischen Hautulzera, Oti-
globulin an einer anderen Körperstelle notwendig. tis media, Zahninfektionen, bei Body-Piercing oder
Mit dem Antiserum wird das im zentralen Nerven- nach Menschenbissen auftreten (2). Nicht selten han-
system fixierte Toxin nicht mehr neutralisiert und delt es sich dabei um geringfügige Verletzungen, in
die bereits bei Aufnahme entstehenden Symptome bis zu einem Viertel der Fälle lässt sich sogar keine
wenig beeinflusst. Jedoch wird die Letalität durch die Verletzung eruieren (2).
frühe Applikation des Antiserums vermindert. Die Der Tetanus neonatorum entsteht in der Regel
Halbwertszeit des Serums beträgt etwa 25 Tage, des- nach Infektion des Nabelschnurstumpfes.
halb ist eine Einzeldosis von 250 IE oder ggf. 500 IE
ausreichend. Die Lokalinfiltration in die Wunde ist Die klinische Trias des Tetanus umfasst
ohne bewiesenen Nutzen (STIKO 2001, RKI 2002). n Muskelverspannungen
Einzelheiten zur Tetanus-Immunprophylaxe im Ver- n Muskelspasmen und
letzungsfall sind in Tabelle 1 zusammengefasst. n autonome Störungen.
Nebenwirkungen treten nach der aktiven Immu-
nisierung selten auf. Die Reaktionen, die vor allem Folgende Formen des Tetanus werden unterschieden:
nach Auffrischimpfungen auftreten, bestehen in der n generalisierter Tetanus,
Regel in lokalen Schwellungen, Erythemen, Lympha- n lokaler Tetanus (incl. zephaler Tetanus) und
denopathien und Fieber, selten in einer Hypersensi- n Neugeborenen-Tetanus.
bilitätsreaktion.
n Generalisierter Tetanus
Klinische Symptomatik
Dies ist die häufigste Form des Tetanus mit craniocau-
Die Inkubationszeit des Tetanus, also die Zeit von daler Ausbreitung. Erste Symptome eines erhöhten
der Verletzung bis zum Auftreten erster Symptome, Muskeltonus äußern sich zunächst in Form von Na-
beträgt in der Regel 7–10 Tage (1–60 Tage). Die sog. ckensteifigkeit (DD: Meningismus!) und Schwierigkei-
onset time, d. h. die Zeit vom Vorliegen der ersten ten bei der Kieferöffnung. Der typische Trismus ent-
Symptome bis zum Auftreten erster Spasmen, liegt steht durch eine weitere Progredienz der Muskelstei-
bei 1–7 Tagen. Für beide Parameter gilt: je kürzer figkeit der Masseter-Muskulatur welche schließlich
die Intervalle desto schwerer der Verlauf der Erkran- zur Kiefersperre führt. Breiten sich die Muskelkrämpfe
kung. über die Gesichtsregion weiter aus so entsteht das Bild
Zu Beginn der Erkrankung, innerhalb der ersten des „Risus sardonicus“ mit Verzerrung der Mimik.
Woche, manifestieren sich Muskelsteifigkeit und Muskelverkrampfungen der Nackenregion und der
Spasmen, einige Tage später autonome Störungen, trunkalen Muskulatur führen zu einer Retroflexion
die 1–2 Wochen anhalten. Spasmen lassen meist des Kopfes und zum Vollbild des Tetanus mit Opist-
nach 3 Wochen nach, während die Muskelsteifigkeit hotonus. Bedrohlich wird der Tetanus durch die Ein-
beträchtlich länger anhalten kann. beziehung der Atemmuskulatur (Zwerchfell, Interkos-

5. M. Naumann und M. Abele-Horn 199
Tetanus
talmuskulatur, Bauchwandmuskulatur), welche zur Tab. 2 Komplikationen des Tetanus
Ateminsuffizienz führen kann, sowie durch die Mit-
beteiligung der Pharynx- und der Larynxmuskulatur Luftwege: Aspiration (v. a. bei Dysphagie)
Atemwegsobstruktion durch Laryngospasmus
in From von Dysphagie und Laryngospasmus. Beson-
ders letztere sind wegen der Gefahr der Aspiration Atmung: Apnoe, Hypoxie durch Atelektasen, Aspiration,
Pneumonie bei gestörter Atemmotorik/-antrieb
oder akuten Obstruktion der Atemwege gefürchtet. (generalisierte Spasmen, Laryngospasmus,
Außer der Erhöhung des Muskeltonus treten epi- Sedierung)
sodische Muskelspasmen in Erscheinung. Diese toni-
Herz/Kreislauf: Tachykardie, Hypertonie, Ischämie
schen Kontraktionen haben anfallsartigen Charakter, Arterielle Hypotonie, Bradykardie, Asystolie
treten spontan auf oder werden durch externe Sti- Arrhythmien
muli wie Berührung, Lärm oder Licht getriggert. Herzinsuffizienz
Schwere Spasmen können zu Knochenbrüchen und Niere: Nierenversagen
Sehnenrissen führen. Harnwegsinfektion
Der Schweregrad des Tetanus wird nicht zuletzt aus Magen-Darmtrakt: Gastroparese, Ileus
prognostischen Gründen in verschiedenen Scores an- Diarrhö
gegeben (z. B. Phillips score, Dakar score, Ablett-Klas-
Andere: Thrombembolien
sifikation, Veronesi-Skala (2, 6). Allgemein gelten Inku- Sepsis mit Multiorganversagen
bationszeit < 5 Tage, onset time < 48 h, Nabelschnur- Frakturen
infektion, unzureichender Impfstatus, schwere Spas- Gewichtsverlust
men, ausgeprägte autonome Störungen mit kardiovas-
kulärer Beteiligung (Tachykardie >120) und Fieber
> 40 8C als prognostisch ungünstige Faktoren.
n Autonome Störungen
n Lokaler Tetanus Autonome Störungen betreffen insbesondere das
sympathische Nervensystem und haben einen beson-
Nach Verletzungen mit relativ geringer Toxinaufnah- ders negativen Einfluss auf die Prognose des Tetanus.
me und auch bei unvollständiger Immunisierung Im Plasma finden sich erhöhte Katecholaminspiegel
kann ein auf eine Körperregion beschränkter Tetanus was sich klinisch in teils ausgeprägter Tachykardie
auftreten (3, 16). Er kann über einige Wochen bis (> 150/min), Hypertonie und einem erhöhtem Herz-
Monate bestehen und remittiert spontan. Klinisch zeitvolumen äußert. Phasen von Hypertonie und Ta-
finden sich umschriebene oft schmerzhafte Muskel- chykardie können im Wechsel mit Hypotonie und
verkrampfungen unter Beteiligung von Agonisten Bradykardie bis hin zum Herzstillstand auftreten.
und Antagonisten. Der zephale Tetanus ist eine Son- Andere autonome Symptome umfassen profuses
derform des lokalen Tetanus der bei Wunden im Ge- Schwitzen und gesteigerte Salivation, vermehrte
sichtsbereich oder im Rahmen einer Otitis media Bronchialsekretion, Gastroparese, Ileus und Diarrhö.
beobachtet wird. Betroffen sind vor allem Muskeln Der dadurch bedingte Flüssigkeitsverlust kann eine
der unteren Gesichtshälfte, der Halsregion oder des Hypovolämie und Hypotonie weiter verstärken. Ein
Pharynx. Klinisch finden sich eher Paresen als Mus- oligurisches bzw. polyurisches Nierenversagen kann
kelkrämpfe. Der zephale Tetanus kann in einen gene- durch Dehydratation, Sepsis, Rhabdomyolyse und
ralisierten Tetanus übergehen (13). Sehr selten tritt durch Katecholamin-bedingte Veränderungen des re-
ein ophthalmoplegischer Tetanus unter Einbeziehung nalen Blutflusses komplizierend hinzukommen.
der Augenmuskulatur auf (16). Verschiedene Komplikationen des Tetanus fasst
Tabelle 2 zusammen.
n Neugeborenentetanus
Der Neugeborenentetanus ist für über die Hälfte al- Differenzialdiagnose
ler Tetanus-Todesfälle verantwortlich (8). Er tritt nur
bei Neugeborenen ungeimpfter Mütter auf und ent- Die Differenzialdiagnose des generalisierten wie auch
steht nach mangelhafter hygienischer Versorgung lokalen Tetanus umfasst eine Reihe von Krankheits-
der Nabelschnur. Die Erkrankung manifestiert sich bildern die in Tabelle 3 zusammengefasst sind.
bei Neugeborenen innerhalb der ersten Lebenswoche Die Strychninvergiftung mit Blockade des Glycin-
und äußert sich in Trinkschwäche, zunehmend leise- rezeptors inhibitorischer spinaler Interneurone ist
rem Schreien und allgemeiner Schwäche. Schließlich dem Tetanus klinisch sehr ähnlich. Diagnostisch hilf-
treten die typischen tetanischen Spasmen hinzu. reich sind der Nachweis einer entsprechenden Strych-

6. 200 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 3 (2003)
© Steinkopff Verlag 2003
Tab. 3 Differenzialdiagnose des Tetanus Therapie des Tetanus
Strychninvergiftung
Dystonie, insbesondere Neuroleptika-induzierte Dystonie Die Überwachung und Behandlung von Patienten
mit Tetanus muss grundsätzlich auf einer Intensiv-
Stiff person-Syndrom
station mit kontinuierlichem Monitoring von EKG,
Tetanie unterschiedlicher Genese Blutdruck und Atmung incl. regelmäßiger Blutgas-
Epileptische Anfälle (tonisch) analysen erfolgen. Dies gilt zunächst auch für den
Malignes neuroleptisches Syndrom fokalen Tetanus aus dem sich ein generalisierter Te-
Katatonie tanus entwickeln kann. Patienten mit generalisiertem
Tetanus sollten insbesondere bei kurzer Inkubations-
zeit und erwartetem schweren Verlauf frühzeitig tra-
cheotomiert werden, um den Spasmen provozieren-
ninexposition sowie der Nachweis von Strychnin im den Reiz durch einen orotrachealen Tubus zu redu-
Urin. Neuroleptika-induzierte oromandibuläre oder zieren und eine durch Laryngospasmus bedingte
axiale Dystonien können im Einzelfall einem zepahlen akute Atemwegsobstruktion zu verhindern.
oder generalisierten Tetanus ähneln. In Form von
Frühdyskinesien können sie akut nach Neuroleptika- Die Therapie des Tetanus beinhaltet im Prinzip drei
Exposition auftreten, sind aber nicht stimulussensitiv. Strategien:
Die Diagnose beruht auf der Anamnese einer Neuro- 1. Elimination des Erregers aus dem Körper
leptika-Einnahme (auch an Metoclopramid denken!) 2. Neutralisation des noch nicht im ZNS
und der prompten Besserung nach i. v. Gabe von Aki- gebundenen Toxins und
neton (2 mg Biperiden i. v.). Das stiff-person Syndrom 3. symptomatische Behandlung.
ist eine progressive Erkrankung des zentralen Nerven-
systems, das mit einer fluktuierenden ausgeprägten
Muskelsteifigkeit und einschießenden, schmerzhaften,
teils lebensbedrohlichen, Spasmen einhergeht, welche n Elimination des Erregers aus dem Körper
vor allem durch Außenreize getriggert werden. Im Ge-
gensatz zum Tetanus ist das Gesicht in der Regel aus- Um den Erreger zu eliminieren und die kontinuierli-
gespart, die Spasmen manifestieren sich insbesondere che Produktion von Toxin zu stoppen muss zunächst
am Rumpf und an den Extremitäten. Im Gegensatz eine adäquate Wundversorgung mit großzügigem
zum Tetanus ist die silent period normal. Tetanien Débridement erfolgen und eine Antibiotika-Behand-
im Rahmen einer Hyperventilation oder bei Hypokal- lung eingeleitet werden. Medikament der Wahl ist
ziämie zeigen Verspannungen im Gesichtsbereich und Metronidazol (4 × 500 mg/d), Alternativen sind Ery-
die typische Pfötchenstellung der Hände, während der thromycin, Tetrazykline, Chloramphenicol und Clin-
Rumpf ausgespart ist. Das Chvostek-Zeichen ist posi- damycin. Penicillin ist zwar prinzipiell wirksam wird
tiv. Der Nachweis einer Hypokalziämie im Serum ist aber wegen seines GABA-antagonistischen Effektes
bei Tetanie aufgrund einer Elektrolytstörung differen- nicht primär empfohlen.
zialdiagnostisch weiterführend. Für einen (tonischen)
epileptischen Anfall sprechen eine entsprechende An-
fallsanamnese, der Nachweis epilepsietypischer Poten-
tiale im EEG sowie die kürzere Dauer im Vergleich n Neutralisation des noch nicht
zum Tetanus. Auch findet sich beim Tetanus keine Be- im ZNS gebundenen Toxins
wusstseinstörung. In Zweifelsfällen kann die probato-
rische Verabreichung eines Antiepileptikums zur Klä- Nach einer Verletzung erfolgt zur prophylaktischen
rung beitragen. Ein malignes neuroleptisches Syndrom Neutralisation von noch nicht im ZNS gebundenem
kann in seltenen Fällen im Laufe einer Neuroleptika- Toxin die intramuskuläre Gabe von 500 Einheiten
Behandlung auftreten und geht mit CK-Erhöhung, humanem Tetanus-Immunglobulin (siehe Abschnitt
Fieber, Muskelsteifigkeit und ggf. Bewusstseinstörung Prophylaxe) (16).
einher. Die Abgrenzung des malignen neuroleptischen Zur Therapie des Tetanus hingegen werden 3000
Syndromes gegen eine perniziöse Katatonie kann sehr bis 6000 Einheiten humanes Tetanus-Immunglobulin
schwierig sein. Neben Hyperthermie, Akinese und als Einzeldosen i. m. appliziert. Wiederholungsgaben
Rigor können auch andere Bewegungsstörungen wie sind hinsichtlich Häufigkeit, Injektionsintervall und
z. B. Stereotypien vorkommen. Nicht selten finden sich Dauer der Therapie vom Krankheitsbild abhängig.
in der Anamnese, besonders in den 2–3 Wochen vor Die Behandlung sollte so früh wie möglich erfolgen.
Auftreten der Katatonie, psychiatrische Auffälligkei- Zusätzlich ist die aktive Immunisierung zur Prophy-
ten. laxe eines Rezidivs durchzuführen.

7. M. Naumann und M. Abele-Horn 201
Tetanus
n Symptomatische Behandlung Autonome Störungen
Zur Behandlung einer schweren Überfunktion des
Abschirmung des Patienten
Sympathicus mit ausgeprägter Tachykardie und Hy-
Da mannigfaltige taktile, akustische und visuelle Rei- pertension bietet sich eine kombinierte Blockade von
ze zu einer Verstärkung des Muskeltonus und von a- und b-Rezeptoren an. Zur Anwendung kommen
Spasmen führen muss der Patient auf einer Intensiv- Labetalol, alternativ das kurz wirksame Esmolol (Er-
station unter kontinuierlichem Monitoring überwacht, haltungsdosis 50–100 (200) lg/kg KG/min). Der Ein-
in einem Einzelzimmer untergebracht und von ent- satz muss sehr behutsam erfolgen, da b-Blocker bei
sprechenden Reizen strikt abgeschirmt werden. Tetanus-Patienten zu schwerer Hypotonie und Lun-
genödem führen können.
Clonidin, ein zentral wirkender a2-Rezeptorago-
Erhöhter Muskeltonus/Muskelspasmen und Sedierung
nist, vermindert ebenfalls die sympathische Über-
Der erhöhte Muskeltonus lässt sich am besten mit stimulation und führt zu Blutdrucksenkung, Herzfre-
GABA-Agonisten dämpfen. Hierfür stehen verschie- quenzabnahme und verminderter Katecholaminfrei-
dene Substanzen zur Verfügung. setzung (10). Erwünschte Nebeneffekte sind sedie-
rende und anxiolytische Eigenschaften. Auch hier
n Benzodiazepine. Therapie der Wahl sind zunächst muss auf eine unerwünscht starke Senkung des Blut-
Benzodiazepine wie z. B. Diazepam, Lorazepam oder druckes geachtet werden. Clonidin kann gut mit
Midazolam in z. T. sehr hoher Dosierung. Diazepam Morphinderivaten kombiniert werden. Bei schwerer
(bis 500 mg/d), Lorazepam (bis 200 mg/d) oder Mi- Bradykardie kommen Atropin bzw. die transiente
dazolam (bis 500 mg/d) können über Perfusor kon- Implantation eines Herzschrittmachers zur Anwen-
tinuierlich appliziert werden und führen meist zu ei- dung.
ner ausreichenden Reduktion von Muskelsteifigkeit Häufig findet sich bei Tetanus-Patienten ein Ge-
und Spasmen (beachte: Kumulation durch lang wirk- wichtsverlust, der multifaktoriell durch Dysphagie,
same Metabolite von Diazepam; metabolische Azido- gastrointestinale Motilitätsprobleme und erhöhten
se unter Diazepam und Lorazepam; langsames Aus- Metabolismus bedingt ist. Aufgrund der zahlreichen
schleichen notwendig). Vorteile der enteralen Ernährung und zur Reduzie-
rung von externen Reizen sollte deshalb frühzeitig
n Baclofen. Baclofen stellt als GABAB-Agonist eine eine PEG angelegt werden.
Alternative zu Benzodiazepinen dar. Es kann intra-
thekal (500–2000 lg/d) über Infusionssysteme appli-
ziert werden mit dem Vorteil der geringeren systemi-
schen Nebenwirkungen im Vergleich zu oraler Appli-
kation. In höheren Dosen kann es jedoch zu Koma Letalität und Prognose
und Atemlähmung führen.
Intensivmedizinische Maßnahmen haben wesentlich
n Muskelrelaxantien. Sollte es unter Benzodiazepin- zur Senkung der Letalität des Tetanus beigetragen.
oder Baclofen-Gabe nicht zu einer ausreichenden Kon- Die Mortalität liegt heute in Entwicklungsländer
trolle der Muskelspasmen kommen, kann beim intu- noch bei > 50%, in westlichen Ländern beträgt sie
bierten und analgosedierten Patienten die Gabe von etwa 15–20%. Todesfälle sind in erster Linie auf kar-
Vecuronium oder Pancuronium indiziert sein. Vecuro- diale Probleme und in zweiter Linie erst auf respira-
nium (6–8 mg/h) ist Pancuronium vorzuziehen, da torische Komplikationen zurückzuführen. Sie hängt
letzteres autonome Komplikationen verstärken kann im Wesentlichen vom Alter des Patienten (schlechte-
(7). Alternativen sind die allerdings teuereren Substan- re Prognose bei Alter > 60 Jahre) sowie der Schwere
zen wie Rocuronium und Pipecuronium. Auch Dantro- der Erkrankung mit kurzer Inkubationszeit und kur-
len kann in hohen Dosen im Einzelfall effektiv sein. zer onset time ab. Bei schwerem Tetanus muss man
Andere: Im Einzelfall hat die Sedierung mit Pro- mit einer Aufenthaltsdauer von 3–5 Wochen (4, 18)
pofol (Beatmung) zu einer Reduktion von Spasmen auf der Intensivstation rechnen, bei komplikations-
geführt. Barbiturate und Neuroleptika haben zwar losem Verlauf kommt es zur vollständigen Erholung
sedierende Eigenschaften, besitzen aber keine GABA- des Patienten. Ein abgelaufener Tetanus hinterlässt
agonistischen Effekte auf die Motorik. keine Immunität.

8. 202 Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 3 (2003)
© Steinkopff Verlag 2003
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