Este documento describe los procedimientos anestésicos para la cirugía ORL, en particular la cirugía laríngea. La cirugía laríngea, especialmente los tumores supraglóticos, tiene una alta incidencia de dificultad para la intubación orotraqueal debido a la obstrucción anatómica. El documento proporciona recomendaciones para la intubación en diferentes escenarios basados en la localización y tamaño de la lesión para evitar la necesidad de una traqueotomía.

1. ANESTESIA EN CIRUGIA ORL
CIRUGÍA
Ma Angeles AYUSO
S. Anestesiología y Reanimación - Hospital clinic i Provincial
Course : 6
Year : 2005
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 1198 kb
Related text : no

2. Cirugía ORL
1. Procedimientos de cirugía menor con A. local y sedación y
procedimientos de CMA
2. Cirugía convencional con ingreso hospitalario
Cirugía bucofaringea, oido, nasal
Cirugía endoscópica
- laríngea con o sin laser (patol. benigna y maligna)
- nasosinusal de diversa complejidad
Cirugía mayor abierta : faringolaríngea, cervicofacial y
Cirugía endocraneal por abordaje temporal o endoscopia

3. Anestesia en Cirugía ORL
Alto índice de ITD Tubo OT vulnerable
Necesidad de aislar vía aérea Escasa luz ambiental
(Intubación ) Alejamiento del paciente
Alto índice de pacientes con Posible IRA postop.
IRC agravada por obstrucción debida al manejo Q.
mecánica de la vía aérea (edema,laringoespasmo,
hemorragia,insuf. laríngea)
Utilización de laser
Campo Q. no hemorrágico Progresiva frecuencia de
Técnicas de ventilación Cirugía endoscópica en
alternativas vez de cirugía abierta

4. Cirugía endoscópica nasal
Se realiza en Patologías que se abordan por vía endonasal
• Cauterización de epistaxis
• Patología infecciosa (sinusitis)
• Patol. Neoproliferativa benigna (poliposis rinosinusal)
• Dacriocistorinostomía
• Neoplasias rinofaringe, senos maxilares ,
etmoidales , esfenoidales, frontales
• Tumoraciones vasculares (angiofibroma)
• Extirpación grasa retrorbitaria (hipertiroidismo)
• Cierre fístulas LCR y cierre defectos duramadre
(meningoencefalocele)

5. Anestesia en Cirugía endoscópica nasal
• Pacientes afectados por hiperreactividad bronquial , alergia AAS / AINES
y poliposis (Triada de Widal)
• Para facilitar el abordaje de las lesiones y la posible yatrogenia se precisa un
campo quirúrgico no hemorrágico
• Las lesiones neoplásicas son muy hemorrágicas con posible inestabilidad
hemodinámica (deseable embolización preoperatoria)
• Alta incidencia de pequeño sangrado nasal y nauseas postoperatorias
Se colocan taponamientos nasales postoperatorios (posible IRA, mal
tolerado en pacientes con IRC)
• Posible inestabilidad hemodinámica con aparición de picos de HTA y
taquicardia en abordajes y manipulación endocraneal
• Exploración neurológica al despertar y durante las primeras horas
postop.( hematoma intraparenquimatoso, lesiones oculares y de n.optico):
Pupilas, focalidades, retraso despertar, nivel de conciencia ,
ventilación eficaz, estabilidad hemodinámica

6. Control sangrado campo quirurgico
• Suficiente profundidad anestésica
• Posición antitrendelemburg
• Anestesia tópica intranasal con vasoconstrictor
• Fármacos de apoyo en caso necesario
• Nitroglicerina
• Urapidil
• Beta bloqueantes: Labetalol, Esmolol
Monitorización según agresividad IQ
Posible reserva para ingreso postop. en UCI
En cierre de fistulas de LCR se realiza antes de la inducción
una punción intradural para administración de fluoresceína

7. Intubación
en patología laríngea

8. Estado actual del problema
La cirugía laríngea La cirugía laríngea abierta
tiene una alta incidencia de
dificultad a la traqueotomía
IOT
La cirugía endoscópica laríngea
no traqueotomía
En consecuencia
Casuística:Total de IQ de cirugía laríngea realizadas en el HCP
en el periodo Nov/98 hasta Junio/03 (55 meses)
N = 1722
223 = Cir abierta
En cirugía endoscópica laríngea es
1499 = Cir endosc.
imperativo lograr la IOT porque una vez
finalizada la IQ el paciente conserva :
la fonación,
la ventilación a través de la laringe
la deglución.

9. Obstetricia 12,5% (Pottecher et al.Ann Fr Anesth Reanim 1991)
3-7% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996)
Cir. General 0,5-2% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996)
0,02% (Benumof JL. Airway management 1996;6:121-5)
ORL 10-20% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996)
12-28% (Arné J, Descoins P, Fusciardi J . Br J Anaesth 1998)
Pat. Laríngea 28% (Ayuso, Sala, Luis, Carbó. Can J
Anaesth 2003)
Pacientes SAOS 13-24% (Benumof J Clin Anesth 2001)
Obesidad 11% (Juvin Ph. Anesth Analg 2003)

10. Factores que condicionan la ITD
• La patología orofaríngea y laríngea provoca una distorsión anatómica
• La ocupación mecánica de la vía aérea crea insuficiencia respiratoria
• Alto índice de pacientes obesos ( SAOS, cuello corto, movilidad
disminuida, macroglosia, maxilar inferior reducido)
• Alto índice de patología dental
• Secuelas cicatriciales cervicofaciales de IQ previas y
Tratamientos radioterápicos previos (trismus, apertura bucal…)
• Mala tolerancia a situaciones de hipoxia (asociación de IRC,
patología cardiovasc. y coronaria, obesidad)

11. Valoración de la patología de la vía aérea superior
Identificación de una vía aérea difícil
1. Detección de factores 2. Detección factores predictivos de
clasicos predictivos de ITD: ITD creados por la propia
patología laríngea:
Mallampati,
1. Lugar asentamiento lesión :
DTM, supraglotis,glotis, subglotis
Apertura bucal, 2. Examen clínico:
disfonia , calidad de la voz,
Movilidad temporomandibular, estridor, tiraje, disnea, disfagia,
configuración y palpación cuello
Dentición,
3. Información de laringoscopia
Movilidad cervical, indirecta.
Estudio radiológico:
Hipoplasia maxilar, Scanner / RNM
Obesidad

12. Tumores de glotis
Ocupan el espacio glótico y provocan disminución de su calibre
No suele haber dificultad en la
exposición de la glotis
Pueden permitir el paso de un tubo de
calibre pequeño
Pueden sangrar al roce
Conducta: Realizamos IOT convencional con tubo
pequeño calibre a no ser que ocasione IRA de emergencia
que obligue a traqueotomía

13. Lesiones subglóticas
Ocasionan disminución luz subglótica e
Insufic respiratoria
No suele haber dificultad en exponer
la glotis
Conducta:
Si el calibre lo permite se pasa un
tubo convencional fino o catéter de jet Estenosis subglótica cilíndrica de
si no hay atrapamiento de aire grado III por IOT prolongada
Si ocasiona IRA severa obliga a
traqueotomía por debajo de la
estenosis
Estenosis subglótica ventilada con jet

14. Tumores supraglotis
Ca seno piriforme
Ca seno piriforme, imagen intraop.
Tumor cara laringea epiglotis
De todos los tumores laríngeos, los que se localizan en supraglotis se
caracterizan porque :
- son lesiones de elección para tto con cirugía endoscópica y laser CO2.
- presentan mayor índice de dificultad a la IOT que otras localizaciones.

15. Tumores supraglotis
Características
Pueden asentar en la base de lengua, espacio pre-epiglótico,
epiglotis, bandas ventric., senos piriformes, repliegues faringo-laríngeos.
Son exofíticos en su crecimiento
Son asintomáticos hasta que alcanzan gran tamaño
No provocan disfonía aunque se altera la calidad de la voz, sí disnea en
casos severos, sí dificultad respiratoria postural, sí disfagia, dolor
irradiado.

16. Tumores supraglotis
En lo que concierne al
manejo anestesico:
Dificultan la exposición de la glotis durante la laringoscopia,
ocultan la glotis, desplazan la laringe lateralmente.
Son exofíticos y friables. Su manipulación provoca sangrado,
fractura tumoral, IRA.
Casi todos se tratan con cirugía laser ya que la ablación tumoral
permite la fonación, ventilación y deglución postoperatoria.
EVITAR LA TRAQUEOTOMIA MOTIVADA POR IOT DIFICIL
Conducta
Laringoscopia directa (con la pala de laringoscopio más adecuada para lograr
el mejor grado de Cormack) en ventilación espontánea :
IOT con guía
IOT con ayuda laringoscopio de suspensión

17. Fibroscopio
No útil en tumores
supraglóticos
Sangrado y fractura
del tumor al roce
Es difícil dirigir el
fibro; el tumor es un
obstáculo mecánico
Al deslizar el tubo
traqueal, tropieza
con el tumor

18. Intubación orotraqueal con ayuda
de laringoscopio de suspensión

19. Sedación y Anestesia tópica para realizar Laringoscopia directa en Ventilación espontánea
CORMACK 1,2,3 Finalizar inducción, relajación e intubación
Éxito / Fracaso (no más de 2 intentos)
Opciones 1ª opción:Oxigenación mascarilla facial i IOT con guía
2ª opción:Oxigenación mascarilla facial y FBS
CORMACK 4 No relajación: IOT en ventilación espontánea
Opciones según tamaño,tipo lesión (B/M)y localización
1ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT a ciegas con/sin guía
2ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT con Laringoscopio Kleinsasser
3ª: Oxigenación mascarilla facial y FBS
4ª: Oxigenación con mascarilla facial y VJTT (si permite salida aire espirado)
LESIÓN EXOFITICA SUPRAGLOTICA QUE IMPIDE LOCALIZAR GLOTIS
No relajación muscular y Mantener ventilac. Espontanea
Opciones según tamaño,tipo lesión (B/M)y localización
1ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT a ciegas con/sin guía
2ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT con Laringoscopio Kleinsasser
3ª: Oxigenación mascarilla facial y Traqueotomia con A.L.
ESTENOSIS GLOTICA POR PARALISIS O OCUPACIÓN TUMORAL
Estenosis moderada: 1ª: Relajación muscular e IOT si luz glotis permite pasar
pequeño tubo
2ª :VJAF si luz glotica permite salida aire espirado
Estenosis severa: No relajación muscular y Traqueotomía con A.L.

20. Cirugía laríngea con laser CO2

21. Cirugía endoscópica laríngea laser
• INDICACIONES
Tto de lesiones benignas o malignas ( precisión en la excisión ,
menor edema perilesional y gran poder hemostático)
• OBJETIVOS CIR. ENDOSCOPICA NEOPLASICA CON LASER
- Ablación del tumor conservando la fonación y ventilación
- Menor intensidad dolor postoperatorio, deglución
inmediata, menor tiempo hospitalización , menos
complicaciones, muy bien aceptado por los pacientes
- No hace necesario el aislamiento del resto de la vía aérea:
no traqueotomía
Necesidad de conseguir siempre la IOT en
pacientes con gran dificultad a la misma

22. Que elementos añade la cirugía láser a la MCL convencional ?
Uso de medidas dirigidas a disminuir el RIESGO DE IGNICIÓN causado por la incidencia
de la radiación sobre tejidos o elementos inflamables
Tubos endotraqueales protegidos o resistentes al láser y humedecidos.
Protección neumotaponamiento con torundas húmedas (una vez colocado
el L.de S) y recambiarlas cada cierto tiempo.
Neumo rellenado con suero salino.
Ventilación con una FiO2 alrededor de 40% (mezcla O2/aire o O2/helio).
No protóxido. No anestésicos inflamables.
Coordinación entre el equipo quirúrgico y el anestesiólogo antes de realizar
los disparos de láser (máximo en ventilación jet)
Ausencia intraoral de material combustible
Zona cervicofacial protegida con tallas húmedas

23. Riesgos intraoperatorios en Cirugía Laser
Comunes a toda MCL
Dificultad de IT elevada
Respuesta hemodinámica severa
Específicos del láser
Rotura intraoperatoria del neumotaponamiento:cambio de tubo
Ignición en la vía aérea
Combustión del tubo endotraqueal y otros materiales
Quemaduras fuera campo q. del paciente y del personal
Perforación vasos:hemorragia
Perforación cartílagos:enfisema subc, neumomediastino y
neumotórax
Largos tiempos Q: edema de lengua por compresión L de S
Contaminación ambiental por humo y partículas tumorales

24. Consecuencias de la Ignición en la vía
aérea
El fuego en la vía aérea:
1 Combustión tubo OT
2 Lesión directa de las paredes laríngeas,
traqueales, bronquios, pulmón
3 Inhalación de productos tóxicos de la combustión
4 Depósito de detritus de la combustión en alvéolos
C.inmediatas C.tardías
Insuficiencia laríngea Estenosis vía aérea
Insuficiencia ventilatoria Complicaciones pulmonares
y sistémicas

25. Seguridad en cirugía láser
Existe un documento de consenso dictado en USA en1988 : American National
Standard for the safe use of Lasers in Health Care (Ossoff. Laryngoscope
1989;99 (Suppl)1:26)
Protección ocular : paciente (párpados sellados), personal de
quirófano
(gafas), carteles indicativos en el acceso a la sala de operaciones
Protección cutánea del paciente (gasas y tallas húmedas)
Evacuación de humos para disminuir contaminación ambiental
(aspirador exclusivo para humos dotado de filtro)
Mascarillas faciales par el personal con mayor poder de filtro
Instrumental seleccionado (no reflectante)
Protocolo de seguridad anestésico-quirúrgico
Sala señalizada en su exterior
Exploración laríngea al finalizar IQ. Comprobación ventilación eficaz
Todas las normas son de obligado cumplimiento para
todo el equipo

26. Tratamiento de la Ignición en vía aérea
Cese de la fuente emisora de laser y ventilación
Extinción de las llamas con suero salino
Extracción tubo OT y material quemado
Ventilación con mascarilla facial O2 100%
LARINGOSCOPIA y
FIBROENDOSCOPIA
No lesión Lesión sin compromiso Lesión con compromiso
de la vía aérea de la vía aérea
Re-IOT
Seguir IQ Cuidados intermedios y Traqueotomía o IT y VM
tto. conservador
UCI
Sala hospitalización
Seguimiento de las LESIONES LARÍNGEAS,
TRAQUEALES, BRONCOPULMONARES, Y
POSIBLES COMPLICACIONES

27. Ventajas e indicaciones de la
Ventilación a alta frecuencia
Dra. MªAngeles Ayuso
Hospital Clinic de Barcelona
Octubre 2005

28. HFJV
Insuflación en la vía aérea de un chorro de gas
a gran velocidad denominado jet , liberado a
alta presión a través de un catéter estrecho y
corto denominado inyector, utilizando un res-
pirador de características especiales capaz de
trabajar a frecuencias elevadas

29. Aplicaciones de la VAF
1. Procedimientos quirúrgicos en Patología de
vía aérea:
• Endoscopia y microcirugía laríngea
• Broncoscopias diagnósticas y terapéuticas
• Cirugía traqueal y bronquial
2. Otras indicaciones aceptadas
Fistulas broncopleurales
Destete ventilación controlada
Intercambio tubos endotraqueales

30. Catéteres para administrar VAF

31. HFJV:ventajas sobre Ventilación convencional
De tipo anatómico
 Eliminación del tubo ET del campo quirúrgico.
 Permite tratar zonas quirúrgicas no accesibles
con intubación y VC.
 Inmovilidad del campo quirúrgico.

32. Conexión luer-lock Pistola y fuente de presión
con mando reductor
(Sanders o Manujet)
Catéter de insuflación vs
Inyec
tor
Respirador HFJV
Cuerdas vocales
Vt = Vjet + Ve - Vs

33. Volumen intrapulmonar y efecto PEEP con HFJV
La espiración es pasiva , la retracción de los alveolos previamente distendidos
crea un gradiente desde el alveolo a la atmosfera.
La caída de volumen durante la espiración responde a una ecuación exponencial
V(t) = V(0) e -τt
V(t) y V(0) son el vol instantáneo y inicial (inspiratorio final) por encima
de la CFR.
τ es la constante de tiempo del pulmon cuyo valor viene determinado por
la compliancia y la resistencia del sistema: τ = C x R
e es la base logaritmica
t es el tiempo espiratorio transcurrido
Es necesario un tiempo igual a 3 veces la constante de tiempo del pulmón para que se
produzca una espiración completa.
Una elevación de la cte de tiempo por aumento de C o de R, precisará tiempos mayores para
exhalar el volumen inspirado

34. Catéter de insuflación
Estenosis laríngea
Auto-PEEP
Auto-PEEP
Pulmón normal
Aumento resistencias
Disminución elasticidad
Barotrauma pulmonar

35. Pauta ventilatoria
• Presión del generador : PG = 2,5-3,5 Kg/cm2
• Tiempo inspiratorio en relación al tiempo total: Ti = 25-35%
• Frecuencia respiratoria : FR = 90-150 ciclos/min
• FiO2 = 50-100%
El Vjet, Vt y Paw varían en función de la interacción entre la
pauta ventilatoria y el sistema respiratorio del paciente.
Se debe utilizar una pauta ventilatoria de modo
que se aplique una PG y un Ti que den lugar a
una Paw y un Vt eficaz sin excesivo efecto
PEEP

36. Factores que modifican el efecto PEEP
1. PAUTA VENTILATORIA
Si Presión generador, Ti, FR
2. SISTEMA RESPIRATORIO
Si compliancia toraco-pulmonar
Si resistencias bronco-pulmonares
3. GRADO DE PERMEABILIDAD VÍA AÉREA
Si obstrucción vía aérea
ATRAPAMIENTO INTRAPULMONAR
Efectos negativos: < Vol Corriente (hipoventilación y
(≈ PEEP ) deterioro intercambio gaseoso)
< Compliancia (sobredistensión alveolar)
< Gasto cardíaco (dismin. RV)
> del shunt
riesgo de barotrauma

37. Monitorización en HFJV
Parámetros a monitorizar :
1. Presiones en vía aérea (Paw)
2. Volúmenes movilizados
3. Presiones parciales de O2 y CO2 en el plasma y en la mezcla
gaseosa espirada
4.Efectividad de la ventilación
- por punción arterial
- por análisis de gases obtenidos por punción intratraqueal
- por capnografía
- por pulsioximetría

38. Paw
1. Sistema de seguridad
2. Comportamiento de la pauta ventilatoria sobre el sistema
respiratorio
Paw máx informa del Vol intrapulm total
Paw mín informa del nivel atrapamiento
3. Medida del intercambio gaseoso
La diferencia entre Paw máx y Paw mín indica
la magnitud del Vt
Volúmenes
1. Medida del Vt
- por espirometría (solo en Hi-lo jet)
- Por pletismografía de inductancia
2. Medida del Vjet

39. HFJV con CI
• Falta de información sobre el volumen eficaz
• Para unos mismos parámetros ventilatorios hay
diferencias en la eficacia ventilatoria para los
diferentes pacientes
Volúmenes
Monitorización Paw
Intercambio gaseoso

40. Presiones en vía aérea durante la VJAF
Paw máx
Paw min
Paciente sano EPOC
Obeso Estenosis laríngea

41. Contraindicaciones de la VAF
EPOC descompensada o severa (O2
dependiente)
Obstrucción laríngea importante (superior al
70-90% de la luz laríngea)
Dificultad a la intubación
Obesidad (IMC > 30)

42. Ventajas teóricas de la VAF sobre la VC
 Disminuye la Paw media intratorácica
- no deprime el GC
- no disminuye el RV
 Reclutamiento alveolar (auto-PEEP)
 Disminuye el shunt intrapulmonar

43. Riesgos de la VAF
• Barotrauma pulmonar.Se relaciona con la
PAW pico y media elevadas
• Dificultad monitorización volumen tidal
• No humidificación ni calentamientode gases
• Posibles lesiones epiteliales en tráquea y
bronquios por la presión y velocidad del
volumen jet
• Fragilidad del catéter de insuflación en
cirugía de vía aérea
• Mucho mayor nivel de vigilancia que la VC

44. VentilaciónTT
Pros: - Inmejorable campo quirúrgico
- Indicada en intubación difícil,
como técnica de emergencia
- Sencilla de realizar pero es una
técnica invasiva
Contras: - Precisa VAS permeable
- Monitorización ventilatoria deficiente
- Riesgo de barotrauma pulmonar
- Riesgo de enfisema subcutáneo y facial

45. Selección de la técnica ventilatoria en
patología de vía aérea
Será el resultado de la valoración de varios parámetros
Tipo de intubación Tipo de patología vía aérea
y dificultad a la IT
Grado de emergencia
Tipo de IQ
Patología pulmonar asociada