1. medigraphic Artemisa
en línea
AN ORL MEX Vol 51, No 3, 2006
Ventilación jet transtraqueal percutánea en
cirugía endoscópica de la laringe
Conrado Huerta Millán,* Francisco Martínez Gallardo,** Mauricio Morales Cadena,*** Ignacio Zafra Jiménez,**** Ninemy
Marhx Gama,1 Alejandro Valle López1
Resumen Abstract
ObJetIvO ObJeCtIve
reportar la experiencia del uso de la ventilación jet de alta frecuencia to report our experience in the use of percutaneous high frequency
percutánea durante la anestesia. jet ventilation during anesthesia.
PACIenteS y MétODO PAtIentS AnD MetHOD
Se realizó un estudio de serie de casos, prospectivo y descriptivo, en We carried out a case series study, prospective and descriptive, at the
el Departamento de Anestesiología del Hospital español de la Ciu- Anesthesiology Department of the Hospital español of Mexico City.
dad de México. Se incluyeron cuarenta y ocho pacientes expuestos a We included forty-eight patients with laryngeal microsurgery. A needle
microcirugía laríngea. Se les realizó cricotiroidotomía con aguja, a cricothyroidotomy was performed placing a plastic cannula (12 to
través de la cual se colocó una cánula de plástico (12-14). Luego se 14 gauge). the cannula was connected to a 100% oxygen source at
conectó la cánula a una pistola de ventilación jet para cirugía con una 250 mL/kg/L (pressure: 1-4 bars).
fuente de oxígeno al 100%, a 250 mL/kg/L (presión: 1-4 bares).
reSuLtS
reSuLtADOS blood pressure and arterial gases were monitored. Initial PaO2 was
Se revisó la tensión arterial y los gases arteriales. La PaO2 inicial fue 153 ± 45.5 torr and it increased at the end of the procedure (284 ±
de 153 ± 45.5 torr y se incrementó al final del procedimiento (284 ± 86.7 torr). Initial PaCO2 was 75 ± 24 torr and 40.7 ± 4.5 at the end
86.7 torr). La PaCO2 inicial fue de 75 ± 24 torr y la final de 40.7 ± (after adjustment of ventilatory parameters). Minimal side effects of
4.5 torr (después de ajustar los parámetros ventilatorios). Los efectos high frequency jet ventilation were observed.
colaterales fueron mínimos.
COnCLuSIOn
COnCLuSIón the high frequency jet ventilation is an acceptable alternative method
La ventilación jet de alta frecuencia es un método alternativo y acep- in patients with laryngeal microsurgery.
table en pacientes expuestos a microcirugía laríngea.
Palabras clave: Key words:
ventilación jet de alta frecuencia, anestesia high frequency jet ventilation, total endove-
endovenosa total, microcirugía laríngea. nous anesthesia, laryngeal microsurgery.
* Anestesiólogo adscrito.
** Jefe del servicio de otorrinolaringología.
*** Médico adscrito de otorrinolaringología.
**** Anestesiólogo asociado.
1
residente de anestesia.
Hospital español de México.
Correspondencia: alihg@prodigy.net.mx
Introducción procedimientos endoscópicos. En 1972 utilizado un catéter transtraqueal para el
Los primeros intentos de ventilación Jacobs4,5 hizo hincapié en la posibilidad suministro complementario de oxígeno
transtraqueal y oxigenación a través de de administrar oxígeno al insertar un en casos de urgencia. En México no
un catéter 13-18 transtraqueal se hicieron catéter a través de la membrana cricoide existen estudios de ventilación jet trans-
en 1951.1 En 1967 y 1971 Sanders2 y a pacientes con hipoxemia que no se traqueal percutánea. El objetivo de este
Sporerel,3 respectivamente, ampliaron habían podido intubar. A partir de dicha trabajo es dar a conocer la experiencia del
las indicaciones de la ventilación jet para comunicación, muchos autores6-14 han uso de esta modalidad de ventilación.
116
2. HUERTA MILLÁN C Y COL.
Pacientes y método bisel metálico a través de la membrana
Se realizó un estudio prospectivo y des- cricotiroidea, previa asepsia del cuello
criptivo de un grupo de pacientes asisti- (figura 1). Se infiltra lidocaína al 1%, vía
dos con ventilación jet de alta frecuencia subcutánea, en la laringe si el paciente no
percutánea durante procedimientos está anestesiado. Se conecta el catéter a
anestésico-quirúrgicos realizados de no- una jeringa de 5 mL con solución salina
viembre del 2000 a agosto del 2005 en el y se inserta a través de la membrana cri-
Departamento de Anestesia del Hospital cotiroidea o entre los anillos traqueales
Español de la Ciudad de México. adyacentes; mientras se introduce se
Se incluyeron todos los pacientes ejerce presión negativa continua con el
émbolo de la jeringa en dirección caudal Figura 1. Sitio de punción de la membrana cri-
programados para procedimientos de cotiroidea.
microcirugía laríngea que requerían y con ángulo de 45° en relación con la
asistencia ventilatoria y a quienes se de- tráquea. La entrada de aire a la jeringa • Rocuronio, inducción a 0.6 mg/kg.
cidió no intubar y tratar con ventilación indica que el catéter se encuentra dentro Infusión a 0.3 mg/kg/h administrado me-
jet transtraqueal percutánea. Éstos eran de la tráquea (figura 2). Se retira la agu- diante bomba de infusión. Se suspende
mayores de cuatro años de edad y de uno ja y la jeringa y el extremo distal de la la infusión 30 minutos antes de terminar
y otro sexo. No se incluyeron pacientes tubería se une al catéter (figuras 2 y 3). el procedimiento.
menores de dicha edad, con neumopatía En los procedimientos endoscópicos se • Propofol, inducción a 2 mg/kg y
crónica o los expuestos a cirugía de aprecia el catéter dentro de la tráquea. mantenimiento a 5-10 mg/kg/h utili-
urgencia. Los pacientes se ventilan con pistola de
En el cuadro 1 se mencionan las in- ventilación jet (figura 4), que posee una
dicaciones generales de la ventilación jet válvula de seguridad de presión graduada
transtraqueal percutánea. En este estudio en bares. Se administran volúmenes de
se tomaron en cuenta las indicaciones de 150 mL/kg/L a presiones de uno a cua-
dicho cuadro sólo en el grupo III, para tro bares. La ventilación se realiza con
realizar específicamente ventilación jet oxígeno al 100%. Se administra anestesia
transtraqueal percutánea en microcirugía endovenosa total:
de la laringe.
El procedimiento consiste en insertar • Premedicación: midazolam 50 mcg/
un catéter (13-14 mm de diámetro) con kg treinta minutos previos a la inducción. Figura 2. Punción.
Cuadro 1. Indicaciones para la ventilación jet transtraqueal
Grupo I Grupo II Grupo III
Intubación fallida: Dificultad para intubar cuando Tratamiento de la vía aérea cuando
es posible una vía de acceso la ventilación transtraqueal se considera
a) Cuerpo extraño con obs- nasal: una alternativa:
trucción de la vía aérea
b) Procesos inflamatorios a) Protrusión de los dientes a) Microlaringoscopia
c) Parálisis bilateral de las frontales b) Cirugía de la tráquea
cuerdas vocales b) Micrognatia o laringe an- c) Cirugía de láser de la vía aérea supe-
d) Traumatismo facial o la- terior rior
ríngeo c) Rigidez o inestabilidad de la d) Contraindicaciones para el uso de rela-
e) Fijación maxilar asociada columna cervical jantes musculares
con fractura de la base del d) Apertura limitada de la boca, e) Endoscopia
cráneo debida a traumatismo, trismus, f) Resucitación cardiopulmonar
f) Falla para realizar intu- etc.
bación en los pacientes del e) Anomalías congénitas de la
grupo II región orofacial
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3. AN ORL MEX Vol 51, No 3, 2006
Se determinó, en forma intermitente, la identificar la zona de depresión que
tensión arterial (con esfigmomanómetro) existe en el espacio subglótico previo a
y los gases arteriales. Para el análisis esta- la punción de la membrana cricotiroi-
dístico se utilizaron pruebas descriptivas y dea. No se observó sangrado en el sitio
la prueba de la t de Student. Los valores se de punción.
expresan en media ± desviación estándar, Cuando se coloca sin visión endos-
a menos que se indique lo contrario. cópica, si se realiza con las precauciones
descritas en la técnica, es un método
Resultados seguro en manos expertas; ningún equipo
El procedimiento se realizó en 48 pacien- se garantizó ante un error humano. Una
Figura 3. Trócar colocado. tes, pero en el cuadro 2 sólo se mencionan restricción considerable de la tráquea,
seis casos. El pulso y la tensión arterial aunada a un tumor, un cuerpo extraño,
se mantuvieron en un rango normal. Los masas, tumores, inflamación, tejido
valores iniciales de la PaCO2 se encontra- granulomatoso o infección en el área de
ron por arriba de lo normal (75 ± 24 torr), la punción son razones suficientes para
pero en la etapa tardía estuvieron cerca de seleccionar una técnica de ventilación
lo normal cuando se modificó el volumen alterna.15-23
minuto de la ventilación jet (40.7 ± 4.5 Se realizó un análisis detallado de:
torr; p = 0.006). La PaO2 inicial (153 ± parámetros ventilatorios, oximetría y
45.6 torr) fue más baja que la final (284 gases arteriales y se encontró que la
± 86.7 torr; p = 0.008) (cuadro 2). La tolerancia a la ventilación jet es buena.
Figura 4. Pistola de ventilación jet. mucosa traqueal se observó directamente Las oximetrías y el oxígeno en los gases
a través de un fibroscopio, sin encontrarse arteriales fueron buenos y estuvieron en
zando viales de 50 mL (20 mg/mL). Se ninguna anormalidad relacionada con el los límites fisiológicos permitidos. Sólo
suspende 15 minutos previos al término traumatismo de la punción o insuflación. en ocho casos se encontraron valores
del procedimiento. En ningún caso fue necesario reposicionar de CO2 por arriba de 45 mmHg; esto se
• Se vigila la relajación muscular con el catéter y tampoco se apreció enfisema corrigió al modificar el volumen minuto
un neuroestimulador de nervios periféri- subcutáneo, mediastinal o hemorragia. de la ventilación.
cos; se utiliza tren de cuatro.
• Se asiste al paciente con ventilación Cuadro 2. Valores de la PaCO2 y PaO2 en seis pacientes
jet percutánea hasta la recuperación total
Valores iniciales en la ventilación transtraqueal
de los anestésicos y los relajantes mus-
Inicial Final Inicial Final
culares. Se deja insertado un trócar para
la vigilancia postoperatoria, hasta dar de Paciente PaCO2,torr PaO2,torr PaCO2,torr PaO2,torr
alta al paciente de la unidad de cuidados 1 51 170 36 223
2 112 102 47 184
postanestésicos (figuras 5 a la 8). 3 52 130 36 326
El monitoreo continuo de la oxigena- 4 63 230 44 403
ción se realizó con un oxímetro de pulso. 5 83 163 39 348
6 89 122 42 222
75 ± 24 40.7 ± 4.5 153 ± 45.6 284 ± 86.7
p= 0.006 p= 0.008
Discusión Ventajas endoscópicas
La ventilación jet transtraqueal percutá- 1. La exposición de la laringe es
nea ofrece numerosas ventajas, como se completa debido a que no se utiliza un
muestra en el cuadro 1. tubo orotraqueal (figura 9).
La punción a través de la membra- 2. Durante la fase postoperatoria,
na cricotiroidea es fácil, en particular el catéter transtraqueal puede dejarse
cuando el catéter se coloca bajo visión colocado durante 24 ó 48 h, lo que
Figura 5. Pistola de ventilación jet conectada
endoscópica directa. El endoscopista permite dar oxígeno complementario
al trócar. puede escoger el sitio de punción al en la tráquea. Esto debido a que cuando
118
4. HUERTA MILLÁN C Y COL.
existen ventajas importantes al usar la ciones operatorias ideales que aseguran
ventilación jet transtraqueal para evitar ventilación satisfactoria.
la explosión con láser. Se recomienda el uso de anestesia
endovenosa total debido a que no pueden
utilizarse gases inhalados con relajantes
musculares no despolarizantes y anes-
tésicos endovenosos diferentes a los
usados en este estudio.
Figura 6. Inicio de la ventilación jet.
Figura 9. Pólipo.
8. La ausencia del tubo endotraqueal,
que es de material que favorece la com-
bustión, es una de sus ventajas. Figura 11. Tumor.
9. En caso de ventilación jet pueden
utilizarse mezclas de oxígeno del 25 al Referencias
1. Jacoby JJ, Hamelberg W, Reed JP,
28% con nitrógeno y evitar el uso de óxi-
Gillespies B, Hitchcock FA. Sample
Figura 7. Laringoscopio rígido. do nitroso, que es un gas comburente.
method of artificial respiration. Am
10. El sitio de colocación del catéter J Physiol 1951;167:79.
existe resección amplia y traumatismo
es lejano al lugar donde se usa el láser 2. Sanders RD. Two ventilating attach-
quirúrgico importante puede haber ede-
en la laringe, lo que brinda inocuidad ments for bronchoscopes. Del Med
ma postoperatorio con restricción para
cuando se usa para el impacto 0.1 5/6- J 1967;3:107-75.
la vía aérea.
8 W. 3. Sporerel WE, Narayanan PS, Singh
3. La calidad del tratamiento quirúr-
Algunos padecimientos se ilustran NP. Transtracheal ventilation. Br J
gico permite preservar la integridad de Anaesth 1971;43:932-9.
en las figuras 8 a la 11.
las estructuras anatómicas. 4. Jacobs HB. Needle-catheter brings
4. Inmovilidad de la glotis debida a oxygen to the trachea. JAMA
la dirección axial del flujo.23,24 1972;222:1231-3.
5. El flujo expiratorio continuo pro- 5. Jacobs HB. Emergency percuta-
tege al árbol bronquial de que migren neous transtracheal catheter and
fragmentos de tejido y sangre del sitio ventilator. J Trauma 1972;12:50-55.
quirúrgico. 6. Monnier P, Savary M. Les láser:
apport en ORL et en brochooeso-
phagologie 1986;2:40-302.
7. Healy GB, McGill T, Strong MS.
Surgical advances in the treatment
Figura 10. Papiloma. of lesion of the pediatric airway.
The role of carbon dioxide laser.
Conclusiones Pediatrics 1978;6:308-83.
Se recomienda el uso de la ventilación jet 8. Healy GB, McGill T, Simpson GT,
transtraqueal percutánea, ya que ofrece Strong MS. The use of the carbon
dioxide laser in the pediatric airway.
un adelanto técnico para salvar vidas y
J Ped Surg 1979;14:735-40.
representa una alternativa valiosa en la
Figura 8. Edema de Reinke.
9. Hollinger PM, Kutnick SL, Schilo
intubación difícil. JA, Hollinger LD. Subglottic ste-
6. Evita la explosión en el uso de Aunque es una técnica invasora, en nosis in infants and children. Ann
láser. manos expertas es un método funda- Otolaryngol 1976;85:591-9.
7. Aunque en este estudio no se mental para resecar lesiones glóticas o 10. Basset JM, Burin B, Francois M,
utilizó rayo láser, se menciona que subglóticas. Asimismo, ofrece condi- Hertzog C, et al. La ventilation
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