El documento describe el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), incluyendo su definición, diagnóstico, neurobiología y comorbilidad. Se define el TDAH por una tríada de síntomas de distraibilidad, hiperactividad e impulsividad que interfieren en la vida del niño. Para el diagnóstico, el niño debe cumplir al menos 6 criterios en las escalas de déficit de atención o hiperactividad-impulsividad. Existen cuatro subtipos clínicos dependiendo de los

2. Tratamiento del TDAH a
medida en la primera infancia
interferencia de los síntomas en la
Autor: Dr. Julián Vaquerizo Madrid
vida familiar, escolar y social.
Conceptos generales
El TDAH es un concepto válido del El modelo revisado de Russell
neurodesarrollo aceptado univer- A. Barkley define al TDAH por la
salmente que afecta al 3-8% de los incapacidad para “poner freno”
escolares, a la mitad de ellos du- a las distracciones mientras se
rante la edad adulta, aunque tal vez realiza una “tarea no fascinante”.
muchos de los que lo padecen no Se pondría de manifiesto por una
sean apropiadamente identificados. deficiencia en la capacidad para
Se diagnostica especialmente en inhibir y supervisar al mismo tiempo
los niños, con una relación de 3.5/1 las conductas y por la dificultad
sobre las niñas. para frenar las distracciones (déficit
de atención), los pensamientos (im-
a) Definición pulsividad) y la actividad que sigue
La definición oficial de la Asocia- a la distracción y los pensamientos
ción Americana de Psiquiatría (APA, “asaltantes” (hiperactividad).
1994) describe el TDAH como el
conjunto de síntomas que dibuja la Este modelo sugiere que el déficit
tríada de distrabilidad, hiperacti- en la inhibición de las conduc-
vidad e impulsividad. La desor- tas es el eje principal del TDAH,
ganización constituye también un del que dependen además otras
elemento esencial de la estructura funciones ejecutivas: memoria de
clínica del TDAH, especialmente en trabajo (verbal y no verbal), autorre-
adultos, y bien podría catalogarse gulación del afecto y reconstitución.
como el cuarto dominio clínico. Los Estas funciones controlan al último
síntomas deben ser aparentes an- componente de este modelo, el
tes de los 7 años de edad, aunque más evidente: el control motor.
ese criterio está sujeto a un intenso
debate científico. También se exige
que pueda constatarse una clara
Distrabilidad. El TDAH no es un sín-
drome con déficit de atención sino de
atención imperfecta. La mayoría de
las personas que lo padecen pueden
hiperconcentrarse y desarrollan gran
creatividad.
Texto e Ilustraciones:
Vaquerizo-Madrid J, 2006©

3. Neurobiología del TDAH- Funciones ejecutivas (R. A. Barkley, 1990-2006)
CONSECUENCIAS CLINICAS
FUNCION EJECUTIVA
Disminución del rendimiento - Impersistencia
1. Atención Sostenida
Distracción - Fragmentación - Desorganización de la conducta
2. Inhibición de interferencias
Impulsividad - Comportamiento errático
3. Planificación
Desinhibición - Escasa corrección de errores
4. Supervisión y control de la conducta
Perseveración - Rigidez - Fracaso ante tareas novedosas
5. Flexibilidad cognitiva
Razonamiento - Comprensión del lenguaje - Resolución de problemas
6. Memoria de Trabajo
b) Diagnóstico
Para el diagnóstico del TDAH se exige que el niño
cumpla al menos 6 criterios de la subescala de Déficit
de Atención (DA) y/o de la subescala de Hiperactividad-
Impulsividad (HI) en el cuestionario del DSM-IV.
Criterios diagnósticos del TDAH - DSM-IV
Déficit de Atención Hiperactividad e Impulsividad
(al menos 6 de los siguientes): (Al menos 6 de los siguientes síntomas):
No presta atención a los detalles o tiene muchos No se puede estar quieto con las manos, pies,
“descuidos” en el trabajo escolar cuando está sentado…
Tiene dificultad para mantener atención en tareas Se levanta en clase, cuando esta comiendo,…
o juegos Corre o salta en situaciones inapropiadas
Parece que no escucha cuando le hablan Le cuesta mucho jugar tranquilamente
No termina sus tareas o sus obligaciones A menudo se diría que “va acelerado como una moto”
Tiene dificultades para organizar su trabajo, Habla excesivamente
sus tareas, sus obligaciones
Responde antes de acabar las preguntas
Rechaza aquellas tareas que requieren un esfuerzo
No guarda su turno en juegos o actividades en grupo
mental continuado
Interfiere en las conversaciones o en los juegos
Pierde frecuentemente juguetes, bolígrafos o libros,
de los demás
en general cualquier cosa pero especialmente el
material escolar
Se distrae fácilmente con estímulos externos,
(American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical
auditivos o visuales
Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Washington, DC,
Es olvidadizo con las actividades diarias American Psychiatric Association, 1994).
Según este cuestionario pueden definirse 4 subtipos
clínicos:
1. TDAH-subtipo con predominio del
déficit de atención (TDAH-da)1
El niño cumple 6 o más criterios en la subescala DA y me-
nos de 6 en la HI. El Sluggish Cognitive Tempo ‘Niños
con inteligencia perezosa’ es una forma clínica dentro
1.- Una puntualización lingüística: El diccionario de la RAE recoge
de este fenotipo clínico. Podría tratarse de un desorden dos sustantivos para expresar la falta de atención: desatención e
cualitativamente distinto de la atención. Suelen ser niños inatención y, aunque recoge el prefijo dis-: (Del gr.). (1. pref. Significa
‘dificultad’ o ‘anomalía’, e.g. dislexia), según informa su Departamento
más pasivos, lentos y soñadores. No manifiestan conduc-
de Español al día, no se recomienda el uso de DISATENCIÓN o DI-
tas negativistas o desafiantes, aunque son más propen- SATENCIONAL. RAE: Diccionario de la Lengua Española. Ed. Espasa
sos a los problemas internalizantes como la ansiedad. Calpe, Barcelona, 2001.

4. 2. TDAH-subtipo combinado
(TDAH-c)
El niño cumple al menos 6 criterios en
ambas subescalas (DA y HI). Russell
Barkley y otros autores han revisado
la comorbilidad clínica que afecta
a estos niños. Un grupo de estos,
que padece TDAH-c y conducta
propia del trastorno oposicional
-o negativista- desafiante (TOD)
podría constituir un subtipo único de
síntomas más severos cuando los
síntomas debutan precozmente. Los
comportamientos antisociales suelen
ser en ellos más persistentes, tienen
3. TDAH-subtipo con pre-
más riesgo de abuso de sustancias
dominio de la hiperactivi-
y de comportamiento antisocial en la
dad-impulsividad (TDAH-hi)
etapa adulta. Otro grupo, que sufre
El niño cumple 6 o más criterios de
TDAH y ansiedad, puede constituir
la subescala HI y menos de 6 de
otro subtipo caracterizado por baja
la DA. Aunque este subtipo clínico
impulsividad, mayor distrabilidad y
sigue siendo admitido por el DSM-IV
peor rendimiento en memoria de
muchos autores consideran que no
trabajo, historia familiar de síntomas
tiene la suficiente solidez nosológica.
internalizantes y problemas del humor
El cuadro clínico es equiparable al del
y posiblemente peor respuesta a la
subtipo TDAH-c y en muchos casos
medicación estimulante.
puede considerarse una forma clíni-
ca, evolutiva y transitoria del TDAH-
c. Es por ello que la frecuencia de
TDAH-hi aumente durante la etapa
preescolar y disminuya pasados los
7 años de edad, momento en el que
el TDAH-c es mucho más prevalente.
4. TDAH no diferenciado
No cumple criterios (alcanza menos
de 6 puntos en ambas escalas), sin
Impulsividad. Incapacidad para
embargo, clínicamente hay datos
reprimir la curiosidad y también para
suficientes para sospechar la posibi-
recordar lo que ocurrió las otras veces,
lidad del diagnóstico de TDAH. aprender y pensar racionalmente duran-
El diagnóstico de TDAH debe te el próximo propósito.
cumplir además otros 4 criterios
Texto e Ilustraciones: Vaquerizo-Madrid
esenciales: severidad, el com-
J, 2006 ©
portamiento observado debe ser
más intenso del esperado para un
determinado desarrollo cognitivo,
c) Neurobiología
especialmente cuando concurre en
chicos con algún tipo de deficiencia El TDAH es un trastorno neurobio-
Hiperactividad. Define no solamente el mental; edad de debut, al menos lógico según numerosas evidencias
comportamiento motor sobreexcitado o
alguno de los síntomas ha apareci- científicas. El 80% de los casos
hipercinesia sino también el comporta-
do antes de los 7 años; duración, son primarios y tienen una, cada
miento cognitivo acelerado, la nece-
los síntomas han estado presentes vez más sólida, base genética. El
sidad de iniciar nuevos proyectos; la inva-
sión súbita de pensamientos asombrosos durante más de 6 meses antes del 20% restante es la consecuencia
que le distraen de otras actividades y la diagnóstico; e impacto, los síntomas clínica de algún proceso postnatal
capacidad de dividir la atención en
deben ocasionar un claro impacto como la prematuridad, infecciones
dos o tres universos al mismo tiempo.
negativo sobre la vida familiar, social tempranas del sistema nervioso o
Texto e Ilustraciones: Vaquerizo-Madrid
y académica del individuo. un traumatismos craneal.
J, 2006 ©

5. Desde el punto de vista neuroquímico se demuestra obediencia, 5º) necesidad continua de atención de los
padres, 6º) inmadurez, 7º) dificultades académicas, 8º)
un estado cerebral principalmente hipodopaminérgi-
dificultades emocionales, 9º) pobreza de competencias
co secundario a la disfunción de ciertos receptores
y habilidades sociales y 10º) problemas de interacción
presinápticos de la dopamina y al aumento de su
recaptación. Los hallazgos neurofisiológicos como familiar.
el aumento de la actividad theta y la disminución de la
actividad beta electroencefalográfica o las alteraciones
demostradas en los potenciales cognitivos P300 o
N400 se han relacionado directamente con el déficit de
atención, la pobre memoria de trabajo y otras deficien-
cias cognitivas. En investigaciones de neuroimagen, la
resonancia magnética ha demostrado que las personas
TDAH tienen una disminución del volumen total cerebral
significativa en el área frontal anterior, en los ganglios
basales y en el vermis cerebeloso.
Los estudios familiares y de genética identifican
criterios clínicos compatibles con TDAH en el 20-25%
de los familiares de primer grado de los niños diagnos-
ticados respecto al 2-5% en la población general. Las
investigaciones de genética molecular han identificado
una serie importante de genes específicos, entre otros
Familia. La edad media de los padres en el momento de la
en los cromosomas 5 y 11, ambos relacionados con el entrevista oscila es de 37-39 años. Existe riesgo de padecer
transporte sináptico de la dopamina. TDAH (según la Wender Utah Rating Scale, 1993) en el 4,6%
de los padres frente a un 6,4% de las madres.
d) Comorbilidad
Vaquerizo-Madrid J, 2006 ©
Una proporción de niños hiperactivos manifiesta sínto-
mas de TDAH aislado2 , aunque es muy difícil esperar
que se presenten en exclusiva los signos referidos de
2. El estudio multicéntrico MTA (1999) y otros estudios epidemiológi-
distrabilidad, hiperactividad e impulsividad. El TDAH no
cos han informado sobre la prevalencia de la comorbilidad en TDAH,
es un síndrome tan simple que pueda definirse única- variable según el modelo de investigación y el grupo estudiado: Sólo
mente por la tríada mencionada. Edna D. Copeland el 31% se manifiesta exclusivamente por distrabilidad, hiperactividad
e impulsividad. Prevalencia: trastorno negativista desafiante (40%),
describe su semiología en los siguientes 10 síntomas,
trastorno de ansiedad (34%), trastorno de conducta (14%), tics (11%),
no siempre coincidentes: 1º) inatención y distrabili- trastorno del humor (4%) (MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychia-
dad, 2º) hiperactividad, 3º) impulsividad, 4º) des- try 1999; 56: 1088–1096)

6. Larry Silver, por su parte elabora una descripción clínica muy práctica que define con claridad la semiología del TDAH
en sus 3 dominios principales y que podemos desgranar en 14 claves de observación clínica.
14 Claves de Observación de los Signos de Alerta del TDAH
Dominio A: Hiperactividad
1. Se pasa gran parte del tiempo corriendo por la casa, en la calle o en el aula.
2. Salta continuamente alrededor de los muebles (o encima de ellos).
Aunque no se haya advertido nada de lo anterior observe detenidamente el comportamiento del escolar
en el pupitre o en la mesa, reparando en los pequeños detalles que a veces pasan inadvertidos:
¿Contestaría positivamente a la afirmación de ¡algo está siempre en movimiento¡?.
3. Los dedos están siempre toqueteando algo, mueve el lápiz nerviosamente y parece que ‘siempre le pica
alguna parte del cuerpo.
4. Mueve las piernas en el pupitre o mientras come.
Analice ahora su manera de hablar (hiperactividad verbal).
5. Parece hablar constantemente.
Y su forma de dormir.
6. Durante el sueño no para de moverse.
Dominio B: Distrabilidad
7. Distrabilidad auditiva: Parece que es capaz de escuchar todo lo que sucede a su alrededor.
a. Parece oírlo todo por discreto o alejada que esté la fuente sonora.
b. Necesita estudiar o leer en una sala bien aislada y pequeña, alejada de ‘ruidos’.
c. Le molesta el trabajo de otros colegas en el pupitre de al lado.
8. Distrabilidad visual: Parece que cualquier estimulo visual es capaz de distraerlo.
9. Fenómeno de la ‘saturación de estímulos’: Los lugares con mucha cantidad de estímulos visuales y auditi-
vos (centros comerciales, cumpleaños, fiestas, etc.) provocan una saturación de su capacidad de percep-
ción y pueden producir en los más pequeños irritabilidad, llanto y ansiedad.
10. Fenómeno de ‘bajo umbral perceptivo’: El trabajo y el estudio en lugares muy silenciosos puede aumentar
la distrabilidad auditiva por una percepción exagerada de cualquier estímulo sonoro.
11. Distrabilidad interna: El escolar se distrae solo, con sus propios pensamientos. Es incapaz de separar la
intención de ejecutar una tarea de sus pensamientos. Puede tener varios pensamientos al mismo tiempo,
saltar de uno en otro; y recibe apelativos como ‘soñador’; introducen en una conversación un tema en el
que están pensando sin que sea relevante o esté relacionado con la misma. Esto también puede conducir
a un cambio continuo de actividad.
Dominio C: Impulsividad y problemas relacionados
12. Interrumpen las clases o las conversaciones.
13. Demuestran un arrepentimiento constante de sus actos.
14. Manifiestan comportamientos arriesgados o peligrosos.
Basadas en el modelo descriptivo de Silver L.B.: ADHD disorder. Aclinical guide to diagnosis and treatment for health and mental health professio-
nals, 3th Ed. American Psiquiatric Pub, Inc, Washington,2003
Probablemente sólo un tercio de explicación está en interpretar esta TOD, trastornos del estado de ánimo,
los casos manifieste TDAH aislado. semiología como un síntoma más del ansiedad, depresión, dificultades del
La mayoría de los niños, sin em- TDAH? aprendizaje, trastorno de Tourette,
bargo, expresa clínicamente otros A diferencia del TDAH aislado, otros epilepsia o trastorno disocial. Esta ex-
síntomas que son inseparables de la niños con TDAH presentan TDAH plicación integradora podría estar en
problemática secundaria a la distra- ampliado (o complicado con la coexistencia de endofenotipos que
bilidad, hiperactividad o impulsividad. comorbilidad), con síntomas pro- comparten genes comunes. Según
El TDAH es, de esta manera, un Russell A. Barkley, padecer TDAH
pios de otros procesos con entidad
precursor evolutivo de proble- supone un riesgo elevado de su-
propia que, separados del TDAH,
mas como la cefalea, trastornos del frir otras entidades psiquiátricas.
constituyen entidades independien-
sueño, dificultades del aprendizaje, tes. El TDAH es en este caso un El 75% de los preescolares y el 80%
trastorno inflexible-explosivo de la factor de riesgo para la aparición de los escolares tienen al menos un
infancia y torpeza motora o tics. ¿La o persistencia de alguno de ellos: trastorno asociado al TDAH.

7. Espectro clínico del TDAH desde la primera infancia
La complejidad nosológica donde ubicar los subti-
pos y fenotipos del TDAH3 . Si bien el DSM-IV distingue
a los tres subtipos básicos del TDAH ya mencionados
(TDAH-da, TDAH-c y TDAH-hi), la mayoría de autores
tiende a considerar únicamente a los dos primeros y a
excluir un subtipo hiperactivo-impulsivo que, probable-
mente, defina más bien un fenotipo clínico edad-de-
pendiente del subtipo combinado, una fase evolutiva
durante la etapa preescolar del TDAH-c identificable en
un momento de la vida en el que el DA se advierte con
dificultad.
Modelo teórico integrador del Espectro Clínico TDAH: del TDAH al Síndrome
El espectro clínico TDAH tiene un eje central con las definiciones DSM-IV. A un lado del continuo, en el área emocional-
conductual, se expresa el TDAH-c, y en tanto que en el área de la comunicación-aprendizaje lo hace el TDAH-da y sus
trastornos relacionados. Ambas se expresan en un esquema piramidal (bien podría definirse aquí como el auténtico sín-
drome MIX de M. Kutcher). Los síntomas propios del TDAH-c se solapan de manera comórbida con los síntomas inter-
nalizantes (ansiedad) y externalizantes (TOD). Al otro lado del espectro clínico el TDAH-da (y el Sluggish Cognitive Tempo
como variante) se relacionan en un continuo clínico con los trastornos del aprendizaje no verbal (TANV) y el síndrome de
Asperger (TA). Es un hecho que un porcentaje significativo de niños con TA pueden ser remitidos con la sospecha inicial
de TDAH, lo que ocurre en algo más del 7% de los casos.
3.- Martin Kutcher define un ‘síndrome MIX’ como una ‘realidad clínica’ en la que muchos niños manifiestan una combinación de rasgos clínicos
genéticamente determinados que se presentan al mismo tiempo. Cada uno de estos problemas puede exacerbar a los demás. Alguno de estos
síntomas puede tener una presentación familiar y cada uno su propio grado de severidad, con un determinado nivel de impacto. Incluso aunque
no alcancen la categoría de ‘trastorno’ por no cumplir con los criterios formales el resto de problemas podrá beneficiarse de la intervención clínica,
es lo que Ratey y Jonson (1998) denominan ‘Shadow syndrome’. Los trastornos que forman parte de ese síndrome mix son el TDAH, los Trastor-
nos del aprendizaje y del Espectro autista, la Disfunción en la integración sensorial, la Ansiedad/TOC, el trastorno de Tourette, la depresión,
el Trastorno bipolar, TOD y el Trastorno en el procesamiento central auditivo.

8. Evolución de los síntomas del TDAH a lo largo de la vida del individuo y la evolución de lo subtipos del TDAH.
Si los síntomas sobresalientes durante los primeros años son la hiperactividad y la impulsividad, y la atención es
muy difícil de identificar y medir, ¿cuáles son los síntomas más precoces del TDAH PREESCOLAR
y cómo identificar el síndrome?
Evolución clínica del TDAH a lo largo de la vida
a) Preescolares HIPERAC- Los padres de los niños hiperac- Cuando los síntomas en el preesco-
TIVOS: descripción general tivos en edad preescolar describen lar alcanzan el diagnóstico de TDAH,
generalmente a sus hijos “siempre la posibilidad de que el trastorno
El TDAH es el trastorno neuropsi-
en movimiento”, como “activados
quiátrico que más precozmente
por un motor”. Suelen ser prees-
debuta en la infancia, en mu-
colares agotadores que deman-
chos casos antes de los 3 años.
dan continua atención por parte de
Y es la conducta disruptiva,
sus padres, lo que contrasta con su
más que la hiperactividad propia-
constante desobediencia. Algunos
mente dicha, la que empuja a la
tendrán, además, problemas del
familia al especialista antes de
sueño, dificultades en el control de
los 7 años. Las consecuencias
los esfínteres, torpeza o problemas
del impacto académico serán su
del desarrollo lingüístico. La pru-
principal desvelo poco después.
dencia debe ser, a pesar de todo,
Los datos de nuestra experiencia
una constante en la evaluación del
personal reflejan que algo más del
preescolar inquieto, porque sólo
30% de los casos consulta antes
la mitad de los que a los 3 años
de los 7 años de edad y sólo el
son identificados como inatentos y
10% después de los 14, lo que El ‘niño araña’: Los preescolares TDAH
sobreactivos tendrá comportamien-
demuestra, en términos de deman- tienen más posibilidades de tener
tos parecidos en la infancia tardía y
da asistencial, la importancia que accidentes en el hogar o en el parvulario
como resultado de sus comportamientos
en la edad adulta. Recientemente,
tiene la etapa preescolar. Las niñas
arriesgados carentes de prudencia. Una
Margaret Thompson ha indicado en
consultan antes que los niños
madre hace poco me comparaba a su
ese sentido que la hiperactividad
(37,5% vs. 29,8%) y su compor- hijo con “Spiderman”, por lo ‘bien’ que
es el predictor clínico más im-
tamiento suele ser más disruptivo trepaba entre los marcos de las puertas.
portante de conducta disocial
que el de los varones
Ilustración de Raúl Valverde-Palomares,
y especialmente el comportamiento
(Comunicación personal
2006 ©
disruptivo más que hipercinético.
Coimbra, 2007).

9. persista en los años siguientes supera el 70%. festar un temperamento difícil. Esos niños, con un reper-
La intensidad de los síntomas y su duración durante torio limitado de palabras para describir sentimientos,
los primeros años, por tanto, serán determinantes del pueden usar términos como “te odio”, “déjame solo”,
curso crónico. Si a los tres años es un niño-difícil-de- etc. para salir de una frustración.
manejar, a los cuatro podría considerarse hiperactivo y
a los nueve exhibir ya problemas de conducta. El perfil Los preescolares con criterios para TDAH que presen-
conductual materno, de nuevo en palabras de Mar- tan dificultades en el uso del lenguaje manifiestan más
garet Thompson, influye negativa o positivamente pobreza en habilidades sociales y mayor ansiedad.
en los síntomas del TDAH del niño. La expresión de Timothy Wilens y sus colaboradores demostraron que el
75% de los niños en etapa preescolar que fueron
síntomas maternos propios del TDAH adulto, una con-
remitidos para ser evaluados de TDAH padecía al
secuente expresión emocional negativa y una actividad
menos un problema psiquiátrico.
parental menos positiva, facilitan la aparición de con-
ductas emocionales patológicas en el niño. En distinto
sentido, se ha apuntado que los síntomas maternos no
b) Los 9 signos clínicos
influirían negativamente en aquellos preescolares que no
del PREESCOLAR HIPERACTIVO
sufren TDAH.
Los siguientes signos clínicos han sido identificados por
La coincidencia en el tiempo de síntomas TDAH con nuestro grupo como característicos de la evolución del
conductas “propias” de la edad hace, por otro lado, TDAH durante la etapa preescolar y determinan un claro
perfil clínico:
que el curso de la educación infantil influya muy directa-
mente en la consolidación del trastorno. Algunas de las
9 signos de alerta evolutivos del TDAH en prees-
conductas sujetas a la maduración como las rabietas,
colares de 3 a 5 años
la falta de seguimiento de las reglas e incluso una cierta
1. Pobre desarrollo del juego social (asociativo-coope-
agresividad fisiológica pueden extinguirse al llegar a la
edad escolar si además han sabido moldearse de forma rativo)
adecuada durante el primer ciclo. Aquellos niños con
conductas patológicas llegarán a la edad escolar con
los síntomas característicos.
Una característica evolutiva del TDAH durante la etapa
preescolar reside en el lenguaje4 . Muchos autores,
mención especial a la Dra. Rosemary Tannock del
Hospital for Sick Children de Toronto (Canadá), han
señalado que el retraso del lenguaje oral está pre-
sente en casi el 30% de los chicos con TDAH y
que aproximadamente en el 60% de los casos que son
remitidos a centros especializado este problema no se
detecta enmascarado por la conducta.
Un preescolar que manifiesta torpeza, retraso del
lenguaje y problemas de atención o conducta
hiperactiva tiene muchas posibilidades de cumplir
criterios diagnósticos para TDAH y problemas de la lec-
to-escritura (dislexia) cuando llegue a la etapa escolar.
El lenguaje es importante durante el periodo preescolar
en el que se fija la conducta y la socialización. Los niños
que desarrollan un lenguaje rudimentario por pobreza de
vocabulario para describir las emociones suelen mani-
4.- Los niños TDAH se expresan fundamentalmente a través del 5.- Se han publicado un sinfín de trabajos sobre el desarrollo motor
aprendizaje no verbal. El desarrollo de las funciones semánticas y la infantil y su relación evolutiva con otras habilidades del neurodesarro-
formación de conceptos que precede al lenguaje durante el desarrollo llo. La torpeza motora (TM) afecta al 5.4% de los niños sanos a los 6
de la comunicación verbal suelen ser sensiblemente más pobres que años de edad [1], aunque la prevalencia disminuye al 1.3% cuando se
en la población general. Suelen ser intuitivos en lugar de analíticos, analiza la muestra a los 10 años [1]. De ellos manifiestan TDAH clínico o
espontáneos y artísticos en lugar de calculadores, y su forma de subclínico hasta el 50% de niños con torpeza [2] [4], especialmente si la
aprender suele ser predominantemente visual y a través de expe- TM estaba ya presente a los 5-6 años [3]. La torpeza puede emplearse
riencias emocionalmente intensas. Están mucho más capacitados además como un predictor útil neurocognitivo, por su relación evolutiva
para la música y el arte. Su especialización hemisférica es, por tanto, con problemas sociales, de adaptación escolar, de labilidad emocional
principalmente derecha. y conductual ([1] Van Dellen et al, 1990; [2] Kjadesjö y Gillberg, 1998 [3]
Withmore y Bax (1990) [4] Gillberg, 1983).

10. 2. Preferencia por los juegos depor- Deben advertirse ya en el parvulario
tivos sobre los educativos un retraso en el desarrollo del habla
3. Actitud “desmontadora” ante los y el lenguaje (que suele ser el primer
juguetes. Pobre interés sostenido signo) como la recepción, expresión
por el juego con juguetes y fluencia verbal, los problemas para
4. Retraso en el lenguaje encontrar y nombrar palabras y la
El lenguaje es crucial en el desarro- falta de interés por aprender (desa-
llo de las habilidades relacionadas rrollar aquellas tareas para las que
con la tolerancia a la frustración, la tienen dificultades: escribir, colorear
flexibilidad cognitiva y la adaptabili- o dibujar).
7. Dificultades en el desarrollo
dad en las competencias sociales.
La mitad de los niños que tienen gráfico y comprensión de la figura
retrasos del lenguaje también tiene humana en el dibujo
8. Inmadurez emocional
problemas de conducta, demos-
trando la relación entre compor- 9. Rabietas y accidentes en el ho-
tamiento explosivo y retraso en gar o en el parvulario
el habla.
5. Retraso en el desarrollo de la
motricidad fina adaptativa: torpeza
motora5
Algunos estudios prospectivos ca-
nadienses demostraron que el 80%
de los casos de los niños torpes y
con dificultades del lenguaje en la
edad preescolar fueron posterior-
mente diagnosticados de TDAH.
6. Dificultades para el aprendizaje
para los colores, los números y las
letras
El TDAH es una causa importan-
te de dificultades académicas ya
desde la etapa preescolar (DTA).
El 30% de los casos tiene también
alguna dificultad del aprendizaje
durante preescolar o primaria. Los
niños hiperactivos muestran desde
los primeros años una predispo-
sición para aprender menos y un
retraso que se hace patente en las
habilidades académicas básicas
como las tareas de prelectura, la
adquisición de conceptos matemá-
ticos simples y las habilidades de c) Aspectos diferenciales de los subtipos del TDAH en
motricidad fina-adaptativa. ¿Tienen el PREESCOLAR
por ello menor inteligencia que sus
padres? Los subtipos en el preescolar se manifiestan según refleja la tabla 5:
¿Se sospecha DTA antes de entrar
en primaria a los 6 años? La pre-
Prevalencia de Subtipos TDAH según la edad
sencia de rasgos clínicos de TDAH
Escolares
Preecolares
es un marcador de alerta impor-
Ordóñez I, Vaquerizo-Madrid
Byrne et al, J Child Neurol,
tante. Algunos de las dificultades
J y col, Comunicación 2004
2000; 15: 533-8
académicas más importantes son
la confusión de letras y números,
21,05%
4%
TDAH da
la falta de comprensión del habla
10,5%
68%
TDAH hi
y la torpeza motora, es decir, una
68,4%
28%
TDAH c
lentitud en el desarrollo del lenguaje
o de la coordinación motora.

11. En contraste con los niños en edad escolar, más del Un pequeño porcentaje de preescolares cumple con los
criterios para el subtipo o fenotipo desatento, aun-
60% de los preescolares con TDAH cumple criterios
para el fenotipo hiperactivo-impulsivo, probable- que es necesario estar alerta en los casos en los que el
mente como una expresión precoz o una fase evolutiva niño no es impulsivo sino, por el contrario, muy tranquilo
del subtipo combinado. En realidad es el tempera- o pasivo. Algunos de ellos focalizan tanto la atención
mento difícil o intermitentemente explosivo6 , hacia sus intereses concretos y mostrarse tan reserva-
como principal expresión clínica del déficit en las habili- dos que pueden ser confundidos con niños autistas.
Este comportamiento patológicamente reservado
dades y en las competencias sociales, el cuadro clínico
más consistente del TDAH por debajo de los 6 años de contrasta con una respuesta emocional aparentemente
edad. Es común que esos ‘diablillos’ desarrollen con- adecuada, especialmente con sus padres, y con un
ductas agresivas y sean ruidosos y rebeldes con sus juego imaginativo y simbólico apropiado.
padres o compañeros.
En términos de diagnóstico diferencial, es importante Muchos de estos casos se manifiestan de forma
distinguir el temperamento difícil o intermitentemente silenciosa en otros períodos más tardíos de la vida.
Especialmente el subtipo de TDAH-da definido como
explosivo del que manifiestan los niños con trastorno
negativista desafiante o con trastorno de conducta. niños con inteligencia perezosa (sluggish cognitive tem-
Ambos procesos suelen debutar más tarde, a lo largo po) puede presentarse de manera tan reservada en la
infancia que no sea advertido hasta que el fracaso
de la infancia.
académico y social no hace mella en la trayecto-
ria del individuo.
Los niños más hiperactivos son, lógicamente, los
primeros en ser reconocidos. En nuestra experien-
cia un tercio de los casos de TDAH debuta ya durante
las primeras semanas de vida, especialmente aquellos
que luego serán señalados como especialmente so-
breactivos en su actividad motora. Suelen ser lactan-
tes irritables y sin descanso que son recordados por su
familia por su llanto inconsolable, por los problemas para
ser alimentados -incluyendo la aerofagia, los vómitos
6.- El temperamento difícil (ó Trastorno inflexible-explosivo de la infan-
cia, según la denominación de Ross W. Greene-TIE) define a aquellos
niños que son fácilmente excitables, que se irritan y discuten, y que
manifiestan continuas rabietas y baja tolerancia a las frustraciones.
Suele ser difícil calmarlos cuando están sobreexcitados y tienen a
menudo impredecibles cambios de humor. La ‘necesidad’ de estos
niños de ser constantemente el centro de atención, y algunos de los
comportamientos indeseables que a veces avergüenzan a los padres
en situaciones públicas, son algunas de las circunstancias recordadas
con mayor sensación de frustración por parte de los padres.

12. y el cólico del lactante-, así como la deficiencia cognitiva leve y otras escasa tolerancia a la frustración,
por las dificultades que muestran condiciones mentales crónicas. la inflexibilidad, el temperamento
para conciliar el sueño y ‘conceder’ y el humor inestable que definen
d) Factores diagnósticos el Trastorno Inflexible-Explo-
a sus padres algún momento de
y diagnóstico diferencial sivo de la Infancia de Greene
descanso nocturno. Tienen ‘tanta
energía’ que aprenden a andar (TIE) como forma de expresión
El abordaje clínico se consigue a
muy precozmente por lo que preescolar del TDAH pueden
través de una larga entrevista con
además necesitan constante aten- los padres que incluya un cues- entenderse como consecuencia de
ción y vigilancia. tionario estructurado y las escalas esa disfunción ejecutiva. Hay una
apropiadas; un registro observacio- sensible diferencia en la interpre-
Más de la mitad de los casos de nal en clínica y, si fuera posible, en tación de estos comportamientos
TDAH de nuestra experiencia son, a el aula o el domicilio del escolar; una explosivos cuando son el resultado
diferencia de los anteriores, lactan- evaluación neuropsicológica y del del fallo en el desarrollo de ciertas
tes apacibles y tranquilos. Desde neurodesarrollo y, por supuesto, una habilidades cognitivas que impiden
el momento en el que aprenden a exploración física y de la coordina- al niño ser tolerante y mantener una
andar y, sobre todo, en torno a los ción motora. El diagnóstico diferen- actitud de pensamiento reflexiva
2 años de edad sufren una clara cial es complejo y difícil, principal- ante una frustración.
metamorfosis desde un patrón mente durante los primeros años,
de conducta ‘normal’ hacia el dado que hay muchas razones que En el lado opuesto está el compor-
comportamiento difícil e inter- pueden conducir a una conducta tamiento planificado, intencionado y
mitentemente explosivo que los desatenta, hiperactiva e impulsiva. decidido de las conductas que se
definirá luego a lo largo de la prime- Los síntomas pueden además verse observan en el trastorno negativis-
ra infancia. Suelen ser además un afectados por factores ambientales ta/oposicional desafiante (TOD). De
tanto desafiantes, agresivos y des- transitorios como la fatiga, la hora esta manera el TIE debe ser consi-
obedientes. En realidad, el TDAH es del día o la motivación individual en derado como una expresión clínica
una de las principales causas del un momento determinado. del TDAH, probablemente una fase
temperamento Inflexible-explo- evolutiva del TDAH-c durante la eta-
sivo de Greene, expresión clínica Si atendemos a la disfunción ejecu- pa preescolar, al tiempo que el TOD
transitoria también de otros pro- tiva responsable del TDAH enten- una comorbilidad psiquiátrica muy
blemas del neurodesarrollo como deremos los aspectos diferenciales prevalente aunque ‘independiente’
el trastorno negativista desafiante, de algunos comportamientos. La del TDAH.

13. Tratamiento del TDAH
en la primera infancia
cológico. Es importante trabajar y acompañar a los pa-
dres y educadores en un entrenamiento que les permita
El tratamiento del TDAH exige, como es lógico, una
manejar las conductas disruptivas en el hogar o el aula.
sólida atención multidisciplinar que combine la psicofar-
macología con otras tres estrategias esenciales:
Para Russell A. Barkley, el esquema terapéutico
1. Intervención psicoeducativa
parent training (PT) es un modelo eficaz para reducir
2. Adiestramiento familiar para mejorar
los conflictos entre padres e hijos, las actitudes desafian-
las relaciones materno-filiales
tes infantiles y sus comportamientos disruptivos. El PT
3. Entrenamiento para el manejo de la conducta
mejora las expectativas del tratamiento médico, redu-
ce el estrés de los padres y mejora los conocimientos
El primer escalón terapéutico debe proporcionar a la
sobre el TDAH. En el aula los educadores deben crear
familia información apropiada sobre la naturaleza
un escenario como el que se describe resumido en las
neurobiológica y el curso evolutivo del trastorno, así
26 recomendaciones y consejos de la Tabla 6 y que
como sobre las particularidades del tratamiento farma-
forman parte de nuestro modelo personal de tratamiento.
26 CONSEJOS Y RECOMENDACIONES para lograr un escenario adecuado para el TDAH
1. Los padres deben entrenarse para monitorizar el trabajo de los chicos, pero no para sustituir al maestro,
ni para representar al psicólogo.
2. Se debe iniciar la intervención según un índice de prioridades…
3. …y diseñar un programa de trabajo individual basado en una lista de problemas.
Sobre el escenario emocional y el estilo para el aprendizaje
4. El profesorado debe realizar una lectura del desarrollo del niño y analizar su estilo de aprendizaje.
5. El profesorado debe realizar un análisis emocional del niño y del impacto de su estrategia educativa.
6. El profesorado debe también realizar un ejercicio de auto-análisis para descubrir cuál es su propio estilo
de enseñar: el ‘profesor ideal’ es aquél organizado, que da clases predecibles, pero también es emocio-
nal y carismático.
7. Una reflexión sobre el lenguaje: No pierda la oportunidad de analizar siempre el lenguaje del niño en toda
su extensión. El déficit de atención está relacionado con un desarrollo preescolar más pobre del lenguaje
y éste con problemas futuros en la lectura.
8. El profesorado debe también analizar las 8 áreas del neurodesarrollo: percepción, procesamiento y me-
moria auditiva; percepción, procesamiento y memoria visual; destreza motora; integración visual-motora;
control del espacio y el tiempo; habilidades para la lectura y la escritura; habilidades matemáticas y ritmo
de trabajo.
En el aula… adc: acercarse + dosificar + conceder
9. Ilustre la información para acercarse al niño
La información debe transmitirse según su ‘estilo de aprendizaje’: ‘no verbal’, ‘verbal’.
10. Proporcionar al niño instrucciones individuales, breves, específicas y paso-a-paso.
Dosifique la cantidad de información
11. Distribuya la tarea en partes.
12. Reduzca la cantidad de trabajo que se le asigna al niño.
Negocie el tiempo de trabajo con el niño: conceda
13. Otorgue un tiempo extra para completar el trabajo pero plantee también límites para terminarla.
14. Anime al niño a emplear listas de trabajo y a usar organizadores diarios.
15. Enseñe al niño a organizar su trabajo con un orden cronológico: “trabajo completado-nuevo trabajo”.
16. No olvide monitorizar periódicamente las listas de trabajo y los organizadores descritos en 14 y 15.
En el aula… ordenar, programar y conservar
El escenario ambiental necesita una estructura
17. Aleje al niño de distractores: puertas, ventanas y áreas de ruido, así como de otros escolares ruidosos.
18. Diseñe una “zona tranquila” en el aula para trabajar.

14. 19. La información importante debe destacarse en la pizarra o verbalmente mediante aserciones como
“¡ESTO ES IMPORTANTE!”.
20. Dedicaremos algunos ‘momentos de rescate’ para promover actividades no disruptivas como leer, escribir
un diario, tomar notas o dibujar.
El escenario interno (actitud para mantener la atención) necesita motivación.
21. El escolar con TDAH se interesa por un tema cuando lo comprende.
22. Anime a su alumno a que termine una tarea por sí mismo empezando por pequeños trabajos.
23. El chico debe ser consciente de sus éxitos: la autoestima también es un objetivo educacional.
En el aula… técnicas de trabajo para el profesorado
24. El aula a la que asiste un alumno con TDAH es buen foro para implantar un ambiente propicio para el
desarrollo social de todos los niños.
25. Plantéese un adecuado seguimiento del niño basado en una Lista General de Problemas.
26. Una recomendación adicional: aquí tiene un espacio en blanco para desarrollarla.
Recomendaciones basadas en: Vaquerizo Madrid J, 2006; Copeland ED, Love VL. Attention, please¡. A comprehensive guide
(...). Plantation, Florida: Specialty Press, Inc. 1995; L. Pfiffner, CHADD Program: Child Life Skills Program, University of California
at San Francisco, 2003; Ruth S. Charney, Teaching Children to Care: Management in the Responsive Classroom; Greenwod,
DuPaul: Class Wide Peer Tutoring, CWPT.
a) Psicofarmacología mental, autismo de alta capacidad,
trastorno de Asperger y epilepsia.
Los psicoestimulantes están con-
MFD es eficaz cuando el coefi-
siderados como la primera línea
ciente intelectual es superior a
de intervención farmacológica en
50 o la edad mental es superior
TDAH. Más de 1,5 millones de
a los 4,5 años. El metilfenidato ha
niños entre los 5 y los 12 años en
demostrado la misma eficacia en
Estados Unidos toma anualmente
ambos sexos.
psicoestimulantes, casi un 3 % de
la población escolar.
MFD modifica la neurotransmisión
en la unión sináptica. Al bloquear la
El metilfenidato (MFD) de libe-
recaptación de la noradrenalina y la
ración inmediata (LI) es, entre
dopamina en la neurona presinápti-
éstos, el tratamiento de prime-
ca e incrementar la actividad neuro-
ra elección en TDAH y también
nal permite, entre otros aspectos, el
el más seguro después de más
mantenimiento de la atención.
de sesenta años de experiencia
Los efectos positivos del MFD se
clínica.
han puesto de manifiesto en distin-
tos aspectos nucleares del TDAH:
Se ha demostrado su eficacia
sobre la exactitud y la velocidad de
tanto en preescolares, escola-
procesamiento de la información,
res, adolescentes como adul-
sobre la mejora de la atención sos-
tos. En escolares, por ejemplo, se
tenida y sobre la autorregulación,
supera el 75% de respuesta clínica
sobre la memoria de trabajo, sobre
positiva. Sus indicaciones conoci-
la resistencia a la frustración y sobre
das y seguras han sido hasta ahora
la impulsividad. Se ha demostrado
los síntomas de todos los subtipos
mediante resonancia magnética
del TDAH en niños mayores de 6
funcional en individuos tratados con
años, adolescentes y adultos, y
MFD un aumento de la actividad
la narcolepsia. Las indicaciones
cerebral frontal y una disminución
probables, y recientemente contras-
de la actividad en núcleo estriado
tadas, son las formas clínicas del
en tareas de inhibición de interferen-
TDAH en preescolares y la distra-
cias.
bilidad e hiperactividad asociadas
de manera comórbida al retraso

15. En una experiencia clínica a través del retelling7 des-
pués de 2 meses de tratamiento con MFD (LI) a una
dosis de tan sólo 0.5 mg/Kg/día hubo diferencias
significativas entre niños TDAH y casos control en todas
las pruebas de lenguaje. Los niños TDAH tuvieron más
problemas para recordar la información y, sin embargo,
el MFD produjo mejoras significativas metafonológicas,
de fluidez léxica, de capacidad narrativa y de compren-
sión general del discurso oral.
Dosificación de Metilfenidato (LI)
La dosis recomendada oscila entre 0.5-1 mg/
Kg/día. Generalmente se reparte en dos o tres
dosis que se distribuyen en el desayuno, recreo
y almuerzo cuando se emplea MFD de liberación
inmediata (Rubifen®), que es el que permite dise-
ñar un tratamiento más individualizado, especial-
mente en los más pequeños.
Los efectos secundarios más frecuentes son el insom-
nio, la inapetencia, la cefalea, las abdominalgias, la
irritabilidad y la tendencia al llanto. Prácticamente todos
ellos son dosis-dependiente y casi siempre leves y
transitorios. El efecto de la comorbilidad sobre la eficacia
es variable. La agresividad no afecta la respuesta y no
hay datos concluyentes cuando se solapan ansiedad
y depresión; tampoco hay datos definitivos sobre los
tics motores. Los psicoestimulantes no causan abuso
de sustancias; por el contrario, previenen el riesgo de
abuso en etapas posteriores de la vida.
b) Tratamiento del PREESCOLAR
La terapia farmacológica suele reservarse en este grupo
para aquellos casos especialmente severos y sólo
después de un apropiado entrenamiento familiar y de
intervención educativa. Tenemos una experiencia muy
satisfactoria en un modelo de escuela de padres, a
través del programa de los 8 pasos de Barkley y el
‘collaborative problem solving’ desarrollado por
Ross W. Greene para la problemática conductual de
los preescolares.
Los preescolares responden bien a dosis bajas
de MFD (LI), que suelen ser notablemente efec-
tivas y seguras como ha demostrado el estudio
PATS8 . Hay que tener en cuenta, no obstante,
que el preescolar es más sensible que los niños
mayores a lo efectos secundarios de los medica-
mentos.
El planteamiento del grupo de estudio PATS ha
7. Retelling’: Técnica a través de la cual se valora el discurso narrativo. El
niño escucha una historia y, pasado un tiempo, vuelve a narrarla y contes-
ta algunas preguntas sobre información que se le ha proporcionado.
8. Para investigar la eficacia y seguridad del MFD en la etapa prees-
colar ha sido desarrollado recientemente un estudio colaborativo inter-
hospitalario que está todavía en marcha: Preschool ADHD Treatment
Study (PATS), avalado por el US NIMH National Institutes of Health y
dirigido por L. Greenhill y S. Kollins y llevado a cabo por el NY State
Psychiatric Institute, la Duke University, la Johns Hopkins University, NY
University, UCLA y la University of California at Irvine.

16. sido el de demostrar la proba- efectos adversos fueron significa- síntomas disruptivos de la conducta
ble, y yo añadiría necesaria, tivo sólo en algo más del 8% de lo y los que lo hacen con más severi-
indicación del MFD (LI) en el niños y fueron dosis-dependientes dad.
TDAH del preescolar (3-6 años), y comparables con los observados
así como su seguridad. Se ana- Un aspecto muy interesante,
en chicos en edad escolar.
y absolutamente necesario
lizó a 303 preescolares de edades
c) CONCLUSIONES y durante la etapa preescolar,
comprendidas entre los 3 y los 5
propuesta terapéutica es proporcionar a cada niño
años. En el protocolo de actuación
una dosis exacta de MFD (LI),
los chicos siguieron durante 10 El consenso internacional en TDAH
‘diseñar a cada niño un traje a
semanas un modelo de terapia psi- y otros trastornos de la conducta
medida’ como un colega me ilustró,
coeduativa y los padres un entrena- infantil indica que los psicoesti-
miento en el manejo de la conduc- mulantes son la primera línea de comenzando por dosis muy bajas
ta. Los niños que manifestaban un tratamiento MFD (LI). Y los ensayos que permitan mejorar la tolerancia,
clínicos han demostrado su efica-
TDAH con síntomas más extremos repartidas a lo largo del día según
cia entre los 3-6 años de edad. las necesidades individuales. Esto
y que no mejoraron recibieron MFD
lo conseguimos, obvia y única-
a una dosis inicial de 3.75 mg al
mente, mediante el MFD (LI) de
día, repartido en 3 dosis iguales Los preescolares con TDAH respon-
liberación inmediata (Rubifen®).
hasta un máximo de 22.5 mg/día. den al MFD tanto como los niños
La dosis media de MFD fue de 7.5 mayores, aunque la eficacia es más
Dr. Julián Vaquerizo Madrid
mg tres veces al día. Los pacientes variable y los efectos secundarios
fueron seguidos durante 40 sema- algo más consistentes (tristeza, Neuropediatra Responsable de
nas y padres y educadores moni- irritabilidad, insomnio y anorexia). la Unidad de Neuropediatría del
torizaron las conductas a través de Probablemente sea, en palabras de Hospital Universitario Materno-In-
cuestionarios y escalas apropiadas. Margaret Thompson, el grupo de fantil ‘Infanta Cristina’de Badajoz.
preescolares con síntomas de TDAH Director del Centro Cadande Aten-
Los preescolares con síntomas más y mayores dificultades para usar el ción al Neurodesarrollo(http:/ www.
severos respondieron al MFD lenguaje los que requieran con más neuroinfancia.com).Responsable
tanto como en la etapa escolar, necesidad MFD (LI). Suelen ser, por del Programa TDAH y Consulta de
aunque la eficacia fue variable. Los lo demás, los que presentan más Hiperactividad y Patología

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Badajoz: Printex ed, 2006
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2006
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por déficit de atención/hiperactividad. (DVD), Luzan 5 SA
de Ediciones, 2006.

18. TDAH en adolescentes
Autor: Dr. Francisco Montañés Rada impulsividad mejoran más rápida-
mente y en la adolescencia, con
De la infancia Cambios en la adolescencia
frecuencia, han desaparecido. Esta
a la adolescencia mejoría con la edad debería permitir La adolescencia una etapa del de-
Según los criterios DSM-IV todo conceptualizar el TDAH como un sarrollo, de proceso de maduración,
paciente con TDAH en la ado- retraso de la maduración en un periodo de la vida humana. La
lescencia tuvo que tener sínto- funciones ejecutivas superiores palabra adolescente viene del latín,
mas de TDAH discapacitantes con consecuencias cognitivas adolescentis ‘que está en periodo
antes de los 7 años. y conductuales (incluidas las de crecimiento, que está creciendo’.
motoras).
Los síntomas clínicos relacionados En la adolescencia se producen una
con el TDAH más fáciles de identifi- Pero, a pesar de la mejoría asociada serie de cambios preprogramados
car, por el entorno escolar y familiar, a la mayor edad, en muchos casos genéticamente que incluyen cam-
son la hiperactividad y la conducta se llega a la vida adulta con sínto- bios de todo tipo, por ejemplo: a
desafiante asociada, después la mas que producen discapacidad. nivel neurológico se produce la poda
impulsividad y, a gran distancia, la Asociados al TDAH hay una serie de neuronal, a nivel conductual cam-
inatención. Sin embargo, la inaten- trastornos comórbidos que suelen bios en la desvinculación parental
ción es el síntoma más prevalente, empeorar la evolución del trastor- que, por otro lado, ocurren en gran
nuclear y persistente en el tiempo, no, aunque no siempre es así. Por parte de las especies animales y
aunque su diagnóstico requiere de ejemplo, los rasgos de ansiedad (y, que tienen como finalidad promo-
mucha información y de un análisis por ende, la presencia de trastorno ver la salida del núcleo familiar. Los
muy profundo del niño. de ansiedad) actúan como predictor cambios que se generan a nivel
positivo de una buena respuesta a conductual incluyen la aparición de
Si bien todos los síntomas del terapia conductual: los pacientes se una conducta que nada tiene que
TDAH mejoran a medida que el niño esfuerzan más en hacer la terapia. envidiar a la conducta negativista
va creciendo, la hiperactividad y la desafiante (TND) (si acaso no es lo

19. Adolescentes
mismo). Esto nos debería hacer reflexionar a cerca del
origen del TND. En todo caso, la adolescencia nos
diagnosticados
va a añadir un extra de conducta problemática a
un TND o Trastorno Disocial (TD) previo.
de TDAH en la infancia
La medicación neuroléptica debe reservarse para
situaciones extremas que justifiquen el riesgo/beneficio
Los trastornos de conducta asociados como el tras-
y antes, obligatoriamente, han de ensayarse dosis más
torno disocial (TD) y el trastorno negativista
altas de estimulantes, normalmente dosis puntuales de
acción inmediata en la situación ambiental en el que se desafiante (TND) asociado son los responsables
generan problemas), si esto es factible. de los estigmas asociados al TDAH como el
consumo de sustancias en la vida adulta. La pre-
sencia de trastorno disocial antes de los 10 años es un
predictor muy importante de trastorno antisocial en el
adulto y es, por tanto, un marcador de mal pronóstico.
Los estudios del Multimodal Treatment Study of Children
(MTA) de Siever y cols. muestran que el tratamiento
más eficaz para los problemas de conducta es el
farmacológico.
Tratamiento a medida en el adolescente
El tratamiento en la adolescencia ha de ajustar-
se a las necesidades del paciente y negociado
como con un adulto si queremos que haya buen
cumplimiento. Para ello, es necesario pensar
siempre en una medicación de acción inmediata,
independientemente de que también se pueda tomar un
medicamento de larga acción.
El tratamiento conductual sin tratamiento farmacológico
no es eficaz, pero si se combina con tratamiento farma-
cológico es mucho más efectivo. Así, el periodo escolar
Ajustar la medicación exclusivamente
según los requerimientos de los padres o
el colegio, como a veces ocurre con los
niños pequeños, es un ERROR.

20. el paciente o amigos de ser más
La medicación de acción in-
Podemos destacar de entre serio, menos extrovertido y menos
mediata es un “todo terreno”
las características cambian- divertido. Por ello es frecuente
el rechazo de los adolescen- que puede resolver todas las
tes relacionadas con la toma
tes a la medicación de larga situaciones por su
de la medicación un buen
acción ya que actúa más allá flexibilidad..
número de situaciones.
del ámbito escolar afectando a
las relaciones sociales. Mu-
suele incluir sólo horario de mañana chos adolescentes desean la
y no de tarde, las relaciones socia- medicación para estudiar, pero
les cambian con frecuencia y es no quieren que les afecte en
necesario estar siempre en actitud esferas sociales.
prosocial para evitar aislamientos
en las constantes fusiones-fisiones En nuestra experiencia, el
de grupos, la actividad de “quedar paciente adolescente que ha
con los amigos” altera el horario de probado la medicación de larga
estudio en casa, los horarios de acción y la de acción inmedia-
salidas, entradas y de estudios son ta, suele preferir esta última,
negociados entre padres e hijos porque refiere poder concen-
sobre la base de cumplimiento de trar la dosis en los momentos
objetivos más que sobre horarios fi- más necesarios como horario
jos, los cambios en la vida social son escolar o de estudio a media
continuos. La medicación ha de tarde y nota un efecto más
adaptarse a estos cambios que rápido, intenso y eficaz.
varían con mucha periodicidad.
Aun así hay que escuchar si la
Medicación propuesta de ajuste es realista sobre
de acción inmediata todo si persiste conducta desafiante.
Concretando más, según refieren Los pacientes adolescentes que
los pacientes la medicación ge- toman larga acción suelen pedir
nera un cambio de conducta que más veces la combinación de larga
lleva a la percepción real o no por acción e acción inmediata ante la
perspectiva de duplicar dosis por
falta de eficacia del fármaco con
larga acción.
CONCLUSIONES FINALES
del TDAH en la adolescen-
cia
• Los constantes cambios duran-
te la adolescencia requieren de
continuos cambios en el tratamiento
farmacológico.
• El tratamiento farmacológico
ha de poder ofrecer dosis y ho-
rarios flexibles adaptados a las
necesidades del paciente y no
a las del colegio o los padres
que, en otras edades, marcan
excesivamente la posología.
• La terapia farmacológica ha de
estar basada en contratos terapéu-
ticos cambiantes según los progre-
sos del paciente.

21. Pacientes
diagnosticados de TDAH en la adolescencia
Concretando más, es frecuente en adolescentes que
Un tema que surge ante el diagnóstico de TDAH en la se diagnostican por primera vez el caso del niño que ha
adolescencia es si es un TDAH ya diagnosticado antes mejorado o nunca ha tenido síntomas de hiperctividad/
de la adolescencia o es ahora cuando se establece el impulsividad, con coeficiente de inteligencia alto y que ha
diagnóstico por primera vez. En el primer caso estamos ido superando problemas académicos hasta un determi-
ante una evolución normal. En el segundo caso hay que nado año, en el que no se ha podido con ellos, achacán-
investigar el motivo. dose esto a las distracciones propias de la adolescencia
(consumo de sustancias, novias/os y salidas con amigos,
Si el caso se diagnostica por primera vez en la adoles- etc.). En estos casos, la investigación de las causas sue-
cencia hay que descartar: le llevar a descubrir un coeficiente de inteligencia porten-
• un infradiagnóstico de la red de salud mental, toso que, en ocasiones, es el único dato objetivable.
• un caso que haya pasado inadvertido por su levedad
TRATAMIENTO A MEDIDA
o por la presencia en exclusiva de inatención como
síntoma predominante (muy frecuente en el caso de A nuestro juicio debemos iniciar un tratamiento farmaco-
mujeres), lógico de acción inmediata centrado en periodo escolar y
• un TDAH moderado en su intensidad y que no acudió horario de estudio ya que, como hemos dicho, el proble-
a consulta por no tener problemas conductuales ma conductual no existía.
o académicos de relevancia, que el coeficiente de Debemos además motivar al adolescente y convencerle
inteligencia alto del niño haya tapado el problema de de que aún estamos a tiempo de dar un giro a su vida,
inatención, que no debe “tirar la toalla” respecto a poder buscar sali-
• etc. das profesionales de tipo académico y que, en todo caso,
no nos ha de quedar la duda de que al menos se intentó.
Dr. Francisco Montañés Rada
Profesor del departamento de Psicobiología, Facultad de Educación, Universidad Computense de Madrid.
Responsable de Psiquiatría, Fundación Hospital Alarcón. Responsable del Programa de Psiquiatría Infantil.