1. Trépanation
Le traitement endodontique commence par la
trépanation qui est effectuée après la mise en
place de la digue. Les difficultés rencontrées pen-
dant la séquence instrumentale de la mise en
forme canalaire sont le plus souvent liées à une
mauvaise trépanation et à l'absence d'accès en
ligne droite aux canaux radiculaires. L'orifice
d'entrée dans le canal radiculaire doit permettre
une visibilité directe et il peut être nécessaire
également d'utiliser des lunettes grossissantes
ou un microscope chirurgical.
II faut néanmoins conserver autant de sub-
stance dure que possible au niveau coronaire. Il ne
faut retirer que le strict nécessaire d'émail et de
dentine. Néanmoins, l'orifice de trépanation ne
doit pas être trop petit et empêcher la détection et
la localisation de l'entrée des canaux radiculaires.
Les erreurs lors de la formation de l'orifice de tré-
panation entraînent une multitude de difficultés
pendant tout le reste du traitement endodontique.
L'absence d'un accès direct en ligne droite
jusqu'à l'entrée des canaux radiculaires peut
entraîner le redressement d'un canal recourbé
ou même une perforation très inopportune. La
forme tridimensionnelle de l'orifice de trépana-
tion dépend de la connaissance complète de l'ana-
tomie de la dent et du canal radiculaire parce que
l'orifice caméral permet une meilleure vue de la
chambre pulpaire.
Le traitement endodontique présuppose l'élimi-
nation complète de toutes les parties cariées et la
dépose des restaurations inadaptées. Ces mesures
empêchent la pénétration bactérienne dans les
canaux radiculaires et, par conséquent, leur conta-
mination et à long terme, l'échec du traitement
endodontique. Les bactéries envahissent les tubu-
les dentinaires, y pénètrent, les colonisent et y pro-
lifèrent de manière relativement peu inhibée. Elles
peuvent occasionner ultérieurement une inflam-
mation périapicale et une destruction osseuse.
Si la dépose des restaurations anciennes n'est
pas complète, des particules des matériaux de
restauration peuvent se détacher pendant la
mise en forme canalaire et obstruer le canal. Si
les restaurations anciennes sont intactes et ne
présentent aucune inadaptation radiologique,
elles peuvent être laissées intactes. D'un autre

2. côté, on ne peut établir l'étendue de la pénétra-
tion carieuse qu'après le retrait complet des res-
taurations ou des couronnes, et celui-ci permet
également d'observer au mieux les zones non
adaptées et les orifices des canaux radiculaires.
Dans de nombreux cas, il est nécessaire de
fabriquer une couronne ou une restauration
adhésive temporaire pour sceller la dent et la
protéger des fractures pendant le traitement
endodontique.
La mauvaise estimation de l'angle entre la cou
ronne et la racine est un des problèmes rencontré
lors de la trépanation de la cavité pulpaire. lilli
augmente la difficulté de la localisation de l'enlrn
des canaux. La radiographie diagnostique CM
d'une très grande utilité pour localiser avec priVI
sion les orifices des canaux radiculaires. En prr
sence de restaurations coronaires importai! ir.
une radiographie rétrocoronaire doit également
être prise. Afin d'éviter la perforation ou la misr
en forme excessive du plancher de la cavité, il foui
se baser sur la radiographie pour déterminer
longueur de la fraise diamantée.
Des fraises diamantées boules sont inili.ilr
ment utilisées pour atteindre la profondeur appui
priée puis des fraises cylindriques sont utiliser
pour retirer les structures dures latérales. I -i
fraise de trépanation Endo-Access® qui assndi
deux fraises (boule et conique) très intéressaiilr
pour effectuer une transplantation compli'li
(H. Martin ; Maillefer, Ballaigues, Suisse).
Si les entrées canalaires ne sont pas détccM
blés, le dentiste doit s'orienter sur la recherclir
des canaux radiculaires les plus larges. L'examen
du plancher de la pulpe coronaire donne do
indices sur le nombre et la position des orilur*
canalaires du fait de différences de couleur cl dr
la présence de légères saillies et de sillons révr
lant le nombre et la position des orifices can.i
laires. Le plafond doit cependant être totalement
éliminé. Il peut être prudent de colorer le pl.m
cher de la chambre pulpaire.
Présentation d'un cas
A La première molaire maxillaire présente um
restauration composite inadaptée ; la radlii
graphie avait également révélé une obturatlofl
insuffisante du canal radiculaire.

3. B Après la dépose de la restauration composé
on observe une carie secondaire étendue.
C Sous observation directe, la carie et les tissih
durs infectés sont totalement retirés. L'enlh'i
des canaux radiculaires est visible.
D Aspect clinique après l'évasement de la c.ivilr
coronaire et la mise en forme des qu.ilii'
canaux radiculaires.
E La séquence instrumentale des canaux a ( oiti
rnencé du côté coronaire et la longueui île
travail a été déterminée radiologiquemenl.
F Aspect radiographique du traitement ci «lu
dontique terminé.
C Radiographie prise quatre ans plus tard.