Cas particuliers des
 anti-vitamine K
Pr. Pierre-Marie Roy
Service des Urgences
Centre Hospitalier Universitaire
Faculté d...
   Madame T, 90 ans

   ATCD :
      Démence de type Alzheimer

      HTA

      Sclérose aortique

      Syndrome d...
Etape 1
   Motif :
       Douleur du mollet ?
   Clinique :
       Induration en regard de la saph§ne
   Echo-dopper ...
Etape 2
   Décision :
       Traitement anticoagulant par Préviscan
   Suite 10 jours plus tard :
     Chute à la mais...
Etape 3
   Démarche réalisée :
       Surveillance 24 heures
       Retour à la maison de retraite
   Suite 24 heures ...
La suite
   Démarche réalisée :
       Demande imagerie et biologie – 16h00




   Démarche réalisée :
       Vitamine...
Anticoagulants : AVK

   600 000 patients sous AVK en France
    (1% de la population)
   Causes
       Cardiologie (60...
Efficacité démontrée

   Action :
       Inhibition du cycle de la vitamine K
        (facteurs II, VII, IX, X)
   Rédu...
Complications hémorragiques

   4.9 -13,4 % accidents graves / patient-année
   1.15% hémorragies intracrâniennes
   0....
Facteurs de risque de saignement
    Age
    Anticoagulation d’initiation récente
    Intensité de l’anticoagulation (I...
Les moyens d’action


1.   Les indications
2.   La conduite thérapeutique
3.   La prise en charge des accidents
4.   Les n...
Les moyens d’action


1.   Les indications
2.   La conduite thérapeutique
3.   La prise en charge des accidents
4.   Les n...
Bénéfice risque




RISQUE
Bénéfice risque




RISQUE

                BENEFICE
Risque thrombotique / an
   Thrombose superficielle                                        <1%
   FA isolée             ...
Les moyens d’action


1.   Les indications
2.   La conduite thérapeutique
3.   La prise en charge des accidents
4.   Les n...
Difficultés thérapeutiques

   Instauration sous couvert d’une
    héparinothérapie
   Fenêtre thérapeutique étroite
  ...
Le choix de la molécule

     DCI        Nom commercial   Demi-vie    Posologie      Temps de      Prescriptions
         ...
Interactions médicamenteuses
Niveau   Potentialisation                                     Inhibition
preuve
         Alco...
Axes d’action

   Formation – information des médecins
   Education thérapeutique des patients
   L’aide informatisée à...
Recommandations
   Le même laboratoire « certifié »
   Contrôle après CHAQUE modification
    thérapeutique ou événement...
Principaux résultats des enquêtes AVK 2000 et 2003


BIOLOGISTES                             2000          2003
INR en zon...
Aide informatisée
                                              OR       Computer / Control


   Carter, 1987, n=367     ...
Education thérapeutique

   Quoi ?
     Connaissance
     Savoir faire

     Savoir être

   Comment ?
     Isolée (...
CAC : comment ?
 Coordination   de la surveillance des AVK
   Médecin

   Biologiste

   Patient

 Aide informatisée
...
CAC : efficace ?
Etude              Prise en   Nb de      Hémorragies   Accidents
                   charge     patients  ...
Auto-surveillance : possible ?
   Mesure capillaire du TP
       CoaguChek (Roche diagnostic)
       ProTime (Internati...
Auto-surveillance
     Auto-management : efficace ?

   INR en zone thérapeutique : 58,6% vs 55,6%
   hémorragie grave :...
Limites ?

   Coût et prise en charge des système d’auto-
    contrôle
   Expériences des CAC en France
     Peu de Cli...
Les moyens d’action


1.   Les indications
2.   La conduite thérapeutique
3.   La prise en charge des accidents
4.   Les n...
Facteurs pronostiques

   Siège
     Hématome sous dural : 20% de décès
     Hématome intraparenchymateux : 46%
       ...
Risques liés à l’interruption ?

        Hémorragie                           Thrombose




   Prothèse de valve mécaniqu...
Objectifs de la prise en charge

Surdosage asymptomatique                     INR
+/- saignement mineur transitoire    en ...
Hémorragie « grave »
                                      Par la localisation
   Par l’importance                     ...
Surdosage asymptomatique                     INR cible
                    +/- saignement mineur transitoire              ...
Surdosage asymptomatique                     INR cible
                   +/- saignement mineur transitoire              3...
Surdosage asymptomatique
                 +/- saignement mineur transitoire

   Recherche de la cause du surdosage systém...
Hémorragie grave mettant en jeu
         le pronostic vital / fonctionnel

Arrêt des AVK                PPSB              ...
Objectifs de la prise en charge

                    Normalisation immédiate
Traumatisme grave
                        de ...
Traumatisme grave


Arrêt des AVK                PPSB                Vitamine K1
                     1 ml/kg IVL ou selon...
Traumatisme cranien


   Chute de sa hauteur sans retenu
    Absence de circonstance précise
    Toxique…
    = traumatis...
Reprise de l’anticoagulation
   Dans tous les cas
       Jamais une urgence immédiate (> 48 heures)
        Lorsque l’h...
Les moyens d’action


1.   Les indications
2.   La conduite thérapeutique
3.   La prise en charge des accidents
4.   Les n...
HBPM vs HNF ?
       22 études – 8867 patients ayant une TVP et/ou EP

                                 HBPM            H...
“Nouvelles” molécules
                   Voie                  Voie
               intrinsèque           extrinsèque
  Ant...
Les anticoagulants
1.   Les indications
        Risque thrombotique / 5%/risque hémorragique
2.   La prise en charge des ...
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Iatrogènie avk

  1. 1. Cas particuliers des anti-vitamine K Pr. Pierre-Marie Roy Service des Urgences Centre Hospitalier Universitaire Faculté de Médecine – Université d’Angers ANGERS - France
  2. 2.  Madame T, 90 ans  ATCD :  Démence de type Alzheimer  HTA  Sclérose aortique  Syndrome dépressif  Traitement :  Aldactazine – Kardégic - Seroplex  Aricept – Lexomil – Noctamide – Risperdal  Mopral – Forlax – Doliprane
  3. 3. Etape 1  Motif :  Douleur du mollet ?  Clinique :  Induration en regard de la saph§ne  Echo-dopper :  Thrombose veineuse superficielle
  4. 4. Etape 2  Décision :  Traitement anticoagulant par Préviscan  Suite 10 jours plus tard :  Chute à la maison de retraite  Circonstance imprécise (pas de témoin)  Admission hôpital local  Clinique :  Hématome du genou  Contusion frontale  Pas de signe de gravité immédiate en particulier hémodynamique  Pas de trouble neurologique
  5. 5. Etape 3  Démarche réalisée :  Surveillance 24 heures  Retour à la maison de retraite  Suite 24 heures plus tard  Obnubilation – fièvre – dyspnée  Admission SAU  Clinique  Pas de trouble hémodynamique  FR 24 – SpO2 : 94% AA  Somnolence importante : M5 Y3 V2  Réponse plus lente hémicorps droite ?  Murmure vésiculaire diminué en base droite
  6. 6. La suite  Démarche réalisée :  Demande imagerie et biologie – 16h00  Démarche réalisée :  Vitamine K1 et PPSB – 20h00
  7. 7. Anticoagulants : AVK  600 000 patients sous AVK en France (1% de la population)  Causes  Cardiologie (60%) : troubles du rythme, valvulopathies, syndrome coronarien  Maladie thrombo-embolique veineuse (20%)
  8. 8. Efficacité démontrée  Action :  Inhibition du cycle de la vitamine K (facteurs II, VII, IX, X)  Réduction du risque thrombotique  Inhibition du facteur X et facteur II  Corrélation étroite avec l’INR  En période d’équilibre
  9. 9. Complications hémorragiques  4.9 -13,4 % accidents graves / patient-année  1.15% hémorragies intracrâniennes  0.8 % accidents mortels (5000 à 6000/an)  Première cause d’hospitalisation pour accident iatrogène (17300 en 1998) Van der Meer. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 1557-62 Linkins Ann Intern Med 2003;139:893-900 Detournay Therapie 2000 ; 55: 137-9 Pouyanne BMJ 2000 ; 320 : 1036
  10. 10. Facteurs de risque de saignement  Age  Anticoagulation d’initiation récente  Intensité de l’anticoagulation (INR > 5)  Stabilité de l’INR = temps en zone thérapeutique (Nombre d’INR en zone thérapeutique / nombre d’INR mesurés)  Antécédents d’hémorragie en particulier digestive  Antécédents d’accident vasculaire cérébral  Insuffisance rénale et hypertension artérielle The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126
  11. 11. Les moyens d’action 1. Les indications 2. La conduite thérapeutique 3. La prise en charge des accidents 4. Les nouveaux antithrombotiques
  12. 12. Les moyens d’action 1. Les indications 2. La conduite thérapeutique 3. La prise en charge des accidents 4. Les nouveaux antithrombotiques
  13. 13. Bénéfice risque RISQUE
  14. 14. Bénéfice risque RISQUE BENEFICE
  15. 15. Risque thrombotique / an  Thrombose superficielle <1%  FA isolée 1%  Thrombose distale 3%  FA à risque 5%  FA + cardiopathie à fort risque 12%  Valve de Saint Jude (2 ailettes) aortique 12%  Valve de Bjork aortique (1 ailette) 23%  Valve de Saint Jude mitrale 22%  Thrombose proximale ou EP 30%  Multiples valves de Saint Jude 91% The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126
  16. 16. Les moyens d’action 1. Les indications 2. La conduite thérapeutique 3. La prise en charge des accidents 4. Les nouveaux antithrombotiques
  17. 17. Difficultés thérapeutiques  Instauration sous couvert d’une héparinothérapie  Fenêtre thérapeutique étroite  Pas de dose standard (variation génétique)  Nombreuses variations circonstancielles  Alimentation – digestion  Métabolisme – affection intercurrente  Médicaments  Surveillance lourde et difficile à standardisée
  18. 18. Le choix de la molécule DCI Nom commercial Demi-vie Posologie Temps de Prescriptions moyenne normalisation 2003 mg/jour de la coagulation Acénocoumarol SINTROM® 8 heures 2à8 2 à 3 jours 4mg 21% MINISINTROM® 8 heures 2à8 2 à 3 jours 1mg Fluindione PREVISCAN® 31 heures 10 à 40 3 à 4 jours 72% 20 mg Warfarine COUMADINE® 35 à 45 4 à 10 4 jours 6% 2 ou 5 mg heures
  19. 19. Interactions médicamenteuses Niveau Potentialisation Inhibition preuve Alcohol (if concomitant liver disease) Barbiturates, carbamazepine, 1 amiodarone anabolic steroids, chlordiazepoxide, cholestyramine, cimetidine, clofibrate, griseofulvin, nafcillin, rifampin, cotrimoxazole erythromycin, sucralfate, high vitamin K content fluconazole, isoniazid, metronidazole, miconazole, foods/enteral feeds, large amounts omeprazole, phenylbutazone, of avocado piroxicam, propafenone, propranolol, sulfinpyrazone Acetaminophen, chloral hydrate, Dicloxacillin 2 ciprofloxacin, dextropropoxyphene, disulfiram, itraconazole, quinidine, phenytoin (biphasic with later inhibition), tamoxifen, tetracycline, flu vaccine Acetylsalicylic acid, disopyramide, Azathioprine, cyclosporine, etretinate, 3 fluorouracil, ifosphamide, trazodone ketoprofen, lovastatin, metozalone, moricizine, nalidixic acid, norfloxacin, ofloxacin, propoxyphene, sulindac, tolmetin, topical salicylates
  20. 20. Axes d’action  Formation – information des médecins  Education thérapeutique des patients  L’aide informatisée à la décision  Les « cliniques » des anticoagulants  L’auto-surveillance
  21. 21. Recommandations  Le même laboratoire « certifié »  Contrôle après CHAQUE modification thérapeutique ou événement intercurrent  Contrôles répétés toutes les 48 -72 heures jusqu’à équilibre puis espacement progressif  Surveillance étroite des personnes à risque
  22. 22. Principaux résultats des enquêtes AVK 2000 et 2003 BIOLOGISTES 2000 2003 INR en zone cible < 50% < 50% Délai entre deux prélèvements > 6j 50% 50% PHARMACIENS 2000 2003 Médicaments associés (N, extrêmes) 4,37 (0-15) 4,52 (0-15) Association déconseillée 31% 53% Carnet de surveillance 34,5% 34,9% Malade informé 82,7% 80,5% Valeurs cibles connues 41,6% 33,7%* Tous signes surdosage connus 6,7% 12,5% Contre indication AINS connue 38,3% 45,8% 2001 : grande campagne de sensibilisation médicale
  23. 23. Aide informatisée OR Computer / Control  Carter, 1987, n=367 92% / 87%  White, 1991, n=50 42% / 46%  Poller, 1993, n=575 55% / 50%  Mungall, 1994, n=452 78% / 73%  Vadher, 1997, n=1638 58% / 44%  METAANALYSE, n=3082 65% / 54% 0 2 Chatellier G. MEDINFO 98, IOS Press 1
  24. 24. Education thérapeutique  Quoi ?  Connaissance  Savoir faire  Savoir être  Comment ?  Isolée (non étudiée)  Dans le cadre des Cliniques des Anticoagulants
  25. 25. CAC : comment ?  Coordination de la surveillance des AVK  Médecin  Biologiste  Patient  Aide informatisée  Information - formation
  26. 26. CAC : efficace ? Etude Prise en Nb de Hémorragies Accidents charge patients graves thrombotiques Hamilton, 1985 MT 49 6,8% 8% CAC 41 6,5% 8% Garabedian, 1985 MT 26 12,4% 6,2% CAC 26 2,4% 0 Cortelazzo, 1993 MT 271 4,7% 6,6% CAC 271 0,1%* 0,6%* Bussey, 1996 MT 92 4,3% 11,7% CAC 110 0,9%* 3,6% Chiquette, 1998 MT 142 3,9% 11,8 CAC 176 1,6% 3,0% Matchar, 2002 MT 190 1,6% 4,2% CAC 173 1,7% 3,5% Randomisée
  27. 27. Auto-surveillance : possible ?  Mesure capillaire du TP  CoaguChek (Roche diagnostic)  ProTime (International Technidyne Corporation)  Fiabilité  Correcte  Pas de témoin  Suivi technique
  28. 28. Auto-surveillance Auto-management : efficace ?  INR en zone thérapeutique : 58,6% vs 55,6%  hémorragie grave : 1,1% vs 1,9%  hémorragie mineures : 14,9 vs 36,3  Thromboses : 1,1 vs 5,4 %  Décès : 1,6% vs 4,1% Menendez Ann Intern Med 2005; 142: 1-10.
  29. 29. Limites ?  Coût et prise en charge des système d’auto- contrôle  Expériences des CAC en France  Peu de Cliniques  Peu de patients  Perte de la relation personnalisée ? médecin – patient Fitzmaurice D A. J Clin Pathol 2002 ; 55 : 845-849. .
  30. 30. Les moyens d’action 1. Les indications 2. La conduite thérapeutique 3. La prise en charge des accidents 4. Les nouveaux antithrombotiques
  31. 31. Facteurs pronostiques  Siège  Hématome sous dural : 20% de décès  Hématome intraparenchymateux : 46% x 2 / hémorragie sans AVK  Terrain :  Age du patient  Délai avant prise en charge HSD : mortalité x 3 en 6 heures
  32. 32. Risques liés à l’interruption ? Hémorragie Thrombose  Prothèse de valve mécanique :  Théorique :  6 semaines d’arrêt = risque de thrombose 0,67%  Pratique :  Interruption de 7 jours = pas de thrombose
  33. 33. Objectifs de la prise en charge Surdosage asymptomatique INR +/- saignement mineur transitoire en zone thérapeutique Normalisation immédiate Hémorragie grave de l’hémostase
  34. 34. Hémorragie « grave »  Par la localisation  Par l’importance  Cérébrale  Instabilité  Intra-rachidienne hémodynamique  Rétro-orbitaire  Nécessité de transfusion  Rétro-péritonéale  Hématome profond  Syndrome de loge  Par la nécessité de  Hémopéritoine chirurgie urgente  Hémopéricarde (d’hémostase)  Hémoptysie
  35. 35. Surdosage asymptomatique INR cible +/- saignement mineur transitoire 2,5 INR 4-6 INR 6-10 INR > 10 Vitamine K1 Vitamine K1 1-2 mg PO 5 mg PO INR à H8 ± 1-2 mg vit. K1 Supprimer la Arrêt de l’AVK Arrêt de l’AVK prochaine prise jusqu’à INR < 3 jusqu’à INR < 3 Reprise à posologie Reprise à posologie Reprise ½ dose moindre moindre
  36. 36. Surdosage asymptomatique INR cible +/- saignement mineur transitoire 3-4 INR 4-6 INR 6-10 INR > 10 Pas de vitamine K1 Vitamine K1 1-2 mg sans avis spécialisé + avis spécialisé Pas de saut de Supprimer la Arrêt de l’AVK prise prochaine prise jusqu’à INR < 4 Reprise à posologie Diminuer posologie Reprise ½ dose moindre
  37. 37. Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire  Recherche de la cause du surdosage systématique et correction thérapeutique éventuelle  Surveillance et contrôle  Contrôle INR J1 puis identique à mise en place du traitement  Education thérapeutique à contrôler  Prise en charge ambulatoire à privilégier chaque fois que possible.  Hospitalisation (courte) préférable en présence de facteurs de risques hémorragiques  Age, antécédents, comorbidités
  38. 38. Hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital / fonctionnel Arrêt des AVK PPSB Vitamine K1 1 ml/kg IVL ou selon reco 10 mg PO ou IVL INR à 60 minutes ± PPSB si INR encore élevé 0,5 ml/kg IVL INR à 8 heures ± Vitamine K1 si INR encore élevé 5 mg PO ou IVL Après 48 heures et si hémorragie contrôlée Discuter un traitement par héparine
  39. 39. Objectifs de la prise en charge Normalisation immédiate Traumatisme grave de l’hémostase
  40. 40. Traumatisme grave Arrêt des AVK PPSB Vitamine K1 1 ml/kg IVL ou selon reco 10 mg PO ou IVL INR à 60 minutes ± PPSB si INR encore élevé 0,5 ml/kg IVL INR à 8 heures ± Vitamine K1 si INR encore élevé 5 mg PO ou IVL Après 48 heures et si pas d’hémorragie ou hémarragie contrôlée - Discuter un traitement par héparine
  41. 41. Traumatisme cranien  Chute de sa hauteur sans retenu Absence de circonstance précise Toxique… = traumatisme grave  TC et trouble neurologique  TDM cérébrale immédiate  TC sans trouble neurologique  TDM cérébrale à H24 de préférence
  42. 42. Reprise de l’anticoagulation  Dans tous les cas  Jamais une urgence immédiate (> 48 heures)  Lorsque l’hémorragie est contrôlée  Discussion multidisciplinaire  Héparine ou HBPM +/- reprise AVK  En cas d’hémorragie intracrânienne  Valve mécanique : attendre 1 à 2 semaines de normocoagulation (grade C)  MTEV récente : idem + envisager la pose d’un filtre cave si thrombose de moins d’un mois (grade C)  Pathologie artérielle (AC/FA) : contre-indication définitive si hémorragie hémisphérique (grade A)
  43. 43. Les moyens d’action 1. Les indications 2. La conduite thérapeutique 3. La prise en charge des accidents 4. Les nouveaux antithrombotiques
  44. 44. HBPM vs HNF ?  22 études – 8867 patients ayant une TVP et/ou EP HBPM HNF OR (IC à 95%) Récidive thrombo-embolique 3,6% 5,4% 0,68 (0,55-0,84) Diminution du thrombus 53% 45% 0,69 (0,59 – 0,81) Hémorragie grave 1,2% 2,0% 0,57 (0,39-0,83) Mortalité 4,5% 6,0% 0,76 (0,62-0,92) Van Dogen et al. The Cochrane Database of Systematic Review 2006
  45. 45. “Nouvelles” molécules Voie Voie intrinsèque extrinsèque Anti Xa Fondaparinux Idraparinux SSR126517E Xa Rivaroxaban Apixaban Anti IIa LY-51,7717 YM-150… Ximelagatran IIa Dabigatran II (thrombine) Hirudine Argatroban Fibrinogène Fibrine
  46. 46. Les anticoagulants 1. Les indications  Risque thrombotique / 5%/risque hémorragique 2. La prise en charge des accidents  URGENCE++ thérapeutique  Jamais d’urgence à la reprise de l’anticoagulation 3. Les nouveaux antithrombotiques  Prochaine mise au point ?

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