1. UMAE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 4
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
MARTINEZ BARRAGAN JHONY OSMAND R1MU
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INFLAMATORIA SISTEMICA
2. Definición de los conceptos
básicos de SIRS
Conocer la fisiopatología del
síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
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3. El Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica
(SRIS) es definido como la respuesta
generalizada del organismo ante
determinados estímulos
inflamatorios o traumáticos
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4. Respuesta rápida y
ampliada, controlada humoral y
celularmente
(complemento, cininas, coagulación, m
ediadores lipídicos y moléculas de
adhesión) desencadenada por la
activación conjunta de
fagocitos, macrófagos y células
endoteliales.
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5. Conferencia de consenso
American College of Chest
Physician
Society of Critical Care Medicina
en 1991
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6. Temperatura >38°C <36°C
• Frecuencia cardíaca >90
latidos/minuto
• Frecuencia respiratoria >20
respiraciones/minuto o PaCO
2 <32 mmHg
• Leucocitos >12.000 células/mm3
, <4.000 células/mm3, o
con >10% de formas inmaduras
(bandas).
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7. Fiebre (temperatura central >38,3°C)
• Hipotermia (temperatura central
<36°C)
• Frecuencia cardíaca >90 latidos por
minuto
• Taquipnea
• Alteración del estado mental
• Edema significativo o balance
positivo de líquidos (>20 ml/kg en 24
horas)
• Hiperglicemia (glucosa plasmática>
120 mg/dL en ausencia de diabetes)
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8. Leucocitosis (conteo de glóbulos
blancos> 12.000)
• Leucopenia (conteo de glóbulos
blancos <4.000)
• Conteo de glóbulos blancos
normal con <10% de formas
inmaduras
• Proteína C reactiva >2DE arriba
del valor normal
• Procalcitonina plasmática >2DE
arriba del valor normal
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9. Hipotensión arterial (PAS <90
mmHg, PAM <60 o una
disminución de
la PAS >40 mmHg abajo del rango
normal
• Saturación venosa de oxígeno>
70%
• Índice cardíaco >3,5 Lmin/m2
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10. Hiperlactatemia (> I mmol/L)
• Disminución del llenado capilar
o piel moteada
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11. CARS: (SÍNDROME DE RESPUESTA
ANTIINFLAMATORIA COMPENSADA)
Capacidad disminuida de los monocitos para producir
citocinas proinflamatorias: TNF o IL-6
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13. • FASES
1. Reacción local
2. RIS inicial
3. RIS masiva
4. Inmunosupresión
excesiva
5. Disonancia
inmunológica
PATOGENO
INFECCION TRAUMA
SIRS
DOM
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14. El evento fisiopatológico crucial para
que se desencadene el SRIS es la
lesión de los tejidos
Puede ser mecánica, calórica, por
lesiones celulares provocados por
hipoxia-reperfusión y por los
radicales libres
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15. El endotelio es el principal órgano
de choque en el SRIS, su afección
inicial provoca una serie de
eventos que no sólo mantienen el
proceso inflamatorio, sino que lo
multiplican.
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16. MECANISMOS COMPENSADORES
Mecanismos
Neurohumorales
Catecolaminas, SRAA, Vasopresi
na, Endotelina, Ang-
II, Adenosina, Prostaglandina
I, Tromboxano A2
Mecanismos
no humorales
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17. Macrófagos
activados, radicales
libres (isquemia-
reperfusión), virus, pro
teínas
bacterianas, lipopolisac
áridos, linfocitos T
• CITOCINAS
PROUNFLAMATO
RIAS
Receptores de
membrana pro-
inflamatorias
fosforilación y
degradación de:
• Inhibidor
de Factor
Nuclear
Kappa B 4
(iFN-kB4)
Translocación
de FN-kB al
núcleo celular
• Producción
de
moléculas y
citoquinas
implicadas
en el SIRS
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18. activación
Monocito/macrófago
TNF, IL 1-6-8
Activación de PMN
Leucotrienos, PAF,
Tromboxano A2, elastasa
Alter. permeabilidad del endotelio
coagulación
Calicreina, bradiquinina
Factores coagulación
endotelio
CID
Complemento
C3a, C5A
Radicales libres
Histamina
Enzimas lisosomales
Proteasas
FACTOR LESIVO
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19. Los radicales libres causan una cascada
de eventos intracelulares, resultando en
la liberación de FN-kB del factor
inhibidor.
Esto permite su translocación en el
núcleo, donde el FN-kB se une al
DNA, facilitando el proceso de
transcripción de los genes involucrados
en la inflamación.
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20. El FN-Kb controla la producción
de mediadores de fase aguda tal
como el factor de necrosis tumoral
(FNT) IL 2, los receptores de IL
2, los cuales activan el FN-kB
amplificando la cascada
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21. La IL6 es responsable de la coordinación
de la respuesta de fase aguda:
fiebre
taquicardia
leucocitosis
alteración en la permeabilidad vascular
incremento en la producción de
proteínas de fase aguda
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22. Luego de un trauma severo o en la
sepsis severa, existe una
disminución en la función
inmune progresiva, acompañada
de una respuesta inflamatoria
sistémica sostenida, lo que
conduce a falla multiorgánica y
muerte.
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23. La liberación de citocinas activa a
los neutrófilos con liberación de
enzimas proteolíticas; todo esto
mantiene la disfunción endotelial
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26. macrófago
LBP
CD-14
células
parenquimatosas
localesendotelio
expresión de moléculas de adhesión
celular
actividad pro-coagulante
liberación local de TNF-a , IL-1
TNF-a
IL-1
IL-8
Edema endotelial
disrupción de tight junctions
IL-6
Hígado
Intestino
Corazón
Pulmón
MODS
NO
NO
NO
NO
TNF-a
IL-1
IL-6
IL-8
SIRS
IL-10
macrófago
IL-1ra
sTNFr
TGF-b
ESTIMULO ENDOGENO Ó EXOGENO
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27. RESPUESTA INF. METABOLICA:
Hipermetabolismo
Hipercatabolismo
La respuesta de fase aguda
Hiperglicemia
Depresión de función inmunológica
Alteración de permeabilidad vascular
Alteración de función gastrointestinal
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28. Descenso de las resistencias
vasculares con aumento reflejo del
Gc y la FC.
Disfunción miocárdica
Mala distribución del flujo
sanguíneo a órganos
Estrechamiento de la diferencia AV
de O2, datos de hipoxia hística.
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29. La respuesta hemodinámica puede dividida
en tres etapas.
Etapa 1: aumento de resistencias sistémicas y
pulmonares
Etapa 2: aumento de permeabilidad
endotelial, mediado por FNT-α , IL-6 y FAP
Etapa 3: aumento de vasoconstricción
pulmonar hipóxica, disfunción miocárdica
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30. El aumento en la permeabilidad
vascular que constituye otro de los
hallazgos fundamentales del SRIS
también puede ser dividido en tres
fases:
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31. Fase 1: aumento de presión hidrostática
por vasoconstricción inicial
Fase 2: aumento de permeabilidad
endotelial, mas en el lecho pulmonar
Fase 3: aumenta filtración
endotelial, estasis sanguínea y aumento
de presión hidrostática, translocación
bacteriana
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32. SIRA
Aumento de la permeabilidad de
capilares pulmonares por la
acumulación y activación de
PNM)
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33. Insuficiencia renal aguda
Oliguria
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34. Alteraciones del estado de alerta
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35. Ulceras de estrés con sangrados
digestivos, náuseas, vómitos y
diarreas.
Insuficiencia Hepática
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36. PROTEINA C REACTIVA:
actividad
antiinflamatorias, síntesis
hepática, 4 a 6 hrs post-
estimulo, acmé a las 46-50
hrs, vida media 19 hrs.
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37. PROCALCITONINA: proteína
glucosilada producida por
macrófagos y hepático. Inicia
síntesis 4 hr post-estimulo, acmé a
las 6 hrs y vida media de 25 a 80%.
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