Crise convulsive aux urgences <br />Dr Mehdi METHAMEM <br />
Objectifs <br />- Distinguer une crise occasionnelle d’une maladie épileptique. - Préciser les examens biologiques à réali...
Crise occasionnelle<br />2 sous groupes<br />Altération du SNC<br /><ul><li>accidents vasculaires cérébraux,
troubles métaboliques,
tumeurs cérébrales,
atrophie cérébrale,
traumatisme crânien,
séquelles de lésions cérébrales,
infection ou intoxication</li></ul>Les crises sans étiologie retrouvée représentent 25% des crises occasionnelles<br />
Crise chez un épileptique <br />Mauvaise observance du traitement<br />Dosage sérique des antiépileptiques<br />Alcool<br ...
Examens paracliniques <br />
Hypoglycémie et hyponatrémie <br />- Chez 136 patients: crise convulsive inaugurale 4 patients hypoglycémie<br />Deux pati...
Test de grossesse <br />Chez 59 patientes <br />14 étaient enceintes<br />Knight AH, Rhind EG. Epilepsy and pregnancy: stu...
Ponction lombaire <br />Parmi 509 enfants âgés de 2mois à 15 ans admis pour méningite bactérienne, aucun n’a présenté comm...
La ponction lombaire est justifiée<br />Fièvre<br />Diabète<br />Malade immunodéprimé (HIV)<br />100 HIV 14 patients avaie...
Recommandations<br />
Le scanner cérébral <br />Circonstances: TC, <br />Fièvre<br />Traitement anticoagulant<br />Immunodéprimé<br />Signes neu...
Recommandations<br />
EEG<br />Recommandations:<br /><ul><li>Persistent altered consciousness,
Refractory status epilepticus,
Pharmacologically managed sedation and coma,
The diagnosis of viral encephalitis,
Other clinical conditions including coma and brain death</li></li></ul><li>Recommandations<br />
Autres <br /><ul><li>Examen toxicologique
Alcoolémie
Fonction rénale
Fonction hépatique </li></li></ul><li>Hospitalisation<br />
Crise convulsive accompagnée<br />Existence d’au moins un critère<br /><ul><li>répétition de la crise à l’urgence
état de mal
confusion persistante
fièvre > 38°
déficit post critique
alcoolisation
sevrage éthylique
alcoolisation chronique
intoxication
trouble métabolique
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Crise convulsive aux urgences

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Crise convulsive aux urgences

  1. 1. Crise convulsive aux urgences <br />Dr Mehdi METHAMEM <br />
  2. 2.
  3. 3.
  4. 4. Objectifs <br />- Distinguer une crise occasionnelle d’une maladie épileptique. - Préciser les examens biologiques à réaliser chez un patient se présentant pour crise convulsive inaugurale- Préciser les indications d’un scanner cérébral en urgence- Connaître les critères d’hospitalisation d’un patient se présentant pour une crise convulsive- Connaître les complications d’une crise convulsive- Préciser la CAT devant un état de mal convulsif<br />
  5. 5. Crise occasionnelle<br />2 sous groupes<br />Altération du SNC<br /><ul><li>accidents vasculaires cérébraux,
  6. 6. troubles métaboliques,
  7. 7. tumeurs cérébrales,
  8. 8. atrophie cérébrale,
  9. 9. traumatisme crânien,
  10. 10. séquelles de lésions cérébrales,
  11. 11. infection ou intoxication</li></ul>Les crises sans étiologie retrouvée représentent 25% des crises occasionnelles<br />
  12. 12. Crise chez un épileptique <br />Mauvaise observance du traitement<br />Dosage sérique des antiépileptiques<br />Alcool<br />Toxicomanie<br />Fatigue<br />Stress <br />
  13. 13. Examens paracliniques <br />
  14. 14. Hypoglycémie et hyponatrémie <br />- Chez 136 patients: crise convulsive inaugurale 4 patients hypoglycémie<br />Deux patients aucun ATCDS et l’histoire de la maladie n’oriente pas vers une hypoglycémie<br />Turnbull T et al. Utility of laboratory studies in the ED patient with a new onset seizure. Ann Emerg Med. 1990;19:373-377.<br />- 247 patients : 4 cas d’hyponatrémie dans 2 patients avaient une histoire clinique de potomanie<br />Tardy B et al. Adult first generalizedseizure: etiology, biologicaltests, EEG, CT scan, in an ED. Am J Emerg Med. 1995;13:1-5.<br />
  15. 15. Test de grossesse <br />Chez 59 patientes <br />14 étaient enceintes<br />Knight AH, Rhind EG. Epilepsy and pregnancy: study of 153 pregnancies in 59 patients. Epilepsia. 1975;16:99-110.s<br />
  16. 16. Ponction lombaire <br />Parmi 509 enfants âgés de 2mois à 15 ans admis pour méningite bactérienne, aucun n’a présenté comme unique manifestation une crise convulsive<br />Green S, Rothrock S, Clem K, et al. Can seizures be the sole manifestation of meningitis in febrilechildren? Pediatrics. 1993;92:527-534.<br />
  17. 17. La ponction lombaire est justifiée<br />Fièvre<br />Diabète<br />Malade immunodéprimé (HIV)<br />100 HIV 14 patients avaient une méningite<br />Holtzman D. New onset seizures associated with human immunodeficiency virus infection: causation and clinical features in 100 cases. Am J Med. 1989;87:173-177.<br />
  18. 18. Recommandations<br />
  19. 19. Le scanner cérébral <br />Circonstances: TC, <br />Fièvre<br />Traitement anticoagulant<br />Immunodéprimé<br />Signes neurologiques de localisation<br />Age > 40 ans<br />ATCD de Néoplasie<br />
  20. 20. Recommandations<br />
  21. 21. EEG<br />Recommandations:<br /><ul><li>Persistent altered consciousness,
  22. 22. Refractory status epilepticus,
  23. 23. Pharmacologically managed sedation and coma,
  24. 24. The diagnosis of viral encephalitis,
  25. 25. Other clinical conditions including coma and brain death</li></li></ul><li>Recommandations<br />
  26. 26. Autres <br /><ul><li>Examen toxicologique
  27. 27. Alcoolémie
  28. 28. Fonction rénale
  29. 29. Fonction hépatique </li></li></ul><li>Hospitalisation<br />
  30. 30. Crise convulsive accompagnée<br />Existence d’au moins un critère<br /><ul><li>répétition de la crise à l’urgence
  31. 31. état de mal
  32. 32. confusion persistante
  33. 33. fièvre > 38°
  34. 34. déficit post critique
  35. 35. alcoolisation
  36. 36. sevrage éthylique
  37. 37. alcoolisation chronique
  38. 38. intoxication
  39. 39. trouble métabolique
  40. 40. TC
  41. 41. Maladie générale : cancer, lymphome, SIDA
  42. 42. Grossesse</li></li></ul><li>Recommandations<br />
  43. 43. Criseconvulsive <br />Crise accompagnée<br />Crise isolée<br />Maladie épileptique <br />État de mal<br />Crise occasionnelle <br />Réanimation<br />Bonne observance <br />Mauvaise observance <br />< 60 ans <br />> 60 ans<br />Avis neuro<br />Hospitalisation<br />Sortie<br />
  44. 44. Complications <br />
  45. 45. Complications systémiques <br />
  46. 46. Complications<br />Traumatisme crânien<br />Mort subite<br />État de mal convulsif<br />Biologiques : Rhabdomyolyse <br />Protection<br />
  47. 47. Mort subite <br />- Troubles du rythme (FV, TV): hypersécrétion adrénergique, hypoxie <br />- Augmentation d’activité parasympathique: Asystolie<br />
  48. 48. État de mal convulsif<br />There is no generally agreed definition<br />
  49. 49. État de mal convulsif<br />A prolonged seizure or a series of seizures during which the patient has incomplete recovery of consciousness<br />BASSIN S.. Clinical review : status epilepticus. Crit. Care, 2002, 6 : 137-42.<br />Two or more sequentialseizures without full recovery of consciousness between seizures, or more than 30 minutes of continuousseizureactivity<br />Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA, 1993, 270 : 854-9.<br />Continuous, generalized, convulsive seizure lasting greater than five minutes (in an adult or a child older than five years), or two or more seizures during which the patient does not return to baseline consciousness<br />LOWENSTEIN D. H.. It’stime to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia, 1999, 40 : 120-2.<br />
  50. 50. Définition EMC<br />For practical purposes, any person still seizing upon arrival of medical help should be considered to be in SE<br />
  51. 51. Priorités<br />AAirway<br />BBreathing<br />C Circulation<br />VVP = arrêter la crise <br />Monitorage<br />
  52. 52. <ul><li>At : 0-5 minutes</li></ul>Initier un traitement: <br />• sécuriser les voiesaériennes , administer de l’ O2<br />• surveillance continue : PA, FC, SatO2 <br /><ul><li>Start pharmacological measures</li></ul>VVP+perfusionsérumphysio<br /><ul><li>Lorazepam 0.1 mg/kg IV
  53. 53. Diazepam 10mg IV (10-20 mg IR)
  54. 54. Midazolam 0.1 mg/kg IM, IN ou IB (0.5 mg IR)
  55. 55. Collectblood</li></ul>Glycémie au doigt, <br />GDSA. <br />
  56. 56.
  57. 57.
  58. 58. <ul><li>516 patients traités par: </li></ul>Lorazepam, Phenobarbital, Diazepam + Phenytoin et Phenytoin seule <br />- Critères de jugement: cliniques et EEG<br />- Lorazepam>Phenytoin<br />Lorazepam= Phenobarbital<br />Lorazepam= Diazepam + Phenobarbital<br />
  59. 59.
  60. 60. Persistance de la crise 10 minutes<br />• Contacter avis neuro<br />• Determiner l’étiologie et traitementapproprié<br />• Si intoxication alcool: donner thiamine 100 mg<br />• Si Hypoglycémie: donner 50 ml glucose 50% IV <br />Traitement :<br />- Répeter: Lorazepam or Diazepam (or Midazolam) <br />- Administer Phenytoin 15-20 mg/kg IV<br />Valproate bolus 30 mg/kg, puis 1-5 mg/kg/h<br />
  61. 61. 30 minutes persistance de la crise<br />• Hospitalisation en réanimation<br />• administer<br />Phenobarbital 20 mg/kg IV max 5 mg/min<br />ou<br />Thiopental 100-200 mg, entretien 3-5 mg/kg/h<br />ou<br />Propofol3-5 mg/kg, 5-10 mg/kg/h perfusion continue puis 1-3 mg/kg/h<br />ou<br />Midazolam 0.2 mg/kg, 0.25-2 mg/kg perfusion continue<br />ou<br />Ketamine<br />
  62. 62. Utilisation des hypnotiques <br />Assistance respiratoire ++++<br />IOT: induction à séquence rapide<br />Hypnotique+ Célocurine ( 1mg/Kg)<br />Attention:<br /><ul><li>Hypotension
  63. 63. Augmentation de la PIC
  64. 64. Hyperkaliémie </li></li></ul><li>EME Tonico-clonique généralisé <br />< 30 mn<br />> 30 mn<br />Clonazépam<br />0,015 mg/Kg<br />Clonazépam<br />0,015 mg/Kg<br />+<br />Fosphenytoine<br />20 mg/Kg<br />Clonazépam<br />0,015 mg/Kg<br />+<br />Phenobarbital<br />15mg/Kg<br />Convulsions après 5mn<br />Convulsions après 5mn<br />Clonazépam 0,015 mg/Kg<br />Clonazépam<br />0,015 mg/Kg<br />+<br />Fosphenytoine<br />20 mg/Kg<br />Clonazépam<br />0,015 mg/Kg<br />+<br />Phenobarbital 15mg/Kg<br />Convulsions<br />30 mn après Phenobarbital<br />20 mn après Fosphenytoine<br />Convulsions<br />30 mn après Phenobarbital<br />20 mn après Fosphenytoine<br />Anesthésie générale<br />Anesthésie générale<br />Propofol<br />Midazolam<br />Thiopental <br />
  65. 65. Casser l’EME<br />Recommandations<br />Instaurer un AE d’action prolongée<br />Sédation<br />EEG<br />Serein <br />C<br />R<br />I<br />S<br />E<br />S<br />

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