pratique médicale 5ème année FMS

1. COMA
Dr GHADDAB ANIS
Anesthésie Réanimation .CHU Farhat Hached Sousse

2. Vérifier l’authenticité du coma
Looked in syndrome
• Protubérance
• Paralysie des 4 membres
• Paralysie des nerfs crâniens
• Conscience normale
Mutisme akinétique
• Le patient ne parle pas
• n’obéit pas
• les yeux ouverts
• ne bouge pas
Névrose hystérique +++
• Clignement des cils
• Résistance à l’ouverture des paupières
• Evitement du membre supérieur

3. Score de GlasgowScore de Glasgow
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse Motrice
4 : Spontanée 5: Orientée 6 : A la demande
3: A l’appel 4: Confuse 5: Adaptée à la douleur
2: A la douleur 3: Incohérente 4: Retrait
1: Nulle 2: Incompréhensible 3: Flexion stéréotypée
(décortication)
1: Nulle 2: Extension stéréotypée
(decerebration)
1: Nulle

6. Réflexes du tronc cérébral

7. Score de LiégeScore de Liége
Fronto-orbiculaire 5
Oculo-céphalique vertical 4
Photo moteur 3
Oculo-céphalique horizontal 2
Oculo-cardiaque 1
Aucun réflexe 0

9. Examens complémentaires 1 ère intention:
 Une Glycémie au doigt ( Dextro)
 Natrémie , urée , créatininemie
 Recherche de toxiques dans le sang et les urines :
Benzodiazépines, Antidépresseurs Tricycliques , Alcool

12. • PLS
• Assurer la perméabilité des voies aériennes
• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial

13. Intubation trachéale et ventilation
mécanique
• Si Glasgow < 9
• Si disparition des réflexes de protection des voies
aériennes
• Etat de mal convulsif

14. Prise en charge des crises
convulsives de l’adulte aux urgences

15. • Patiente âgée de 58 ans
• ATCD : RAS
• Hospitalisée en gynécologie pour intervention de patey
• La veille de l’intervention : crise convulsive généraliseé

16. Conduite à tenir ?

17. • Scope
• PLS
• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue
• Assurer la perméabilité des voies aériennes
• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
• VVP , perfusion SS 0,9%
• Anticonvulsivant ++

19. La crise a cédé 30 secondes après Valium avec coma
postcritique de 2 minutes Puis retour à un état de
Conscience

20. • OY : à l’appel RM : orientée RV : orientée
• Céphalées + Flou visuel
• Pas de déficit moteur ni sensitif , pas de raideur de nuque
• Pupilles intermédiaires réactives
• Tous les réflexes du tronc cérébral présents
• TA : 13/9 FC = 87 batt/min
• Apyretique

21. Quel étiologie de la crise convulsive faut il éliminer en
premier lieu et quel examen complémentaire faut il faire ?

22. Dextro = 1,3g/l
CAT pour éviter la récidive d’une convulsion ?

23. • Mettre la patiente sous un antiépileptique de
durée d’action prolongée

24. • Hypothèses diagnostiques ?
• Examens complémentaires à faire ?

25. Convulsion inaugurale
• Hypoglycémie
• Hypo Na+ , HypoCa++ , alcalose métabolique sévère
• Intoxications : ATDT , Cocaïne ..
• Syndrome de sevrage alcoolique , Héroïne
• Encéphalopathie post anoxique
• Eclampsie

26. • AVC hémorragique ou ischémique
• Thrombophlébite cérébrale
• Tumeur cérébrale primitive : supratentorielles ++
• Métastase cérébrale
• Méningite , meningo-encephalite, abcès cérébral
• Traumatisme crânien
• Aucune cause : 1ére manifestation d’une maladie épileptique

27. Examens complémentaires

28. • Ionogramme sanguin , Natrémie , calcémie , Glycémie
• GDSA
• Recherche de toxiques dans le sang et les urines
• CPK et Lactates : conséquences de la crise

29. • Na+ = 140 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l
• Glycémie = 6,3 mmol/L
• CPK : 600 UI/l Lactates = 2,5 mmol/l
• GDSA :
PH : 7,39 HCO3- = 25 mmol/l PaCO2 = 38 mmHg
PaO2 = 92 mmHg
• Recherche de toxiques négative
Quel ECP faut il faire ?

30. • TDM cérébrale

31. Conduite à tenir ?

32. • Antiepileptique VO : Depakine 500: 1 cp x 3 /jour
• Depakinemie J3
• Arrêt Gardenal si Depakinemie à J3 = 80 à 100mg/l
• Corticothérapie : Métylprednisolone(Solumedrol)
2mg/kg/jour
• Transfert en Neurochirurgie pour Chirurgie