Lhépatite virale-b-2012

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Lhépatite virale-b-2012

  1. 1. L’hépatite virale B Site web: www.aqodad.ma Service d’hépato-gastroentérologie CHU HASSAN II; Fès Fès le 14/06/2012
  2. 2. Cas cliniques• Diagnostic et suivi de « Porteur inactif »• Traitement de l’hépatite chronique active Hbe négatif• Traitement de la cirrhose virale B• Prévention et prise en charge de la résistance aux analogues
  3. 3. Répartition des malades selon le statut Hbe; CHU HassanII de Fès; 310 malades (Virus sauvage) Ag Hbe Positif 14% Ag Hbe Negatif (Virus mutant/porteur inactif) 86%
  4. 4. Répartition des malades selon l’activité de la maladie virale B; n=310 7% hepatite chronique active Porteur inactif 40% 53% immunotolerant Cirrhose 32%
  5. 5. Cas clinique don du sang• Patient de 24 ans• Don du sang en 2011• AgHBs +• Pas de plainte fonctionnelle• Examen clinique: N
  6. 6. Résultats du bilan• AHBs+, Ac antiHBc IgG+, IgM-,• Ag Hbe-, Ac antiHbe+• ADN VHB: 1500 UI/ml• TPHA,VDRL, VIH,VHC: –• Ac antiVHD-• ASAT/ALAT: 23/19, pq: 250 000 ; TP:95%; EPP:N• Echo abdominale normale
  7. 7. Quelles serait votre attitude?• Proposer un traitement pour le malade?• Lui proposer une ponction biopsie hépatique?• Le considérer comme un porteur inactif et le rassurer?• Le considérer comme un probable porteur inactif et compléter le bilan?
  8. 8. Evolution de l’ADN VHB sérique dans l’hépatite chronique AgHBe - et chez les porteursinactifs ADN 109 VHB 108 Hépatite chronique AgHBe - 107 106 105 104 103 Porteur inactif 102 10 1 2 3 4 5 Années
  9. 9. VHB: PORTEUR INACTIF (« SAIN »): DéfinitionAgHBs+AgHBe -, Ac antiHBe+Examen clinique normalTransaminases normales (surveillance au moins /3-4 moispendant 1an)Réplication virale faible (<2000 UI/ml)Lésions hépatiques absentes (PBH non indiquée) EASL 2009
  10. 10. Quel serait votre attitude chez ce malade?• Vous demandez un Fibrotest?• Vous demandez un Fibroscan?• Vous faites comme même une PBH pour vous rassurer et rassurer le malade?• Vous demandez la quantification de l’AgHBS?• Vous proposez uniquement une surveillance du malade?
  11. 11. FibroScan et FibroTest Porteurs inactifs vs témoins Porteurs Témoins p Inactifs (n=201) (n=50) FibroScan* 4.9 ± 1.5 4.8 ± 1.2 NS FibroTest* 0.16 ± 0.14 0.18 ± 0.22 NS * mediane1. Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. 2. Marcellin P, et al. Liver Int. 2009;29:242-247.3. Friedrich-Rust M, et al. J Clin Gastroenterol. 2010;44:58-65.
  12. 12. FibroScan et FibroTest Porteurs inactifs vs témoins Porteurs Témoins p Inactifs (n=201) (n=50) FibroScan* 4.9 ± 1.5 4.8 ± 1.2 NS Porteurs inactifs Patients VHB actifs p 4,9 (IQR: 4,10 – 6,37) kPa 7,8 (IQR: 5,4 – 9) kPa 0,0001 FibroTest* 0.16 ± 0.14 0.18 ± 0.22 NS Porteurs inactifs Patients VHB actifs p 0,215 (IQR: 0,11 – 0,38) 0,35 (IQR: 0,29 – 0,59) 0,0003 * mediane1. Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. 2. Marcellin P, et al. Liver Int. 2009;29:242-247.3. Friedrich-Rust M, et al. J Clin Gastroenterol. 2010;44:58-65.
  13. 13. La quantification de l’AgHBs permet de distinguer leporteur inactif de l’hépatitite chroniqe Hbe- chez les malades infectées par le génotype D• 209 patients Hbe négatif (génotype D)• Suivi: 29 mois (12-110 mois) – Porteurs inactifs: 56 malades – Hépatite chronique active Hbe-: 153 malades• AgHBs <1000UI/ml et ADN VHB <2000UI/ml – Se:91%; Sp:95%; VPP: 88%; VPN:97% – Certitude du diagnostic: 94% Gastroenterology 2010
  14. 14. Les 10 génotypes du VHB Genotype Geographic distribution A North America, northern Europe, India, and Africa B and C Asia D Southern Europe, Middle East, and India, MAROC? E West Africa and South Africa F Central and South America G United States and Europe H Central America and California I Vietnam J JapanFung SK, et al. 2004;40:790-792. Norder H, et al. Intervirology. 2004;47:289-309. Tuan Huy TT, et al.J Virol. 2008;82:5657-5663. Tatematsu K, et al. J Virol. 2009;83:10538-10547.
  15. 15. Résultats de la PBH dans l’HVB chronique Hbe négatif à transaminases normales: A systematic review.• 246 patients: hépatite virale B Hbe négatif à transaminases normales• PBH:Les – Acitivitée moderée ADN VHB>2000UI/ml et <20000UI/ml malades Hbe- ayant un à sévère 10% – transaminases normales ont souventet des Fibrose modérée à sévère: 8% une hépatite minime etpeuvent•être considérés comme severe fibrosis: 1%, cirrhosis: 0%), (moderate fibrosis: 7%, des porteurs inactifs• Si charge virale HBV DNA ⩽20,000IU/ml – Activitée modérée à sévère: 3% – Fibrose modérée à sévère:5% . J Hepatol 2012
  16. 16. VHB: PORTEUR INACTIF: DéfinitionAgHBs+AgHBe -, Ac antiHBe+Examen clinique normalTransaminases normales (surveillance au moins /3-4 mois pendant1an)Réplication virale faible (<2000 UI/ml)Cependant certains porteur inactif peuvent avoir un ADN VHB>2000 mais <20000 UI/mlL’évaluation non invasive de la fibrose hépatique pourrait avoir unintérêt chez ces maladesLa quantification de l’AgHBS est souvent<1000UI/ml EASL 2012
  17. 17. Résultats du bilan• AHBs+, Ac antiHBc IgG+, IgM-,• Ag Hbe-, Ac antiHbe+• ADN VHB: 1500 UI/ml• TPHA,VDRL –• Ac antiVHD-• Transaminases normales• Echo abdominale normale• Quantification de l’AgHBS: 850 UI/ml• Fibroscan: 4,5 KPas
  18. 18. Quelle surveillance proposeriez vous pour ce malade?• Transaminases + ADN VHB /6 mois?• Transaminases + ADN VHB/3 à 4 mois pendant au moins 1 ans puis /6 mois?• Echographie abdominale/6 mois?• Fibroscan / 6 mois?
  19. 19. Porteur inactif: surveillance clinique, biochimique, virologique et radiologique• Si ADN <2000UI/ml – ASAT/ALAT au moins/6mois – ADN VHB au moins une fois/an• Si ADN>2000UI/ml mais <20000UI/ml – ASAT /3 mois – ADNVHB/6 à 12 mois – Pendant au moins 3 ans• Echographie abdominale annuelle• Fibroscan: une fois / 2 ans? EASL 2009 EASL 2012
  20. 20. Bilan complémentaire• Ac anti HVA Ig G (vaccination si négatif)• Recherche de co-morbidité: Alcool, maladie autoimmune, maladie métabolique (NASH) EASL 2012
  21. 21. Ne pas se concentrer sur le malade et oublier son entourage surtout le conjoint?
  22. 22. Qui dépister ?• Obligatoire : – Donneurs de sang, d’organes, de tissus ou cellules – Femmes enceintes• Recommandé : – Sujets contacts d’un malade ayant une hépatite B – Sujets ayant une augmentation des transaminases – Sujets ayant des facteurs de risque d’infection : – Transfusion sanguine – Toxicomanie – Exposition nosocomiale – Prisonnier – Migrant, zone d’endémie – Partenaires sexuels multiples
  23. 23. Quel test de dépistage?• Ag HBs uniquement?• Ac anti HBc seul? Et si positif vous demandez l’AgHbs et l’Ac antiHBs?• Vous demandez à la fois les 3 tests: Ag HBs, Ac anti-HBc et l’Ac anti-HBs?
  24. 24. Comment dépister ? 3 tests à la fois: Antigène HBS Ac anti-HBc Ac anti-HBs HAS 2011
  25. 25. Comment interpréter une sérologie VHB ? Person at risk for HBV infection presents Test for HBsAg, HBsAg-, anti-HBs, and total anti-HBc+, Unclear* HBsAg-, total anti-HBc anti-HBs- total anti-HBc-, anti-HBs-Susceptible, If HBsAg+: Test for IgM offer HBsAg-, HBsAg-, anti-HBcvaccination total anti-HBc+, total anti-HBc-, anti-HBs+ anti-HBs+ HBsAg+, HBsAg+, total anti-HBc+, total anti-HBc+, Immune due to natural IgM anti-HBc-, IgM anti-HBc+, infection Immune due to HBV anti-HBs- anti-HBs- vaccine *Could be any one of the following: 1. Resolved infection (most common) Acute HBV infection 2. False-positive anti-HBc; susceptible Chronic HBV infection 3. “Low-level” chronic infection 4. Resolving acute infectionLok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.
  26. 26. Cas clinique: hépatite chronique• Patient de 45 ans; IMC:25• AgHBs+, Ac anti HBc IgG+, AgHBe-, Ac antiHbe+• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-• ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1 Log)• ASAT: 3N ALAT:2,5 N• TP:87%; EPP:N; pq:250000UI/ml• Echo abdominale: N
  27. 27. Quelle serait votre attitude?• Surveillance du malades (clinique, biologique)?• Traitement du malade?• Ponction biopsie hépatique d’abord?• Évaluation de l’élasticité hépatique par Fibroscan?
  28. 28. Patients agHBs+ ne devant pas être traités• Porteurs inactifs • Hépatite minime – agHBe- – agHBe+/- – ALAT normales – ALAT < 2N et/ou – ADN VHB <2000-20000 UI/ml – ADN VHB > 2000 UI/ml – Échographie normale – Activité < A2 et fibrose <• Immunotolérants F2 – agHBe+ – ALAT normales – ADN VHB >107 UI/ml – Échographie normale – Age<30 ans EASL 2009 EASL 2012
  29. 29. Fibroscan et VHB Seuils selon la valeur de l’ALAT F0 F3 F4ALT Sen Sp Sen Sp Sen Sp<N 5.0 6.8 6.0 9.0 8.4 12.0> N-5xN 5.0 9.0 7.5 12.0 8.4 13.4 Chan H, J Viral Hepat 2009; 16: 36-44
  30. 30. Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme deprise en charge de l’HVB à transaminases normlaes Normal ALT ≤ 5.0 kPa > 5.0-6.0 kPa > 6.0-9.0 kPa > 9.0-12.0 kPa > 12.0 kPa 91% sensitivity 93% sensitivity Grey zone 100% specificity to 95% specificity to exclude to exclude diagnose bridging to diagnose fibrosis bridging fibrosis fibrosis cirrhosis Consider Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment treatmentChan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44.
  31. 31. Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de prise en charge de l’HVB à transaminases élevées Elevated ALT (> 1-5 x ULN) 5.0 kPa > 5.0-7.5 kPa > 7.5-12.0 kPa > 12.0-13.4 kPa > 13.4 kPa 92% sensitivity 96% sensitivity to Grey zone 98% specificity to 93% specificity to exclude exclude bridging diagnosis to diagnosis fibrosis fibrosis cirrhosis Consider Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment treatmentChan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44.
  32. 32. Hépatite virale B Hbe négatif HBsAg positive HBeAg negative ALT < 1 x ULN ALT 1-2 x ULN ALT ≥ 2 x ULN HBV DNA < 2000 IU/mL HBV DNA 2000-20,000 IU/mL HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL q3 mos ALT x 3, then q3 mos ALT and HBV DNA Treat if persistent q6-12 mos if ALT still Consider biopsy if persistent Liver biopsy optional < 1 x ULN Traiter si >A2F2Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.
  33. 33. Hépatite virale B Hbe négatif: EASL 2012 HBsAg positive HBeAg negative ALT < 1 x ULN N<ALT <2 x ULN ALT ≥ 2 x ULNHBV DNA < 2000-20000 IU/mL HBV DNA 2000-20,000 IU/mL HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL q3 mos ALT x 3, then q3 mos ALT and HBV DNA Treat if persistent q6-12 mos if ALT still Consider biopsy if persistent Liver biopsy optional < 1 x ULN Traiter si >A2F2
  34. 34. NOTRE MALADE• Patient de 45 ans; IMC:25• AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe-• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-• ADN VHB: 350000 UI/ml• ASAT: 3N ALAT:2,5 N• TP:87%; EPP:N• Echo abdominale: N• PBH: A2 F2
  35. 35. Quelle serait votre attitude?• Traitement par INF pegylé alpha 2a (pegasys 180µg/sem)?• Traitement par l’entecavir (Baraclude 0,5mg/j)?• Traitement par le tenofovir (Viread 300mg/j)?• Traitement par la lamivudine (Zeffix100mg/j)?• Traitement par la telbevudine (Sebivo 600mg/j)?• Traitement par l’adéfovir (Hepsera 10 mg/j) ?
  36. 36. Evolution du traitement antiviral B Peginterferon alfa-2a Lamivudine Entecavir Tenofovir 1990 1998 2002 2005 2006 2008Interferon alfa-2b Adefovir Telbivudine
  37. 37. Première question: quels sont les objectifs du traitement• L’idéal: séroconversion HBs• Sinon: perte de l’AgHBS• Négativation de l’ADN VHB• Séroconversion Hbe (si Hbe+)• Normalisation des transaminases EASL 2012
  38. 38. Deuxième question: comment atteindre ces objectifs choix du traitement IFN Nucleos(t)ide (PegIFN alfa-2a) analogues
  39. 39. Résultats du TRT de l’hépatite virale B Hbe négatif: 6 mois après 48 semaines de PEGINF (RVS) et 12 mois d’antinucléos(t)idiques
  40. 40. HBsAg Loss Over Time in HBeAg-Negative Patients Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs Extended Treatment With Nucleos(t)ide Analogues* vs 100 Limited Duration (1 Yr) Peginterferon Treatment 80 Entecavir Patients (%) 60 Tenofovir Peginterferon 40 20 9 4 7 <1 0 <1 0 NA 0 0 1.0 Yr 1.5-2.0 Yrs 3.0-4.0 Yrs *With sustained undetectable HBV DNA.Lai CL, et al. N Engl J Med. 2006;354:1011-1020. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2008;359:2442-2455. Marcellin P,et al. AASLD 2008. Abstract 146. Shouval D, et al. J Hepatol. 2009;50:289-295.Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Brunetto M, et al. EASL 2008. Abstract 683.
  41. 41. Comparaison : INF alpha vs analogues Interferon Alfa Vs Nucleos(t)ide Analogue Treatment Interferon alfa Analogues Nucleos(t)idiquesVoie d’addministration Subcutaneous injection OralDurée du TRT Durée limitée ~ 12 mois TRT au long court Modeste, effetsActivité antivirale Forte immunomodulateur Rare, 0% to 1% après unPerte de l’AgHBs 1% to 4% après 1 an an 0% to 25% après 1 an,Mutants Resistants Pas de résistance en fonction de la moléculeEffets secondaires Frequent RareCout/mois (DH) ~12000 ~ 1400-5600
  42. 42. Critères de choix de l’INF comme traitement de première ligne facteurs prédictifs de bonne réponse • Genotype A ou B > C ou D • HBV DNA faible charge virale • ALT>3N contexte clinique • sujet jeune  Femme jeune; désire de grossesse preference du malade pas de coinfection HIV coinfection HCV
  43. 43. Critères de choix d’un analogue nucléot(s)idique comme traitement de première ligne facteurs prédictifs de bonne réponse • ALAT élevés • faible charge virale (baseline and on treatment)Contexte clinique • sujet agé, cirrhose clinique préférence du malade coinfection par le VIH
  44. 44. Notre malade• Patient de 45 ans; IMC:25• AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe-• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-• ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1log)• ASAT: 3N ALAT:2,5 N• TP:87%; EPP:N• Echo abdominale: N• PBH: A2 F2• Pegasys 180 µg/sem
  45. 45. Comment surveillez vous l’efficacité du traitement chez ce malade?• ADN VHB/6mois?• ADNVHB / 3mois?• Quantification de l’AgHBs à S4?• Quantification de l’AgHBs à S12?
  46. 46. Surveillance du traitement par INF:HVB Hbe négatif• Pendant le traitement: – NFS-pq et transaminases/ 4 semaines – TSHus/3mois – ADNVHB: S12, S24, S48 – Quantification de l’AgHBs: S12• Après l’arrêt du TRT: – NFS-pq, ALAT, TSHus/3mois – ADN VHB à M6 et M12 post-TRT – AgHBS /12 mois si ADN indétectable EASL 2012
  47. 47. Notre malade• Patient de 45 ans; IMC:25• AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe-• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-• ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1log)• ASAT: 3N ALAT:2,5 N• TP:87%; EPP:N• Echo abdominale: N• PBH: A2 F2• Pegasys 180 µg/sem• S 12: ADN VHB : 3905 UI/ml (4 Log)• Quantification de l’Ag HBs: [S4:1950 UI/ml (3,2 log) et S12: 195UI/ml (2,2log)}
  48. 48. Quelles serait votre attitude?• Vous continuez le traitement pendant 48 semaines?• Vous continuez le traitement pendant 96 semaines?• Vous continuez le traitement et vous réévaluez à S24?• Vous arrêtez le traitement?• Vous changez le traitement?
  49. 49. Définition de la réponse virologique à l’INF• La non réponse primaire non établie• La réponse virologique est définie par ADNVHB <2000UI : – Évaluée à 6mois et en fin du TRT – et 6 à 12 mois après la fin du TRT• La réponse virologique soutenue est définie par un ADN VHB<2000UI/ml 12 mois après l’arrêt du TRT EASL 2012
  50. 50. Intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale àS12 dans la prédiction de la RVS à l’INF chez les malades Hbe- 102 patients on PegIFN ± RBV x 48 wks Semaine 12 Baisse de l’Ag HBs No Yes (n = 54; 53%) (n = 48; 47%) Baisse de l’AND VHB < 2 logs ≥ 2 logs < 2 logs ≥ 2 logs (n = 20; 20%) (n = 34; 33%) (n = 20; 20%) (n = 28; 27%)Chances de RVS(HBV DNA < 4 logs at 0% 24% 25% 39%Wk 72) Stopping Rule Rijckborst V, et al. Hepatology. 2010;52:454-461.
  51. 51. Validation de l’intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale à S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF Semaine 12 Baisse de l’Ag HBsBaisse de l’AND VHB>2logChances de RVS(HBV DNA < 4 logs atWk 72) Hepatology 2012
  52. 52. INFpeg: 48 vs 96 sem Lampertico, J Hepatol 2010
  53. 53. Durée du TRT par INFpeg: recommandation EASL 2012• 48 semaines
  54. 54. Cas clinique: Cirrhose décompensée• Patient de 54 ans• Diabétique sous insuline depuis 10 ans• Cirrhose virale B (CHILD B9) en décompensation hémorragique et ascitique.• Sous protocole de ligature + propranolol (prévention secondaire de la RVO)• Sous diurétique mais ascite réfractaire? + ponctions itératives de liquide d’ascite• HB:12g/dl; pq=460000; GOT/GPT:N; ADNVHB: 9070UI/ml• VIH; VHC; VHD; négative• Ag Hbe -; Ac antiHBe+• Echo abdominale: Foie de cirrhose, ascite de moyenne abondance.
  55. 55. Quelle serait votre attitude?• Optimiser le traitement diurétique?• Traitement par INFpeg?• Traitement par la lamivudine?• Traitement par l’entecavir?• Traitement par le tenofovir?• Traitement par l’adéfovir?• Traitement par la telbivudine?• Proposer une transplantation hépatique?
  56. 56. Quel antinucléot(s)idique choisir? Nucleos(t)ide analogues Lamivudine Adefovir Entecavir Telbivudine Tenofovir 2400DH 1750DH Pas d’AMM1400 DH/mois 5400DH/mois /mois /mois Au Maroc
  57. 57. A 1 An, les Nouvelles Molécules Semblent avoir une Puissance Antivirale Similaire AgHBe+ AgHBe− 100 93% 90% 88% 80 73% 71% 67% PCR négatif (%) 60% 60 51% 40% 40 21% 20 0 ADV1 LAM2 ETV3 LdT2 TDF4 ADV5 LAM2 ETV6 LdT2 TDF7Seuils de l’ADN VHB: 1000 copies/mL (ADV); 300 copies/mL (LAM, LdT, ETV); 400 copies/mL (TDF) Données d’études non comparatives. Schéma et critères d’inclusion pouvant différer. 1. Marcellin P et al. N Engl J Med. 2003;348:808−816; 2. Lai CL et al. N Engl J Med. 2007;357:2576−2588 3. Chang TT et al. N Engl J Med. 2006;354:1001−1010; 4. Heathcote EJ et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):861A (Abstract LB6); 5. Hadziyannis SJ et al. N Engl J Med. 2003;348:800−807; 6. Lai CL et al. N Engl J Med. 2006;354:1011−1020; 7. Marcellin P et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):290A−291A (Abstract LB2)
  58. 58. Taux cumulatif de résistance aux analogues Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs années 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ansDrugGeneration1st LAM 24% 38% 49% 67% 70% ADV 0% 3% 11% 18% 29%2nd LdT 4% 17% ETV 0.2% 0.5% 1.2% 1.2% 1.2% 1.2%3rd TDF 0% 0% 0%EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20.Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. AASLD 2009. Abstract 483.
  59. 59. Cirrhose compensée et décompensée Recommandations EASL 2012 Compensée Décompensée ADN VHB Traitement détectable antiviral urgent Traiter quelque L’interféron est soit le taux contre-indiqué d’ALATEntecavir (ETV) ; Tenofovir (TDF);Telbivudine (LdT)?NAs should be used;IFN can be associated with hepatitis flare (LAM or LdT) + (ADV); TDF or ETV monotherapy
  60. 60. Étude GLOBE: Telbivudine est une Option en Première Ligne chez les Patients AgHBe Négatif avec une faible charge virale Telbivudine Chez les patients AgHBe négatif avec un ADN VHB <7 log10 (n=91) 24ème semaine 95% de réponse complète† <300 copies/mL (n=86/91) 104ème semaine 91% de négativité persistante 83% normalisation ALAT de la PCR 2% résistance (n=78/86) Zeuzem S et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):681A Buti M et al. Gastroenterol Hepatol. 2008:31:258−263
  61. 61. Notre malade• Mis sous entecavir 0,5 mg/j• ADN VHB négatif à S12• Amélioration clinique et biologique• Disparition de l’ascite (amélioration de la qualité de vie• Arrêt des diurétiques
  62. 62. Comment surveillez-vous ce malade?• ADN/3 mois?• ADN/6mois?• Ag HBs /12mois?• Créatinine/3 mois?
  63. 63. Surveillance des patients sous antinucléot(s)idiques• ADN à 3 mois puis tous • Patients sous Tenofovir/ adefovir ou à haut risque les 3-6 mois d’atteinte rénale:• AgHBs/12mois – Contrôle de la fonction rénale /3mois à 6 mois• ALAT/3mois • Créatinine • Phosphore (dès J0) • phospaturie • Bandelette urinaire• AgHBe (antiHBe)/6 mois – Glycosurie – Protéinurie • Densité osseuse/2 ans?
  64. 64. Notre malade• Mis sous entecavir 0,5 mg/j• ADN VHB négatif à S12• Amélioration clinique et biologique• Disparition de l’ascite (amélioration de la qualité de vie• Arrêt des diurétique• Actuellement à 2 ans du traitement – ADN toujours négatif – Pas d’ascite – Amélioration de la fonction hépatique (CHILD A6)
  65. 65. Quelle serait votre attitude?• Vous arrêtez le baraclude?• Vous continuez le baraclude pour au moins 4 ans?• Vous continuez le traitement à vie?• Vous continuez jusqu’à seroconversion HBs?
  66. 66. Peut-on arrêter les traitements par analogues chez les patients VHB AgHBe négatif ?• Cohorte rétrospective de 32 patients VHB, Ag HBe-, sous analogues depuis 46 mois (médiane) avec un ADN VHB indétectable• Pas de lésion histologique sévère Taux ADN VHB après l’arrêt du traitement % 100 ADN VHB détectable 80 100 % 73 % 65 % 55 % 67 % 70 % 78 % ADN VHB < LID (< 300 c/ml) 60 40 20 27 % 35 % 45 % 33 % 30 % 22 % 0 0 3 6 9 12 18 24 Mois n= 32 29 17 16 15 10 9 71,8 % des patients rechutent à l’arrêt du traitement 28,2 % (9) des patients gardent un ADN VHB indétectable 24 mois après l’arrêt Petersen J, AASLD 2011, Abs. 1417 actualisé
  67. 67. Recommandation de l’EASL 2012: ladurée du traitement par les analogues• Cirrhose compensée: – Le traitement pourrait être arrêté 12 mois après: • Seroconversion Hbe (si Hbe+) • Seroconversion HBS• Cirrhose décompensée: un traitement à vie est recommandée
  68. 68. Prévention et prise en charge de la résistance aux analogues
  69. 69. Réponse virologique aux analogues 1.0 Traitement par analogue 0 Non réponse primaire Change in HBV DNA Rebond (log10 IU/mL) -1.0 virologique Réponse partielle -2.0 -3.0 1 log -4.0 Nadir 0 3 6 12 18 MoisLok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.
  70. 70. comment prévenir la résistance aux analogues• Respecter les indications du traitement antiHVB• Choisir la bonne molécule (puissance antivirale, barrière génétique)• S’assurer de l’observance thérapeutique• Surveillance régulière de l’éfficacité du traitement anti-viral (ADN/3-6mois)• Changer, précocement, de molécule (ou ajout d’une autres molécule) en cas de non réponse primaire ou de réponse partielle.
  71. 71. La persistance d’une réplication virale élevée augmente le risque de résistance Relationship Between Relationship Between 100 HBV DNA Suppression and 100 HBV DNA Suppression and LAM-R Development ADV-R DevelopmentLAM-R at Follow-up* (%) 80 80 ADV-R at Year 3 (%) 67 64 60 60 40 32 40 26 20 13 20 8 4 0 0 < 2log < 3 log < 4 log > 4 log <3 3-6 >6 (n = 12) (n = 23) (n = 41) (n = 118) (n = 80) (n = 31) (n = 3) HBV DNA at 6 Months (copies/mL) HBV DNA at Year 1 (log10 copies/mL) *Median follow-up: 29.6 months. Yuen MF, et al. Hepatology. 2001;34:785-791.
  72. 72. Algorithme de Traitement Basé sur la Réponse Virologique à 24 Semaines Début de traitement S 12: Détermination de la non réponse primaire S 24: Facteurs prédictifs précoces d’efficacité Réponse complète Réponse partielle Réponse inadéquate <3 log10 3 à 4 log10 >4 log10 copies/mL copies/mL copies/mL Switch/ajout d’un autre Ajout d’un autre traitement Poursuite de la traitement ou sans résistance croiséesurveillance/6 mois surveillance/3 mois surveillance/3 mois Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890−897
  73. 73. Prise en charge de la résistance aux analoguesTreatment Strategy  Switch to tenofovirLamivudine resistance Ajout de l’adefovir (si tenofovir non disponible)  Ajout de la lamivudineAdefovir resistance  Switch to tenofovir  Switch to or add entecavir  Switch to or add tenofovirEntecavir resistance Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible  Switch to or add tenofovirTelbivudine resistance  Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponibleTenofovir resistance  May add entecavir, telbivudine, lamivudine, or emtricitabine EASL 2012
  74. 74. Proposition d’algorithme Cirrhose clinique Sujet agé>65-70 ans Contre indication à l’INF non oui INF peg Analogue puissant, barrière génétique élevée Baisse de l’AgHBsS12 Baisse de l’ADN VHB>2log Baisse de l’ADN VHB>1log oui non non oui Continuer l’INFpeg Changer de molécule Continuer le TRT 48 semainesS 24 Évaluation de la réponse virologique
  75. 75. Principales références• EASL 2012• AASLD 2009• Site web: CCO hepatitis• Site web: Hepatonews• Site web: AFEF• Site web: SNFGE

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