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  • 1. Pour plus de cours dans tous les modules, visitez le Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com Par Mehdi BENHENIA Un étudiant à la Faculté de Médecine de Constantine - Algérie
  • 2. Psychiatrie 01 LEXAMEN CLINIQUE EN PSYCHIATRIEI- INTRODUCTION : La psychiatrie est une discipline médicale dont lexamen clinique est bien particulier car il doit avoir une vision globaliste enabordant le malade à travers ces 3 dimensions, psychique, somatique et environnementale. Cet abord trifactoriel est le postulat fondamental de lexamen psychiatrique qui permet déviter le réductionnisme qui nui audiagnostic et à la prise en charge. Lexamen a 3 objectifs, diagnostique, thérapeutique et pronostique.II- EXAMEN CLINIQUE :Il faut savoir que chaque cas est un cas à part. A- ÉTABLISSEMENT DU CONTACT MÉDECIN – MALADE: Fondamental par 1- Lattitude découte bienveillante. 2- Renforcer la relation par un examen somatique et neurologique qui peut déceler une affection organique associée voir causale et permet de démystifier la maladie mentale. B- OBSERVATION DU MALADE: Basée sur la présentation sur le plan physique 1- Tenue vestimentaire. 2- Faciès, mimique. 3- Façon dêtre. C- ANALYSE DES DIFFÉRENTES SPHÈRES MENTALES (OPÉRATIONS MENTALES): Le médecin doit être vigilant pour analyser les symptômes et comprendre leur signification explicite et implicite, cest à dire rechercher derrière le symptôme. 1- Analyse de la psychomotricité: Le sujet peut être inhibé, ralenti, instable, maladroit, agité. 2- Analyse du langage: Le sujet peut être cohérent, incohérent, logorrhéique (débit verbal exagéré), présentant des troubles articulaires (bégaiement), des troubles syntaxiques (enchaînement des mots) ou des troubles sémantiques (sens des mots.) 3- Analyse de la conscience: Il peut sagir dun trouble confusionnel, désorientation temporo-spatiale, fausse reconnaissance, etc. 4- Analyse de la thymie ou humeur ou affectivité: Peut être indifférente, dépressive ou exaltée (euphorique.) 5- Analyse de la pensée: Le cours de la pensée peut être accélérée, ralenti ou inhibé. Le contenu de la pensée peut inclure des idées délirantes, négatives (dépressives) ou positives (projetées dans lavenir.) 6- Analyse de lattention: Peut être soutenue ou non avec distraction ou pensivité. 7- Analyse de la mémoire: recherche les troubles mnésiques soit de fixation (récentes), soit dévacuation (anciennes.) 8- Analyse du cours de vie quotidien: Recherche des fugues, vagabondage, actes suicidaires ou actes antisociaux (vol) 9- Analyse de lintelligence: Recherche des troubles dabstraction et des troubles de lactivité hypothético-déductives. D- APPROCHE PSYCHODYNAMIQUE: Cherche à cerner le caractère et la personnalité de lindividu à travers sa façon dêtre et sa conduite (solitude, isolement, repli ou syntonie avec relations sociales très faciles.) E- APPROCHE DE LA DYNAMIQUE FAMILIALE: Analyse les relations du sujet avec son entourage. F- APPROCHE DE LA DYNAMIQUE SOCIALE: Analyse la vie professionnelle, les relations sociales et leur difficultés.III- LE REGROUPEMENT SYNDROMIQUE.IV- LA PRISE EN CHARGE : Elle est multifactorielle, organo-psycho-sociale. La thérapeutique est basée sur la chimiothérapie, la psychothérapie (ergothérapie), linstitution (hospitalisation) et linterventionsur lenvironnement. NB: Les examen paracliniques en psychiatrie: Outre le bilan standard (FNS, Urée/Créatinine, Glycémie et radiographie du thorax), Il en existedautres, en fonction de lorientation clinique (TDM, bilan hormonal, etc.) Il existe entre-autres des test psychologiques et psychometiques pourmieux cerner la pathologie ou la personnalité. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 3. Psychiatrie 02 LES GRANDS CADRES NOSOGRAPHIQUES EN PSYCHIATRIEI- INTRODUCTION : La nosographie est létude des classifications. La psychiatrie est une science qui étudie les maladies mentales dans leurs étiologies et leurs prise en charge.II- CLASSIFICATIONS : • La classification internationale : CIM10. • La classification américaine : DSMIV. • La classification française.III- LES 5 GRANDS CADRES NOSOGRAPHIQUES : A- LES PSYCHOSES: Cest une atteinte majeure de la personnalité altérant le sens de la réalité. Le sujet est inconscient de ses troubles et ne demande pas daide. Il faut distinguer 1- LES PSYCHOSES AIGUËS: Dites aiguës car leur évolution spontanée est limitée dans le temps (< 6 mois.) Il faut distinguer a- LES BOUFFÉES DÉLIRANTES. b- LA CONFUSION MENTALE. c- LACCÈS MANIAQUE ou MANIE FRANCHE. d- LACCÈS MÉLANCOLIQUE. e- LA PSYCHOSE MANIACO-DÉPRESSIVE: Cest une maladie cyclique alternant manie et/ou mélancolie. 2- LES PSYCHOSES CHRONIQUES: Comprenant a- LA SCHIZOPHRÉNIE "SX": Cest une psychose à évolution déficitaire, touchant surtout ladulte jeune ayant une personnalité antérieure schizothyme (isolée et repliée.) Le syndrome spécifique est le syndrome de discordance (affectivité, pensée, comportement, etc.) Il en existe plusieurs formes LA FORME HÉBÉPHRÉNIQUE: Avec absence de contact et pauvreté du discours. LA FORME PARANOÏAQUE: Avec pensée discordante. LA FORME CATATONIQUE. LA FORME DYSTHYMIQUE. LA FORME RÉSIDUELLE. b- LE DÉLIRE CHRONIQUE "DC": Cest une psychose à évolution non-déficitaire, comprenant LE DÉLIRE CHRONIQUE SYSTÉMATISÉ ou DÉLIRE PARANOÏAQUE: Dont il faut distinguer • LE DÉLIRE PASSIONNEL: Notamment - Le délire de jalousie. - Le délire érotomaniaque. • LE DÉLIRE DE REVENDICATION: Notamment - Les idéaliste passionnés (religieux, politiciens.) - Les inventeurs passionnés (dépossédés de leurs inventions.) - Les querelleurs possessifs (se ruinent dans des procès sans cause.) - Les hypocondriaques délirants. - Les sinistroses délirantes. • LE DÉLIRE RELATIONNEL ET SENSITIF DE KROTSCHMEP. • LE DÉLIRE DE SERIEUX ET CAPGRAS. LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE "PHC": Fait dun syndrome dautomatisme mental et dinfluence (se sent téléguidé) associé à des hallucinations psychiques et psychosensorielles, cest le syndrome xénopathique. LA PSYCHOSE FANTASTIQUE ou PARAPHRÉNIE: Rare. B- LES NÉVROSES ou TROUBLES ANXIEUX (DSM4): Cest une atteinte mineure de la personnalité caractérisée par un conflit psychique inhibant la conduite sociale sans altérer la réalité extérieure. Il faut distinguer 1- LA NÉVROSE DANGOISSE ou ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE: Cest lémergence dune angoisse libre. 2- LA NÉVROSE HYSTÉRIQUE ou TROUBLES CONVERSIFS: Caractère hystérique inclut suggestibilité, démonstrativité affective, théâtralisme, mythomanie avec fuite dans limaginaire. Sur le plan sexuel, la ♀ est souvent frigide et l♂ impuissant. Les symptômes sont des mécanismes de défense tendant vers le déplacement de langoisse sur le corps. 3- LA NÉVROSE PHOBIQUE ou TROUBLE PHOBIQUE: Le caractère phobique est un état dalerte constant avec dévitement et de réassurance et parti pris de fuite. Les symptômes: Le sujet projète son angoisse sur lextérieur pour mieux contrôler lobjet phobogène. 4- LA NÉVROSE OBSÉSSIONNELLE ou TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF: Cest la plus invalidante. Cest linsertion dans le champs de la conscience dune idée incongrue que le sujet reconnaît comme telle et contre laquelle il engage une lutte incessante et épuisante pour la chasser mais sans succès. Le caractère obsessionnel inclut propreté, méticulosité, ordre et symétrie. Les symptômes sont le doute, vérification, rites de lavage, etc. 5- LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ou ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE: Survient après un événement violent et soudain (viol, accident, etc.) précédant de quelques semaines à quelques mois lapparition des troubles. Il faut faire un débriefing Le temps de latence dépasse rarement 6 mois et est caractérisé par le syndrome de repentance et la réorganisation de la personnalité. C- LES ÉTATS LIMITES ou BORDER LINE: Ce sont des pathologies dont le diagnostic est psychanalytique (moins graves que les psychoses.) Ils surviennent sur des personnalités compulsives, anxieuses et dépressives avec facilité du passage à lacte D- LES ÉTATS DÉFICITAIRES: 2 types 1- LOLIGOPHRÉNIE: Diagnostiquée sur 3 critères, scolaire, social et le quotient intellectuel "QI" = Age mental / Age réel x100 et il distingue a- LA DÉBILITÉ LÉGÈRE. b- LA DÉBILITÉ MOYENNE. c- LA DÉBILITÉ PROFONDE. 2- LES DÉMENCES: Cest un affaiblissement intellectuel progressif causé par des lésions dégénératives du cortex cérébral. E- LES DÉSÉQUILIBRES PSYCHOPATHIQUES ou SOCIOPATHES ou ANTISOCIAUX (DSM4): Leur place en psychiatrie est encore discutée (en fonction de la responsabilité) Le caractère des psychopathes: passage à lacte facile, auto-agressif, maniaque, alcoolique, suggestibilité, mensonges Avec souvent des antécédents de fugues, vol, école buissonnière, bagarres, etc. f Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 4. Psychiatrie 03 LA BOUFFÉE DÉLIRANTEI- DÉFINITION : La bouffée délirante "BD" est une psychose aiguë caractérisée par léclosion soudaine dun délire transitoire et polymorphe dansses thèmes et ses mécanismes et est également associée à des troubles de lhumeur et du comportement.II- ÉTUDE CLINIQUE : Circonstance de survenue: Il sagit dun adulte jeune, ayant une personnalité dite fragile à la suite dun surmenage, une émotion ou souvent sans cause apparente. Déroulement: a- Le début: Est brutal, "cest un coup de tonnerre dans un ciel serein". b- La phase délirante: Caractérisée par 1- Délire polymorphe • Thèmes: Multiples et variés - De persécution. - De grandeur. - De transformation corporelle. - Mystique (religion.) - Densorcellement. - Erotique. - De jalousie. • Mécanismes: Multiples - Hallucinatoires. - Imaginatifs. - Interprétatifs. - Intuitifs. - Illusionnels. - Cinesthésiques (attouchement, piqûre, etc.) Lautomatisme mental est toujours présent et consiste en une mécanisation de la pensée. 2- Troubles de la conscience: 1) Altération de la conscience du vécu, la lucidité est apparemment intacte, le malade reste en relation avec lextérieur, bien orienté dans le temps et lespace et pourtant, il y a une destruction du champ de la conscience que lanalyse clinique met en évidence sous forme de fascination par limaginaire de lexpérience actuelle, comme divisé entre 2 pôles, un pôle prédominant du délire et celui de la réalité. 2) Altération de la conscience de soi, cest le syndrome de dépersonnalisation (sentiment détrangeté et de transformation du corps et du milieux ambiant.) 3- Troubles thymiques: Au délire, vont correspondre des états affectifs violents, tantôt le sujet est expansif et exalté tel un maniaque, tantôt il est angoissé et mélancolique avec mutisme et refus alimentaire. Cette labilité thymique est caractéristique des BD et la rapproche des crises maniaco-dépressives. Examen somatique: Est capital afin de déceler une éventuelle affection somatique. Il révèle 4- Altération de létat général. 5- Inappétence alimentaire (dégoût.) 6- Insomnie et 7- Céphalées intenses. 8- Hypotension. 9- Aménorrhée chez la ♀.III- ÉVOLUTION – PRONOSTIC : Le délire peut samender (disparaître) rapidement en quelques jours ou semaines. La bouffée délirante est sans conséquences,sinon sans lendemain, cest à dire que la BD ne laisse ni séquelles, ni complications. Il existe cependant une menace de récidive qui pèse sur lavenir du malade. Lévolution peut se faire également vers lapsychose chronique, surtout la schizophrénie. Les éléments de mauvais pronostic sont1/ Limportance du syndrome dautomatisme mental. 2/ La systématisation des idées délirantes.3/ Le début insidieux. 4/ La longueur de la crise.5/ La résistance aux thérapeutiques. Les éléments de bon pronostic sont 1. Limportance des troubles de la conscience. 2. La richesse imaginative. 3. La brièveté de la crise. 4. Une note hystéroïde avec théâtralisme.IV- FORMES CLINIQUES : A- Les formes symptomatiques: Selon le mécanisme prévalant du délire 1- La psychose imaginative aiguë. 2- La psychose hallucinatoire aiguë. 3- La psychose interprétative aiguë (Prête à confusion avec la paranoïa.) B- Les formes étiologiques: 1- La BD symptomatique dune toxi-infection ou dune lésion cérébrale (tumeur, lésions temporales, etc.) 2- La psychose aiguë dans la pathologie de la puerpéralité (grossesse, du 1er mois jusquà laccouchement) 3- La psychose aiguë suite à un choc émotionnel (deuil, abandon, conflit professionnel, etc.)V- DIAGNOSTIC POSITIF : 1) Début brutal. 2) Polymorphisme du délire. 3) Variation du tableau clinique. 4) Etat crépusculaire de la conscience (vie son délire.) 5) Labilité thymique avec exaltation et/ou angoisse.VI- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : 1/ La manie (accès maniaque.) 2/ La mélancolie (accès mélancolique.) 3/ La confusion mentale. 4/ Lépilepsie temporale. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 5. VII- CONDUITE A TENIR : ‚ Hospitalisation avec ƒ Isolement sans contention. „ Examen somatique et paraclinique soigneux. … Soins généraux (nursing.) † Surveillance de lalimentation. ‡ Traitement dattaque par Neuroleptiques, durant 1 mois, par voie parentérale ou orale utilisant 1 Halopéridol: Haldol®, en solution à 2‰ (Gttes) ou en injection à 5 mg (Amp.) 2 Chlorpromazine: Largactil®, en Cp de 25 et 100 mg ou Amp inj à 25 mg. ® 3 Lévomépromazine: Nozinan , en Cp de 25 et 100 mg ou Amp inj à 25 mg. Schéma: - 1 Amp de Haldol® + 1 Amp de Largactil® + 1 Amp dHeptamyl® (analeptique OH––), 1 inj IM 3 fois/jr + Parkinane® en Cp de 2 ou 5 mg (pour lutter contre les effets dyskinétiques de lHaldol®) pendant 15 jrs. - Après 15 jrs, relais oral avec Haldol®, 50 Gttes 3 fois/jr + Nozinan® 1 Cp le matin, 1 Cp à midi et 2 Cp le soir + Parkinane® à 5 mg, 1 Cp le matin + Heptamyl®, 20 Gttes 3 fois/jr ou 1 Cp 3 fois/jr. 4 Sismothérapie, si nécessaire, 2 séances/smn pendant 3 smn consécutives. ˆ Traitement dentretient, poursuivi pendant au moins 1 an sans interruption. ‰ Psychothérapie, proposée le plus tôt possible (pour la réinsertion sociale des patients.) Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 6. Psychiatrie 04 LA CONFUSION MENTALEI- DÉFINITION : La confusion mentale "CM" est une psychose aiguë caractérisée par une obnubilation de la conscience, désorientation temporo-spatiale, baisse de la vigilance, délires oniriques et troubles somatiques. Cest la plus organique des psychoses aiguës.II- ÉTUDE CLINIQUE : a- Le début est assez brutal avec 1- Céphalées. 2- Insomnie et 3- Agitation motrice. 4- Troubles de lhumeur et 5- Irritabilité. b- La phase détat: Le malade est plongé dans un trouble général et profond de sa conscience 1- La présentation: Le masque de la confusion est caractéristique, le confus donne limpression dhébétude et dégarement par son regard hagard et lointain. Il est maladroit, sa physionomie est figée, sa mimique inadaptée, ainsi, le malade est tantôt stuporeux (totalement inhibé), tantôt en proie à une agitation désorganisée avec tendance à la fuite et à la violence. 2- La confusion, est de gravité variable. Lactivité perceptive est déficitaire, le patient identifie mal le monde extérieur et ne reconnaît pas les visages familiers. La désorientation temporo-spatiale est constante. Le malade ignore le lieu où il se trouve, la date, le temps passé à lhôpital et ségare même à lintérieur de létablissement et ne retrouve pas son lit. Les troubles de la mémoire sont importants. 3- Le délire onirique. Lonirisme est caractérisé par une succession dhallucinations visuelles constituant soit une série dimages discontinues, soit un enchaînement scénique. Les thèmes du délire sont multiples, préoccupation professionnelle ou thématique terrifiante, thématique mystique, érotique. Ce délire est vécu et le patient sy engage vivement et y adhère (Délire agi) Lexamen somatique révèle des troubles somatiques de type 4- Altération de létat général. 5- Fièvre. 6- Déshydratation. 7- Signes de localisation neurologiques, ou signes en foyers (raideur méningée, mouvements anormaux, etc.) Lexamen doit être complet et suivi par un bilan biologique afin de confirmer le diagnostic (Glycémie, Urée, PL, EEG, etc.)III- ÉVOLUTION : Lévolution spontanée se fait vers la guérison sans séquelles. Cette guérison est soit brusque, soit passe par une phase ditede réveil pendant laquelle le malade reste suspendu entre son délire onirique et la réalité. Dans les formes graves dalcoolisme chronique, il peut y avoir persistance didées fixes post-oniriques pendant plusieurs mois. Parfois, lévolution se fait vers la chronicité, surtout dans les débuts de démence. La mort peut survenir dans les cas de délire aigu.IV- FORMES CLINIQUES : 1. La forme stuporeuse ou akinétique. 2. La forme alcoolique ou syndrome de Korsakoff. 3. Le délire aigu ou syndrome confusionnel malin (mortel.)V- DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : ‚ Les causes infectieuses: 1- La fièvre typhoïde. 2- La méningite. 3- Les pneumonies. 4- Les septicémies. ƒ Les causes toxiques: 1- Lalcool. 2- Les drogues. 3- Les intoxications alimentaires (champignons.) 4- Les intoxications médicamenteuses (INH, Barbituriques, Digitaline, Anticholinergiques.) 5- Les intoxications professionnelles (Bromure de méthyle, Oxyde de carbone, Plomb, Mercure, Insecticides.) „ Les causes puepérales: 1 ou 2 semaines après laccouchement. … Les causes neurologiques: 1- Les AVC. 2- Les tumeurs cérébrales. 3- La méningo-encéphalite. † Les causes endocriniennes: Telle 1- La maladie de Basedow. ‡ Les chocs émotionnels: 1- Abandon. 2- Choc affectif. 3- Echec scolaire.VI- CONDUITE A TENIR (voire TD) Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 7. Psychiatrie 05 LA PSYCHOSE MANIACO-DÉPRESSIVEI- DÉFINITION : La psychose maniaco-dépressive "PMD" est une psychose cyclique évoluant par accès et alternant des phases maniaqueset/ou dépressives tout en respectant des intervalles libres sans aucun trouble durant quelques semaines à plusieurs années. La classification internationale est celle de lOMS (CIM10) Il existe également une classification anglo-saxonne (DSM4) quiutilise le terme de trouble affectif bipolaire ou unipolaire.II- ÉPIDÉMIOLOGIE : 1. Prévalence: 0.5 à 1.2% 2. Age de début: Avant 30 ans. 3. Sexe ratio: 1 (touche aussi bien l♂ que la ♀.)III- ÉTIOPATHOGÉNIE : 1- Les facteurs génétiques: Le risque de survenue dune PMD est de 1) 20% pour les descendants directs. 2) 25% pour les jumeaux dizygotes. 3) 50 à 100% pour les jumeaux homozygotes. Le mode de transmission est probablement hétérogène. Il existe cependant, chez des familles à hérédité bipolaire chargé, un gène dominant sur le bras court du chromosome 11 associé à un trouble métabolique. 2- Les facteurs biologiques: 1) Les anomalies des monoamines cérébrales: (intérêt du dosage des métabolites de neurotransmetteurs dans le LCR des morts par suicide) - Déplétion sérotoninergique au niveau de la fente synaptique, avec baisse du 5HIAA (acide 5 hydroxy-indol-acétique) (métabolite de la sérotonine.) - Déplétion dopaminergique, avec baisse du MHPG (Méthoxy-hydroxy-phényl-glycole) et du HVA (acide homovalinique) dans le LCR. Ces baisses sont quasi-constantes dans les dépressions majeures endogènes. 2) Les anomalies enzymatiques: - Elévation de lactivité de la MAO (monoamine oxydase) et de la COMT (catéchol-O-méthyl-transférase.) 3) Les anomalies endocriniennes: Chez le sujet normal, ladministration dune faible dose de Dexaméthazone (corticoïde) entraîne la freination momentanée de la sécrétion de cortisol. Dans les dépressions majeures endogènes, cette freination est absente, de tels patients sont dits non-suppresseurs. Ainsi se défini le test de freination à la Dexaméthazone qui a un double intérêt, la non-suppression signe lorigine endogène de la dépression et la persistance de la non-suppression est un argument pour poursuivre le traitement antidépresseur. 3- Les facteurs psychodynamiques: - Létat dépressif majeur, tel le deuil, se caractérise par la suspension de tout intérêt pour le monde extérieur. Linhibition de toute activité implique linhibition de lagressivité qui est retournée sur soi-même. - Diminution de lestime de soi.IV- DIAGNOSTIC POSITIF : LACCÈS MÉLANCOLIQUE Cest un état dépressif faisant parti de la PMD dont il constitue lun des 2 pôles. DIAGNOSTIC CLINIQUE :La mélancolie est le plus complet des états dépressifs. Elle se caractérise par le trépied sémiologique 1- Humeur dépressive, se traduisant par 1/ Une tristesse morbide intense. 2/ Un vécu pessimiste avec des idées dautodépréciation, de dévalorisation, de désespoir, de culpabilité, dindignité, dincurabilité et de ruine, réalisant la douleur morale. Le patient finit par avoir une anesthésie affective (pas de sentiments) et une anhédonie (pas de plaisir.) Le tout va contribuer à lélaboration du projet suicidaire (la mort est ressentie comme une délivrance de la souffrance vécue.) 2- Ralentissement psychomoteur, Se traduit par 1/ Une bradypsychie (ralentissement intellectuel) et 2/ Un ralentissement moteur, qui réalise dans les formes graves un état dimmobilité complète. 3- Troubles instinctuels, à type de 1/ Insomnie terminale associée à une forte angoisse, à lorigine du passage à lacte suicidaire. 2/ Anorexie, constante. 3/ Perte de tout désir sexuel. Autres 4- Troubles neurovégétatifs, à type de 1/ Hypotension artérielle. 2/ Sécheresse buccale. 3/ Constipation. FORMES CLINIQUES : a- Forme hallucinatoire. b- Forme délirante hypocondriaque ou syndrome de Cotard (délire de négation dorgane.) c- Forme stuporeuse ou syndrome confusionnel. d- Forme fruste (pauci-symptomatique.) DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : 1) Lhypothyroïdie. 2) Le carcinome pancréatique. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 8. 3) La maladie de Parkinson. 4) Certaines maladies cérébrales. 5) La dépression atypique de la schizophrénie dysthymique. 6) La démence. ÉVOLUTION : 75% de guérison sous traitement, 15% dévolution vers la chronicité et 10% de résistance au traitement. CONDUITE A TENIR : ‚ Hospitalisation, devant tout état dépressif à risque suicidaire. ƒ Chimiothérapie antidépressive, utilisant les tricycliques inhibés de type Clomipramine: Anafranil® en cures par voie IV Schéma - A J1, 1 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à faire passer en 3 hrs. - A J2, 2 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à faire passer en 3 hrs. - De J3 à J15, 3 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à faire passer en 3 hrs. - A partir de J15, relais orale avec le double de la dose IV. La durée du traitement sera fonction de lhumeur, des tests et de la clinique. Elle peut aller jusquà plusieurs mois. NB: Dans les formes anxieuses, Amitriptyline: Laroxyl® à la dose moyenne de 75 à 150 mg/jr per-os. ISRS (inhibiteurs spécifiques des récepteurs de la sérotonine) tel le Fluoxétine: Prozac®, 20 à 60 mg/jr per-os. Tétraline: Zalof®, 50 à 100 mg/jr per-os. „ Neuroleptiques ® 1 Sédatifs type Lévomépromazine: Nozinan le soir (pour linsomnie et lanxiété.) 2 Incisifs type Halopéridol: Haldol® ou Olanzapine: Zyprexa®. … Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie Ä En cas de chimiorésistance. Ä En cas de forme à forte composante anxieuse. Ä En cas de forme stuporeuse avec refus alimentaire. Ä En cas de forme délirante. LACCÈS MANIAQUE DÉFINITION : La manie est un épisode psychotique aigu faisant parti de la PMD dont il constitue lun des 2 pôles. DIAGNOSTIC CLINIQUE : Le début est souvent brutal, sans circonstance déclenchante apparente, le patient surprend son entourage par 1- Une excitation voir une agitation psychomotrice. 2- Une insomnie, rapidement totale. 3- Des projets multiples, des achats inconsidérés, des grossièretés de langage, voir des attentats à la pudeur. La phase détat se caractérise par 1- Une humeur expansive, exaltée et joviale avec 1/ Rires, incessants. 2/ Infatigabilité. 3/ Sentiment de toute puissance. 4/ Capacité. 5/ Visage hyper-expressif. 6/ Tenue vestimentaire fantaisiste et originale. 7/ Contact facile. 8/ Patient logorrhéique et familier. 2- Une excitation psychomotrice 1/ Tachypsychie (accélération des processus intellectuels.) 3- Des troubles instinctuels de type 1/ Insomnie, constante. 2/ Exaltation sexuelle. FORMES CLINIQUES : a- Lhypomanie: Cest une forme fruste où la symptomatologie est à minima, permettant encore une insertion sociale. b- La manie délirante. c- La manie suraiguë: Cest une agitation extrême avec altération de létat général, hyperthermie, déshydratation et trouble de lionogramme pouvant réaliser un véritable état de fureur. Elle pose un problème diagnostique avec lépilepsie et certaines schizophrénies. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : 1) Les traumatismes crâniens. 2) Les tumeurs frontales (moria.) 3) Lintoxication à la L-Dopa, aux Amphétamines, Cocaïne, Alcool, etc. 4) Lhyperthyroïdie. 5) Les bouffées délirantes. 6) La schizophrénie dysthymique. ÉVOLUTION : Lévolution sous traitement est favorable en quelques semaines. Lévolution vers la chronicité est plus rare mais avec lage, ilpeut y avoir un rapprochement des crises. CONDUITE A TENIR : ‚ Hospitalisation, nécessaire, vu la mauvaise discipline thérapeutique. ƒ Neuroleptiques type 1 Sédatifs, type Nozinan®, Largactil®, 75 à 100 mg/jr. 2 Incisifs, type Haldol® en traitement dattaque par voie parentérale IM puis relais orale après 1 à 2 smn selon lévolution. „ Thymorégulateurs 1 Sels de lithium, dutilisation difficile car ils nécessitent une surveillance stricte de la lithémie, 0.6 à 1 mEq/l (dose toxique > 1.5 mEq/l) Contre-indications - Insuffisance rénale. - Insuffisance cardiaque. - Hypothyroïdie. - Grossesse. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 9. 2 Carbamizone: Tégrétol®, traitement alternatif au Lithium, efficace dans 50 à 70% des cas, dutilisation plus facile sous control régulier de la FNS car risque dagranulocytose, 400 à 800 mg/jr. Contre-indications: - Hypersensibilité à la Carbamizone. - Association aux IMAO. - Bloc AV. - Insuffisance rénale. - Grossesse. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 10. Psychiatrie 06 LA SCHIZOPHRÉNIEI- DÉFINITION : La schizophrénie "SX" ou discordance intra-psychique est une psychose chronique de ladulte jeune, caractérisée par unsyndrome de discordance, un syndrome hallucinatoire et des idées délirantes mal-systématisées. La SX se caractérise par une transformation profonde de la personnalité qui cesse de construire toute communication avec lemonde extérieur pour se perdre dans un monde autistique et délirant. Cest une affection grave, touchant 1% de la population juvénile (15 à 35 ans) mondiale. Elle sobserve dans tous les pays,toutes les races et toutes les sociétés.II- ÉTIOPATHOGÉNIE : Létiopathogénie est multifactorielle 1/ Facteurs génétiques: Très probables daprès les constatations du risque schizophrène dans les familles à hérédité psychiatrique chargée. 2/ Facteurs biochimiques: Par altération de la transmission dopaminergique et sérotoninergique dans le cortex pré-frontal. 3/ Facteurs toxiques et pharmacologiques: Par rapprochement des lésions du schizophrène à celles des pharmaco- psychoses induites par les psychodysleptiques hallucinogènes (perturbation du SNC et périphérique. 4/ Facteurs environnementaux ou théorie de la communication: Selon Paloalto, "La relation du double lien où le patient, durant son enfance, reçoit de façon répétitive et prolongée à des messages contenant 2 informations complémentaires, mais contradictoires. A ces sollicitations paradoxales, lenfant ne peut répondre que dune façon inadéquate. Il est ainsi bloqué dans le système du double lien car il est en situation qui lui interdit de reconnaître les contradictions du message". La SX est ubiquitaire, elle existe dans toutes les cultures. Cependant, lisolement social (immigration) et les sociétés industrielles ont été jugées schizophrénogènes.III- DIAGNOSTIC CLINIQUE : Début: Cest le mode dentrée dans la SX ‚ Mode dentrée aigu: 1- Lexpérience délirante primaire: Réalise un tableau évoquant une bouffée délirante (avec un début brutal, activité délirante aiguë, hallucinations avec adhésion immédiate au délire.) Lévolution vers la SX est soupçonnée devant 1) La systématisation des délires. 2) Limportance de lautomatisme mental. 3) Lexistence de signes de discordance. 4) Lexistence dune personnalité prémorbide de type schizoïde. 2- Les troubles thymiques atypiques: rappelant les accès maniaques ou dépressifs mais le tableau est infiltrée de 1) Discordance. 2) Bizarrerie du comportement. 3) Stéréotypie gestuelle et verbale. 4) Ambivalence (2 phrases contradictoires) et ambitendance (2 gestes contradictoires.) 3- Létat pseudo-confusionnel. ƒ Mode dentrée subaigu (progressif): 1- Modification du caractère et du comportement: Avec 1) Morosité (tristesse.) 2) Froideur affective. 3) Tendance au repli et à lisolement. 4) Opposition systématique à lentourage. 5) Baisse du rendement scolaire. 6) Emballement exclusif pour les doctrines idéologiques ou religieuses. 2- Troubles de la conduite sociale: Avec 1) Passage à lacte auto ou hétéro-agressif. 2) Tentative de suicide. 3) Délinquance. 4) Fugues. 5) Prostitution. 6) Toxicomanie. 3- Syndrome pseudo-névrotique: Se traduit par une symptomatologie dapparence névrotique obsessionnelle, phobique ou hystérique mais avec un caractère bizarre et étrange vue lexistence du syndrome de discordance. Phase détat: Type de description : La schizophrénie paranoïde Comporte 3 syndromes majeurs dans la maladie schizophrénique 1- Le syndrome de discordance: Exprime le défaut dunité et de cohésion de la personnalité dans les 3 sphères 1) La sphère affective: Avec émoussement affectif ou froideur réalisant un état dindifférence et de désintérêt. Cet état peut être entrecoupé démotions intenses, inexplicables et inadaptées. Derrière cette froideur apparente, il existe une vie affective très riche mais contradictoire. 2) La sphère intellectuelle (pensée): Avec 1. Troubles du cours de la pensée, discontinue avec barrage idéique ou fading mental (coupure respectivement nette ou progressive du cours de la pensée, repris brutalement) 2. Troubles du contenu de la pensée, avec diffluence, associations idéiques absurdes dans un discours incompréhensible, rationalisme morbide (raisonnement pseudo-logique tendant à expliquer des réactions) et troubles du langage réalisant au max une schizophasie (langage totalement incompréhensible avec dysarthrie sémantique et syntaxique.) 3) La sphère psychomotrice: Avec 1. Bizarrerie du comportement. 2. Stéréotypie gestuelle. 3. Paramimies (sourire inadéquat, grimaces.) 4. Impulsions paradoxales (gestes brutaux que court-circuite la conscience "violence sur une base calme".) 2- Le délire: Il est mal-systématisé, flou, illogique et incohérent. Cest un délire chronique émaillé de poussée dites "moments féconds". Dans les formes non-traitées, le délire senkyste et sappauvrit alors que progresse la discordance et lautisme. 3- Lautisme: Désigne la perte du contact avec le système de réalité, la rupture avec le monde extérieure et le repli dans un monde interne chaotique et impénétrable. Ce vécu devient progressivement la réalité pour le malade.IV- FORMES CLINIQUES : Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 11. 1) Lhébéphrénie: Avec un syndrome déficitaire prédominant avec inhibition psychomotrice extrême, indifférence, repli, apragmatisme et clinophilie (tendance à garder le lit) Le délire est pauvre, peu exprimé avec impulsions paradoxales plus grave et plus résistant au traitement. Lassociation, fréquente, avec la catatonie réalise la forme hébéphréno-catatonique avec stupeur (immobilité), catalepsie (tendance à conserver les attitudes) et oppositionisme. 2) La schizophrénie simple: Non-délirante avec juste uns bizarrerie du comportement. 3) Lhéboïdophrénie: Cest une forme pseudo-psychopathique avec impulsivité, réactions médico-légales (toxicomanie, agression, viol, meurtre, etc.), mais avec une discordance affective, comportementale et affective. 4) La schizophrénie dysthymique ou pseudo-affective: Associe des troubles thymiques importants (dépressifs ou maniaques) avec une activité délirante et hallucinatoire et un syndrome de discordance persistants dans les intervalles libres.V- ÉVOLUTION : Lévolution dépend de la forme clinique, la qualité de la prise en charge, la qualité de lentourage et la rapidité du traitement. Après une prise en charge correcte, il y a plus de 50% des guérison sociale avec stabilisation clinique. La stabilisation clinique avec suspension des symptômes saccompagne parfois de séquelles dépressives ou pseudo-névrotiques, cest la cicatrisation pseudo-névrotique de la schizophrénie. La guérison authentique et définitive est rare.VI- TRAITEMENT : ‚ Chimiothérapie par les Neuroleptiques en traitement dattaque par voie parentérale associant 1 Neuroleptiques incisifs, à action antipsychotique sur le délire et les hallucinations, type Haldol® 2 Neuroleptiques sédatifs, à action anxiolytique, sédative sur lagitation psychomotrice et déshinibitrice sur le repli et le ralemntissement psychomoteur, type Nozinan®. Schéma; - Voie IM avec Haldol® en Amp de 5mg, à 15 mg/jr + Largactil® e, Amp de 25 mg, à 75 mg/jr. - Relais oral après sédation de lagitation et de langoisse avec Haldol® en Gttes à 2‰, 150 Gttes/jr en 3 prise + Largactil® ® en Cp de 25 mg, 3 Cp/jr + Trihexiphénidil LP (correcteur des effets des NLP) ou Dépakine . - On peut utiliser les neuroleptiques à action prolongée "NAP", dont la deni-vie est de 15 jr à 1 mois et qui offrent plus de sécurité demploi permettant la diminution de la dose journalière: Type Haldol décanous en Amp de 50 mg, au double de la dose orale, à répéter chaque mois. - Larrêt du traitement est exceptionnel et nest envisagé quen cas de rémission nette et très prolongée.Ä En cas de SX hébéphréno-catatonique. Ä En cas de forme résistante à toute thérapeutique. Ä En cas de contre-indication à la chimiothérapie. ƒ Electroconvulsivothérapie (sismothérapie.) Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 12. Psychiatrie 07 LES DÉLIRES CHRONIQUES (SYNDROMES DÉLIRANTS CHRONIQUES)I- DÉFINITION : Le syndrome délirant chronique "DC" définit un état délirant au long cours qui se différentie de la schizophrénie par labsence desyndrome de dissociation et de détérioration mentale. Il apparaît souvent aux alentours de la 40aine. Lorsque la personnalité sous-jacente est sthénique, le délire peut occasionner des passages à lacte pouvant conduire à deshospitalisations coercitives (forcée.) Le délire se caractérise par ‚ Des thèmes: 1- La persécution: Le patient est convaincu quon cherche à lui porter préjudice, il se sent calomnié (quon lui ment), menacé et victime de machinations et dempoisonnement. Le persécuteur emploie soit la sorcellerie, soit des moyens modernes tels le laser et les radars. Noter que les soignant sont souvent inclus dans le groupe des persécuteurs, entravant la prise en charge. 2- La possession: Alimentée par des idées de persécution, de préjudice ou dinfluence. Le patient se croit sous linfluence dun Djinn qui le possède. 3- Le mysticisme: En rapport avec un délire prophétique. ƒ Des mécanismes: 1- Interprétation. 2- Imagination et 3- Intuition.II- ÉPIDÉMIOLOGIE : Les DC représentent 10% des admissions au niveau des hôpitaux psychiatriques. De nombreux malades refusent tout traitement et vivent en conflit permanent avec leur entourage.III- CLASSIFICATION : Selon la CIN10, les DC sont dits "troubles délirants chroniques". Selon le DSM4, les DC sont dits "troubles délirants". Lécole française maintient la distinction entre DC paranoïaque, psychose hallucinatoire chronique et paraphrénie.IV- ORGANISATION DU DÉLIRE : Le délire sorganise à partir de la rationalisation des idées délirantes, qui sont des idées subjectives et non-partagées parlentourage, entraînant une conviction inébranlable de leur réalité. Aucune démonstration nen modifie lévolution. • Les mécanismes: - Linterprétation: Cest un jugement faux porté par une perception exacte. - Lhallucination: Cest un trouble de la perception. - Limagination. - Lintuition. • La structure: Le délire sorganise en secteurs ou en réseaux. A- LES DÉLIRES CHRONIQUES PARANOÏAQUES: Survient le plus souvent sur une personnalité paranoïaque et regroupe le délire dinterprétation, le délire passionnel et le délire relationnel. La personnalité paranoïaque (para: à coté et noïa: pensée) se caractérise par 4 traits 1. Lorgueil ou légocentrisme (surestimation de sa propre valeur.) 2. La méfiance (tendance à suspecter autrui, même ses amis, de manque de loyauté) avec réticence à se confier (de peur que les informations soient retenues contre lui.) 3. La psychorigidité (refus de pardonner avec une tendance rancunière et froideur affective.) 4. La fausseté du jugement (derrière un raisonnement logique se cachent des idées préconçues et fausses.) ‚ Le délire dinterprétation ou folie raisonnante de Sérieux et Capgras: Clinique: Le début commence plusieurs années avant lapparition du délire, autour de la 40aine, après un événement traumatisant (conflit, échec, séparation), marqué par linstallation dune susceptibilité avec troubles du caractère. A partir de faits ou de sensations réelles, les idées sorganisent en réseaux. Le délire est systématisé, avec des thèmes variés (persécutif, mystique, de grandeur ou de jalousie.) Le mécanisme prévalant demeure linterprétation mais il peut sy associer des hallucinations et des illusions. Le délire va se développer et senrichir à partir de la réalité (mouvement de la tête dun voisin ou dun passant le désignant tel un salaud.) Evolution: Le délire peut se limiter à un secteur, permettant une vie familiale et professionnelle. Il peut se développer par juxtaposition de nouveaux éléments sajoutant aux précédents. Il peut saggraver par des manifestations agressives de défense (le persécuté devient à son tour persécuteur.) ƒ Les délires passionnels: Décrits en 1921 par G de Clérambault, caractérisés par un postulat initial dans lequel la passion est lélément fondamental. Clinique: Le délire passionnel survient sur une personnalité paranoïaque ou émotive. Ce sont des délires de secteurs développés à partir dun postulat initial avec une grande participation affective et passage à lacte. Le mécanisme est lintuition passionnelle. Formes: 1- Lérotomanie: Cest lillusion délirante dêtre aimé. Elle se rencontre le plus souvent chez les ♀ qui, à la suite dun regard ou dun mouvement, développent la conviction quon désire lui signifier quon laime. Elle passe par 3 stades Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 13. 1) La phase despoir: Tout signe et toute parole de la personne en question vont renforcer lintuition dêtre aimé. Chaque manifestation de colère ou dirritation de lobjet sera interprété comme de la timidité ou de la discrétion. Cest ainsi que coups de téléphone, lettres et cadeaux ne cessent de relancer lobjet. 2) La phase de dépit: Des reproches et des ressentiments commencent à apparaître mais lespoir est toujours présent. 3) Les phase de rancune: Les menaces sont plus apparentes et le risque de passage à lacte peut nécessiter lhospitalisation coercitive. 2- Le délire de jalousie: Le début est brutal. La preuve de linfidélité du conjoint va sappuyer sur un geste ou une parole et le sujet va chercher des preuves irréfutables (fouille de sac, interrogatoires sans fin, etc.) Ces harcèlements vont parfois emmener le conjoint à avouer des faits non-réalisés. Ces aveux vont aggraver la situation avec passage à lacte facile. 3- Les délires de revendication: Fréquents et compatibles avec une activité professionnelle. Ils sont basés sur le postulat que le sujet a subit un préjudice quil faut réparer à tout prix (sujets bien connus des magistrats.) Le délire peut sinstaller à la suite dun procès perdu, dune déception ou de lidée davoir réalisé une découverte scientifique. Lévolution se fait soit par accès dexcitation ou de désespoir, le refus des soins et les multiples interventions au niveau des juges quils finissent par persécuter, entraînant des mesures dinternement. Lhospitalisation va entraîner un apaisement du délire. Les formes cliniques sont 1) Les querelleurs possessifs: Qui se ruinent en procès interminables pour obtenir réparation. 2) Les inventeurs méconnus: Qui accusent autrui de les avoir dépossédé de leur inventions. 3) Les idéalistes passionnés: Qui élaborent des doctrines et des systèmes de réforme sociale et économiques. 4) Les hypocondriaques délirants: Qui assiégent le corps médical pour être traités puis les persécutent pour obtenir réparation pour les préjudices subits. 5) Les sinistroses délirantes: Qui se fixent, souvent après un accident de travail, sur le préjudice subit (invalidité et pension) „ Le délire relationnel et sensitif de Kretschmer: Survient sur des sujets hypersensibles (hyposthéniques, paranoïa sensitive.) La décompensation survient en général parés un échec ou une frustration. Lhyposthénie relationnelle va réveiller des impressions de vexation et dhumiliation. Cest un délire concentrique avec des thèmes de filiation et dhomosexualité. Evolution: Ces délires sont peu extensifs et la principale complication est la dépression avec tentative de suicide. Sous traitement, la guérison est de règle. B- LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE "PHC": Décrite par G. Ballet, il y a toujours une personnalité prémorbide. Il faut souligner le rôle des événements traumatiques et de lisolement social. Clinique: Le début est brutal ou progressif. Sur un sentiment dhostilité de lenvironnement, vont apparaître des hallucinations auditives dabord psychosensorielles (bourdonnement) puis des bruits très localisés (bruit de pas sur le plancher), des hallucinations cénesthésiques (sensibilité profonde et superficielle) et des hallucinations gustatives et olfactives (odeur agréable ou désagréable.) Lautomatisme mental est constant ++++ (parasitage de la pensée avec échos, devinement, commentaires, etc.) Puis apparaît le syndrome dinfluence (impression dêtre influencé et guidé) pouvant entraîner des agressions physiques. Evolution: Sous traitement, il y a extinction des phénomènes hallucinatoires, mais parfois un enkystement du délire (vie sociale adapt Sans traitement, lévolution se fait vers la détérioration et lisolement social. C- LA PARAPHRÉNIE: Cest une affection rare caractérisée par un délire à mécanisme imaginatif prévalant. Le délire prend laspect dun fantasme évoluant parallèlement à une bonne adaptation sociale. Formes: 1) La paraphrénie fantastique: Avec fantasme de toute puissance, à échelle cosmique, de grossesses par milliers et de familiarité avec les prophètes. 2) La paraphrénie cofabulante: Avec des fabulations senrichissant des films et des lectures dactualité. Le thème central est lhéritage fabuleux. Evolution: Certains délires ont tendance à sorganiser autour dun thème prévalant et sappauvrissent avec le temps. Dautres évoluent vers la dissociation schizophrénique. Ces délires restent néanmoins sensibles aux NLP et aux psychothérapies.V- TRAITEMENT : ‚ Chimiothérapie à base de Neuroleptique, dont les plus utilisés sont: Haldol®, Moditen® et Largactil®, pour soulager langoisse et réduire le délire. Les NAP sont utilisés en cas de mauvaise compliance thérapeutique. ƒ Psychothérapie, pour constituer un lien de parole et analyser les distorsions affectives et cognitives. „ Sociothérapie, en agissant sur lentourage familial et professionnel qui doit être informé des difficultés du patient et en favorisant lintégration dans des ateliers protégés.VI- CONCLUSION : La 1e difficulté devant un DC est demmener le malade en consultation. Les prises en charge de telles psychoses sont individuelles, familiales, sociales et institutionnelles. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 14. Psychiatrie 08 LES CARACTÈRE GÉNÉRAUX DES NÉVROSESI- DÉFINITION : Les névroses sont des maladies mineures de la personnalité, caractérisées par des conflits intra-psychiques inconscients quiinhibent les conduites sociales sans altérer le sens de la réalité. La névrose se compose dun syndrome névrotique et de caractères également névrotiques.II- CONDUITES NÉVROTIQUES COMMUNES : 1- Les troubles de la sexualité: Constants, ils sont retrouvés sous 3 aspects 1) La masturbation: Ne peut être pathologique que si elle est préférée à la satisfaction sexuelle normale. Elle est toujours liée à des fantasmes et entraîne souvent remords et culpabilité. 2) Limpuissance: Chez l♂. Rarement totale (absence totale dérection), souvent incomplète et se manifestant par périodes. Elle peut sassocie souvent avec les troubles de léjaculation et limpuissance orgastique (défaut de sensation voluptueuses.) 3) La frigidité: Chez la ♀. Plus fréquente, cest une impuissance orgastique (absence de sensations voluptueuses) lors du coïte. Elle peut sassocier avec des troubles de la musculature pelvienne et vaginale entraînant un vaginisme. 2- Les troubles du sommeil: Très fréquents, comprend 1) Linsomnie: Pouvant être initiale, terminale (petit matin) ou intermittente (portée sur la continuité du sommeil.) 2) Lhypersomnie: Pouvant être une fuite ou un refuge contre langoisse dabandon. 3- Lasthénie: Elle est caractérisée par labsence de relation avec leffort, lintensité plus marquée le matin dès le réveil, labsence damélioration par le repos et la variabilité dans la journée et dun jour à lautre. Elle est souvent complète (physique, intellectuelle et sexuelle.) 4- Les troubles fonctionnels: 1) Lénurésie: Elle est rare chez ladulte et se voit souvent chez le grand enfant et ladolescent. 2) Le bégaiement: Cest un trouble spécifique du débit élocutoire correspondant à un trouble de la communication orale individuel (isolé.) 3) Les tics: Ce sont des mouvements stéréotypés brusques, impérieux et involontaires, répétés à des intervalles variables et socialement gênants. Ils touchent surtout les muscles de la face et du cou et plus rarement ceux des membres et du tronc. Ils ont une évolution capricieuse et se renforcent lors dune émotion ou dune tension intérieure. 4) Le rougissement ou eurotomanie: Cest une décharge émotionnelle involontaire et brusque exprimant un affect (émotion) refoulé sexuel ou agressif. 5- Lagressivité: Se manifeste inconsciemment dans le caractère, le comportement et les relations avec autrui. Le névrosé est un être "difficile à vivre" avec irritabilité, intolérance et humeur instable, souvent marquée par des tendances dépressives avec des périodes de morosité où domine la maladresse, lindécision et lhésitation.III- MÉCANISMES DE DÉFENSE NÉVROTIQUES : Ce sont des processus intra-psychiques inconscients qui ont pour but de maîtriser langoisse. 1. Le refoulement: Consiste à repousser et à maintenir dans linconscient des représentations (pensées, images, souvenirs, etc.) liées à une pulsion. 2. Le déplacement: Consiste à détacher laccent, lintensité et lintérêt dune représentation pour les faire passer à dautres représentations peu intenses, reliées à la 1e par une chaîne associative (mécanisme principal de la névrose phobique.) 3. La projection: Consiste à expulser de soi et à localiser dans une autre personne une chose, une qualité, un sentiment ou un désire méconnus. 4. Lidentification: Consiste à assimiler à soi une propriété ou un aspect de lautre. Le névrosé se transforme totalement ou partiellement sur le modèle copié. Ce processus est fondamental dans le développement de la personnalité car celle-ci est faite dune série didentifications (primaires puis secondaires.) 5. Lisolation: Consiste à séparer une représentation de son affect (mécanisme de la névrose obsessionnelle.) 6. Lannulation rétro-active: Consiste à faire linverse de lacte ou de la pensée précédente. Ainsi, laffect inacceptable et désavoué est remplacé par son contraire (mécanisme de la névrose obsessionnelle.) 7. La formation réactionnelle: Consiste en des conduites ou des manifestations qui inversent laffect latent. Ainsi, la propreté excessive et la pudeur extrême correspondent chez le névrotique obsessionnel à une défense intense contre lattrait de la saleté et de lagressivité. 8. La sublimation: Consiste à dévier la pulsion sexuelle vers des activité humaines socialement valorisée (activités artistiques, sportives, intellectuelles, etc.) et qui nont aucun rapport avec la sexualité (spécifique de ladolescent.)IV- CLASSIFICATION DES NÉVROSES : 1/ La névrose dangoisse (anxiété généralisée): Symptômes: 7 1- Sensation doppression thoracique. 2- Sensation détouffement. 3- Tachycardie. 4- Palpitations. 5- Précordialgies. 6- Nausées. 7- Vomissements. Caractère de lanxieux: 6 1. Timidité. 2. Inquiétude. 3. Anxiété. 4. Repli sur soi. 5. Besoin de protection et de réassurance. 6. Dépendance vis à vis des autres. 2/ La névrose hystérique (troubles conversifs et somatoformes): Symptômes: 2 1- Crise hystérique classique dallure tonico-clonique. 2- Conversion somatique de type cécité, hémiplégie, douleur viscérale, céphalées, toux, dyspnée. La caractéristique principale de ces signes est labsence de lésions organiques quantifiable. Ils sont fugaces et interchangeables. Caractère de lhystérique: 6 Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 15. 1. Suggestibilité. 2. Théâtralisme. 3. Mythomanie. 4. Tendance à lérotisation des relations avec 5. Attitude de séduction et 6. Dépendance affective. 3/ La névrose obsessionnelle (troubles obsessionnels compulsifs "TOC"): Symptômes: 2 1- Obsession, idéative, images, phobique ou impulsive. 2- Compulsions et rituels avec des actes répétés que le sujet doit accomplir sous peine dangoisse (rites de lavage, vérification) Caractères de lobsédé: 5 1. Propreté excessive. 2. Méticulosité. 3. Ponctualité. 4. Amour du travail bien fait (ordre, symétrie.) 5. Respect de lautorité. 4/ La névrose phobique (troubles phobiques): Symptômes: 1 1- Les phobies, notamment lagoraphobie (peur des places publiques, des espaces vides, des lieux fermés = claustrophobie, etc.), la phobie sociale (peur de parler et de rougir en public, de rencontrer une personne du sexe opposé, etc.) et la phobie simple (danimaux, de bruits, de sang, etc.) Caractères du phobique: Empreinte des traits de caractères de lhystérique et de lanxieux dans des proportions variées avec en plus 3 1. Etat dalerte constant avec 2. Parti pris de fuite et 3. Conduites contraphobiques dévitement et de réassurance. 5/ La névrose traumatique (état de stress post-traumatique "ESPT"): Symptômes: 1 1- Répétition du vécu dun événement traumatique, souvent soudain et violent (tremblement de terre, accident grave, etc.) précédant de quelque semaines ou mois le début des troubles. Personnalité du traumatisé: 1 1. Réorganisation autour dune régression narcissique.V- TRAITEMENT : ‚ Chimiothérapie, selon le contexte, par les Neuroleptiques, les Antidépresseurs, les Anxiolytiques, etc. ƒ Psychothérapie avec psychanalyse, psychothérapie de soutien, psychothérapie comportementale, etc. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 16. Psychiatrie 09 LARRIÉRATION MENTALE OU OLIGOPHRÉNIEI- DÉFINITION – GÉNÉRALITÉ : Larriération mentale ou oligophrénie est un trouble déficitaire caractérisé par un défaut précoce, permanent et irréversible dudéveloppement des facultés intellectuelles. Loligophrénie nest pas uniquement décelable par le quotient intellectuel "QI" (mesuré par les tests psychométriques), maiségalement et surtout par ladaptabilité et léducabilité qui conditionnent le pronostic. Les débiles sont "des pauvres qui restent pauvres".II- CLASSIFICATION : 1/ La débilité légère ou retard mental léger: Le QI est de 50 à 70%. Ces sujets sont éducables avec une scolarité primaire et même une éventuelle insertion professionnelle. 2/ La débilité moyenne ou retard mental moyen: Le QI est de 35 à 55%. Ces sujets sont semi-éducables. La prise en charge se fait pour les enfants dans des institution médico-éducatives ou médico-professionnelles et pour ladulte dans des centres daide de travail. 3/ La débilité profonde ou retard mental grave: Le QI est de 20 à 40%. Ce sont les imbéciles. 4/ Larriération profonde ou retard mental profond: Le QI est inf à 20%. Ces sujets sont inéducables avec une scolarité impossible et nécessité dune assistance par une tierce personne.III- DIAGNOSTIC CLINIQUE : A- CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC : 1. Le sujet est emmené précocement par sa famille en consultation. 2. Le sujet est emmené tardivement par sa famille en consultation, cest souvent un débile léger présentant des troubles psychomoteurs avec fugues. 3. Le sujet pose des problèmes médico-légaux. B- ÉTUDE CLINIQUE : Type de description : La débilité légère et moyenne Ce sont les plus fréquentes, concernent 75% de la population débile et 3% des enfants scolarisés. 3 critères 1- Le critère psychométrique: Avec un age mental de 7 à 10 ans. 2- Le critère scolaire: Avec un retard scolaire de 2 ans chez lenfant de moins de 9 ans et de 3 ans pour le plus de 9. 3- Le critère social avec 1) Une personnalité caractéristique avec - Suggestibilité. - Immaturité affective. - Incapacité à défendre ses intérêts. - Provocation de situations difficiles à résoudre. 2) Un aspect physique assez caractéristique (sur le plan sémiologique) avec - Oreilles décollées. - Yeux bridés. - Nez aplati. Type de description : La débilité profonde 1- Lage mental est de 3 à 7 ans. Ces sujets présentent 2- Des troubles dysmorphiques. 3- Des troubles neurologiques de type crises dépilepsie et hémiplégie. 4- Des troubles du comportement, ces patients sont tantôt indifférents et apathiques, tantôt affectueux et doux et tantôt excitables et irritables. Type de description : Larriération profonde 1- Lage mental est inf à 3 ans ces sujets présentent 2- Des troubles dysmorphiques importants avec petite taille, déformations de la tête (microcéphalie et déformations du nez, dents et oreilles) et déformations des membres (pied bot et syndactylie.) 3- Des troubles neurologiques très fréquents. 4- Des troubles sensoriels de type cécité, mutité, etc.IV- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : • Chez lenfant, éliminer 1/ Une arriération affective simple: Par carence dapport du milieu environnant. 2/ Un simple retard du développement: Souvent dû à des déficits sensoriels (audition, langage, etc.) 3/ Une psychose infantile précoce ou autisme de Kanner: Avec colère, bizarreries et stéréotypies. • Chez ladulte, éliminer 1/ Une démence chez un oligophrène: Cest un état démentiel tardif secondaire à des lésions cérébrales irréversibles.V- ÉTIOLOGIES : A- Déficience intellectuelle endogène: 1- Aberrations chromosomiques: Telle la trisomie 21 ou mongolisme. 2- Déficience dysmétabolique: Telle la phényle-cétonurie ou maladie de fölling. 3- Déficiente mentale myxœdémateuse: Telle lhypoplasie thyroïdienne. B- Déficience intellectuelle acquise: ‚ Causes périnatales: 1- Souffrance cérébrale. 2- Anoxie. 3- Hémorragies méningées. 4- Incompatibilité du système ABO. ƒ Causes infectieuses: 1- Rougeole. 2- Rubéole. 3- Méningite. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 17. „ Encéphalopathie liée à une maladie maternelle ou à un traitement intempestif durant la grossesse (rubéole, syphilis,toxoplasmose.) Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 18. Psychiatrie 10 LA DÉMENCE ET LES ÉTATS DÉMENTIELSI- DÉFINITION : La démence est un affaiblissement psychique acquis, daggravation progressive, global, irréversible et qui altère les facultésintellectuelles basales et désintègre les conduites sociales (le sujet perd le control de soi-même.) dû à un processus organique (involutioncérébrale.) Les déments sont "des riches qui se sont appauvris".II- ÉTUDE CLINIQUE : Le syndrome démentiel se caractérise par 1- Des troubles du comportement. 2- Un état dépressif. 3- Une désorientation temporo-spatiale "DTS". 4- Des troubles du jugement. 5- Des troubles de lattention. 6- Des troubles du langage. 7- Des troubles mnésiques antérogrades. 8- Un délire +++ de préjudice ou de persécution.III- ÉTIOLOGIES : ‚ Les démences primitives ou dégénératives: 1- Les démences atrophiques: 1) La maladie dAlzheimer: Dinstallation progressive, avec - Troubles mnésiques +++ - DTS et - Syndrome aphaso-apraxo-agnosique. La biologie révèle une baisse de lactivité de la choline acétyle transférase (enzyme de synthèse de lacétyle choline) Le scanner objective une atrophie pariéto-occipito-temporale "P.O.T". 2) La maladie de Pick: Se traduit par - Syndrome démentiel et - Expansivité thymique. Le scanner objective une atteinte frontale. 3) La maladie de Creutzfeld Jacob: Cest une démence transmissible, se traduisant par - Syndrome démentiel évoluant dans quelques mois vers létat grabataire avec - Signes cérébelleux, extra-pyramidaux et surtout - Myoclonies + 2- Les démences séniles: Survient tardivement après 70 ans. Le début est progressif avec un tableau comparable à celui de la maladie dAlzheimer, elle est dailleurs dite "maladie dAlzheimer sénile". 3- Les démences artériopathiques (artériosclérose): Se traduit par - Troubles mnésiques ++ - Thymie expansive et surtout - Fabulations compensatrices +++ 1) Lartérite inflammatoire. 2) Linfarctus des territoires de jonction. ƒ Les démences secondaires: 1- Les tumeurs cérébrales (bénignes ou malignes.) 2- Les traumatismes crâniens. 3- Les AVC. 4- La sclérose en plaque. 5- Lhématome sous-dural chronique. 6- Lhydrocéphalie à pression normale. 7- Les encéphalopathies bactériennes. 8- Les causes toxiques (éthylisme chronique.) 9- Les carences vitaminiques en B1, PP et B12. 10- Le surdosage en Neuroleptiques. 11- La maladie de Cushing. 12- La maladie de Behcet. 13- Le complexe sida-démence. 14- La syphilis méningo-encéphalique.IV- TRAITEMENT : ‚ Traitement étiologique, capital. ® ƒ Traitement à base dAntidépresseurs, type Athymil , en as de symptomatologie dépressive. „ Traitement à base de Neuroleptiques ou de Benzodiazépines, type Largactil® ou Tranxène®, en cas dagitation, dagressivité ou de moments psychotiques. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 19. Psychiatrie 11 LA TOXICOMANIEI- DÉFINITION : La toxicomanie est un terme assez flou, couvrant les divers comportements toxicomaniaques, qui sous-entend unepharmacodépendance spécifique et qui découle dune rencontre entre un produit, une personnalité et un moment socioculturel. Selon lOMS, la pharmacodépendance est "un état psychique et parfois physique résultant de la prise dune drogue, caractérisépar des modifications du comportement ou par dautres réactions comprenant toujours un besoin compulsif de prendre une droguede façon continue ou périodique afin den éprouver les effets psychiques et parfois supprimer le malaise consécutif à son absence.Il peut y avoir ou non une accoutumance (tolérance.) Une personne peut être dépendante de plus dune drogue. Les malaises de laprivation sont des états associés au sevrage des drogues, allant détats graves à des états beaucoup moins sévères, caractériséspar un ou plusieurs symptômes tels convulsions, tremblements, anxiété paroxystique, agitation psychomotrice, douleurs gastro-intestinales et musculaires, altération de lorientation temporo-spatiale et troubles mnésiques". Selon Antoine Pérot, on appèle toxicomanie "lappétence anormale et prolongée, manifestée par certains sujets, pour dessubstances toxiques ou des drogues, dont ils ont connus accidentellement ou recherchés volontairement leffet sédatif,euphoristique ou dynamisant. Appétence qui devinent rapidement une habitude tyrannique et qui entraîne presque inévitablementlaugmentation progressive des doses". La toxicomanie repose donc sur lassociation de 3 critères 1- Un invincible désir ou le besoin de continuer à la consommer et à se la procurer par tous les moyens. 2- Une tendance à augmenter les doses. 3- Une dépendance dordre psychique et/ou physique.II- CLASSIFICATION CLINIQUE DES DROGUES : 1- Les stupéfiants: 1) Lopium et ses dérivés (morphine, codéine et héroïne.) 2) Les dérivés morphiniques de synthèse (substances anorexigènes, etc.) 2- Les hallucinogènes: 1) Le cannabis. 2) Le LSD 25. 3) La mescaline. 4) La phencyclidine. 3- Les excitants: • Mineurs: 1) Le tabac. 2) Le thé. 3) Le café. 4) Le chocolat. 5) Le khat. • Majeurs: 1) La cocaïne (crack.) 2) Les amphétamines et dérivés (ecstasy.) 4- Les sédatifs: 1) Les benzodiazépines. 2) Les barbituriques. 3) Les carbanates, etc. 5- Les enivrants: 1) Lalcool. 2) Léther. 3) Les vapeurs dhydrocarbures. 4) LArtane. 5) Le toluène, etc. III- LHÉROÏNE : Cest le toxique le plus dangereux car il entraîne, à brève échéance un risque de mortalité par syncope bulbaire en cas desurdosage, à moyenne échéance la dégradation psychologique avec délinquance et, à longue échéance la ruine de la santémentale et physique. Cest le produit le plus répandu chez le toxicomane vrai et cest le type même de la toxicomanie. Le danger vient de laccoutumance. Lhéroïne est un dérivé chimique de la morphine, qui est elle-même un alcaloïde de lopium qui est extrait du suc de pavot.Cependant, la toxicité de lhéroïne dépasse de loin celle de la morphine. Lhéroïne existe sous forme de poudre blanche qui peut être prisée ou utilisée en solution par voie parentérale. Leffet recherché est, comme pour la morphine, le bien être ou "lune de miel" qui est de courte durée. Lhéroïne nest pashallucinogène. Létat de manque se traduit par une angoisse intense avec troubles respiratoires graves, sueurs profuses et douleursabdominales et lombaires. Effets qui sont supprimés, dans certains pays par les substituts tel lUbitex ou la Méthadone.Lintoxication chronique entraîne des troubles digestifs et neurologiques, myosis caractéristique, céphalées intenses, tremblementset paresthésies, avec amaigrissement spectaculaire, déshydratation, asthénie permanente et fébricule. IV- LE CANNABIS : Répandu dans le monde entier, surtout le bassin méditerranéen et le nord de lInde. Il est considéré dans certains pays commeune intoxication mineure très investie socialement tel le tabac et dans dautres, il est plus nocif et ses dangers sont semblables àceux de lalcool. Le cannabis est extrait dune plante dite cannabis-sativa-indica, appelée communément chanvre indien. Il utilise soit la résine,cest le Haschisch, soit la plante nature (feuilles et tiges) et cest lHerbe ou Marijuana. La teneur en principe actif de la plante est 5fois moindre que celle de la résine. Le haschisch peut être ingéré mélangé avec les aliments, ou fumé mélangé à du tabac. Les effets aigus sont 1) Lexaltation de lhumeur, de lesprit et de la sensibilité. 2) Les phénomènes sensoriels avec hyperesthésie généralisée, surtout visuelle, auditive et tactile. 3) Laltération des coordonnées temporo-spatiales avec distances accrues et cours du temps accéléré ou stabilisé dans un présent infini. 4) Les troubles de la conscience. Les effets chroniques sont Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 20. 1) La diminution de toutes les capacités physiques et intellectuelles. 2) La dégradation sociale. 3) La psychose cannabique chronique, semblable à une SX.V- LES TOXICOMANES : A- Les psychotiques: La toxicomanie est ± durables, surtout dans les débuts de la schizophrénie. Dautre part, certaines intoxications aiguës aux hallucinogènes entraînent lappauvrissement du syndrome de dissociation, surtout chez les sujets prédisposés. B- Les névrotiques: La toxicomanie apparaît comme une compulsion où langoisse nentraîne pas une fuite immédiate vers les drogues car le névrotique est capable dune part dassumer son angoisse et dautre part, de lutter contre son appétence toxic C- Les psychopathes: Sont les plus nombreux, les plus typiques et chez lesquels il existe de nombreux traits de déséquilibres psychiques avec impulsivité, passage à lacte facile, dysphorie (trouble de lhumeur), anhédonie (difficulté à éprouver du plaisir), masochisme et troubles du contact. La majorité des toxicomanes ont moins de 30 ans et très souvent moins de 20 ans lors de la e 1 prise avec une polytoxicomanie.VI- CONDUITE A TENIR DEVANT LA TOXICOMANIE : ‚ Prévention ++++ ƒ Sevrage, nécessitant une motivation réelle et entrepris dans un milieu médical compétent et dévoué. „ Injonction thérapeutique (loi décidée par le procureur, obligeant le toxicomane à se sevrer.) Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 21. Psychiatrie 13 LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES DUS A UNE AFFECTION MÉDICALE GÉNÉRALEI- GÉNÉRALITÉ : Devant tout patient présentant des troubles mentaux, il faut • Envisager toutes les affections médiales susceptibles de les provoquer (diagnostic différentiel.) • Avoir à lesprit quils peuvent être la conséquence dune substance légale ou illégale. • Confirmer lexamen par un bilan biologique et radiologique en fonction des signes cliniques. Certaines affections médicales sont plus fréquemment associées aux troubles mentaux (démence, confusion mentale,pharmacodépendance.)II- ÉTIOLOGIES : ‚ LES TRAUMATISMES CRANIENS: Fréquents, les troubles psychiatriques observés sont les ED majeurs (lésions postérieures de lhémisphère mineure et lésions fronto-orbitaires de lhémisphère majeure.) a- Les complications précoces: 1- Troubles de la vigilance: Allant de létat confusionnel au coma post-traumatique. Dans la plupart des cas, lamélioration se fait en 3 ou 4 jours. Si la durée se prolonge, il faut éliminer un hématome sous ou extra-dural et redouter lévolution vers les syndromes déficitaires ou psychotiques. 2- Crises convulsives: Précoces, dues à la commotion cérébrale qui disparaît rapidement. 3- Troubles du sommeil avec réviviscence du traumatisme. b- Les complications tardives: La période damnésie post-traumatique est suivie dune période de récupération durant 6 à 12 mois. Passé ce délai, les troubles persistants seront définitifs. 1- Les atteinte cognitives: Avec 1) Ralentissement psychomoteur, 2) Diminution de lattention et distractibilité, 3) Troubles mnésiques et 4) Fatigabilité. 2- Les troubles du comportement: Réalisent des états psychotiques ou anxieux post-traumatiques avec 1) Impulsivité et 2) Agressivité ou 3) Dépression. Il faut éliminer une hydrocéphalie à pression normale secondaire à une hémorragie méningée traumatique, un hématome extra ou sous-dural (céphalées tenaces et résistantes aux antalgiques + vertiges + irritabilité + troubles de la conscience) et une épilepsie, pouvant être retrouvée 6 à 12 mois après le traumatisme sous toutes ses formes cliniques (partielles, généralisées) ƒ LES TUMEURS CÉRÉBRALES: Le tableau clinique est dominé par la triade de lHIC (céphalées, vomissements et troubles visuels) Les troubles mentaux au cours de lévolution sont fréquents dans les tumeurs frontales et limbiques. Les symptômes varient en fonction de la région intéressée et de la nature du processus tumoral. 1/ Les tumeurs frontales: Dans 50% des cas, les troubles psychiques sont révélateurs 1) Troubles dysthymiques + troubles du caractère (moria) avec irritabilité et plus rarement ED. 2) Troubles cognitifs avec anosognosie, amnésie de fixation et troubles de lattention. 3) Signes neurologiques, plus tardifs 2/ Les tumeurs temporales: Se traduisent par 1) Aphasie de Wernicke avec 2) Troubles dysthymiques type dépression. 3) Hallucinations visuelles élémentaires ou complexes hémianopsiques, auditives, olfactives ou gustatives avec automatisme psychomoteur. 4) Troubles cognitifs avec troubles mnésiques, plus évocateurs. 3/ Les tumeurs pariétales: Se traduisent par 1) Troubles dysthymiques et 2) Troubles du schéma corporel. 4/ Les tumeurs occipitales: Se traduisent par 1) Confusion progressive. 2) Troubles cognitifs type agnosie visuelle, hallucinations visuelles et troubles mnésiques. 5/ Les tumeurs profondes thalamiques, diencéphalique et méso-diencéphaliques. 6/ Les tumeurs de la fosse postérieure: De diagnostic tardif, se traduisent, en plus de la triade de lHIC, par 1) Rires et pleurs spasmodiques. 2) Troubles du comportement type comportement histrionique. „ LES AFFECTIONS ENDOCRINIENNES: a- Les affections thyroïdiennes: 1/ Lhyperthyroïdie: Se traduit par 1) Confusion mentale. 2) Anxiété, instabilité psychomotrice et agitation. 3) Idées délirantes et hallucinations. 4) Troubles cognitifs type troubles mnésiques. 5) Troubles végétatifs type insomnie, amaigrissement, palpitations et sueurs. 2/ Lhypothyroïdie: Se traduit par des troubles dysthymiques type dépression et ralentissement psychomoteur. b- Les affections parathyroïdiennes: Se traduisent par 1) Apathie. 2) Confusion mentale. 3) Troubles cognitifs. c- Les affections surrénaliennes: 1/ La maladie dAddison ou insuffisance cortico-surrénalienne: Se traduit par 1) Apathie. 2) Asthénie. 3) Thymie dépressive. 4) Plus rarement une psychose aiguë. 2/ La maladie de Cushing ou hypercortisolisme:Se traduit par 1) Anxiété. 2) Insomnie. 3) Troubles psychotiques avec onirisme. 4) Plus rarement thymie dépressive avec idées suicidaires. … LES MALADIES MÉTABOLIQUES: Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 22. 1/ Lencéphalopathie azotémique (insuffisance rénale): Se traduit par des troubles de la conscience avec turbulence. 2/ Lencéphalopathie hépatique: Se traduit par une somnolence allant jusquau coma. 3/ Lencéphalopathie hypoglycémique (Administration excessive dinsuline): Se traduit par 1) Anxiété avec 2) Confusion voir psychose. 4/ La maladie de Wilson (trouble du métabolisme du Cu): Se traduit par 1) Excitation et irritabilité. 2) Troubles hallucinatoires et 3) Troubles intellectuels. † LES MALADIES INFECTIEUSES: Saccompagnent de troubles de la conscience telle la typhoïde et la brucellose mais aussi de confusion mentale telle la méningite 1/ Lencéphalopathie herpétique: Se traduit par 1) Epilepsie partielle. 2) Hallucinations gustatives ou olfactives et. 3) Troubles graves du comportement. 2/ Lencéphalopathie rabique: Se traduit par une agitation avec hyperactivité. 3/ La neurosyphilis ou paralysie générale: Se traduit par 1) Troubles du jugement. 2) Incurie. 3) Parfois des idées délirantes de mégalomanie dont lévolution se fait vers la démence. ‡ LES TROUBLES MENTAUX DE LÉPILEPSIE: a- Troubles paroxystiques: A début et fin brusques. 1- Etat confusionnel avec agitation en début ou en fin de crise. 2- Etat crépusculaire avec onirisme et automatismes moteurs. 3- Automatismes psychomoteurs avec 1) Comportement stéréotypé parfois très complexe (déambulation autour dun objet, etc.) 2) Parfois excès de fureur, 3) Raptus suicidaire et 4) Actes médico-légaux. 4- Etat de rêve: Débute par un sentiment détrangeté avec sensations olfactives ou gustatives définissant les crises uncinées, la crise est vécue comme un rêve avec réviviscences multiples (sentiment de déjà-vu, hallucinations, défilé de souvenirs) b- Troubles inter-critiques: Lépilepsie peut coexister avec des troubles psychotiques chroniques ou une arriération mentale. Certains sujets peuvent présenter des épisodes délirants brefs mais généralement une irritabilité et agressivité.III- CONCLUSION : Les troubles mentaux dues à une affection médicale générale sont variés, justifiant un examen somatique soigneux, complétépar un bilan biologique et radiologique dans les cas douteux. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 23. Psychiatrie 14 LES TROUBLES DU SOMMEILI- GÉNÉRALITÉ : Chez ladulte, la durée du sommeil varie dun individu à un autre et va de 5 à 9 hrs/jr. Une nuit de sommeil se compose de 75 à 80% de sommeil lent et de 20 à 25% de sommeil paradoxal. Le sommeil lent est divisé en 4 stades (I, II, III et IV.) Le sommeil paradoxal correspond à la phase de rêve et est dit REM (rapideyes mouvements.)II- EXAMEN DUN INSOMNIAQUE : ‚ Linterrogatoire: Apprécie 1- La quantité du sommeil (selon lage, lheure dendormissement, la durée totale et le nombre de réveils.) 2- La qualité du sommeil (Valeur réparatrice et facilité à sendormir et à se réveiller.) 3- Lhygiène de vie (profession et ses horaires, facteurs environnementaux, habitudes alimentaires, maladies somatiques ou psychiques douloureuses.) ƒ Lenregistrement polygraphique: Cest lenregistrement simultané dun EEG, EMG et EOG (resp. encéphalo, myo et oculo.)III- DIAGNOSTIC CLINIQUE ET ÉTIOLOGIQUE : A- Les dyssomnies: 1/ Linsomnie: La plus fréquente, pouvant être initiale, terminale ou intermittente. Linsomnie chronique est le plus souvent mixte. La réduction du temps de sommeil saccompagne dune baisse de performances avec troubles de lhumeur et du caractère durant la journée. 2/ Les hypersomnies ou troubles de la somnolence excessive "TSE": Peuvent occasionner des accidents de la circulation avec la notion de postes à risque. 1) Le syndrome de lapnée du sommeil: Associe des pauses respiratoires de 10à 20 sec avec renflements, asthénie, troubles du caractère avec agitation et céphalées matinales. Le blocage respiratoire est dorigine centrale ou par blocage des voies aériennes supérieures. 2) La narcolepsie ou maladie de Gélineau: Associe somnolence diurne (accès de sommeils pluriquotidiens déclenché par les habitudes monotones), catalepsie (brusque résolution du tonus musculaire avec effondrement postural et chutes, ce sont des épisodes de courte durée déclenchés par lémotion, lactivité sportive ou sexuelle), paralysie du sommeil (paralysie temporaire partielle ou totale lors des transitions entre éveille et sommeil) et hallucinations hypnagogiques (hallucinations auditives ou visuelles très vives avec expérience de rêve lors des transitions entre éveille et sommeil.) 3) Le syndrome de Klein Levin: Fréquent à lenfance et disparaissant souvent après quelques années. Le sujet ne se lève que pour manger pendant plusieurs jours. 4) Le syndrome des jambes sans repos: Associe douleur et inconfort des jambes au repos, soulagés par le mouvement. 5) Lhypersomnie idiopathique: Le sommeil prolongé de 12 à 24 hrs nest pas réparateur avec réveil matinal difficile. 3/ Les troubles du rythme éveil-sommeil: Cest un trouble transitoire dû au décalage horaire (pilotes, travailleurs de nuit.) B- Les parasomnies: 1/ Le somnambulisme: Ce sont des manifestations psychomotrices au cours du sommeil. Comprend 3 types - Le somnambulisme commun, secondaire à un conflit ou un traumatisme et disparaissant spontanément avec lage. - Le somnambulisme épileptique. - Le somnambulisme névrotique. 2/ La somniloquie: Cest le fait de parler pendant le sommeil. 3/ Le bruxisme: Cest le grincement des dents au cours du sommeil. 4/ Le Head banging: Cest le balancement rythmique de la tête ou du corps lors de lendormissement. 5/ Lénurésie: Cest lémission durines pendant le sommeil, secondaire à un trouble physique ou à une frustration psychique. 6/ Les cauchemars: Ce sont des rêves anxiogènes au cours du sommeil paradoxal. 7/ Les terreurs nocturnes: Associe éveils soudains avec agitation, crises danxiété et hyperactivité neurovégétative au cours de la 1e ou 2e heure du sommeil. 8/ Les troubles du comportement liés au sommeil paradoxal: Observés chez les personnes âgées, lors des privations de sommeil ou daffections neurologiques.IV- DIAGNOSTIC POSITIF : 1) Eliminer une cause organique, toxique ou une mauvaise hygiène de vie. 2) Préciser le type de trouble, sa durée, ses horaires, son évolution et la conscience des troubles. 3) Pratiquer un enregistrement polygraphique au moindre doute.V- TRAITEMENT : Il faut savoir distinguer linsomnie transitoire, réactionnelle à des causes externes ou internes identifiables. Cette insomnie transitoire peut donner néanmoins lieu à une insomnie chronique par installation de mauvaises habitudes. ‚ Règles hygiéno-diététiques: 1. Instaurer des horaires réguliers de couchée et de levée. 2. Eviter les efforts physiques, la prise de stimulants et les bilans avant de dormir. 3. Prescrire les tisanes relaxantes. 4. Pratiquer la relaxation et lauto-hypnose. Ä En cas dinsomnie chronique 1. Pratiquer le déconditionnement. 2. Nutiliser le lit que pour dormir et éviter la télévision et la lecture au lit. 3. Instaurer des réveils à heures fixes. Ä Dans les cas rebelles, ƒ Hypnotiques, type Benzodiazépines, à demi-vie longue et pour une durée de 3 smn avec diminution progressive.Ä En cas dinsomnie due à des affections psychiatriques, telles les états dépressifs Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 24. ‚ Traitement étiologique avec ƒ Traitement symptomatique. Ä En cas de syndrome de lapnée du sommeil ‚ Prothèses nasales. ƒ Perte de poids. „ Chirurgie si anomalies des voies aériennes supérieures. Ä En cas de narcolepsie ‚ Hygiène de vie avec régularité des horaires et sieste pendant la journée. ƒ Eviter les comportement à risque. ® „ Antidépresseurs tricycliques, type Anafranil , 10 à 75 mg/jr. Ä En cas de syndrome de Klein Levin ‚ Lithium. Ä En cas de syndrome des jambes sans repos ‚ Benzodiazépines à doses filées. Ä En cas de troubles du rythme veille-sommeil ‚ Ajustement progressif par retardement du sommeil jusquà atteindre le rythme désiré. Ä En cas de somnambulisme ‚ Eliminer une épilepsie. ƒ Benzodiazépines. „ Psychothérapie ou hypnose.Ä En cas de Head banging ‚ Mesures de sécurité pour éviter les blessures. ƒ Antidépresseurs tricycliques avec „ Benzodiazépines. Ä En cas de troubles liés au sommeil paradoxal ‚ Benzodiazépines, type Clonazépam: Rivotril® pour améliorer les comportements violents. Ä Pour les cauchemars, le bruxisme et la somniloquie: Pas de traitement. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 25. Psychiatrie 15 INTRODUCTION A LA PSYCHOSOMATIQUEI- DÉFINITION : La psychosomatique est linteraction entre psychisme et somatique, entre autre les manifestations somatiques déterminées entotalité ou en partie par le psychisme. Le schéma psychosomatique est le suivent: Stress (psychique) SNC Organe (somatique.)II- MANIFESTATIONS SOMATIQUES (DORIGINE PSYCHIQUE) : A- Manifestations cardiovasculaires: 1- Palpitations. 2- Tachycardie. 3- Pic tensionnel de la maxima ou 4- Hypotension. 5- Lipothymies. 6- IDM. 7- Erythème ou 8- Pâleur. B- Manifestations respiratoires: 1- Dyspnée. 2- Tachypnée ou 3- Bradypnée. 4- Toux. 5- Sensation détouffement. 6- Sensation doppression thoracique. C- Manifestations digestives: 1- Anorexie ou 2- Polyphagie ou 3- Boulimie. 4- Hoquet. 5- Ulcère gastrique. 6- Gastralgies. 7- Coliques. 8- Diarrhées ou. 9- Constipation. 10- Colopathie fonctionnelle. D- Manifestations urogénitales: 1- Enurésie. 2- Pollakiurie. 3- Dysurie. 4- Dysménorrhée. 5- Frigidité (♀) ou 6- Impuissance (♂) E- Manifestations neurologiques: 1- Céphalées. 2- Vertiges. 3- Acouphènes. 4- Tremblement. 5- Paresthésie. 6- Pseudo-paralysie (hystérique.) F- Manifestations dermatologiques: 1- Prurit. 2- Urticaire. 3- Vitiligo. 4- Alopécie. 5- Acné juvénile. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 26. Psychiatrie 16 LA PSYCHOPATHOLOGIE INFANTO-JUVÉNILEI- INTRODUCTION : Létude clinique de la psychopathologie de lenfant et de ladolescent comprend létude des symptômes dune part, et létude destroubles de la personnalité dautre part. Il ne sera question dans ci-dessous que des symptômes les plus fréquents en consultation infanto-juvénile. II- LES TROUBLES PSYCHOMOTEURS : 1- La maladresse: Cest une fluctuation de lefficacité gestuelle, souvent liée aux troubles de la latéralisation qui sétablie, normalement, entre 3 et 4 ans avec 50% de dextralité et 10% de senestralité (les 40% restants sont plus tardifs avec une majorité de dextralité et parfois dambidextralité.) 2- Linstabilité motrice: Lenfant est turbulent, bouge sans cesse, ne peut fixer son attention, se fatigue lui-même et fatigue son entourage: cest lhyperkinésie. Elle est physiologique jusquà 4 ans. Le traitement est paradoxal et repose sur les stimulants (dérivés des amphétamines.) 3- Linhibition psychomotrice: Se traduit par une lenteur gestuelle avec raideur posturale et maladresse. Sur le plan psychique, il existe une timidité majeure avec une grande passivité. 4- Les tics: Ce sont des mouvements stéréotypés, brusques, impérieux et involontaires, répétés à des intervalles variables et socialement gênants. Ils touchent surtout les muscles de la face et du cou, et plus rarement ceux des membres et du tronc. Ils ne surviennent jamais avant 6 ou 7 ans. Le contexte psychologique est variable, il existe des tics passagers transitoires indiquant une tension intérieure, des tics comme conduite réactionnelle et des tics symptomatiques dun état névrotique. III- LES TROUBLES DE LINTELLIGENCE (voire cours: DÉBILITÉ) IV- LES TROUBLES DU LANGAGE : 1- La dysarthrie ou trouble de larticulation: Touche surtout les consonnes constrictives (se, ze, che, fe, ve, je…) Cest le "parler bébé" ou zézaiement ou encore zozotement. 2- Le retard de la parole: Par confusion ou substitution de sons voisins. 3- Le bégaiement: Cest un trouble spécifique du débit élocutoire, généralement tonico-clonique, apparaissant entre 3 et 5ans et survenant dans un contexte affectif, surtout après un choc émotionnel ou une situation tensionnelle. V- LES TROUBLES DU SOMMEIL : e Chez le nourrisson: Jusquau 2 mois de la vie, il y a une alternance de périodes déveil et de sommeil denviron 3hrs, de nuit comme de jour. 1- Linsomnie précoce: A partir du 2e mois, divisée en formes agitées et calmes. Ces états doivent faire rechercher une erreur de piericulture. Chez lenfant: 1- Troubles de lendormissement et du coucher: Par opposition au coucher entre 2 et 3 ans, par rituels de coucher, également entre 2 et 3 ans et disparaissant entre 4 et 6 ans, par phobie du coucher et du sommeil (lenfant a besoin de moyens de réassurance pour dormir), ou enfin par rythmies dendormissement (mouvements rythmées par lesquels lenfant se stimule pour dormir.) 2- Troubles paroxystiques du sommeil: 1) Les terreurs nocturnes: Ce sont des épisodes dramatiques impressionnants dans lesquels langoisse atteint son paroxysme (lenfant crie, pleure, gesticule, se débat) avec pâleur, sueurs, tachycardie et tachypnée, elles durent de 3 ou 4 mn à 20 mn et aussitôt après, lenfant se rendort dans un sommeil profond. 2) Le somnambulisme: Cest un automatisme ± complexe et apparemment sans but, survenant pendant le sommeil et aussitôt lenfant se rendort. Il dure quelques mn à 30 mn et survient souvent durant la 2e moitié de la nuit. 3) La somniloquie. 4) Le bruxisme. VI- LES TROUBLES ORO-ALIMENTAIRES : 1- La colique idiopathique du 1er trimestre: Souvent due à lhypertonicité de lenfant. Elle survient 8 à 10 jours après la naissance, après un repas ou pendant le sommeil, le bébé est brutalement réveillé, angoissé (crie et gesticule), avec à lexamen, un météorisme abdominal mais des selles normales. La sucette et le bercement ont une efficacité immédiate 2- Les vomissements psychogènes: Accompagnent des réactions émotionnelles intenses telle langoisse de la séparation brutale avec la mère. 3- Le mérycisme: Se voit au 2e semestre, cest un vomissement provoqué par un effort de contraction musculaire avec rumination du bol alimentaire régurgité dans la bouche. Il sobserve souvent quand lenfant est seul. e 4- Lanorexie nerveuse: Se voit au 2 semestre. Cest le refus du biberon ou de lalimentation en adoptant une attitude active dopposition ou passive, observé chez l enfants sevré ayant une mère rigide et angoissée. 5- Lanorexie mentale de ladolescente: Fréquente chez la fillette juste après la puberté, Cest une restriction alimentaire systématique, dabord par désir de maigrir puis devenant une obsession avec vomissements provoqués, utilisation de purgatifs... entraînant un amaigrissement progressif mais de plus en plus impressionnant et une aménorrhée qui complète le syndrome des "3A". Sur le plan psychopathologique, lanorexie mentale se situe dans une problématique conflictuelle faite dune ambivalence envers la mère et dune angoisse massive au niveau du corps dont il sagit de renier les besoins sexuels. La prise en charge repose sur lisolement du milieu familial, réalimentation progressive et psychothérapie individuelle puis familiale. 6- La boulimie: Cest une faim insatiable observée chez lenfant dot la mère joue un rôle prépondérant et où le père est effacé Noter que boulimie et anorexie mentale ont la même signification psychopathologique. 7- La potomanie: Cest un besoin exagéré de boire de grandes quantités deau. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 27. VII- LES TROUBLES SPHINCTÉRIENS :1- Lénurésie: Cest la miction active, complète et involontaire, chez lenfant de plus de 4 ans, généralement pendant le sommeil. Le contexte psychopathologique, la personnalité et la signification du symptôme varient selon que lenfant soit opposant, émotif, immature ou carencé affectif.2- Lencoprésie: Cest la défécation dans la culotte, quotidienne au même endroit et à la même condition, chez un enfant de plus de 2 ou 3 ans. Les causes varient, apprentissage précoce de la propreté sphinctérienne, foyers dissociés… VIII- LES TROUBLES DU CARACTÈRE : Le caractère est lensemble des traits qui définissent la manière du sujet de se comporter dans ses relations avec lentourage.1- Le comportement agressif: Lopposition, la colère et lagressivité sont réactionnelles avec 4 ans. Au delà, elles témoignent dune labilité émotionnelle. Ainsi, en milieu scolaire, cest un carnet rempli de plaintes, un enfant turbulent et indiscipliné…2- Le mensonge: Au de là de 6 ou 7 ans, utilisé pour obtenir un avantage. Il peut être névrotique pour compenser une insuffisance ressentie.3- Le vol: La 1e personne volée est la mère, puis la famille puis lextérieur de la famille, dabord des gens connus puis inconnus4- La fugue: Après 6 ou 7 ans. Cest la sortie sans prévenir, sans permission des parents et déambuler sans but précis. Sobserve en cas dinsécurité affective.5- Le comportement pervers: Cest un enfant malin, inaffectif, inéducable, sans angoisse ni culpabilité.6- Les conduites délinquantes: Inclus fugues, vagabondage, toxicomanie, vol, dégâts matériels, attentat à la pudeur, viol, incitation à la débauche…7- Les conduites suicidaires: Rares avant 12 ans, fréquentes chez ladolescent, surtout la ♀. La tentative de suicide suit une situation dappel à laide sans réponse ou parfois un désir de rejoindre un être cher perdu. Elle exprime des troubles psychiatriques manifestes.8- Les difficultés scolaires: La phobie scolaire sobserve vers 10 ans. Le comportement habituel consiste à partir le matin à lécole à lheure habituelle, se diriger vers lécole, arriver à la porte puis revenir sur ses pas, parfois passer la journée à déambuler puis revenir à la maison à lheure habituelle. Dans dautres cas, lenfant refuse daller à lécole et allègue des symptômes pour ne pas y aller (douleur, vomissements, céphalées…) Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 28. Psychiatrie 17 LES THÉRAPEUTIQUES PSYCHOTROPESI- DÉFINITION : Selon Delay, les psychotropes sont "des substances chimiques dorigine naturelle ou artificielle qui ont un tropisme sur le SNC etqui, donc, sont susceptibles de modifier son activité sans préjuger du type de modification".II- CLASSIFICATION DE DELAY ET DENIKER: ‚ LES PSYCHOLEPTIQUES: Substances à action sédative sur le SNC entraînant une Ä de lactivité psychique. ® 1- Les Anxiolytiques "AXL": Tels les Benzodiazépines (Ex: Valium ) 2- Les Neuroleptiques "NLP" ou Antipsychotiques: Comprenant 4 familles: 1) Les Butyrophénones (Ex: Haldol®) 2) Les Phénothiazines (Ex: Largactil®, Nozinan®, Melleril®) ® 3) Les Benzamides substitués (Ex: Dogmatil : Sulpiride) 4) Les antipsychotiques de nouvelle génération. 3- Les hypnotiques ou Inducteurs du sommeil: Comprenant également 2 familles 1) Les hypnotiques benzodiazépiniques (Ex: Myolastan®) 2) Les hypnotiques non-benzodiazépiniques (Ex: Barbiturique, qui ne sont plus utilisés dans un but hypnotique.) ƒ LES PSYCHOANALEPTIQUES: Substances à action stimulante sur le SNC entraînant une À de lactivité psychique 1- Les Antidépresseurs "AD" ou Thymoanaletiques: Stimulent lhumeur. Comprennent 5 familles 1) Les AD tricycliques (Ex: Tofranil®) 2) Les AD tétracycliques. 3) Les AD bicycliques. 4) Les IMAO (inhibiteur de la monoamine oxydase.) 5) Les ISRS (inhibiteurs spécifiques de la recaptation de la sérotonine) 2- Les Nooanaleptiques: Stimulent la vigilance. 1) Les Amphétamines. 2) La Caféine. 3- Les thymorégulateurs: 1) La Carbamazépine (Tégrétol®) 2) Les sels de Lithium. „ LES PSYCHODYSLEPTIQUES: Substances à action perturbatrice sur le SNC entraînant des troubles perceptifs (illusions et hallucinations) et des troubles de la conscience. Ils n’ont pas d’utilisation thérapeutique. 3 groupes 1- Les Hallucinogènes: 1) Le Cannabis. 2) L’ENSD 25. 3) La Mescaline. 2- Les Stupéfiants ou Opiacés: 1) Les Morphiniques. 2) Les Cocaïniques. 3- Les enivrants: 1) L’Alcool éthylique. 2) L’éther. 3) Les Solvants.III- PHARMACOLOGIE GÉNÉRALE DES PSYCHOTROPES : La pharmacocinétique des psychotropes dépend de leur absorption, leur distribution, leur métabolisme et leur excrétion. 1. L’administration per-os nécessite la dissolution du produit dans le suc gastrique ou intestinal. 2. L’absorption dépend de la concentration du produit et de sa liposolubilité. 3. L’administration parentérale, surtout IV est la plus rapide, les taux sériques efficaces sont immédiats mais les effets secondaires sont plus importants. 4. La distribution se fait grâce aux protéines plasmatiques, notamment l’Albumine. Elle dépend de la perméabilité du produit dans la barrière hémato-encéphalique, du flux sanguin et de l’affinité du produit pour les récepteurs. Elle est également influencée par l’age, le sexe et l’état de santé. 5. Le métabolisme se fait essentiellement par le foie, par oxydation, réduction, hydrolyse ou conjugaison. 6. L’excrétion se fait essentiellement par voie rénale et hépatique, et accessoirement dans le lait maternel, la sueur et les fèces.IV- SYSTÈMES DE TRANSMISSION CÉRÉBRALE : A- Le système dopaminergique: Les récepteurs se situent au niveau de l’hypothalamus, du Locus Niger, du cortex limbique et de la base du cerveau. Ce sont les récepteurs qui ont le plus d’affinité pour les NLP, surtout les récepteurs D2 et D4. B- Le système sérotoninergique: Les récepteurs se situent au niveau de la zone médiane du tronc cérébral, à type de S1 et S2. Ils jouent un rôle prévalant dans les troubles dépressifs (hypoactivité du système sérotoninergique.) Les antidépresseurs agissent soit en inhibant la recapture de la sérotonine (ISRS et tricycliques), soit en inhibant son métabolisme (IMAO.) C- Le système noradrénergique: Les récepteurs se situent au niveau du bulbe et du pont, avec des faisceaux dirigés vers le cervelet et la moelle épinière. Il en existe 2 types, les récepteurs α noradrénergiques sont pré-synaptiques et contrôlent la libération de Noradrénaline alors que les récepteurs β sont post-synaptiques et jouent un rôle dans les troubles dépressifs. D- Les systèmes GABAergiques: La Gamma Amino-butyrique acide est le neurotransmetteur inhibiteur du SNC. Les récepteurs GABA (a et b) sont les sites privilégiés de reconnaissance pour les AXL. L’électroconvulsivothérapie augmente le nombre de récepteurs GABA au niveau du cortex frontal. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 29. V- LES NEUROLEPTIQUES : Définition: Ce sont des substances psychotropes psycholeptiques sédatives, non-hypnotiques, caractérisées par leur activité thérapeutique dans les processus psychotiques et par leur aptitude à déterminer des manifestations neurologiques. Critères de définition des NLP typiques: 5 1/ La création d’un état d’indifférence psychomotrice. 2/ L’efficacité sur les états d’excitation et d’agitation. 3/ La réduction des troubles psychotiques aigus et chroniques. 4/ La production d’effets neurologiques végétatifs et extrapyramidaux. 5/ L’action sous-corticale dominante. Les NLP atypiques: Ont des propriétés antipsychotiques mais ne répondent pas à la totalité des critères de définition des NLP typiques. La demi-vie délimination: Est en moyenne de 10 à 30 hrs. Pour les NAP (NLP à action prolongée), elle est de 2 à 4 smn. Lélimination: Est principalement rénale et accessoirement dans le lait maternel. Classification: 3 familles 1- Les Phénothiazines: - La Chlorpromazine: Largactil®. - La Lévomépromazine: Nozinan®. ® - La Fluphénazine: Moditen . - La Pipothiazine: Piportil®. 2- Les Butyrophénones: - L’Halopéridol: Haldol®. - La Dropéridol: Droleptan®. 3- Les antipsychotiques de nouvelle génération: - La Dibenzo-oxazépine: Loxapine® ou Loxapac®. - L’Olanzapine: Zyprexa®. Effets thérapeutiques: 3 actions 1) Effet sédatif, le plus rapide à apparaître. 2) Effet antipsychotique (délire et hallucinations) après quelques jours de traitement. 3) Effet anti-déficitaire, après quelques semaines de traitement. Effets secondaires indésirables: Ce sont les effets extrapyramidaux avec 1- Dyskinésie aiguë spectaculaire avec 1) Torticolis spasmodique. 2) Opisthotonos. 3) Hyper-extension des membres. 4) Révulsion des yeux. 5) Protrusion de la langue. 6) Trismus. 7) Mouvements de mastication. 2- Dyskinésie tardive avec mouvements dyskinétiques anormaux, involontaires, répétitifs de localisation essentiellement oro- faciale et au niveau du tronc. Elle survient souvent après diminution des doses ou arrêt du traitement. Il peut s’agir de 1) Syndrome parkinsonien avec akinésie. 2) Hypertonie plastique. 3) Tremblements d’action et de repos. 3- Syndrome hyperkinétique avec akathisie (sensation d’agitation physique interne avec difficulté à rester dans la même position.) 4- Troubles endocriniens, avec 1) Aménorrhée + Galactorrhée. 2) Gynécomastie, surtout avec la Sulpiride. 3) Impuissance et anorgasmie. 4) Prise de poids. 5- Effets anticholinergiques 1) Centraux de type hyperthermie et confusion mentale. 2) Périphériques de type sécheresse buccale, constipation, rétention d’urines et élévation de la pression intraoculaire. 6- Effets inolytiques, de type hypotension, surtout avec les NLP sédatifs. 7- Syndrome malin des NLP: C’est un accident majeur, formant une urgence thérapeutique, suspectée devant une hyperthermie survenant lors d’un traitement NLP et/ou devant l’absence de tout foyer infectieux décelable. Ce syndrome impose l’arrêt thérapeutique immédiat avec prise en charge en unité de soins intensifs. Indications: Ce sont les troubles psychotiques aigus et chroniques (13) 1/ Bouffée délirante. 2/ Confusion mentale. 3/ Accès maniaque. 4/ Mélancolie délirante. 5/ Moments féconds des psychoses chroniques. 6/ Schizophrénie. 7/ Psychose hallucinatoire chronique. 8/ Paranoïa. 9/ Troubles du caractère et du comportement chez l’enfant épileptique ou oligophrène (Neuro-sédatifs ou NLP à forte dose.)10/ Mouvements anormaux type colère de Huntington. 11/ Vomissements incoercibles.12/ Syndrome de Gill de la Tourette.13/ Traitement préventif du syndrome de sevrage aux intoxications alcooliques ou aux opiacés. Contre-indications: (9) 1. Grossesse, durant le 1er trimestre. 2. Troubles du rythme cardiaque. 3. Sclérose en plaque «SEP». 4. Maladie de Parkinson. 5. glaucome à angle fermé. 6. Adénome de la prostate. 7. Phéochromocytome. 8. Antécédents d’agranulocytose et de leucopénie pour la Chlozapine. 9. Antécédent de syndrome malin des NLP. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 30. VI- LES ANTIDÉPRESSEURS : Définition: Ce sont des substances psychotropes psychoanaleptiques thymostimulantes. Chez les sujets normaux, elles n’entraînent pas d’effet euphorisant. Dans les troubles bipolaires, cet effet peut dépasser son but en entraîner une inversion de l’humeur dans le sens du pôlemaniaque. Elimination : Rénale. Classification: 3 classes 1- Les antidépresseurs tricycliques: 1) Les Imipraminiques: - L’Imipramine: Tofranil®. - La Clomipramine: Anafranil®. - La Trimipramine: Surmentil®. 2) Les dérivés du Dibenzocycloheptodiènne: - L’Amitriptyline: Laroxyl®. 2- Les IMAO: 1) Les IMAO hydraziniques. 2) L’Iproniazide. 3) Les IMAO non-hydraziniques spécifiques de nouvelle génération. 4) Les IMAO sélectifs A, La Toloxatone: Humoryl®. 3- Les antidépresseurs non-tricycliques et non-IMAO: 1) Les AD tétracycliques: La Maprotiline: Ludiomil®. 2) Les ISRS: - La Fluoxétine: Prozac®. - La Sertraline : Zaloft®. Effets thérapeutiques: 4 Effets 1) Effet antidépresseur. 2) Effet sédatif (ex: Laroxyl®) ® 3) Effet stimulant (ex: Anafranil ) 4) Effet antalgique (la plus sérotoninergique.) Effets secondaires indésirables: (17) 1- Asthénie. 2- Anxiété. 3- Inversion de l’humeur. 4- Levée précoce de l’inhibition psychomotrice avec passage à l’acte. 5- Réactions délirantes. 6- Confusion mentale. 7- Troubles du sommeil (insomnie pour les stimulants et somnolence pour les sédatifs.) 8- Tremblement et dysarthrie. 9- Crises convulsives (abaissement du seuil épileptogène.) 10- Effets anticholinergiques. 11- Troubles vasomoteurs de type bouffées de chaleur et crises sudorales. 12- Frigidité, impuissance et retard de l’éjaculation. 13- Hypotension. 14- Troubles de la conduction cardiaque pouvant aller jusqu’au BAV. 15- Action tératogène, discutée mais non-prouvée. 16- Accidents allergiques et photosensibilité. 17- Intoxication aiguë réalisant le syndrome sérotoninergique. Indications: (10) 1/ Tout état dépressif. 2/ Troubles anxieux (troubles OC, troubles phobiques, attaque de panique.) 3/ Pharmacodépendance. 4/ Pathologies psychosomatiques. 5/ Troubles du sommeil. 6/ Syndrome de Jelineau (hypersomnie.) 7/ Troubles sexuels (éjaculation précoce.) 8/ Enurésie. 9/ Syndromes algiques. 10/ Maladie de Parkinson (antidépresseurs dopaminergiques.) Contre-indications: • Absolues: (4) 1. Association aux IMAO. 2. Adénome de la prostate. 3. Glaucome à angle fermé «GAF» 4. Troubles cardiaques, notamment les troubles du rythme et de la conduction, l’IDM récent et l’insuffisance cardiaque. • Relatives: (7) 1. IDM ancien. 2. Insuffisance hépatique. 3. Insuffisance rénale. 4. Epilepsie. 5. Processus organiques cérébraux. 6. Grossesse au 1er trimestre. 7. Association à l’alcool. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 31. VII- LES ANXIOLYTIQUES : Définition: Ce sont des substances psychotropes psycholeptiques sédatifs sur les manifestations physiques et psychiques de l’anxiété. Parallèlement à leur action anxiolytique, ils ont des propriétés hypnotiques, myorelaxantes, anticonvulsivantes et orexigènes. Ils ne sont pas efficaces sur les manifestations délirantes et hallucinatoires. Classification: 1- Les Benzodiazépiniques: Toutes les molécules ont en commun un cycle diazépine sur lequel est greffé un cycle benzénique. - Chlorazépate dipotassique: Tranxène®. - Chlordiazépoxide: Librium®. - Diazépam: Valium® - Lorazépam: Temesta® ® - Promazépam: Exomil - Clonazépam: Rivotril® 2- Les non-benzodiazépiniques: - La Carbanate: Métrobanate®. - La Procolmadiol: Equinil®. ® 1) Les antihistaminiques: Hydroxyzine: Latorax . 2) Les β bloquants: Propranolone: Avlocardil® ® 3) Certains NLP: Thioridazine: Melleril 4) Certains AD sédatifs: Amitriptyline: Laroxyl® Effets thérapeutiques: 6 effets 1- Effet anxiolytique (par Ä de l’activité sérotoninergique.) 2- Effet sédatif. 3- Effet anticonvulsivant. 4- Effet myorelaxant. 5- Effet amnésiant de fixation. 6- Effet orexigène (appétit.) Effets secondaires indésirables: (8) 1- Troubles de la vigilance (somnolence diurne.) 2- Troubles cognitifs (troubles mnésiques.) 3- Altération de la capacité de réaction à l’imprévu. 4- Réactions paradoxales très fréquentes (raptus anxieux avec passage à l’acte, agitation, agressivité et désinhibition comportementale) 5- Choc anaphylactique dans les injections IV avec choc vagal et bradycardie pouvant aller à l’arrêt cardiaque. Effet myorelaxant brutal avec apnée et altération brutale de la conscience.) 6- Phénomène de rebond de l’anxiété à l’arrêt brutal du traitement. 7- Pharmacodépendance = accoutumance. 8- Dépression respiratoire surtout en cas d’age élevé ou très jeune, en cas d’insuffisance respiratoire chronique ou de myasthénie. Indications: (13) 1/ Tous les troubles anxieux. 2/ Anxiété généralisée. 3/ Anxiété situationnelle (Trac) 4/ Anxiété aiguë (crise d’angoisse aiguë.) 5/ Troubles phobiques. 6/ Troubles paniques. 7/ T.O.C 8/ Troubles du sommeil. 9/ Angoisse psychotique, en association avec les NLP. 10/ Confusion mentale.11/ Sevrage éthylique. 12/ Epilepsie.13/ Dans la pathologie générale, à forte charge anxieuse (ex: Cancers, néoplasies, IDM, coronaropathies.) Contre-indications: • Absolues: (2) 1. Insuffisance respiratoire grave. 2. Myasthénie. • Relatives: (6) 1. Grossesse au 1er trimestre. 2. Ages extrêmes (bas age et age avancé.) 3. Insuffisance rénale. 4. Insuffisance hépatique. 5. Association à l’alcool. 6. Conducteurs de véhicules. Arrêt du traitement: doit être progressif, par paliers sur plusieurs semaines. Cet arrêt sera d’autant plus prolongé et progressif que la durée du traitement a été longue. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 32. Psychiatrie SYNTHÈSE CONDUITE A TENIR DEVANT UN ÉTAT CONFUSIONNELI- DÉFINITION : La confusion mentale "CM" est une urgence médico-psychiatrique, cest une psychose aiguë réalisant un syndrome non-spécifique caractérisé par une obnubilation de la conscience avec atteinte de la vigilance, délire onirique et troubles somatiques,secondaire à une atteinte cérébrale le plus souvent réversible. Le pronostic est fonction de la gravité de létiologie et de labsence de diagnostic et de traitement précoce car la CM est un étattransitoire et réversible. Lintérêt de la question réside dans - Lurgence médico-psychiatrique. - La multiplicité des étiologies.II- ÉTUDE CLINIQUE : Dès le début, laggravation, nycthémérale et dans lobscurité, des symptômes doit faire évoquer le diagnostic avec 1- Céphalées intenses, pénibles et apparaissant souvent en 1er. 2- Insomnie avec agitation nocturne et cauchemars. 3- Anorexie et 4- Fatigabilité physique. 5- Fluctuation de lhumeur avec irritabilité, surexcitation ou dépression. La phase détat se traduit par 1- La présentation: Le sujet présente un égarement, hébétude, regard lointain et hagard, physionomie figée, mimique inadaptée, maladresse, incurie et pauvreté du langage. 2- Le comportement: Incohérent avec stupeur (ralentissement psychomoteur), agitation désorganisée avec tendance à la fuite ou actes auto ou hétéro-agressifs. 3- Les signes psychiques: Avec 1. Confusion intellectuelle: Avec obnubilation (trouble de lactivité perceptive), désorientation temporo-spatiale, troubles des synthèses mentales (concentration, jugement, attention.) et troubles mnésiques lacunaires importants. 2. Délire onirique ou rêve de Regis: Cest un état de rêve pathologique avec une succession dhallucinations visuelles réalisant une série dimages discontinues ou un enchaînement scénique avec une thématique multiple (préoccupation professionnelle, thématique terrifiante, mystique ou érotique), évoluant par vagues pendant la journée avec aggravation nycthémérale et dans lobscurité. Cest un délire vécu et le malade sy engage vivement et y adhère (délire agi) 4- Les signes somatiques: De type 1. Altération de létat général. 2. Déshydratation (liée à la fièvre et/ou à lanorexie.) 3. Troubles neurologiques non-spécifiques de localisation ou signes en foyer (céphalées, tremblements, raideur méningée) 4. Troubles neurovégétatifs (HTA) 5. Troubles du sommeil (inversion du cycle veille-sommeil, insomnie dendormissement, cauchemars, etc.)III- FORMES CLINIQUES : a- La forme stuporeuse pure (Dg ≠ Mélancolie et Catatonie.) b- La forme onirique pure (Dg ≠ BD.) c- Le syndrome confusionnel malin ou délire aigu (mortel.) d- La forme agitée. e- La forme alcoolique ou syndrome de Korsakoff. f- La forme du sujet âgé (doit faire rechercher une affection sous-jacente.)IV- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : 1/ Syndrome démentiel. 2/ Mélancolie stuporeuse. 3/ Manie agitée. 4/ Bouffée délirante. 5/ Episode catatonique aigu. 6/ Epilepsie temporale. 7/ Tumeurs frontales.V- DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE (BILAN DUNE CONFUSION MENTALE) : Une fois le diagnostic de CM posé, un bilan clinique et paraclinique est entamé dans un service de médecine. La collaborationentre les équipes médicales et psychiatriques est souvent nécessaire dans les grands états dagitation pour mener la doubledémarche thérapeutique (étiologique et symptomatique.) A- LINTERROGATOIRE DE LENTOURAGE: Apprécie 1- Le mode de début, brutal ou progressif. 2- Les antécédents toxiques et médicamenteux. 3- Lexistence dun facteur déclenchant (choc émotionnel, etc.) 4- Lexistence dune carence nutritionnelle ou vitaminique. 5- Lexposition à un risque professionnel. B- LEXAMEN CLINIQUE: Doit être complet avec courbe de la température, TA, poids, examen infectieux, endocrinien et neurologique (signes de localisation.) C- LES EXAMENS PARACLINIQUES: er En urgence, le 1 bilan recherche les anomalies dont la correction doit être immédiate 1) Glycémie (hypoglycémie, coma hyperosmolaire.) 2) Ionogramme sanguin (hyponatrémie, hypercalcémie.) 3) Urémie et Créatininémie (insuffisance rénale.) En 2e temps 4) Ionogramme urinaire. 5) Diurèse horaire et des 24hrs. 6) FNS + VS. 7) Recherche de toxiques et Alcoolémie. 8) Radiographie du thorax. 9) ECBU, hémocultures et PL (si fièvre.) Selon le contexte 10) Gazométrie du sang. 11) Fond dœil. 12) EEG. 13) Radiographie du crâne. 14) TDM cérébrale. 15) Bilan hépatique, etc. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 33. VI- DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : 1/ Causes infectieuses: • Bactériennes: 1- Septicémies. 2- Pneumonies. 3- Fièvre typhoïde. 4- Méningites. 5- Choc toxi-infectieux. • Virales: 1- Encéphalite. • Parasitaires: 1- Paludisme. 2- Toxoplasmose. 2/ Causes toxiques: 1- Syndrome de sevrage à lalcool, Barbituriques et Anxiolytiques. 2- Abus de substances psycho-actives (alcool, amphétamines, cocaïne, hallucinogènes, cannabis, solvants, éther.) 3- Intoxication médicamenteuse (psychotropes, corticoïdes, antiparkinsoniens, hypoglycémiants, INH, digitaliques, anticholinergiques.) 4- Intoxication alimentaire accidentelle (champignon.) 5- Intoxication professionnelle accidentelle (monoxyde de carbone, bromure de méthyle, insecticides, pesticides, mercure, plomb.) 3/ Causes métaboliques: 1- Hypoglycémie. 2- Troubles hydro-électrolytiques. 3- Acidose. 4- Alcalose. 5- Insuffisance hépatique. 6- Insuffisance rénale. 4/ Causes neurologiques et cérébrales: 1- Traumatismes cérébraux (plaies et contusions cérébrales, hématome extra ou sous-dural.) 2- Hémorragie méningée ou cérébrale. 3- Accidents ischémiques (AVC) 4- Œdèmes, phlébite et hydrocéphalie. 5- Tumeurs cérébrales. 6- Syndromes paranéoplasiques (Syndrome de Schwartz Barter =rétention hydrique+hypervolémie+hypersécrétion dun carcinome bronchique) 7- Epilepsie (confusion post-critique et état de mal comitial.) 5/ Causes endocriniennes: 1- Hypothyroïdie. 2- Hyperthyroïdie (maladie de Basedow.) 3- Hyperparathyroïdie. 4- Insuffisance surrénalienne (maladie de Cushing.) 5- Panhypopituitarisme. 6/ Causes nutritionnelles: 1- Hypovitaminose B1, B6 et PP. 7/ Causes chirurgicales: 1- Confusion post-opératoire. 2- Coups de chaleurs. 3- Brûlures étendues. 8/ Causes psychiatriques: 1- Stress psychique intense. 2- Manie et dépression confuses. 3- Psychose délirante aiguë confuse. 4- Catatonie.VII- ÉVOLUTION : Lévolution spontanée se fait vers la guérison sans séquelles. Cette guérison peut être brusque ou passer par une phase ditede réveil pendant laquelle le malade reste suspendu entre son délire onirique et la réalité. Dans les formes graves dalcoolisme chronique, il peut y avoir persistance didées fixes post-oniriques pendant plusieurs mois. Lévolution se fait parfois vers la chronicité, surtout dans les débuts de démence. Lévolution peut se faire vers la mort en cas de délire aigu.VIII- TRAITEMENT (CONDUITE A TENIR DEVANT UN ÉTAT CONFUSIONNEL) : Le syndrome confusionnel est une urgence médicale ‚ Hospitalisation immédiate aux urgences médicales pour bilan étiologique et instauration dun traitement symptomatique puis étiologique ƒ Traitement symptomatique avec 1 Nursing ou maternage par léquipe de soin, basé sur 1/ La stabilité des repères de réalité. 2/ Le maintien dun contact rassurant avec explication claire de tout geste entrepris, de préférence par le même personnel soignant. 3/ Installer le malade dans une chambre semi-éclairée en permanence et verrouillée. 4/ Eviter de laisser le malade seul. 5/ Eviter la contention physique. 6/ Retirer les objets dangereux. 7/ Prévenir les escarres par mobilisation du malade. 8/ Lavage quotidien de la bouche, soins dentaires, oculaires. 2 Correction des désordres hydro-électrolytiques et métaboliques. • Réhydratation, de préférence par voie orale avec 4 à 6 L de boissons/jr, riches en sucre et sels minéraux (jus de fruits, tisane, bouillon de légume, etc.) En cas dagitation, saider dun Neuroleptique sédatif et passer à la voie IV en perfusant du sérum glucosé à 5%, 500 cc + 2 g de NaCl + 1 g de KCl à répéter 8 à 10 fois/jr. • Apport vitaminique chez lalcoolique, B1 à 1 g/jr et B6 à 500 mg/jr en IM ou IV. 4 Arrêt de tout traitement antérieur. 5 Traitement sédatif par les Neuroleptiques en cas dagitation ou donirisme • En cas de forme agitée anxieuse, Largactil® (Chlorpromazine), 50 mg en IM renouvelable. • En cas de forme onirique, Haldol® (Halopéridol), 15 à 30 mg/jr en solution (per-os) ou en IM. „ Traitement étiologique, entrepris le plus rapidement possible, dès que la cause est identifiée 1. Antibiothérapie si syndrome infectieux. 2. Correction des troubles métaboliques si troubles endocriniens. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 34. 3. Arrêt des toxiques si toxicomanie. 4. Diurèse osmolaire si intoxication.5. Traitement neurologique si épilepsie. 6. Neurochirurgie si tumeur ou traumatisme crânien. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 35. Psychiatrie 17 TD 01 CONDUITE A TENIR DEVANT UN ÉTAT DÉPRESSIFI- DÉFINITION : Létat dépressif "ED" est une perturbation de lhumeur dans le sens négatif (celui de la tristesse et de la souffrance intérieure.) Par humeur, il faut entendre "cette disposition affective de base, riche de toutes les instances émotionnelles, qui varie entre les2 pôles extrêmes du plaisir et de la douleur" (Selon Delay.) LED est sans doute le syndrome le plus fréquent en psychiatrie. Il pose essentiellement 3 problèmes 1) Un problème diagnostique car, même si la majorité des ED sont faciles à reconnaître, il existe des formes masquées sous des aspects inhabituels et inattendus risquant de passer inaperçues. 2) Un problème nosographique, soit réactionnelle, soit survenant sur une structure névrotique ou psychotique. 3) Un problème thérapeutique qui est fonction de la gravité du syndrome et de son cadre nosologique. Toujours est-il que les ED guérissent presque toujours sils sont correctement traités.II- DIAGNOSTIC POSITIF : Identifier lED: Pour parler dED, et non simplement de sentiment ou démotion ou daffection dépressive, Il faut que cettedépression de lhumeur atteigne une durée et une intensité telle quelle entraîne des conséquences constatables. Sur la vie psychique: Allant de la tristesse à la douleur morale, anhédonie (dégoût de la vie), auto-dévalorisation (doute sur sa propre valeur) et ralentissement des opérations mentales (attention, mémoire, jugement, etc.) Sur la vie somatique: Avec altération du sommeil (insomnie voir hypersomnie refuge), altération de lappétit (dégoût alimentaire voir anorexie totale = équivalent suicidaire.) et asthénie totale (intelligence, motricité, sexualité, etc.) En plus du syndrome général, il existe des thèmes hypocondriaques délirants, cest le syndrome de Cotard. Sur la vie relationnelle: Isolement, extériorisation de la tristesse par des cries, pleurs et agitation anxieuse, incapacité à assurer son rôle familial et son activité professionnelle. Il existe de nombreux états dépressifs larvés (masqués) derrière un tableau clinique mono-symptomatique telle une douleurviscérale, une asthénie intense difficilement explicable ou une toxicomanie. Evaluer la gravité de lED: En précisant 1- Lintensité du tableau clinique. 2- Limportance des idées de mort. 3- Le cadre nosographique.III- DIAGNOSTIC NOSOGRAPHIQUE : A- LA DÉPRESSION PRIMAIRE: ‚ La dépression endogène: 1/ Laccès mélancolique: Cest le plus rare mais aussi le plus grave et le plus typique des ED quil faut surtout savoir reconnaître. Il associe douleur morale, inhibition psychomotrice intense et idées de mort actives. 2/ La dépression masquée. ƒ Létat dépressif névrotique: Cest une dépression réactionnelle, correspondant à une lutte endogène du névrotique. B- LA DÉPRESSION SECONDAIRE: ‚ La dépression psychogène: Secondaire à des événements traumatisants ou à dautres affections psychiatriques (schizophrénie, délire chronique, etc.) ƒ La dépression post-thérapeutique: Surtout due aux Neuroleptiques.IV- CONDUITE A TENIR DEVANT UN ÉTAT DÉPRESSIF : ‚ Hospitalisation, car lED est une urgence psychiatrique du fait du risque suicidaire important. Dans une chambre commune, éclairée, sous surveillance stricte avec retrait des objets dangereux et fermeture des portes et fenêtres. ƒ Chimiothérapie en cure, par les Antidépresseurs type Anafranil® (Clomipramine) en IV - J1, 1 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à passer en 3 hrs. - J2 à J4, 2 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à passer en 3 hrs. - A partir de J5 et pendant 15 à 20 jrs, 3 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à passer en 3 hrs. - Puis relais oral. „ Sismothérapie, en cas de chimiorésistance. … Psychothérapie de soutien et de réassurance. † Surveillance, aussi bien au cours de laccès quà sa fin (queue de la mélancolie) où le risque de passage à lacte est important (lié à la levée de linhibition psychomotrice précédant le redressement de lhumeur.) Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 36. Psychiatrie 18 TD 02 CONDUITE A TENIR DEVANT UN ÉTAT DAGITATIONI- DÉFINITION : Létat dagitation "EA" est laugmentation de lactivité motrice, désorganisée et inadaptée dans sa forme et sa force. LEA est la traduction comportementale dune excitation psychique dont les étiologies sont multiples.II- DIAGNOSTIC POSITIF : Même devant une agitation clastique (extrême) nécessitant demblée un traitement durgence, il faut prendre quelque tempspour effectuer un bilan psychiatrique et biologique avec abord de lentourage. Linterrogatoire de lentourage: Apprécie 1- Les antécédents médicaux. 2- Les antécédents psychiatriques. 3- Les circonstances dapparition et le mode de début. Il permet en outre de dédramatiser la situation et de faire céder des comportements ayant provoqués ou entretenus la situation. Lexamen psychiatrique: • Lobservation précise - La tenue corporo-vestimentaire. - La mimique. - La mobilité. • Le mode de relation médecin-malade, confiance et demande daide, indifférence, opposition ou agressivité et revendication • Lanalyse des opérations mentales recherche 1- Des troubles de lhumeur (exalté et euphorique = maniaque, triste = dépression, indifférente = schizophrénie, perplexe = confusion mentale.) 2- Des troubles du discours en appréciant la cohérence, la compréhensibilité et les délires. 3- Des troubles de la conscience et de lorientation temporo-spatiale. Lexamen somatique: Indispensable même sil nest pas toujours facile à faire. Il apprécie 1- Létat général. 2- Létat dhydratation. 3- Le pouls. 4- La TA. 5- Les signes neurologiques localisés ou diffus. Enfin, il permet détablir la relation médecin-malade.III- CONDUITE A TENIR IMMÉDIATE : Ä En cas dagitation peu intense et contrôlable ou de crise dangoisse aiguë ‚ Traitement ambulatoire, lhospitalisation nétant pas nécessaire. ƒ Tranquillisant par voie orale, tel les Anxiolytiques type Valium® (Diazépam) ou Tranxène® (Clorazépate dipotassique) associé à une „ Attitude du médecin, dédramatisante et apaisante, tout en restant calme et autoritaire. Ä En cas de doute diagnostique ou de confusion mentale ou daccès psychotique aigu ‚ Hospitalisation. ƒ Chimiothérapie par voie parentérale tel 1 Anxiolytiques type Valium® ou bien 2 Neuroleptiques sédatifs type Nozinan® (Lévomépromazine) ou Largactil® (Chlorpromazine) „ Recherche étiologique, qui conditionne le traitement ultérieur. 1- Létat dagitation psychotique: 1) Bouffée délirante (psychose délirante aiguë.) 2) Accès maniaque aigu. 3) Mélancolie anxieuse. 4) Schizophrénie. 5) Délire paranoïaque (délire chronique systématisé.) 2- Létat dagitation névrotique: 1) Crise hystéro-anxieuse: Crise contrôlable, théâtrale, bruyante et dépendante de lentourage avec des manifestations somatiques au 1er plan. 2) Crise dangoisse aiguë (attaque de panique.) 3- Létat dagitation psychopathique: Avec manifestation auto ou hétéro-agressives, souvent favorisée par la prise dalcool et de drogues. 4- Létat dagitation dans le cadre dune confusion mentale: 1) Toxique, tel le syndrome de sevrage aux opiacés et à lalcool. 2) Fébrile, telle la méningite, méningo-encéphalite, tuphos, etc. 3) Epileptique (dans toutes ses phases.) 4) Signes neurologiques en foyers, tel les traumatismes crâniens, tumeurs cérébrales surtout frontales, hématome sous-dural, etc. 5- Létat dagitation dans le cadre dune affection générale: 1) Hypoglycémie. 2) Coma acido-cétosique. 3) Toxémie gravidique. 4) Maladie de Basedow. 6- Létat dagitation dans le cadre de traumatismes émotionnels: Pouvant entraîner des réactions aiguës à type de crise confuso-anxieuse. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 37. Psychiatrie 19 TD03 CONDUITE A TENIR DEVANT UN ÉTAT SUICIDAIREI- DÉFINITIONS : Etymologiquement; le suicide désigne le meurtre de soi-même. Le terme dérive du latin sui = soi et caedere = tuer. Cest une agression centrée sur soi-même, cest lauto-agressivité. Le suicidé est le sujet dont le geste a été mortel. Le suicidant est le sujet qui a survécu à son geste dautodestruction. Le suicidaire est le sujet qui risque de recourir au suicide. Lidée suicidaire est la représentation mentale de lacte. La velléité suicidaire est lébauche de suicide. La tentative de suicide "TS" est lacte soldé par un échec.II- ÉPIDÉMIOLOGIE : Sexe ratio: Le taux de suicide est plus fréquente chez l♂ alors que le taux de TS est plus important chez la ♀. Age: La mortalité par suicide a tendance à augmenter avec lage, 60 à 70 ans chez l♂ et 50 à 60 ans chez la ♀ alors que la TS est plus fréquente entre 15 et 40 ans avec un pic à 25 ans chez la ♀ et 35 ans chez l♂. Principaux moyens: - Produits toxiques (56%) - Instruments tranchants (16%) - Pondaison (7%) - Gaz (7%) - Noyade (6%) - Arme à feu (1%)III- CONDUITES ET PROCEDÈS SUICIDAIRES : A- CONDUITE DU SUICIDE: De lidée, à la velléité, à la tentative puis au suicide. B- PROCEDÈS SUICIDAIRES: Multiples 1- Toxiques (médicaments, javel, insecticides, acides, etc.) 2- Traumatiques (armes blanches, armes à feu, précipitation de lieux divers, brûlures, etc.) 3- Asphyxiques (pondaison, noyade, gaz, etc.)IV- FORMES CLINIQUES : 1/ Le suicide collectif: Accompagné de la mort dautres personnes, quil soit - Non-consenti (suicide altruiste après homicide ou infanticide.) - Consenti (Sectes, etc.) 2/ Le suicide travesti ou simulé: Le sujet maquille son suicide, le faisant passer pour un accident, meurtre ou mort naturelle. 3/ Les équivalents suicidaires: - Lautomutilation. - Certains refus alimentaires et thérapeutiques. - Certaines conduites toxicomaniaques ou alcooliques. - La prise de risques graves. 4/ Le suicide des enfants: Exceptionnel avant 10 ans. 5/ Le suicide des adolescents: De plus en plus fréquent, en rapport avec laccumulation des difficultés familiales et sociales ainsi quaux déceptions propres de ladolescence. 6/ Le suicide des personnes âgées: Souvent en réaction à des situations difficiles (isolement, solitude, maladies psychiques)V- CONDUITE SUICIDAIRE ET AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES : A- Les états dépressifs: 1- La mélancolie: Le suicide fait parti de la sémiologie. Il peut survenir à tout moment de lévolution pour mettre fin à un vécu de culpabilité, dauto-accusation et de douleur morale. 2- LED névrotique réactionnel: Le suicide marque la décompensation dun état névrotique jusque là bien toléré. B- Les états confuso-oniriques: Le suicide peut survenir - Lors dun raptus anxieux. - Accidentellement lors dune réaction de fuite de lonirisme. C- La schizophrénie: Le suicide peut - Survenir au début de laffection, lors de lenvahissement angoissant des troubles. - Accompagner les poussées anxieuses de lévolution. - Survenir au décours dun moment fécond avec activité délirante. - Survenir comme acte discordant imprévisible. D- Les délires chroniques: Le suicide peut survenir - Comme une réaction de défense contre un délire de percussion. - Comme une obéissance hallucinatoire (syndrome dautomatisme mental.) - Comme une réaction agressive chez le paranoïaque. E- Les névroses: Quelles soient hystériques, obsessionnelles ou phobiques. F- Les personnalités pathologiques: Telles les états limites et les psychopathies, ayant comme facteurs limpulsivité, langoisse et la tendance dépressive. G- Lépilepsie: En rapport avec une impulsion pouvant être confuso-onirique ou dépressive.VI- CONDUITE A TENIR DEVANT UN ÉTAT SUICIDAIRE : Objectifs: - Prévenir le passage à lacte en présence didées suicidaires. - Prévenir les récidives après une TS. ‚ Appréciation du risque de passage à lacte par la recherche 1- Dun syndrome pré-suicidaire faite de • Restriction du champ de la conscience et de laffectivité. • Inhibition de lhétéro-agressivité (retournée sur soi-même.) • Fuite vers le fantasme du suicide. 2- De TS antérieures personnelles et familiales. 3- Des caractéristiques psychosociales. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 38. 4- Dun élément dépressif impulsif. 5- Dune pathologie sous-jacente. 6- De la qualité de lentourage. ƒ Traitement étiologique.„ Prévention 1 Prévention primaire par lhospitalisation, imposée dans les TS sérieuses et constitue une solution en cas déchec du traitement ambulatoire permettant déviter le passage à lacte et dinstaurer un traitement spécifique. Le malade est interné dans une chambre commune sous surveillance stricte avec retrait des objets dangereux. 2 Prévention secondaire par - Laménagement des conditions de vie. - La réadaptation sociale et - La psychothérapie. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 39. Psychiatrie 21 TD 05 CONDUITE A TENIR DEVANT UN ÉTAT DE DANGEROSITÉI- DÉFINITION : La dangerosité est la possibilité qua un malade mental de commettre des actes antisociaux (crimes, viols, vols, incendies, attentas àla pudeur, suicide) Cest une urgence psychiatrique.II- FACTEURS FAVORISANTS : 1- Alcoolisme. 2- Toxicomanie. 3- Perturbations sociales (chaumage, mauvaises conditions de vie, etc.) 4- Hostilité aux Neuroleptiques.III- CRITÈRES DE DANGEROSITÉ : A- Les critères généraux: Il faut rechercher 1. Les antécédents judiciaires (notion dincarcération, nombre, motifs, non-lieu ou pas.) 2. Les antécédents psychiatriques (mode: placement libre, doffice, nombre.) 3. La collecte ou la possession darmes. 4. La notion de toxicomanie et détat divresse. B- Les critères psychologiques:Recherche 1. Un affaiblissement intellectuel (dément.) 2. Une suggestibilité et une immaturité affective (débile.) 3. Des troubles du jugement. 4. Une réticence pathologique. 5. Un caractère paranoïaque. 6. De grands états dagitation dépressive ou dobscurcissement confusionnel.IV- NOSOGRAPHIE DE LA DANGEROSITÉ : A- LES PSYCHOSES: a- AIGUËS: 1- La confusion mentale: Du fait de lonirisme terrifiant, le malade peut être dangereux pour lui-même et pour autrui. 2- La bouffée délirante: Souvent dans les grandes périodes dagitation. 3- La manie: Dans les périodes dagitation et de fureur, du fait des idées mégalomaniaques, le maniaque peut être dangereux pour lui-même et pour autrui. 4- La mélancolie: Du fait de la douleur morale, le mélancolique peut être dangereux pour lui-même. b- CHRONIQUES: 1- La schizophrénie: Du fait de la froideur émotionnelle, la discordance et les bizarreries du comportement, le schizophrène peut être dangereux pour lui-même (automutilation) et pour autrui (homicide contre lentourage le plus proche, souvent la mère.) 2- Les délires chroniques: Que ce soit paranoïa, délire passionnel de jalousie, idéaliste passionné, délire hypocondriaque de revendication, délire érotique ou érotomaniaque dans la phase de dépit. 3- La psychose hallucinatoire chronique: Du fait des hallucinations impératives énonçant au sujet des actes antisociaux, le sujet est robotisé (téléguidé par ces voies), le malade peut être dangereux pour autrui (homicides commandés par les hallucination B- LÉPILEPSIE: Du fait du caractère et du pôle explosif avec grandes colères dans les périodes dagitation, souvent confusionnelles en inter ou en post-critique. C- LES ÉTATS DÉFICITAIRES: 1- La débilité: Du fait de la suggestibilité, des troubles du raisonnement et lors des crises dagitation et de colère, le débile peut être dangereux pour lui-même et pour autrui. 2- La démence: Du fait des troubles du raisonnement et du jugement, le démentiel peut être dangereux pour lui-même et pour autrui. D- LES NÉVROSES: 1- La névrose obsessionnelle: Sexprime souvent dans lobsession dhomicide mais il y a rarement passage à lacte. 2- La névrose phobique: Par pure défense. 3- La névrose hystérique: Par tentative de suicide de chantage. E- AUTRES AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES: 1- Les états limites. 2- Les déséquilibres psychopathiques: Dangereux du fait de la facilité du passage à lacte, linstabilité de lhumeur, linstabilité professionnelle et lappétence alcoolique et toxicomaniaque. Les actes commis sont graves et sans remord. 3- Les perversions sexuelles: Dangereux pour eux-mêmes, car risque dautocastration (transsexualisme.)V- CONDUITE A TENIR DEVANT UN ÉTAT DANGEREUX : Tout malade qui compromettrai lordre et la sécurité publique doit être interné doffice. 1- Modalités dhospitalisation: 1) Placement libre: Le malade se présente à la consultation comme tout autre malade de la médecine générale. Le patient peut sortir contre-avis médical et le médecin et le seul souverain dans sa décision dadmission. 2) Placement volontaire: Le malade est admis sur sa demande ou sur celle de sa famille, après avoir adressé au directeur de létablissement une demande écrite dadmission et un certificat dinternement rédigé par un médecin non-apparenté avec le malade. 3) Mise en observation doffice: Lhospitalisation est ordonné par le procureur, le juge ou le wali. Le sujet reste en observation pendant 15 jrs et une prolongation de 2 mois est possible, au cous de laquelle, le médecin décide soit la transformation en placement libre et faire sortir le patient, soit lemplacement doffice si le malade est jugé dangereux, pouvant aller de 2 mois à 3 ans de plus. 2- Critères de sortie dun malade dangereux dun service fermé: - Précision du diagnostic. - Bonne réponse au traitement. - Nature du délit commis et auto-critique de son acte. - Absence ce récidive. - Discipline thérapeutique. - Bonne prise en charge socio-familiale. Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
  • 40. 3- Certificat dinternement: Je sous-signe, Dr (Nom/Prénom), exerçant à (Lieu), à la demande faite par Mr ou Mme (Nom/Prénom/Adresse), et après avoirexaminé le nommé (Nom/Prénom/Age/Adresse), certifie quil est atteint daffection mentale aliénante (décrire le plus clairement etle plus simplement possible les troubles du comportement constatés) qui le rend dangereux pour lui-même, pour sa famille et lasécurité publique. Jestime quil est nécessairement urgent de placer Mr ou Mme (Nom/Prénom) dans un service spécialisé de psychiatrie où luiseront assurés les soins nécessaires. Constantine, le (Date) Docteur: Signature Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com