Endocardite
infectieuse

Dr N.ZAOUI Maitre-assistant
en cardiologie
CHU TIZI OUZOU
Définition


Décrite par Sir William Osler en 1855



Colonisation de l’endocarde valvulaire ou plus
rarement pariétal o...
Epidémiologie
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20 cas/million d’habitant/an en France
2/3 cas hommes
Age: 70-75 ♂ et 75-80 ♀
Mortalité +++ (20% EI v...
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hysiopathologie
Lésion de l’endothélium
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Dépôts fibrinoplaquettaires
Endocardite thrombotique
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Conséquences
Maladie locale

Maladie générale

Délabrements valvulaires

Métastases septiques

Fuites valvulaires

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Cardiopathie sous-jacente
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50% pas de cardiopathie connue
15 à 35% Cardiopathie connu
15 à 35% Cardiopathie opérée

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Pour les valvulopathies
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Ao: 5-15 mmHg)
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Situations à risque et porte d’entrée

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Porte d’entrée pour EI sur prothèse précoce:
contamination per-Op et réa post-Op
Microbiologie
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Streptocoque: 60%:

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Anatomo-pathologie
Lésions orificielles:
1. Valve native: Ulcérations ( pertes de substance: toxines B,
enz protéolytiques...
Anatomo-pathologie
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Lésions pariétales: En dehors des rares cas de
septicopyoémie aspergillaire et des EI sur orifice de...
Anatomo-pathologie
Complications:
1.
Cardiaques: Abcès, Myocardite, Péricardite
2.
Extracardiaques:
a- Cérébrales: AVCi et...
Diagnostic positif

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Signes généraux: Fièvre : constante: « tout patient porteur d'une lésion cardiaque à
risque présent...
Explorations
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ECG: BAVc si abcès
Echo-cœur: ETT: Ulcération, végétation, fuite nouvelle,
abcès, péricardite...
Végétations mitrale et aortique
Végétation tricuspide chez un
toxicomane
Végétation sur sonde de PM
Végétation pulmonaire
Abcès aortique
Hémoculture négative
Négativée par les ATB (strepto)
 Souvent négative (germes à culture lente: S
déficient, HACEK, Champ...
Bilan complémentaire
1- Rechercher une porte d’entrée :

- Streptocoques d’origine dentaire : OPT, consultation dentaire, ...
Localisations
extracardiaques
Diagnostic d'une EI :
critères de Duke (University)
Endocardite certaine
Preuve anatomopathologique ou microbiologique :
mise en évidence du microorganisme : culture ou exame...
Complications
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Cardiaques: Insuf cardiaque, Choc cardiogénique
IDM, Abcès, Troubles du rythme ou de la
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Traitement
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Traitement médical: Règles générales:

- Pas d’AVK
- Pas de solutés (sauf nécessaire au ATB),
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Double ou triple antibiothérapie bactéricide
Toujours en IV, à hautes doses
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Pour traiter un monstre il faut plus qu’un p’tit poucet
2.endocadite inféctieuse tizi dim 29 09-2013
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2.endocadite inféctieuse tizi dim 29 09-2013

  1. 1. Endocardite infectieuse Dr N.ZAOUI Maitre-assistant en cardiologie CHU TIZI OUZOU
  2. 2. Définition  Décrite par Sir William Osler en 1855  Colonisation de l’endocarde valvulaire ou plus rarement pariétal ou du matériel prothétique intracardiaque par un micro-organisme le plus souvent bactérien  Fixation de l’agent infectieux, bactérie ou levure favorisée par des lésions valvulaires préexistantes
  3. 3. Epidémiologie    20 cas/million d’habitant/an en France 2/3 cas hommes Age: 70-75 ♂ et 75-80 ♀ Mortalité +++ (20% EI valve native, 20% EI prothèse tardive, 50% prothèse précoce) cas/million  160 140 120 100 80 60 40 20 0 femmes hommes 1519 2024 2529 3034 3539 4044 4549 5054 5559 6064 6569 7074 7579 8084 8589 ans 9094
  4. 4. P hysiopathologie Lésion de l’endothélium valvulaire + turbulences Dépôts fibrinoplaquettaires Endocardite thrombotique non bactérienne Barrière muqueuse ou autre, tissu colonisé Traumatisme Bactériémie Adhérence + colonisation + végétation
  5. 5. Conséquences Maladie locale Maladie générale Délabrements valvulaires Métastases septiques Fuites valvulaires Emboles artériels Extension aux tissus voisins Anévrysmes mycotiques Complexes immuns circulants Insuffisance cardiaque Troubles de la conduction
  6. 6. Cardiopathie sous-jacente    50% pas de cardiopathie connue 15 à 35% Cardiopathie connu 15 à 35% Cardiopathie opérée Précoce <1 an Tardive> 01 an
  7. 7. Pour les valvulopathies   Turbulences Ao> mitrales (Gmax mitral 0,5-4 mmHg, Gmax Ao: 5-15 mmHg) Turbulences fuites > sténoses IM RM IAo RAo
  8. 8. Situations à risque et porte d’entrée  Porte d’entrée pour EI sur prothèse précoce: contamination per-Op et réa post-Op
  9. 9. Microbiologie  Streptocoque: 60%: 1. Strepto oraux: S sanguis, oralis, mitis, mutans, anginosus, salivarius, constellatus, gordoni Strepto D: digestifs, ancien BOVIS: Galloliticus S déficient: Abiotropha adjacens, elegans, defectivus Strepto A, B, C, G, E Pneumocoques 2. 3. 4. 5.  Staphylocoque: 30%: S doré et S à coagulase négative: EI sur prothèse précoce (épidermdis, Lugdunensis)  HACEK: culture lente: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikinella, Kingella    A culture intracellulaire strict: Chlamydia, Ricketsia, Bartonella, Coxiella Autres: Brucella, lysteria, neceria, moraxella, propionibactérie, peptococcus, corinébactéries Champignons: Levures (Candidat albicans), Mycélium (Aspergillus)
  10. 10. Anatomo-pathologie Lésions orificielles: 1. Valve native: Ulcérations ( pertes de substance: toxines B, enz protéolytiques des macroph, ATB) : perforation, déchirure, délabrement, capotage Végétations: Amat fibrinocruorique engeignant des colonies B  2. Prothèse: a- Bioprothèse: l’élément mobile peut-être le siège de colonisation B b- Pr mécanique: Elément mobile ne peut-être le siège d’une colonisation Collerette d’insertion: désinsertion partielle thrombose Greffe secondaire
  11. 11. Anatomo-pathologie  Lésions pariétales: En dehors des rares cas de septicopyoémie aspergillaire et des EI sur orifice de CIV l’EI pariétale primaire est rare L’EI secondaire: contact d’un matériel (sonde), sur poche endocardique qu’un jet infectant a contribué à former
  12. 12. Anatomo-pathologie Complications: 1. Cardiaques: Abcès, Myocardite, Péricardite 2. Extracardiaques: a- Cérébrales: AVCi et abcès (embole septique), AVCh (transformation, ou rupture d’anévrysme) b- Rénales: Infarctus et abcès c- Spléniques: Infarctus, Abcès d- Artérielles: Accidents emboliques et anévrysmes mycotiques e- Ostéoarticulaires: Ostéoarthrites et spondylodiscite 
  13. 13. Diagnostic positif  Signes généraux: Fièvre : constante: « tout patient porteur d'une lésion cardiaque à risque présentant une fièvre inexpliquée doit être considéré comme suspect d'endocardite  » Altération de l’état général : anorexie, amaigrissement, pâleur Splénomégalie  Manif cardiaques: Souffle récent ou récemment modifié Insuffisance cardiaque dyspnée  Manif extracardiaques: Signes cutanés    purpura pétéchial : cutané, des muqueuses (conjonctival, buccal) Faux panaris d’Osler : pulpe des doigts, fugace Placards érythémateux de Janeway Signes rhumatologiques: arthralgies, arthrites, spondylodiscites. Signes neurologiques: emboles-abcès cérébraux, hémorragie céréb, méningites Signes ophtalmologiques (tâches de Roth), Signes respiratoires et Signes rénaux ( protéinurie, hématurie, insuffisance rénale)
  14. 14. Explorations       ECG: BAVc si abcès Echo-cœur: ETT: Ulcération, végétation, fuite nouvelle, abcès, péricardite ETO: si ETT(–) avec forte suspicion, si ETT(+) pour mieux étudier, sur prothèse mécanique Hémocultures et sérologies: 3 prélèvements de 2 flacons (aérobie et anaérobie), 3/24 heures, espacées au moins d ’une heure, à l ’acmé thermique ou lors des frissons. Culture et anapath des valves en cas d’intervention Bilan immunologique : Immuns complexes circulants, facteurs rhumatoïdes Fonction rénale, hématurie, protéinurie/24 h
  15. 15. Végétations mitrale et aortique
  16. 16. Végétation tricuspide chez un toxicomane
  17. 17. Végétation sur sonde de PM
  18. 18. Végétation pulmonaire
  19. 19. Abcès aortique
  20. 20. Hémoculture négative Négativée par les ATB (strepto)  Souvent négative (germes à culture lente: S déficient, HACEK, Champignons)  Conventionnellement Tjrs négative (Culture intraC)  Sans micro-organisme identifiable Prolonger les cultures, repiquage sur milieux enrichis, sérologies, biologie moléculaire 
  21. 21. Bilan complémentaire 1- Rechercher une porte d’entrée : - Streptocoques d’origine dentaire : OPT, consultation dentaire, Rx des sinus - Streptocoques d’origine digestive (S bovis et entérocoques) : coloscopie, scanner abdominal - Staphylocoques : plaie cutanée… 2- Rechercher une localisation septique : scanner cérébral, scanner thoraco abdominal (cœur droit : pneumopathie) 3- Bilan immunologique : Complexes immuns circulants, facteurs rhumatoïdes 4- Bilan préopératoire : TDM cérébral, thoracoabdominal, Coro, écho doppler des Vx du cou, EFR.
  22. 22. Localisations extracardiaques
  23. 23. Diagnostic d'une EI : critères de Duke (University)
  24. 24. Endocardite certaine Preuve anatomopathologique ou microbiologique : mise en évidence du microorganisme : culture ou examen histo ( végétation, ou abcès) lésion ana-path: végétation ou abcès, confirmé par l’histologie Critères cliniques : - 2 critères majeurs, ou - 1 critère majeur and 3 mineurs, ou - 5 critères mineurs Endocardite possible signes évocateurs mais ne peut être classée en EI certaine ou exclue Endocardite exclue Diag différentiel expliquant les signes cliniques Disparition des manif d'EI en l'absence ou avec moins de 4 jours d'AB Absence de lésions histologiques en l'absence d'AB (ou < 4 jours)
  25. 25. Complications  Cardiaques: Insuf cardiaque, Choc cardiogénique IDM, Abcès, Troubles du rythme ou de la conduction  Extracardiaques: Cerveau, Rein, Rate, Artères, Os et articulations
  26. 26. Traitement  Traitement médical: Règles générales: - Pas d’AVK - Pas de solutés (sauf nécessaire au ATB), - TRT digitalo-diurétique si nécessaire, - TRT de la porte d’entrée - Surveillance: (T, hémodynamique, examen neuro, imagerie card et extracard, biologie et hémoc)
  27. 27. ATB     Double ou triple antibiothérapie bactéricide Toujours en IV, à hautes doses Durée longue : minimum 2 semaines jusqu’à 6 semaines en IV En attendant Hemoc: EI sur valve native: strepto: Amoxi + Genta EI prothèse tardive: tous les germes: Vanco+ Genta si rien rajouter Cefalexine EI prothèse précoce: Staph-BGN: Vanco+ Genta+ Rifamycine
  28. 28. Traitement chirurgical   environ 50% des patients Indications : (ESC 2009) à discuter ++  Hémodynamiques   Infectieuses     Insuffisance cardiaque sur fuite valvulaire aiguë Abcès, fistule Persistance fièvre, Champignons et germes multi résistants Emboliques   Végétations longues (> 10 mm) chez patient ayant déjà fait au moins 1 épisode embolique Végét > 15 mm
  29. 29. Prophylaxie     antibioprophylaxie chez tout patient à risque devant subir un geste à risque (différence entre Europe ESC 2009 et épidémio Algérienne) diffusion de la carte de prévention chez tout cardiaque à risque Importance d’une bonne hygiène cutanée et bucco dentaire (lavage des dents biquotidien, visite chez le dentiste biannuelle, désinfection de toute plaie cutanée) 3 gr Amoxi 1 H avant soins dentaires
  30. 30. Pour traiter un monstre il faut plus qu’un p’tit poucet

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