1. CONDUITE A TENIR DEVANT DES
VOMISSENTS
Dr CHACHOU

2. Plan
-introduction:
* définition
*intérêt de la question
-Rappel physiologique /physiopathologique
-Reconnaitre les vomissements (Dc positif)
-Reconnaitre ce qui n’est pas vomissement ( Dc différentiel)
-Reconnaitre la cause des vomissements(Dc étiologique) chez:
*NNé
*NRS
*enfant
-TRT des vomissements
-conclusion

3. Introduction
Définition:
C’est le rejet alimentaire ou non de moyenne ou grande quantité ,
provenant du tractus digestif supérieur
Intérêt:
-fréquence: motif de consultation fréquent chez le NRS
-étiologies: multiples dominées par le RGO et l’erreur diététique
-gravité: réside dans le retentissement sur :
* l’état d’hydratation: DSH
* l’état nutritionnel: dénutrition
* la fonction respiratoire: troubles respiratoires ( par inhalation)
* l’équilibre métabolique: alcalose

4. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE-PHYSIOPATHOLOGIE
Le vomissement est 1 reflexe complexe résultant de la
stimulation du centre des vomissements situé au niveau du
bulbe rachidien
Les stimuli peuvent être :la distension de l’estomac ou de
l’intestin grêle lors d’occlusion intestinale, l’action de
substance ingérées sur les chémorécepteurs de la paroi
intestinale, HIC lors de tumeurs cérébrales, l’immaturité de
la musculature du SIO ainsi que le péristaltisme et la
clairance œsophagienne, la position intra abdominale du
SIO .

5. Reconnaitre les vomissements
Quelque soit l’âge de l’enfant le diagnostic positif
des vomissements peut être de variété variable :
-Facile : lorsqu’on assiste aux vomissements
-Difficile : lorsque l’histoire clinique est
racontée par les parents

6. Reconnaitre ce qui n’est pas vomissement
-régurgitation : la remontée du bol alimentaire
accompagnant le rot physiologique chez le NNé et le
jeune NRS
-mérycisme : rumination volontaire et répétée ou
automatique d’un aliment correspondant à un trouble
psychiatrique touchant l’enfant d’âge pré scolaire à
scolaire
-vomique : expectoration brutale , massive et le plus
souvent purulente d’origine bronchique

7. Reconnaitre la cause des vomissements
Fondamentale et doit être envisagée selon une approche logique et
pratique :
-éliminer une urgence médicale ou chirurgicale
-faire un Dc étiologique et proposer un TRT ciblé
-prendre en charge rapidement les possible CPL ou conséquences des
vomissements (DHA, troubles électrolytique ou dénutrition,
l’inhalation bronchique du liquide de vomissements )
Il est utile dans cette enquête étiologique de s’orienter en fonction :
-de l’âge de l’enfant ( NNé, NRS, enfant)
-du caractère aigu ( qq heures à qq jours) ou chronique( une
semaine) des vomissements
-de l’aspect des vomissements (alimentaires, bilieux ou sanglants)

8. NOUVEAU-NE

9. 1-Vomissements bilieux
Considérés comme une urgence chirurgicale jusqu’à
preuve du contraire, les étiologies possibles sont toutes
les obstructions totales ou partielle du tube digestif
(depuis le grêle jusqu’à l’anus) quelles soient:
-mécaniques( occlusion, malformation)
-fonctionnelles ( maladie de hirschprung, immaturité de
la motricité intestinale chez le prématuré ou le NNé de
mère diabétique)

10. 2-Vomissements sanglants
-Déglutition de sang maternelle : lors des tétées (ex des
seins retrouve des crevasses aux mamelons)
-maladie hémorragique du NNé : due à un déficit
transitoire en vit K chez le NNé non ou insuffisamment
supplémenté en vit K et souvent nourri au lait maternel,
risque d’hémorragie digestive importante
-œsophagite peptique : conséquence du RGO non ou
insuffisamment traité

11. 3-Vomissements alimentaires
*Avant toute alimentation : craindre une atrésie de
l’œsophage qui est malformation digestive congénitale se
manifestant par une hyper salivation des les 1ère heures
de vie , des vomissements alimentaires lors de toute
tentative d’alimentation et parfois par des épisodes de
broncho-aspiration lorsque l’atrésie s’accompagne de
fistule oeso-trachéale. Le Dc est posé par le cathétérisme
de l’œsophage avec sonde naso- gastrique Rx opaque
(sonde enroulé dans le cds œsophagien) .
*Si les V débutent en cours du 1er mois de la vie est sont
alimentaires, les causes rejoignent celle qui seront
détaillés dans le chapitre des Vomissements du NRS

12. Nourrisson

13. 1-Vomissements aigus
Causes médicales :
-Erreur diététique : à MEE par un interrogatoire soigneux.
-Une gastroentérite : la notion de contage, l’association avec
une F° ou une diarrhée sont des signes évocateurs.
-Une infection bactérienne : avec ou sans atteinte méningée.
La F°et l’AEG de l’enfant sont des signes évocateurs (Dc
:bilan infectieux et confirmé par le résultat des cultures
et/ou de la PL .
-Une intoxication médicamenteuse : les vit A et D, la
théophilline,l’acide acetylsalycilique, la digoxine
en dehors des médicaments, l’intoxication au CO est à
envisager.

14. causes chirurgicales
-L’examen de l’enfant doit être minutieux à la recherche
d’un état général peu satisfaisant, F°, gémissements ou
pleurs, palpation abdominale suspecte ou des bruits
digestifs absents à l’auscultation abdominale, l’examen
des orifices herniaires est indispensable à fin d’éliminer
une hernie étranglée ou une torsion testiculaire chez le
garçon ou ovarienne chez la fille.
a)- Invagination intestinale aigue :le tableau clinique
associe des douleurs intenses et brutales avec agitation,
cris, pâleur, sueurs alternant avec des périodes
d’accalmie

15. - L’examen peut retrouver le boudin d’invagination :masse
élastique située sous le bord libre du foie, une fausse
iliaque droite libre. le TR peut ramener du sang (nécrose).
l’échographie abdominale montre des images typiques en
cocarde (de face) en cupule (de profil).
-La réduction peut être obtenue par le lavement baryté et
doit être réalisée chirurgicalement en cas d’échec
b)- L’appendicite aigue : Dc souvent difficile, l’examen patient
de l’abdomen, le TR et la FNS peuvent aider au Dc.
c)- Le volvulus du grêle, la torsion du testicule, la torsion
ovarienne la hernie étranglée sont les autres étiologies
chirurgicales à hospitaliser en urgence dans 1 sce de
chirurgie infantile.

16. 2- Vomissements chroniques
Les causes chirurgicales :
-La SHP : c’est l’hypertrophie des muscles circulaires du
pylore qui va progressivement sténoser la lumière
gastrique.
• Les vomissements débutent entre la 3 et la 6ème semaine
de vie, sont alimentaires, post prandiaux tardifs, faciles en
jet, abondants jamais bilieux laissant l’enfant affamé et
réclame à nouveau, un ictère prolongé est noté
• L’examen clinique recherchera l’olive pylorique
(pathognomonique), un clapotage à jeun ainsi que des
ondulations péristaltiques .
• Si le Dc n’est pas posé précocement, l’enfant peut paraître
déshydraté et/ou dénutri avec sur le plan biologique: une
alcalose métabolique avec une hyperchlorémie et une
hypokaliémie.

17. • Le Dc de certitude est posé à l’échographie abdominale,
avec des mensurations montrant une hypertrophie du
muscle pylorique (>4mm)
-Les autres causes chirurgicales : les occlusions partielles
(diaphragme duodénal) ou les sub occlusions peuvent
donner des vomissements chroniques.
-Le RGO compliqué d’une sténse oesophagienne ou le TRT
est chirurgical

18. Les causes médicales
-Les causes infectieuses : devant des vomissements +F°,
écarter (méningite, sepsis, infection urinaire ……). Le Dc
est suspecté cliniquement et orienté par le bilan
biologique ( FNS, CRP) et confirmé par les cultures ( PL,
HCT, ECBU)
-HCS :est l’urgence endocrinienne type, elle survient chez le
NNé et le NRS , correspond à 1 Sd de perte de sel par
déficit en 21 hydroxylase et se présente par des
vomissements subaigus à chronique chez un enfants
souvent geignard en mauvais état général, DSH et / ou
dénutri.
• Toujours penser à examiner les OGE( ambigüité sexuelle
ou 1 garçon avec cryptorchidie)

19. • Dc :Naurie et Clurie ( élevés) et de la 17 OH progestérone
plasmatique ( très élevée) , Na et la Cl émies sont basses
alors que la kaliémie est très élevée.
-maladies métaboliques : surviennent chez le NNé ou le
NRS après un intervalle libre de qq jours à qq semaines ,
parmi les plus fréquentes :
* Galactosémie congénitale : déficit de la galactose-1
– P. transférase, V accompagnées d’ictère, d’une
HPMG puis d’une cataracte et d’un arrêt de la
croissance somatique

20. • Son dépistage et Dc se fait lors du test de Guthrie.
*Fructosémie congénitale : déficit en fructose -1P
les vomissements sont souvent plus tardifs associés à
une HPMG , un ictère , un retard statural et à des
accidents d’hypoglycémie
• Détresse cérébrale : s’il existe un statut
neurologique pathologique avec les V, penser à
une DC en relation avec une asphyxie néonatale
ou une maladie métabolique type
aminoacidopathie , ex :phényle cétonurie (test de
Guthrie)

21. -Maladies rénales : IU, pyélonéphrite, malformation
avec ou sans IR peuvent donner des tableaux de V.
chroniques chez les enfants avec anorexie, RSP, pâleur
et anémie.
• L’ ECBU doit donc toujours être pratiqué
-RGO :la cause la plus fréquente, se définit par le
passage involontaire du contenu gastrique dans
l’œsophage, les vomissements sont post prandiaux
précoces favorisés par le changement de position et
le décubitus.

22. il peut être:
* physiologique :on reflue normalement 15-25 fois /j,
*pathologique : conséquence de l’hypotonie-
relaxation inappropriée du SIO associée aux
anomalies de la motricité, ainsi qu’1 œsophage
abdominal ou 1 angle de His non constitué
-Parmi ses conséquences anatomiques : œsophagite
de reflux, sténose peptique, endo-brachy-œsophage

23. • Le Dc est clinique, les investigation ( ph métrie,
manométrie, TOGD, FDH)sont réservées aux cas de
RGO compliqué.
-APLV : peut se manifester par une réaction
anaphylaxie (rare) ou par un tableau de diarrhées et
/ ou V. Envisager ce Dc même en cas de V seuls s’ils
coïncident avec le sevrage,.
-Maladie cœliaque : (forme vomitive) chez le NRS et le
jeune enfant, qq semaines à qq mois après
introduction du gluten, se méfier des V chroniques
isolés (MC dans sa forme vomitive). Le Dc se fait par
dosage des Ac anti transglutaminase puis par BDJ

24. L’enfant

25. 1-Vomissements aigus
-Causes infectieuses : toutes les infections peuvent
s’accompagner de V chez l’enfant ( méningite,
pneumonie, IU….)
-Causes chirurgicales : tels que l’appendicite aigue, IIA, une
occlusion intestinale, l’examen digestif détaillé avec
palpation et auscultation de l’abdomen et TR seront
orientateurs.

26. 2-Vomissements chroniques
• Penser aux causes organiques possibles :hernie
hiatale, IRC, APLV, RGO d’évolution persistante,
MC forme vomitive.
-HIC : l’association de céphalées aux V qui
surviennent le matin au réveil évoque alors une
possible Tm cérébrale, un examen neurologique
minutieux et un FO s’imposent.

27. Les Vomissements provoqués par l’enfant lui-même sur
des causes psychoaffectives : Dc d’exclusion après
élimination de toutes les causes somatiques et qui
nécessite une prise en charge psychologique de l’enfant
et des parents.

28. Prise en charge des vomissements

29. • Les causes chirurgicales :
-Devant une suspicion d’étiologie chirurgicale , il faut
mettre l’enfant à jeun, le perfuser et lui assurer ses
besoins hydriques et électrolytiques ( en fonction de son
état d’hydratation), et le transférer dans de bonnes
conditions en service de chirurgie pédiatrique pour une
prise en charge ciblée
*SHP : pylorotomie longitudinale extra muqueuse de
fredet
• Les causes infectieuses :
L’enfant devra bénéficier d’une ATB thérapie adaptée
(dose adéquates et mode d’administration en fonction de
l’infection) avec si nécessaire un TRT de support
(perfusion, hydratation, TRT antipyrétique….)

30. • Maladie métabolique, allergie, intolérance alimentaire :
Le régime adapté doit être instauré en fonction de l’état
de l’enfant
• La MHNN: dose de charge de vit K 5mg IVD et la
prévention par la supplémentation systématique de tous
les NNé en vit K à la naissance 2mg per os / 1mg en IM
• HCS:
association d’hydrocortisone et le 9 alpha- fluoro-
hydrocortisone , le chlorure de Na et une réhydratation
en cas de DSH g en IM

31. • RGO :
Fractionnement – épaississement des repas,
suppression des facteurs déclenchant, posture (déclive à
30°), les prokinétiques, les protecteurs de la muqueuse
œsophagienne (antiacides) , les anti sécrétoires,
chirurgie
• En absence d’étiologie :
En absence de signes associés (F°, diarrhée..) et de
retentissement sur l’état général, il est possible de TRT
l’enfant de manière symptomatique (fractionnement des
repas, antiémétiques, hydratation progressive et
prudente) , à condition de le re contrôler 24h – 48 h plus
tard ou à l’apparition de tout autre symptôme.

32. Tableau chirurgical
Digestif Extradigestif
Fièvre sans fièvre
-Appendicite -sténose du pylore
-Péritonite -volvulus du grêle -torsion testiculaire
-IIA -torsion ovarienne
-occlusion sur bride
-étranglement herniaire

33. Causes médicales
Digestives Extra-digestives
Fièvre Sans fièvre Fièvre Sans fièvre
-GEA -œsophagite -inf.ORL -neurologique
-Hépatite A° -gastrite -pneumopathie *HSD/HED
-pancréatite A° -dyskinésie antrale -pyélonéphrite *Tm / HIC
-plicature gastrique -méningite -toxique
*Mdt/co

34. Conclusion
Les vomissements sont un motif fréquent de
consultation , pouvant être révélateur d’une
affection grave , d’où la nécessité de retrouver
toujours une étiologie avant tout TRT
symptomatique

35. Je vous remercie