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b/ Classer la déshydratation aiguë :                     f/ rechercher les signes de kaliopénie    Signes cliniques et bio...
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- fièvre : augmenter de 12% par degré au-            - On utilise la solution OMS à raison de 1dessus de 38°C             ...
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  1. 1. FACULTE DE MEDECINE D’ALGER COURS DE PEDIATRIESERVICE DE PEDIATRIE DE AIN TAYAPr. KERMANI DESHYDRATATION AIGUE Dr. BENAHMED M.S.R (1997)I - GENERALITES : échange 20 à 30 ml/kg/jour alors que le 1/ DEFINITION : nourrisson échange 100 à 150 ml/kg/jOn désigne sous le terme de déshydratation - le pouvoir de concentration maximum (P.C.M)aiguë tout état pathologique en rapport avec des urines est limitéune perte deau et délectrolytes parlorganisme. b/ Répartition des électrolytes : Certains ions sont principalement extra- 2/ INTERET : cellulaires (sodium, chlore, bicarbonates)- cest une principale cause de morbidité et de dautres sont intracellulaires (potassium,mortalité dans notre pays où elle se voit surtout magnésium, phosphates, protéines).lors de la première année de la vie ; sa causeprincipale sont les troubles digestifs des c/ Mouvement de leau entre les différentsgastro-entérites aiguës secteurs :- limportance des pertes en eau et électrolytes - les échanges entre le S.I.C et le S.E.C sontainsi que les états de malnutrition protéino- régis par la pression osmotiquecalorique, vont potentialiser la gravité de la - les échanges entre les secteurs vasculairesdéshydratation et interstitiels sont régis par la loi de Starling :- lallaitement maternel est la meilleureprévention P.filtration = P.hydrostatique - (P.oncotique +.interstitielle)II - PHYSIOPATHOLOGIE : 1/ RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :a/ Répartition de leau : Leau, principal constituant delorganisme est répartit en 2 secteurs : lesecteur intracellulaire et le secteur extra-cellulaire. Sa répartition entre ces deuxsecteurs varie avec lâge :Eau corporelle et sa répartition selon lâge :(en % du poids du corps) Adulte Prém. N-né 1 an Eau 60 80 78 65 totale Eau 20 extra 50 45 25cellulaireEau intra 40 30 33 40cellulaireLenfant, surtout en bas âge est plussusceptible de se déshydrater car : d/ Besoins hydro-électrolytiques :- le secteur extra-cellulaire occupe un volume Besoins dentretien normaux en eau et enrelativement important (sa perte est plus électrolytes :rapide)- son capital hydrique est plus labile, leau (Ces besoins dépendent du métabolisme)corporelle se renouvelle rapidement : ladulte
  2. 2. E Pertes: ml / 100 cal délectrolytes. Le bilan (entrées - sorties) se négative. A- pertes + 45 Les pertes retentissent toujours en premier sur U insensibles en le S.E.C. eau (peau 2/3, poumon 1/3) + (0 à 25) Selon limportance et la nature de ces pertes - transpiration + (5 à 10) on distinguera : - selles + 55 - urines Les (Pertes en Na+ > pertes pert H2O) : le plasma sera alors Apports - 12 es hypotonique, la déshydratation endogènes : hype aiguë dite hypotonique ou - eau doxydation rtoni hyponatrémique -catabolisme ques cellulaire Les (pertes Na+ = pertes H2O) : le pert Total des besoins plasma est isotonique, la es nécessaires pour déshydratation aiguë dite = 100 à 125 isoto couvrir les pertes isotonique ou isonatrémique ml / 100 cal niqu en temps normal es (pas de pertes Les (pertes Na+ < pertes H2O) : le excessives) : pert E mEq / 100 cal plasma est hypertonique, la es L - sodium 3 déshydratation aiguë dite hypo E - potassium 2 hypertonique ou toniq C - chlore 5 hypernatrémique ues T - calcium 2,5 à 5 R - magnésium 0,4 à 0,9 O - phosphore 15 à 50 mg% L cal Conséquences de la déshydratation aiguë : Y (en général) T La déshydratation aiguë va retentir sur : E S Létat circulatoire : Le collapsus survient toujours pour uneEn temps normal, lhydratation de lorganisme déshydratation aiguë >= 10%, il est plusest maintenue constante grâce à un bilan hyd- précoce dans la déshydratation aiguëriqueéquilibré hyponatrémique ou isonatrémique que dans laEntrées = eau exogène (aliments, boisons) + déshydratation aiguë hypernatrémique. Léquilibre acido-basique : Lacidose est favorisée par la diarrhée (perteseau endogène (combustion : protides, lipides et de bicarbonates) et par le collapsusglucides) (production dacide lactique et réduction de lépuration rénale).• Sorties = pertes insensibles (peau, Le métabolisme du potassium : poumon) + pertes digestives (normalement Les pertes en potassium sont aussi faibles du fait de la réabsorption importantes que les pertes en sodium. intestinale) + pertes rénales (fraction Lhypokaliémie va retentir sur les muscles obligatoire et fraction libre) lisses, les muscles striés et sur le cœur (arythmie, aplatissement de londe T et sous décalage de ST. 2/ PHYSIOPATHOLOGIE : La déshydratation aiguë hypernatrémique :Le point de départ dune déshydratation esttoujours constitué par une perte deau et (en particulier) : 2
  3. 3. Sera responsable de : a/ Chiffrer la déshydratation aiguë :- convulsions (en cours de réhydratation),encéphalopathie hémorragique ou Estimation de lampleur duneépanchement sous dural. déshydratation aiguë- hypocalcémie (par diurèse calcique)- thrombose des sinus duraux- ruptures vasculaires- lésions des cellules musculaires : DEGRÉ DE DHA LÉGÈRE MODÉRÉE SÉVÈRErhabdomyolyse avec myoglobinurie- oligurie avec sécrétion élevée dADH. % de perte de poids 15 % 5% 10 % pour un âge < 2 ansLa déshydratation aiguë hyponatrémique :(en particulier) : % de perte de poids 9%Sera responsable dune hyper-hydratation et 3% 6% pour un âge > 2 anssouffrance cellulaire doù léthargie, agitation,somnolence, insomnie, convulsions, coma, Signes etcrampes, soubresauts musculaires... symptômes - Soif + + +III - DIAGNOSTIC POSITIF : - absence de larmes +/- + + Le diagnostic dune déshydratation - sécheresse des muqueuses +/- + +aiguë se fait devant un nourrisson qui présente - dépression de laune persistance anormale du pli cutané, une Fontanelle antérieure - + +dépression de la fontanelle, un enfoncement - dépression desdes globes oculaires avec hypotonie. Devant Globes oculaires - + +ce tableau, il faut apprécier rapidement les - hypotonie des - + +signes vitaux : température, conscience, état globes - +/- +respiratoire et état circulatoire. Si ces signes - perte du turgor - +/- +sont compromis, une réanimation rapide - hyperpnée - +/- +simpose. Après avoir fait face à lurgence, on - collapsusfera: Urines : 1/ ANAMNESE :on précisera : - volume Réduit oligurie Oligo- anurie- âge et sexe de lenfant - osmolarité 600 800 Max. - densité 1020 1025 Max.- antécédents personnels : physiologiques(surtout alimentation et développementpsychomoteur) et pathologiques (nombre Sang :dépisodes de déshydratation aiguë, maladiesconnues, rénale, urologique, digestive, - urée Limite élevée Trèsneurologique ou métabolique). supérie élevée ureantécédents familiaux : consanguinitééventuelle, maladie familiale pouvant - PH 7,10 –sexprimer par une déshydratation aiguë (HCS, 7,40 – 7,30 – 6,80diabète insipide néphrogénique) 7,22 6,92- histoire de la maladie dans les détails : dateet mode début des troubles, nature des perteset leur importance, circonstance de survenue,autres signes associés (fièvre, signesneurologiques, respiratoires, urinaires,adipsie...), préciser la diurèse2/ EXAMEN CLINIQUE APPROFONDICet examen va permettre de : 3
  4. 4. b/ Classer la déshydratation aiguë : f/ rechercher les signes de kaliopénie Signes cliniques et biologiques selon le (hypotonie musculaire, iléus paralytique) type de déshydratation aiguë (d’après Harris) g/ rechercher un foyer infectieux à lorigine de la déshydratation aiguë (méningite, infection ORL...) DHA DHA DHA Iso Hypo Hyper tonique tonique tonique 3/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Ils sont utiles pour apprécier le type et la sévérité de la déshydratation aiguë et pour programmer le traitement.Anamnèse:mode début Variable Variable Aigu - le sang : groupage, micro-hématocrite,fièvre Variable variable élevé ionogramme sanguin, gazométrie sanguine,soif Vive variable ou très vive urée, dextrostix ou glycémie Absente - les urines : densité, osmolarité, labstix - le LCR : PL après réanimation si signesS. méningés ou convulsionsphysiques : - ECG (kaliopénie) Variable Variable Courante - Radiographie du thorax- obésité Perte Perte peu- turgor marquée marquée touché Au terme de ce bilan, il est en général possible de déterminer limportance de la Froide froide variable déshydratation, son type, les élémentsT° cutanée douce douce rugueuse associés et sa cause.- peau humide humide sèche- langue déprimée déprimée déprimée- fontanelle excavés excavés excavés- GO IV - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :- hypotonie + + +/-des GO rapide et rapide et rapide/- pouls faible faible bondisst - Devant une déshydratation aiguë basse basse normale hypernatrémique (comprenant un tableau- TA dencéphalopathie métabolique avec coma et pauvre très variable convulsions), on discutera une méningite oucirculation pauvre une encéphalite.périph. non peuvent fréquents - Chez lenfant obèse, une déshydratation- s. neuro. habituels exister : . et marqués léthargie hypertonie aiguë peut être méconnue car la perte du irritabilité convulsions turgor apparais tardivement. coma coma - En cas de malnutrition, ne pas confondre un pli de malnutrition avec un pli de déshydratation aiguë.- Diurèse Diminuée Diminuée Diminuée- Natrémie normale Inférieure à Supérieure 130 –150 130 mEq/L à 150 mEq/L mEq/L V - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : Les causes digestives, notamment les gastro-entérites aiguës sont de loin les plus fréquentes chez le nourrisson. Chez le c/ apprécier à nouveau les signes vitaux nouveau-né, il faut rechercher une infection entérale ou parentérale ou une cause métabolique et chez le grand enfant penser au d/ noter létat nutritionnel choléra, à la typhoïde, et au coma acido- cétosique diabétique. e/ rechercher les signes dacidose (polypnée sine matéria, myosis, marbrures) 4
  5. 5. Principales causes de déshydratation aiguë linsuffisance dapport calorique lors de la réalimentation progressive. P Perte - gastro-entérites (95% des cas) et 1/ Les complications précoces : e s diarrhée dorigine parentérale r dige - vomissements a/ Insuffisance rénale: t stive - aspirations non ou mal Elle est suspectée de la non reprise de la e s compensées, fistule digestive diurèse après 2 heures de perfusion, on s recherchera dabord une insuffisance dapports (reprise insuffisante du poids, persistance des e Perte - insuffisance rénale pertes, PVC basse accélérer le rythme de x s - tubulopathies perfusion). Si les apports sont corrects avec c rénal - uropathies obstructives persistance de loligo-anurie avec e es (syndrome de levée dobstacle) hyperazotémie croissante, acidose, s - diabète insipide, diabète hyperkaliémie malgré une volémie correcte on s néphrogénique - diabète sucré doit craindre : i - insuffisance surrénalienne - la thrombose des veines rénales v e (hyperplasie congénitale des - la nécrose corticale s surrénales) b/ Convulsions : par hyper ou hyponatrémie, - administration prolongée de hypocalcémie ou hypomagnésémie diurétiques c/ Troubles hémorragiques : CIVD, Perte hémorragies digestives (moelena, s hématémèse) cuta - hyperthermie nées - coup de chaleur d/ O.A.P : Lorsque le débit des perfusions na et - brûlure, dermatose suintante pas été respecté. pulm - syndrome dhyperventilation onair e/ Epanchements sous-duraux : par rupture es veineuse; le tableau clinique est fait de convulsions et signes neurologiques en foyer ; I le diagnostic est fait grâce à la trans- n illumination, léchographie trans-fontanellaire, s le scanner et confirmé par la ponction sous u durale. f f i f/ Autres complications: thromboses veineuses s et hémorragies intra-cérébrales a - trouble de la conscience n 2/ Les complications tardives : - erreur diététique c Lencéphalopathie hémorragique peut être à - adipsie e lorigine de séquelles majeures : arriération d psychomotrice avec spasticité, comitialité. a 3/ Evolution mortelle malgré le traitement : p dans 2 à 4 % des cas par retard au traitement p et pertes supérieures à 15 % du poids du o corps. r t VII - TRAITEMENT : s 1/ Buts du traitement : - restaurer lintégrité circulatoire et rétablir laVI - EVOLUTION ET COMPLICATIONS : diurèse (0 à 2 h) - corriger le déficit extracellulaire et léquilibre Lévolution va dépendre du stade de la acide-base (2 à 24h)déshydratation aiguë, de la régression des - réparer la déplétion potassique (2 à 4 jours)pertes ainsi que de la rapidité dinstauration du - réparer le déficit calorique et protéique (2 - 4traitement. Lorsque le traitement est jours à 1 - 3 semaines)rapidement instauré, létat général saméliore,le poids sélève, puis la croissance reprend 2/ Bases du traitement :après une légère chute pondérale due à 5
  6. 6. Afin que le traitement soit correctementconduit, il est indispensable de bien évaluer les 4/ Conduite du traitement :pertes antérieures à lhospitalisation, les pertessurvenant en cours de réhydratation et estimer a/ Conduite du traitement de laexactement les besoins en eau, en électrolytes déshydratation aiguë isotonique à 10% paret en calories par 24h. voie parentérale : "daprès la commission nationale sur3/ Armes du traitement : déshydratation aiguë 1978"a/ Les solutés :  perfuser 20 cc/kg de SSI 0,9% en 30 mn.- sérum salé isotonique 0,9% (flacons de 250 Sil existe des signes cliniques dacidoseet 500ml) ou si le PH< 7,20 remplacer le SSI par du- sérum bicarbonaté isotonique 1,4% (flacons SBI 1,4% ; sil existe un collapsusde 250 et 500ml) remplacer le SSI par des macromolécules- soluté de réhydratation standard P.C.A ou du sang.(flacons de 500 ml) dont la composition pour - Prélever quelques cc de sang (pourun litre est : ionogramme, glycémie...) - glucose : 50 g/L - Placer un collecteur durines - sodium : 50 mEq/L - Dresser une feuille de surveillance : état - potassium : 26 mEq/L circulatoire, respiratoire, neurologique, - chlore : 76 mEq/L température, pli cutané, diurèse, évaluation - calcium : 5 mEq/L des pertes... - magnésium : 5 mEq/L  Après les 30 mn, continuer la perfusion avec 30 cc/kg de SSI en 1h30mnb/ Les électrolytes : Ils ne sont utilisés que pour corriger Au bout de ce temps, la diurèse doit avoirune situation spéciale (hyponatrémie, repris. Sinon, vérifier quil ny a pas de globehypokaliémie, hypocalcémie, acidose sévère). vésical et passer 10 cc/kg de SSI ou albumine à 5% ou du sang total, si échec, prendre la Concentration PVC ou faire un test au mannitol (0,5 g/kg de Nature des Concentrati (mEq) mannitol à 10% en 30mn) si la diurèse est de 6 électrolytes on (g) à 10 ml /kg en 1 à 3 h, poursuivre la Sérum bicarbonaté 1cc = 1 mEq réhydratation. 8,4% Molaire Sérum bicarbonaté 2cc = 1 mEq  Après la 2ème heure, on utilise le soluté 4,2% standard de la PCA pour le reste des Semi-molaire 10cc = 17 pertes antérieures : (50cc/Kg en 4 h) puis NaCl 10 % mEq la ration dentretien (100 cc/Kg de soluté standard PCA en 18h). 10cc = 34 NaCl 20 % mEq Après les 24h : en reprend progressivement lalimentation et éventuellement on perfuse une 10cc = 13 quantité correspondant aux pertes en cours et mEq une partie des besoins dentretien. On restaure KCl 10 % le déficit potassique (3 mEq/Kg/j en 3 à 4 jours 1 cc = 1 mEq per os) et on répare le déficit nutritif KCl 7,5 % progressivement. 10cc = 4,6 mEq Ne jamais dépasser la concentration de 40 Gluconate Ca 10 % mEq/l de potassium dans les perfusions. 10cc = 12,5 mEq Besoins caloriques et hydriques par 24 sulfate de Mg 15 % heures et ajustements éventuels : Besoins:Chaque fois que vous utilisez des solutés, 0 - 10 kg = 100 cal /kgvérifier la composition. 10 -20 kg = 1000 cal + 50 cal/kg pour chaque kg au-dessus de 10 kgc/Autres armes du traitement : 20 - 30 kg = 1500 cal + 20 cal /kg pour chaque- sang total et ses dérivés kg au-dessus de 20 kg- macromolécules (en cas de collapsus)- certains médicaments : HHC, furosémide, Ajustements:mannitol 10%, dopamine... 6
  7. 7. - fièvre : augmenter de 12% par degré au- - On utilise la solution OMS à raison de 1dessus de 38°C sachet par litre deau stérile. Un sachet- hypothermie : réduire de 12% par degré au- contient : NaCl = 3,5 g ; HCO3Na = 2,5gdessous de 36°C ClK=1,5gglucose = 20 g- états hypermétaboliques (hyperthyroïdie, En cas de déshydratation aiguë bénigne: faireintoxication salicylée) : augmenter de 25% à boire de petites quantités de solution OMS à75% domicile et lenfant sera revu le lendemain.- états hypométaboliques (hypothyroïdie) : En cas de déshydratation aiguë modérée (5 àréduire de 10 à 25% <10%) utiliser la voie nasogastrique, 50 à 120- hyperventilation : augmenter de 50 à 60 % cc/kg en 6 heures- transpiration faible : augmenter de 10 à 25% - Surveiller la quantité de solution prise, le- transpiration forte : augmenter de 25 à 50% poids, le nombre et laspect des selles, les-pertes intestinales il faut augmenter les vomissements à H2 et H6 ; noter toutes les 2apports selon les pertes : faibles: 10 à 25% ; heures létat circulatoire, respiratoire,modérée: 25 à 50% ; sévère: 50 à 75% neurologique et la température.- pertes rénales : remplacer volume par - à H6, si lévolution est favorable continuer àvolume. domicile, sinon passer à la voie parentérale- pertes gastriques : remplacer volume par A défaut de sels de réhydratation,volume sinon faire comme pour les pertes lOMS recommande un mélangeintestinales. incomplet mais facile à préparer à- En cas déshydratation aiguë strictement par domicile :vomissement, le soluté PCA est remplacé par - préparer un litre deau bouillie etla préparation suivante : pour 1litre : (900ml de refroidieSSI + 15 ml de KCl 7,5% + 85 ml de SG 5%) - ajouter 1 cuillère à thé rase de sel et mélangerb/ déshydratation aiguë hyponatrémique : - goutter la solution ; elle ne doit pasLa conduite du traitement est identique à la être trop salée (pas plus que le goûtdéshydratation aiguë isotonique, cependant on des larmes)corrigera lhyponatrémie seulement si elle est - ajouter 8 cuillères à thé rases deinférieure à 125 mEq/l. sucre et mélanger.Na+requis (mEq) = (natrémie normale -natrémie du malade) X eau totale (0,55) X e/déshydratation aiguë chez lenfantpoids présentant une malnutrition sévère : (voir1/4 sous forme de sérum bicarbonaté à 4,8% cours MPC)ou 8,4% et 3/4 sous forme de sérum salé à - chaque fois que possible utiliser la voie orale10% ou 20%. On passe la moitié des mEq en 1 et corriger la déshydratation aiguë sur 48h enheure et le reste en 4 heures. utilisant du SG5% avec ClK 55 mEq/L et NaCl"A ne pas mettre dans le soluté PCA à cause 25 mEq/Lde la précipitation du bicarbonate avec le - si la voie orale ne peut être utilisée ou si choccalcium" perfuser 20 cc/Kg de plasma ou sang ou albumine à 5% en 1heure puis corriger lac/ déshydratation aiguë hypernatrémique : déshydratation en 48 heures (pertes- sil existe un collapsus, les 2 premières antérieures). Passer à la voie orale dés queheures sont identiques à la déshydratation possible.aiguë isotonique - besoins dentretien (voie veineuse) : - 60 à 80- utiliser un liquide pauvre en sodium cc/100cal - NaCl 1 mEq/100cal - KCl 6 à 10- réduire les besoins dentretien de 1/4 mEq/100cal sans dépasser 40mEq/L (reste per- ramener du calcium os) - Mg 2 à 3 mEq/Kg - gluconate de- ne pas dépasser 120cc/Kg/24h calcium10% 2cc/Kg- corriger la natrémie sur plusieurs jours, éviter - pertes en cours : comme pour lade réduire la natrémie de plus de 10 mEq/L/j déshydratation aiguë de lenfant eutrophique.- ne pas donner de potassium ou moins de 1mEq/kg Remarques : déshydratation aiguë chez le nouveau-né :d/ Réhydratation par voie orale : La réhydratation se fait comme chez leElle sadresse aux enfants ayant une nourrisson en tenant compte de :déshydratation aiguë bénigne ou modérée - la perte de poids les 10 premiers jours doit<10% sauf sils présentent : des être calculée en tenant compte dune baissevomissements, une dyspnée, des convulsions physiologique de 5%.ou des troubles de la conscience. - le 1er jour réduire les besoins dentretien d1/3 7
  8. 8. - lutilisation des selsde réhydratation estpossible enmélangeant 1 sachetpour 2 litres deau. 8

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