Diagnostic de l asthme
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Diagnostic de l asthme Diagnostic de l asthme Presentation Transcript

  • Diagnostic de l’asthme Ph. Godard -- Octobre 2003 Plan de cours I - Diagnostic positif I.1- Définition globale I.2- Diagnostic clinique I.3- Diagnostic fonctionnel I.4- Diagnostic histologique (?) I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs?) II. Diagnostic différentiel II.1- En fonction de l’âge : très important II.2- Quelques exemples endoscopiques II.3- Intérêt de la radiographie III. Diagnostic phénotypique : III.1- Formes cliniques symptômatiques III.2- Concept de sévérité et de contrôle III.3- L’asthme est-il cortico dépendant? III.4- Quelques formes cliniques particulières III.5- Asthme allergique IV. Diagnostic étiologique : IV.1- Facteurs de risque IV.2- Facteurs précipitants IV.3- Facteurs protecteursDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.1- Définition globale Ph. Godard -- Octobre 2003 1- CLINIQUE : Crise, dyspnée, (toux, oppression), paroxystique, sifflante, volontiers nocturne, récidivante, réversible spontanément ou sous l’effet du traitement. 2 - FONCTIONNELLE : Obstruction bronchique réversible VEMS, VEMS/CVL : diminué VR: augmenté CPT = normale 3 - Synthèse : chronicité, variabilité, réversibilitéDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.1- Définition globale Ph. Godard -- Octobre 2003 •L’asthme est une maladie inflammatoire bronchique • De nombreuses cellules et médiateurs jouent un rôle important. • L’inflammation chronique est responsable d’une hyperréactivité bronchique, ainsi que d’épisodes récidivants de toux, de sifflements et d’oppression thoracique. • Il existe une obstruction bronchique variable et réversible. •Ainsi qu ’une HBR ( Hyper réactivité bronchique)Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.2- Diagnostic clinique Ph. Godard -- Octobre 2003 1- Circonstances du diagnostic : Un des symptômes classiques Un séjour hospitalier, un AAG (Asthme aigu grave), Des bronchites répétées Une rhinite Une exposition professionnelle Un sportif (baisse de performance) Une grossesse Un examen systématique Une visite d’embauche Une prescription de médicaments de type ß bloquantDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.2- Diagnostic clinique Ph. Godard -- Octobre 2003 2- Les manifestations : L’asthme est un syndrome, associant des manifestations bronchiques et nasales : Dyspnée Toux Oppression Sifflements Nuit Rhinite A l’effort (+) Expectoration dans 80%des cas Isolément Ou AssociationDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.2- Diagnostic clinique Ph. Godard -- Octobre 2003 3- Pour affirmer le diagnostic : 1. Les critères cliniques sont indispensables : Symptômes : crise paroxystique, sifflante, nocturne, variable, réversible Ils peuvent être : - de brève durée - de longue durée Symptômes Symptômes de longue durée de brève durée Dyspnée Instabilité Attaque AAG a : progression très Toux rapide, en quelques heures a b b : en quelques jours Crise Exacerbations Heures Jours Seuil de perception des symptômesDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.2- Diagnostic clinique Ph. Godard -- Octobre 2003 La sensibilité et la spécificité des signes cliniques sont les suivants : Diagnostic value of isolated symptoms Symptom S% SP% PPV% NPV% J Wheezing 74.7 87.3 12.4 99.3 0.62 Wheezing with 65.2 95.1 23.9 99.1 0.6 dyspnoea Wheezing without cold 59.8 93.1 23.9 99 0.53 Nocturnal chest 49.3 86.4 8 98.6 0.53 tightness Rest dyspnoea 47.1 94.9 18 98.7 0.42 Exercise dyspnoea 69.3 75.7 6.4 99 0.45 Nocturnal dyspnoea 46.2 96 21.5 98.7 0.42 Nocturnal cough 49.3 72.3 4.1 98.4 0.22 Chronic cough 21.5 95.2 9.6 98.1 0.17 Chronic phlegm 22.7 93.3 7.5 98.1 0.16 Chronic bronchitis 122.5 98.2 14 97.9 0.11 S: sensitivity; SP: specificity; PPV: positive predictive value;NPV: negative predictive value; J: Youden index. D ’après : D. Sistek - Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study Eur. Respir. J. 2001;  17 : 214–219Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.3- Diagnostic fonctionnel Ph. Godard -- Octobre 2003 Les critères fonctionnels sont tout aussi indispensables que les signes cliniques : • Obstruction bronchique réversible - Spirométrie - Courbe débit volume - Variabilité du DEP • Hyper réactivité bronchique Courbe débit volume PEF ou DEP Obstruction : Débit DEM 75 DEP peu diminué V1/s VEMS nettement diminué DEM 50 Réversibilité : Au moins 12 % Ou 200 ml DEM 25 CVF V(1) VEMSDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.3- Diagnostic fonctionnel Ph. Godard -- Octobre 2003 Variabilité du DEPDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.3- Diagnostic fonctionnel Ph. Godard -- Octobre 2003 Diurnal variablityFig. 1. Peak expiratory flow (PEF)chart of a 36 year old man. Diurnalvariability been calculated for thelast 7 days onlyVariation in PEFR over days orweeks provides helpful informationabout asthma control.The lowest morning PEFR D’après Reddel H. et coll. BMJ 1999;319:45Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.3- Diagnostic fonctionnel Ph. Godard -- Octobre 2003 Hyper réactivité bronchique (HRB) L’HRB se mesure en calculant la dose de médiateur (Métacholine, Carbachol, Histamine par exemple) capable de provoquer une chute de 20 % du VEMS. L’HRB peut être mise en évidence lors d’un test d’effort, ou par l’inhalation d’air froid et sec. Effet bronchoconstricteur de l ’exercice chez l ’asthmatique VEMS (l) 5 4 ß2-agoniste 3 2 contrôle 1 D ’après McFadden, N. Engl. J. Med 1994 Exercice 0 Durée (min) B 0 30 60 L’exercice induit une chute du VEMS. L’inhalation préalable d’un ß2 est protecteurDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.4- Diagnostic histologique (?) Ph. Godard -- Octobre 2003 • Le diagnostic ne peut être anatomo-pathologique • Il ne peut donc se fonder sur une biopsie bronchique. • Même si les lésions bronchiques sont importantes, et souvent caractéristiques. Biopsie bronchique : asthme • Epithélium pseudo stratifié • Membrane basale épaissie • Inflammation nette : - avec vaisseaux nombreux et dilatés - et Infiltrat éosinophilique • D’autres aspects de la bronche de l’asthmatique ne sont pas visibles ici : Glandes à mucus et cellules musculaires lisses hypertrophiées et hyperplasiées en particulierDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?) Ph. Godard -- Octobre 2003 Existe-t-il des marqueurs biologiques utiles au diagnostic ? Sérum : éosinophiles, ECP Expectoration (induite) : éosinophiles, ECP Air expiré : eNODiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?) Ph. Godard -- Octobre 2003 Eosinophiles sanguins : asthme et BPCO p<0.001 p<0.0001 p<0.01 1200Certes les éosinophiles sanguins sont 1000plus élevés chez l’asthmatique que Éosinophiles sanguinschez le BPCO. 800Mais une valeur individuelle a peu de 600valeur 400 200 0 Normaux Asthme BronchiteDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?) Ph. Godard -- Octobre 2003 L’intérêt de l’éosinophilie dans l’expectoration induite est probablement plus important (que dans le sang) Eosinophiles dans expecto. induite Une valeur seuil de 4,6% pourrait permettre de différentier l’asthme de la BPCO.Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?) Ph. Godard -- Octobre 2003 Ainsi que pour la mesure du NO dans l’air exhalé (Mais il s’agit là d’un examen encore en évaluation) NO dans l’air exhaléDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • I - Diagnostic positif Ph. Godard -- Octobre 2003 Que faut-il retenir pour affirmer le diagnostic d’asthme ? • Dyspnée aiguë • Sifflement • Toux • Symptômes sensibles aux ß2 • Symptômes sensibles aux corticostéroïdes • Réversibilité (ß2) - au moins 12% • Réversibilité (test aux Corticostéroïdes) - 20% • Hyper réactivité bronchique • Bronchite chronique desquamative à éosinophilesDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel Ph. Godard -- Octobre 2003 Les objectifs sont 1. Savoir que l ’asthme peut être un symptôme 2. Etre capable d’identifier alors les diagnostics différentiels 3. Savoir qu ’il peut y avoir un asthme et autre chose 4. Penser aux cordes vocales 5. Savoir évoquer une embolie pulmonaire 6. Ne pas méconnaître une sténose mitrale Il doit être envisagé à chaque étape de la prise en charge d’un malade, En particulier dans l’asthme: - Au moment du diagnostic - Au moment d’épisodes d’aggravation ou exacerbations. Il est différent selon l’âge du malade, en particulier chez - Le nourrisson - L’enfant d’âge scolaire - La femme enceinte - L’adulte - Le sujet âgéDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel II.1- En fonction de l ’âge : très important Ph. Godard -- Octobre 2003 Nourrisson : virose, mucoviscidose Enfant : mucoviscidose, corps étranger Adulte : BPCO, cancer bronchique Agé : insuffisance cardiaque, ß- Femme enceinte : embolie pulmonaireDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 La fibroscopie peut-elle contribuer au diagnostic ? •La réponse est clairement : Oui •L’endoscopie bronchique est bien supportée •Les exemples suivants sont donnés à titre indicatif; il s’agit en effet d’éventualités rares mais qu’il faut avoir au moins vu une fois à défaut de les mémoriser toujours.Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Une jeune femme : asthmatique ? • Agée de 20 ans • Non fumeur • Professeur de sport • Diagnostic à l ’entrée : asthme et bronchectasiesA la radio du thorax, la crosse de l’aorte était à droite. Il existe une compression trachéale par unvaisseau en position anormale.Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Une jeune femme : asthmatique ? • Agée de 28 as carène • Non fumeur • Adressée pour asthme sévère • Bien plus • Asthme corticorésistant Manque 1 illustration Manifestement la carène est anormale. La biopsie fait le diagnostic : diapos suivante.Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Amyloidose bronchique • Biopsie br. • Rouge cyrius • Amyloïdose Manque 1 illustrationDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Sténose de la bronche principale • Femme • Agée de 35 ans • Longue histoire d ’asthme : plus de 15 ans ! • Radio thorax évocatrice : pas de perfusion G • Bronchoscopie fait le diagnostic : il s’agit d’une sténose bronchique quasi complète (post tuberculeuse).Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Cancer trachéal • Asthme • Tardif • Pas de tabac • Radio thorax: Nle • Résistant au traitement • Bronchocopie + • Biopsie + : cancerDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Osteopathica chondroplastica • Asthme ? • Toux +++ • Pas d ’HRB • Radio : Nle Manque 1 • CT scan : Nl illustration • Fibroscopie +Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Vocal cord dysfunction Wolfe JM, Meth BM - Vocal cord dysfunction mimicking a severe asthma attack. Emerg Med 1999 Jan-Feb;17(1):39-41 Résumé : Vocal cord dysfunction is a rare type of airway obstruction that may mimic an acute asthma attack. We present a case of a patient who arrived in the Emergency Department (ED) in acute respiratory distress, with a history of severe asthma requiring previous intubation, who was diagnosed with vocal cord dysfunction by bronchoscopy in the ED.Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003 Embolie pulmonaire Le diagnostic se fonde sur la présence de signes cliniques évocateurs, en présence de facteurs de risque. Il est en général confirmé par un scanner. (voir le chapitre Embolie) Manque 1 illustrationDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • II - Diagnostic différentiel II.3- Intérêt de la radiographie Ph. Godard -- Octobre 2003 Do we have to perform chest X ray in asthma ? Ismail Y, Loo CS, Zahary MK - The value of routine chest radiographs in acute asthma admissions. Singapore Med J 1994 Apr;35(2):171-2 Résumé : • 116 chest X ray in 70 patients • 23% were abnormal • Pneumonia • Pneumothorax • Pneumomediastin • Mitral stenosisDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • III - Diagnostic Phénotypique III.1- Formes cliniques symptômatiques Ph. Godard -- Octobre 2003 • On parle : - d’asthme nocturne, - d’asthme instable, - d’asthme hyper sécrétant - voire d’asthme asymptomatique - et parfois d’asthme guéri (?)Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • III - Diagnostic Phénotypique III.1- Concepts de sévérité et de contrôle Ph. Godard -- Octobre 2003 • Ce concept de sévérité est fondamental. Il fera donc l’objet d’un chapitre spécial, car il conditionne le traitement de fond. Il doit être complété par la notion de contrôle de l’asthme.. CF. Cours traitant de la sévérité.Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • III - Diagnostic Phénotypique III.3- L’asthme est-il cortico dépendant ? Ph. Godard -- Octobre 2003 • Quel est le corticoïde utilisé ? - Quelle voie d ’administration ? - Quelle dose a été administrée ? - Quel est la durée du traitement ? - Comment l’efficacité a-t-elle été mesurée ? Voilà quelques questions auxquelles il faut répondre avant d’affirmer qu’un asthme est cortico dépendant voire résistant.Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • III - Diagnostic Phénotypique III.4- Quelques formes cliniques particulières Ph. Godard -- Octobre 2003 • Formes cliniques particulières : ABPA, Churg Strauss, Carrington Ces formes cliniques particulières ne font pas partie des objectifs.Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • III - Diagnostic Phénotypique III.5- Asthme allergique Ph. Godard -- Octobre 2003 ATOPIE Tests cutanés ATCDs famille Rhinite Eczéma Eosinophiles OUI NON ALLERGIE Test cutané positif et exposition ==> Modulation des symptômes Ex. chat, acariens, pollens, OUI NON moisissures ASTHME ALLERGIQUE RESPONSABILITE (éviction)Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • III - Diagnostic Phénotypique III.5- Asthme allergique Ph. Godard -- Octobre 2003 Asthme = Obstruction bronchique ? Manque 3 illustrations Th1 - Th2Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • IV- Diagnostic étiologique Ph. Godard -- Octobre 2003 Il est difficile de considérer un diagnostic étiologique au sens classique du terme. En effet, il faut comprendre que l’asthme admet une : - composante génétique (polygénique) - composante environnementale Les diapositives suivantes explicitent bien les différences entre : - Facteurs de risque , qui vont favoriser l ’apparition de l ’asthme - Facteurs précipitants, qui vont entraîner des symptômes de brève durée (crise) ou de longue durée (exacerbations) Facteurs de risque (favorisant le développement de l’asthme) Voies aériennes Réponse accrue Obstruction du flux d’air Facteurs précipitants Symptômes (favorisant l ’exacerbation)Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • IV- Diagnostic étiologique IV.1- Facteurs de risque Ph. Godard -- Octobre 2003 Les facteurs liés à l ’hôte , prédisposent les individus à développer l ’asthme, ou les protègent contre le développement de l ’asthme. Les facteurs environnementaux, influence le développement de l ’asthme sur des sujets prédisposés, favorisent les crises et exacerbations et / causent des symptômes persistants. Facteurs de l ’hôte Facteurs environnementaux Prédisposition génétique Allergènes d ’intérieur Atopie Allergènes d ’extérieur Réponse accrue des voies aériennes Sensibilisateurs professionnels Genre Fumée de tabac Race / Ethnie Air pollué Infestions respiratoires Infections microbiennes Facteurs socio- économiques Taille de la famille Alimentation et médicaments ObésitéDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • IV- Diagnostic étiologique IV.2- Facteurs précipitants Ph. Godard -- Octobre 2003 Facteurs précipitants Allergènes Polluants atmosphériques Infestions respiratoires Exercices et hyperventilation Changements de temps Dioxyde de soufre Alimentation, additifs, médicaments ObésitéDiagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
  • IV- Diagnostic étiologique IV.3- Facteurs protecteurs Ph. Godard -- Octobre 2003 • Il est hautement probable qu’il existe des facteurs protecteurs : - certaines vaccinations (polio, Dt, hépatite) - peut être le BCG (résultats contestés) - des viroses de l’enfance - le fait de vivre dans un ferme - éventuellement d’avoir vécu avec de nombreux chats Is infant immunization a risk factor for childhood asthma or allergy ? Epidemiology 1997;8:678-680. T.Kemp et coll. • En 2003, une théorie hygiéniste s’est développée, fondée sur les résultats de l’étude indiquée dans la référence ci-dessous montrant que le fait de vivre dans un ferme était un facteur protecteur. Braun-Fahrlander C et coll.Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. N Engl J Med 2002 Sep 19;347(12):869-77Diagnostic de l ’asthmeModule Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes