Hepatomegalies

13 556 vues

Publié le

0 commentaire
7 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
13 556
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
22
Actions
Partages
0
Téléchargements
189
Commentaires
0
J’aime
7
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Hepatomegalies

  1. 1. Université MOULOUD MAMMERIService de médecine interne CHU TO Pr OUERDANE Dr DELCI -- Dr HAMMOUCHE
  2. 2. Introduction  Définition ; Hépatomégalie= ‘’gros foie’’ . = Glande augmentée de volume soit globalement, soit de manière localisée. La flèche hépatique est supérieure à 12 cm.
  3. 3. Généralités - définition• Toute hypertrophie de la glande hépatique, qu’elle soit globale ou localisée• FH > 12 cm LMC (9 – 12 cm)• Symptôme fréquent• Dc + facile = clinique, aidé parfois par l’échographie• Orientation étiologique basée sur l’imagerie
  4. 4. Rappel anatomique  Localisation: Hypochondre droit Limites: En haut ,le diaphragme En bas, angle colique droit et colon transverse A droite: cage thoracique A gauche: se projette dans la région épigastrique
  5. 5. Rappel anatomique• Topographie thoraco- abdominale• Rapports• Aspect: – Lisse – Couleur rouge foncé• Consistance élastique
  6. 6. Segmentation hépatique
  7. 7. Vascularisation du foieVeine sus Veine cavehépatique inférieur VeineSinusoïdes centro-hépatiques lobulaire
  8. 8. Histologie hépatique LOBULE HEPATIQUE
  9. 9. Histologie hépatique
  10. 10. HEPATOMEGALIES5 MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
  11. 11. 1. X MITOSES : -- DIFFUSE SECONDAIRE LYSE CELLULAIRE -- NODULAIRE = CIRRHOSES2. REACTION INFLAMMATOIRE SECONDAIRE PATHOLOGIE INTRAHEPATIQUE INFECTIEUSE – TOXIQUE – TUMORALE3. NEOFORMATION INTRA-HEPATIQUE : -- BENIGNE : TUMORALE – PARASITAIRE -- MALIGNE : NEO PRIMITIF - METASTASES4. OBSTACLE SUR VOIES DE VIDANGE DU FOIE : -- VBP -- VSH5. HEPATOMEGALIES DE SURCHARGE : SURCHARGE FOIE & ORGANISME PAR SUBSTANCE ( FER – Cu ) PATHOLOGIE CONGENITALE OU ACQUISE
  12. 12. Examen clinique  Conditions de l’examen : Patient en décubitus dorsal, dévêtu, jambeslégèrement fléchies , membres supérieurs étendus sur la tabled’examen . Pièce bien chauffée et bien éclairée. Le médecin se met à droite du malade, et surtout doitavoir les mains chaudes.
  13. 13. Examen clinique  La palpation : Temps capital de l’examen , il a un très grand intérêt pour délimiter le bord inférieur du foie, et préciser ses caractéristiques.Plusieurs techniques de palpation existent; Unimanuelle : Méthode de CHAUFFARD Bimanuelle : Méthode de GILBERT Méthode de MATHIEU
  14. 14. Examen clinique  Méthode de CHAUFFARD :Examinateur en face du malade , main gauche dans la régionlombaire droitemain droite à plat surl’abdomen , doigtsdirigés vers le haut.Le malade respireprofondément.Le bord inférieur butecontre la pulpe desdoigts.
  15. 15. Examen clinique Méthode de GILBERT Examinateur en face du malade, les deux mains bien à plat, doigtsrapprochés vers le haut.Le bord inférieur du foievient buter contre lapulpe des doigts.
  16. 16. Examen clinique Méthode de MATHIEU L’examinateur se place à la tête du malade, regarde vers ses pieds.Les doigts en crochet sous lerebord costal cherchent àaccrocher le bord inférieurdu foie lors de l’inspiration.
  17. 17. Examen clinique  PercussionSurtout pour délimiter le bord supérieur du foie, situégénéralement au niveau du 5ème espace intercostal droit.
  18. 18. Examen clinique  Après la palpation et la percussion : Mesure de la flèche hépatique( normale = 10 – 12 cm) Généralement le bord inférieur ne dépasse pas le rebord costal,( longiligne) s’il est palpable à l’état normal, il est : régulier. de consistance élastique. de surface lisse , mousse. indolore et mobile avec la respiration.
  19. 19. Examen clinique A l’état pathologique  Consistance : ferme ou très dure. Sensibilité : très sensible. Surface : irrégulière : caractères de l’irrégularité : - nodules : Préciser taille, forme et localisation. - ou masse hépatique. Aspect du bord inférieur : tranchant. Mobilité avec les mouvements respiratoires :HPM volumineuse : Elle est immobile du fait du gros travail quepourrait avoir le diaphragme.
  20. 20. Types d’hépatomégalie Hépatomégalie diffuse;  flèche hépatique très augmentée. tuméfaction de l’hypochondre droit et de l’épigastre mobile avec la respiration bord inférieur est oblique en haut et en dedans. Hépatomégalie localisée; Développement abdominal, masse au niveau de l hypochondredroit. Développement thoracique, limite supérieur surélevée, dedécouverte fortuite ou radiologique ( aspect en brioche)
  21. 21. DIAGNOSTIC POSITIF CLINIQUE :PERCUSSION = FLECHE HEPATIQUE PALPATION +++CARACTERES DE L’HEPATOMEGALIE ECHOGRAPHIE TDM / IRM
  22. 22. Diagnostic positifCas faciles:• Inspection: voussure visible sous l’auvent costal• Palpation: masse de l’hypochondre Dt : – Mobile avec les mouvements respiratoires – Surface régulière / irrégulière – BI tranchant / épais / mince / régulier ou non – Consistance: molle, ferme, dure, – Sensible / indolore• Auscultation : souffle ?
  23. 23. Diagnostic positifCas difficiles:1. HPMG associée à – Une sensibilité à la palpation – Une ascite( signe de glasson) pour une ascite de grande abondance. – Un pannicule adipeux important2. HPMG à développement thoracique3. HPMG aux dépens du lobe gauche (localisée).
  24. 24. Diagnostics différentiels Hépatomégalie diffuse:  Foie ptosé : bord inférieur palpable, mais FH normale. Foie luxé : Refoulé par : - un épanchement pleural liquidien, - emphysème pulmonaire .(hémicoupole droite abaissée). Lobe surnuméraire droit de Reidel. Foies verticaux : qui font croire à tort à une HPM.
  25. 25. Diagnostics différentiels  Hépatomégalie localisée; développement abdominal Grosse vésicule biliaire : = tuméfaction à bord inférieur arrondi,rénitente = intérêt de l’échographie. Gros rein droit : = signes urinaires + contact lombaire positif =échographie + UIV = DC. Tumeur de l’angle colique droit : = troubles du transit intestinal+ immobilité de la masse avec les mouvements respiratoires = intérêt dulavement baryté. Volumineuse tumeur gastrique : = intérêt de la FOGD. Tumeur pariétale : = qui persiste en faisant redresser le malade. développement thoracique Pleurésie diaphragmatique
  26. 26. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL CLINIQUE LOBE DE RIEDEL PTOSE HEPATIQUE GROSSE VESICULE PATHOLOGIE COLIQUE PATHOLOGIE PANCREATIQUE GROS REIN PLEURESIE DROITE …
  27. 27. Diagnostic étiologique L’interrogatoire  état civil et CSE prise médicamenteuse. notion de contage tuberculeux. zone d’endémie. transfusion (surtout polytransfusé). antécédents pathologiques ( ictère, hémorragie digestive) notion d’éthylisme. Un bon examen clinique qui va nous orienter.
  28. 28. Diagnostic étiologique Signes accompagnateurs  ascite, splénomégalie circulation veineuse collatérale angiomes stellaires signes d’insuffisance cardiaque droite Examens complémentaires biologiques: bilan hépatique, sérologies ASP , échographie abdominale, TDM, IRM scintigraphie hépatique la laparoscopie et la PBF
  29. 29. Diagnostic étiologique Hépatomégalie vasculaire  elle est globale surface lisse et régulière de consistance ferme palpation douloureuse, et spontanément +++ mobile avec la respiration Signes accompagnateurs: reflux hépato-jugulairesignes d’insuffisance droite ou globale, péricardite. Examens complémentaires: ECG, Téléthorax
  30. 30. Diagnostic étiologique  Hépatomégalie cholestatique globale surface lisse régulière consistance ferme indolore +++ mobile avec la respiration bord inférieur mousse Signes accompagnateurs: ictère, grosse vésicule Examens complémentaires; recherche d’obstacle sur VBP =échographie
  31. 31. Diagnostic étiologique  Hépatomégalie cirrhotique globale ou localisée ( peut être atrophique) surface irrégulière, nodulaire (aspect foie clouté)+++ consistance très ferme +++ insensible mobile bord inférieur tranchant+++ Signes accompagnateurs ; Splénomégalie , CVC , angiomes stellaires,hémorragie digestive . Examens complémentaires: bilan hépatique, bilan inflammatoire,laparoscopie (aspect du foie), PBF.
  32. 32. Angiomes stellaires
  33. 33. VARICESOESOPHAGIENNES
  34. 34. Diagnostic étiologique Tumeurs bénignes  Formations localisées, arrondies, lisses et régulières aspect en verre de montre sur la surface du foie de consistance rénitente insensible pas de signes accompagnateurs Examens complémentaires: bilan hépatique normaléchographie, mise en évidence du kyste hydatique ( formationliquidienne)Sérologie hydatique + IDR de casoni positives
  35. 35. Diagnostic étiologique Tumeurs malignes  Cancer primitif du foie globale ou localisée ( augmentation rapide du volume) surface régulière consistance dureté pierreuse +++ sensible puis douloureuse rapidement fixéeSignes accompagnateurs: ictère, ascite, AEGExamens complémentaires; augmentation des Pases alcalines,hyperleucocytose, laparoscopie, PBF, dosage alpha -foetoprotéine.
  36. 36. CANCERS DU FOIE
  37. 37. Diagnostic étiologique Cancer secondaire du foie  Hépatomégalie globale surface irrégulière, avec de gros nodules ( foie marronné) consistance dure sensibilité variable mobile Signes accompagnateurs et examens complémentaires; Pasesalcalines, hyperleucocytose, alpha FP , PBF & surtout recherche du cancer primitif
  38. 38. Diagnostic étiologique  Hépatomégalie infectieuse ( Amibiase hépatique) globale surface régulière consistance ferme douloureuse spontanément, à la palpation et lors del’ébranlement mobileSignes accompagnateurs : surtout la fièvreExamens complémentaires: bilan hépatique, FNS, sérologie amibienneEvolution sans traitement = abcès du foie.
  39. 39. Diagnostic étiologique  Hépatomégalie de surchargesoit stéatose, amylose, mdie de Wilson ou hémochromatose. globale surface lisse régulière consistance molle bord inférieur mousse sensibilité variable pas de signes accompagnateurs Examens complémentaires: laparoscopie et PBF
  40. 40. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE +++ ANAMNESE : SIGNES GENERAUX : FIEVRE – ICTERE … SIGNES FONCTIONNELS : DOULEURS EXAMEN CLINIQUE : TERRAIN CARACTERES DE L’HEPATOMEGALIE EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIE IMAGERIE
  41. 41. DéfinitionCet examen permet :De prélever un fragment de tissu hépatique même en présence dede troubles de la coagulation ou d’ascite, sans traverser la capsule,d’y associer des mesures de pressions porto-caves et cardiaques.Ceci dans le but de diagnostiquer histologiquement une maladie hépatique.Il s’effectue dans une salle de cathétérisme à l’aide d’une aiguille au travers de laparoi d’une veine hépatique.
  42. 42. IndicationsLa biopsie hépatique par voie transjugulaireest indiquée :Chez les patients présentant des troubles de l’hémostase (TP<à 50%,PQTS<50000).Patient ayant un traitement anticoagulant ou anti-aggrégant plaquettaire.Une ascite abondante.Suspicion de foie cardiaque ou vasculaire.Dans la vérification d’une hypertension portale et de son degré.Dans le cadre d’un bilan de transplantation hépatique.
  43. 43. Contre-indicationsDilatation des voies biliaires intra-hépatiques.Endocardite.Troubles du rythme.
  44. 44. Prise en charge du patient Patient à jeun au moins 6 heures avant le début de l’examen. Chez les patients hémophiles, il est important d’avoir un résultat de Quick et de PQTS, Fac VIII. Etre en possesion du groupe sanguin du patient. Avoir un abord veineux périphérique.
  45. 45. Déroulement de l’examen
  46. 46. SYNTHESECONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEPATOMEGALIE
  47. 47. Diagnostic étiologique Étiologies HPMG HOMOGENEA. Associée à d’autres symptômes:A. Sd oedémato-ascitique: 3. Fièvre: – Cirrhose – Maladies infectieuses – Foie cardiaque – hémopathies – Sd de Budd Chiari 4. S. endocriniens:2. Ictère: – Stéatose liée un l’obésité – Hépatites: Infectieuses, – Hémochromatose diabète mdc, toxiques , tâches mélaniques+hpm. – Cholestase: extra / intra- 5. S. neurologiques hépatique – Maladie de Wilson ( sd extra pyramidal suite au dépôt du cu au niveau des noyaux gris centraux).
  48. 48. Diagnostic étiologique Étiologies HPMG HOMOGENE B. isolée :• Foie vasculaire• Foie de surcharge: stéatose, sphingo-lipidose, Mdie de Gaucher, glycogénose, Mde de Wilson, hémochromatose• Cirrhose compensée• Hépatite alcoolique• Infiltration hépatique: néoplasie, amylose, granulomatose
  49. 49. Diagnostic étiologique Étiologies HPMG HETEROGENE Kystique:  pleines: – Abcès à pyogène  Malignes: Ive / IIaire – KHF  Bénignes: – Amibiase • Nodules de – Néoplasie Ive / II aire régénération( dans le – Échinococcose cadre d’une cirrhose) – Kyste biliaire • HNF – Cystadénome biliaire • Angiome • adénome
  50. 50. BILAN
  51. 51. Le geste de la Ponction Biopsie Hépatique
  52. 52. transjugulairetranspariétale

×